Введение

Климат Российской Федерации как северной страны, почти две трети которой находится в области вечной мерзлоты, характеризуется самыми низкими температурами среди всех стран мира. Регионы, считающиеся по природно-климатическим особенностям и условиям хозяйственного развития северными, составляют более 70% территории Российской Федерации. Здесь проживают 11,5 млн человек со средней плотностью населения 1 человек на 1 км² [1, 2]. Непосредственно к районам Крайнего Севера (КС) и приравненным к ним местностям относится 65% территории России. При этом более 60% территории лежит севернее 60-й параллели, а 20% ее территории — за полярным кругом. На долю России приходится 53% планетарной зоны Севера и 80% ее населения [2].

Для освоения северных территорий необходимо привлечение значительного числа специалистов и гражданского населения. Экологические и климатические проблемы, некомфортные условия проживания на КС, обусловливающие сокращение жизненного потенциала населения, диктуют необходимость новых, современных подходов к организации медицинской помощи, удовлетворяющей потребности населения.

Президент В.В. Путин 5 марта 2020 г. подписал Указ «Об Основах государственной политики в Арктике до 2035 года» [3]. В документе Арктика названа стратегической ресурсной базой страны, а одной из задач государственной политики является увеличение доступности первичной медико-санитарной помощи.

Цель исследования — выполнить аналитический обзор публикаций, посвященных особенностям организации медицинской помощи в районах Крайнего Севера и местностях, приравненных к нему.

Материал и методы

Проведен контент-анализ научных публикаций, посвященных климатогеографическим, экологическим и медико-демографическим характеристикам, а также особенностям организации медицинской помощи в районах КС и местностях, приравненных к нему. Всего проанализировано 67 источников литературы, включающих обзоры, мнения экспертов и политиков. По ключевым словам отобрано 35 источников за последние 15 лет, отражающих наиболее актуальные проблемы КС в части особенностей влияния климатогеографических условий на здоровье населения и организацию медицинской помощи.

Климатогеографические и экологические особенности регионов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

Правительство Российской Федерации утвердило перечень районов КС и местностей, приравненных к районам КС, в целях предоставления государственных гарантий и компенсаций для лиц, работающих и проживающих в этих районах и местностях [4]. К районам КС и приравненным к ним местностям отнесены отдельные города, городские округа, муниципальные округа и районы республик Алтай, Бурятия, Карелия, Коми, Тыва, Забайкальского, Красноярского, Хабаровского, Пермского, Приморского краев, Амурской, Архангельской, Иркутской, Сахалинской, Томской, Тюменской областей, Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, а также вся территория Республики Саха (Якутия), Магаданская и Мурманская области, Ненецкий, Чукотский, Ямало-Ненецкий автономные округа (АО) и весь Камчатский край [4—6].

Зона КС — территория с экстремальными обстоятельствами жизнедеятельности населения, характеризующаяся крайне суровыми природными условиями: это низкие температуры воздуха большую часть года, многолетняя мерзлота, повышенная электромагнитная активность, высокая скорость ветра, слабая древесная растительность или полное ее отсутствие, нарушение фотопериодичности (полярная ночь и полярный день), резко континентальный климат, отличающийся продолжительным зимним и коротким летним периодами. Максимальная амплитуда средних температур самого холодного месяца — января и самого теплого — июля составляет 70—75°C.

На здоровье населения также оказывает негативное влияние развитие крупномасштабного высококонцентрированного производства (газо- и нефтедобывающие и транспортные предприятия) [7]. Загрязнение природной среды различными веществами промышленного характера, суровые климатические условия, низкое парциальное давление кислорода в зимнее время на фоне крайне низких температур создают особые условия функционирования организма [7, 8]. Экстремальный характер климатогеографических условий обусловливает широкий спектр факторов, характерных для северных территорий и воздействующих как на организм, так и на жизнедеятельность человека. Среди них следует выделить продолжительные и холодные зимние периоды, недостаточную инсоляцию, приводящую к дефициту ультрафиолетового облучения, многолетний мерзлый льдистый комплекс мощностью от нескольких десятков до нескольких сотен метров. Таким образом, природно-климатические и экономические факторы оказывают воздействие на характер расселения населения.

Медико-демографические особенности населения регионов Крайнего Севера и приравненных к нему территорий

На здоровье организма человека на КС оказывают влияние природно-климатические факторы, особенно актуальные на арктических территориях, и качество окружающей среды, затрагивающее в большей степени городское население [7, 8]. Эти природные факторы вызывают снижение физиологической активности всех органов и систем организма, приводя к перенапряжению адаптационных механизмов, к значительной перестройке гормонального статуса с последующим нарушением здоровья и к развитию различных острых и хронических заболеваний [7, 8]. Состояние здоровья населения Арктики характеризуется не только большим числом специфических северных болезней, но и значительным своеобразием их клинического течения, а также напряжением адаптационных механизмов [7, 8].

Проблемы, возникающие из совокупности климатогеографических факторов, могут привести к синдрому полярного напряжения [9]. Это специфическая форма хронического психоэмоционального напряжения, сопровождающаяся нарушением сна, одышкой, повышенной утомляемостью и астенизацией. Синдром полярного напряжения отражает механизм развития реакций сопротивления адаптации, которые в дальнейшем приводят к возникновению болезней, наиболее часто — к заболеваниям сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

В последние десятилетия в связи с изменением климата, которое имеет особое значение для арктических территорий, проводятся исследования по оценке последствий этого явления для здоровья. С помощью метода анализа временных рядов оценивалось влияние жары и холода на смертность населения четырех арктических и приарктических городов — Архангельска, Мурманска, Магадана и Якутска. Выяснилось, что холодный климат оказывает выраженное влияние на рост уровня смертности населения (особенно от цереброваскулярных болезней в возрасте более 65 лет и внешних причин смерти в возрасте 30—64 лет) [10, 11].

Данные переписей населения и оценки Росстата свидетельствуют, что в последние годы в районах КС и приравненных к ним местностях, включая Арктику, происходит постоянное уменьшение численности населения, обусловленное снижением рождаемости и увеличением смертности [12].

Природно-климатические условия КС отражаются на здоровье населения и продолжительности его жизни. Так, в 2022 г. самая низкая ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) отмечена в Чукотском АО, которая составила 66,27 года против 78,37 года в Республике Ингушетия (регионе с самой высокой продолжительностью жизни в Российской Федерации) и 72,76 года в целом по Российской Федерации [13]. Задача повышения ОПЖ к 2030 г. до 78 лет для Российской Федерации в целом [14] для некоторых северных, особенно арктических, территорий труднодостижима. Это обусловлено тем, что на Севере снижено качество здоровья населения, так как на 7—10 лет раньше происходит истощение резервных механизмов физиологических функций (в особенности репродуктивных способностей), вследствие чего наступает преждевременная старость [12]. В связи с этим для каждого субъекта в территориальных программах предложены региональные целевые показатели. Тем не менее некоторые северные регионы (Чукотский АО), несмотря на трудности, планируют достичь целевого уровня ОПЖ 78 лет к 2030 г. — в основном за счет снижения смертности от внешних причин и онкологических заболеваний [15].

Показатели смертности в регионах КС и на приравненных к нему территориях имеют некоторые особенности. Так, если в целом по России каждый третий умерший находится в трудоспособном возрасте, то в регионах КС — каждый второй [7, 16]. На КС, как и в целом по стране, наиболее частой причиной смерти являются болезни системы кровообращения [17], а на втором месте — несчастные случаи, травмы, отравления. По данным мониторинга мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС)¹, регионы КС и приравненные к ним местности характеризуются высокими показателями смертности от ИБС в трудоспособном возрасте. Максимальные значения показателя «Доля больных, умерших от ИБС в трудоспособном возрасте, от всех умерших от ИБС» в октябре 2022 г. отмечены в Ямало-Ненецком АО (50,10%), Чукотском АО (39,34%), Магаданской области (30,25%) при среднем значении по Российской Федерации 12,38%, а максимальные значения показателя «Доля больных, умерших от острого коронарного синдрома (ОКС) в трудоспособном возрасте, от всех умерших от ОКС» — в Ямало-Ненецком АО (67,75%), Чукотском АО (65,38%), Камчатском крае (55,55%) при среднем значении по Российской Федерации 26,83% [18].

В районах КС и на приравненных к нему территориях в 2021 г. зафиксированы самые высокие показатели материнской смертности: в Магаданской области — 250,6 на 100 тыс. родившихся живыми, Республике Саха (Якутия) — 65,7; Республике Коми — 55,4; Архангельской области — 55,4; Ханты-Мансийском АО (Югре) — 45,7 — по сравнению с 34,5 в целом по Российской Федерации [19]. Показатели младенческой смертности (число детей, умерших в возрасте до 1 года) в 2021 г. также высоки: в Забайкальском крае — 7,5 на 1000 родившихся живыми, Мурманской области — 6,0; Ненецком АО — 5,5; Республике Коми — 5,3; Камчатском крае — 4,8 — по сравнению с 4,6 в среднем по Российской Федерации. Самый высокий показатель младенческой смертности в 2021 г. зарегистрирован в Чукотском АО — 15,8 на 1000 родившихся живыми [19].

Таким образом, суровые климатогеографические условия в северных широтах обусловливают медико-демографические характеристики населения и определяют особенности организации оказания медицинской помощи.

Особенности оказания медицинской помощи в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

Особенности организации медицинской помощи в северных регионах во многом обусловлены как климатогеографическими условиями, так и неоднородным расселением, низкой плотностью населения. Проблемы с транспортом и низкая доступность медицинских организаций для жителей отдаленных поселков, недостаток необходимого медицинского оборудования, а также дефицит или вовсе отсутствие врачей-специалистов, безусловно, негативно влияют на качество медицинской помощи [10]. Анализ оказания медицинской помощи, проведенный в Республике Якутия, в связи с удаленностью от основных медицинских центров (примерно 200 населенных пунктов расположены более чем в 1 тыс. км от Якутска, а 15% населенных пунктов расположены на расстоянии более 300 км до центральной участковой больницы) выявил снижение общей заболеваемости и уровня госпитализации населения по мере удаленности от Якутска на расстояние до 1,3 тыс. км [10].

Эффективность работы системы здравоохранения на КС зависит во многом от наличия транспортных путей с твердым дорожным покрытием, а также характера расселения обслуживаемого населения. Плотность автомобильных дорог с твердым покрытием на территориях Арктики значительно ниже, чем в среднем по России. Доказана связь показателя обеспеченности такими дорогами со смертностью населения [10, 20], а также с ОПЖ как мужчин, так и женщин [20].

Оказание медицинской помощи и проведение профилактических мероприятий для жителей арктических территорий имеет определенную специфику, обусловленную климатическими условиями проживания и транспортной доступностью. Для многих отдаленных населенных пунктов Арктической зоны Российской Федерации особенно актуальна проблема доступности медицинской помощи, прежде всего скорой и экстренной.

Основные проблемы организации здравоохранения на КС: слабое материально-техническое оснащение медицинских организаций (ниже, чем в среднем в Российской Федерации), недостаточная укомплектованность медицинскими кадрами, значительные расходы субъектов на санитарную авиацию, необоснованное закрытие фельдшерско-акушерских пунктов, женских консультаций, сокращение выездного и диспансерного обслуживания населения, что усугубляет такие проблемы, как соблюдение календаря профилактических прививок, регулярность диспансерного наблюдения и дородового патронажа беременных и наблюдение детей первого года жизни [21]. Так, на территории Чукотского АО отсутствуют действующие перинатальные центры, самостоятельные детские больницы, отделения хирургии новорожденных. Такая ситуация сложилась не только на Чукотке (из-за отдаленности и огромной территории) [21]. Огромные сложности и финансовую нагрузку несут регионы КС в связи с организацией санитарной авиации, так как на нее приходится основная нагрузка по оказанию экстренной специализированной медицинской помощи [21].

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» допускается организация оказания первой помощи в малочисленных и (или) расположенных на значительном удалении от медицинской организации населенных пунктах до прибытия медицинских работников при внезапных, опасных для жизни острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, травмах, отравлениях с привлечением одного из домовых хозяйств [22].

При этом для организации оказания первой помощи формируются аптечки первой помощи, лица, оказывающие первую помощь, обучаются навыкам оказания первой помощи, а также лица, имеющие высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и члены их семей обеспечиваются методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях, являющихся основной причиной смерти (в том числе внезапной сердечной смерти), таких как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения и др., до прибытия медицинских работников [22].

В районах КС и приравненных к ним местностях при наличии тяжелых климатических условий с длительной сезонной изоляцией, а также в местностях с низкой плотностью населения допускается формирование участков с меньшей численностью прикрепленного населения с сохранением штатных должностей врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых, медицинских сестер врача общей практики, фельдшеров (акушеров) в полном объеме [22, 23].

Развитие специализированных видов медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи в регионах Арктики на сегодняшний день во многом сдерживается недостатком врачей-специалистов [24, 25].

Проблемы обеспечения Крайнего Севера медицинскими кадрами и пути их решения

Организация медицинской помощи населению северных территорий России в разные периоды истории страны неразрывно связана с проблемой обеспечения кадрами. В настоящее время в числе проблем медицины северных территорий наряду с транспортной доступностью кадровый дефицит.

Наличие необходимых кадров является определяющим фактором успешного освоения Арктической зоны Российской Федерации. Основным звеном обеспечения развития экономики кадрами с высшим образованием остаются вузы и их филиалы, функционирующие в арктических субъектах Российской Федерации [25].

Проблема подготовки кадров для арктических территорий становится очевидной при анализе укомплектованности медицинскими кадрами и наличия вакансий на врачебные должности.

Несмотря на программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», в северных регионах актуальной остается проблема дефицита кадров. Так, в арктических районах Республики Саха (Якутия) обеспеченность медицинским персоналом ниже, чем в среднем по республике: врачами — на 30%, средним медперсоналом — на 8,5% [8]. Ситуация с обеспечением врачебными кадрами значительно хуже, чем обеспечение средним медицинским персоналом. Самый высокий коэффициент совместительства — в Республике Коми (1,78), минимальный — в Ненецком АО (1,3). Максимальная укомплектованность врачебными кадрами — в Архангельской области (88,1%), минимальная — в Ямало-Ненецком АО (42,9%). Целесообразно рассмотрение вопроса об увеличении для этих регионов размера единовременных компенсационных выплат с учетом районного коэффициента, принятие механизмов льготного ипотечного кредитования для врачей и фельдшеров, переезжающих жить в сельскую местность, в том числе путем внедрения механизмов предоставления государственных жилищных сертификатов за счет средств федерального бюджета [26].

Задачей и совместной работой с региональными министерствами здравоохранения в настоящее время является организация приема абитуриентов на целевые места, а также организация приема выпускников на целевые места в клиническую ординатуру.

Решение проблемы обеспечения населения КС Российской Федерации качественной медицинской помощью возможно путем стимулирования притока квалифицированных медицинских работников в медицинские организации, расположенные в Арктической зоне Российской Федерации. Рассматривается возможность определить особые условия материального обеспечения для некоторых категорий медицинских работников, трудоустраивающихся в медицинские организации [21].

В связи со сложной ситуацией с обеспеченностью медицинскими кадрами государственных медицинских организаций, расположенных в Арктической зоне Российской Федерации, целесообразно расширить существующую программу «Земский доктор» с целью увеличения ее привлекательности путем увеличения финансирования [27].

Основные направления организации доступной медицинской помощи населению районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

Целесообразно при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи учитывать плотность и особенности расселения населения в местности, относящейся к КС, и местностях, приравненных к нему. Это позволит установить дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на осуществление объема медицинской помощи в больницах с малой численностью прикрепленного населения [21, 28].

В условиях КС особое значение придается развитию телемедицинских технологий. Например, организация телемедицинской станции, связанной соответствующей системой с участковыми больницами и амбулаториями в Ненецкой областной больнице, позволила путем проведения телемедицинских консультаций (более 250 в год) снизить финансовые затраты пациентов на медицинские услуги в этом регионе [29].

Для большинства арктических районов крайне необходима санитарная авиация: например, в Республике Саха (Якутия) расстояние между крайними точками с запада на восток превышает 2300 км, а с севера на юг — 2000 км. Поэтому вызовы скорой медицинской помощи могут осуществляться только с помощью санитарной авиации [29—31].

Правительство Российской Федерации утвердило единый план мероприятий по реализации Основ государственной политики в Арктике и Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации до 2035 г. [31]. В Распоряжении Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2021 г. №996-Р «Об утверждении единого плана мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в Арктике на период до 2035 года и Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года», в разделе «Социальное развитие Арктической зоны Российской Федерации», Минздраву и ФМБА России поручено выполнить первоочередные задачи, включающие разработку и утверждение стандартов оказания гражданам, проживающим в районах КС и приравненных к ним местностях, медицинской помощи по отдельным заболеваниям; установление для медицинских организаций отдельных нормативов численности медицинских работников и стандартов оснащения, исходя из статистики заболеваемости населения и числа случаев медицинской эвакуации; подготовку предложений по совершенствованию механизмов государственного финансирования оказания медицинской помощи с учетом низкой плотности населения в населенных пунктах и их транспортной доступности; утверждение и реализацию региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения; оснащение автомобильным и авиационным транспортом медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; оценку дополнительной потребности в обеспечении доступа медицинских организаций к информационно-телекоммуникационной сети Интернет; разработку и утверждение плана мероприятий (дорожной карты) развития телемедицины и выездных форм оказания медицинской помощи (передвижных медико-диагностических комплексов), в том числе на маршрутах кочевий коренных малочисленных народов; разработку предложений по развитию высокотехнологичной медицинской помощи и комплекса мер по привлечению медицинских работников в Арктическую зону и их социальной поддержке; разработку мер профилактики заболеваний с учетом климатических, эколого-гигиенических и медико-демографических характеристик и этнической структуры населения Арктической зоны [31].

К важнейшим направлениям обеспечения доступности первичной доврачебной медико-санитарной помощи населению Арктики относятся организация фельдшерско-акушерских пунктов и выездная форма оказания медицинской помощи сельскому и тундровому населению. Наиболее острыми проблемами в этой области являются потребность в строительстве новых фельдшерско-акушерских пунктов в малонаселенных и труднодоступных районах Арктики, а также необходимость ремонта либо реконструкции зданий, в которых располагаются организации первичной медико-санитарной помощи [32].

Учитывая особые климатогеографические и экологические условия территории КС и местностей, приравненных к нему, низкую плотность и неравномерность расселения, слабую транспортную сеть, низкую транспортную доступность медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, дефицит медицинских кадров и многие другие факторы, для достижения необходимого уровня эффективности организации оказания медицинской помощи некоторые авторы предлагают рассмотреть бюджетную модель финансирования [9, 32].

Заключение

Особенности жизни на Крайнем Севере, а именно малая плотность населения и неравномерность расселения, суровые условия климата, кочевой образ жизни коренных народов, транспортные проблемы, удаленность мест проживания от медицинских организаций и многие другие, диктуют необходимость особых подходов к организации медицинской помощи с учетом региональных условий. К ним относятся развитие санитарной авиации и телемедицинских технологий, передвижных медико-диагностических комплексов, сети фельдшерско-акушерских пунктов и участковых больниц.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Деев, В.С. Ступак, Е.М. Маношкина, О.С. Кобякова; сбор и обработка материала — Е.М. Маношкина, М.Н. Бантьева, Т.А. Соколовская; статистический анализ данных — Е.М. Маношкина; написание текста — Е.М. Маношкина; редактирование — В.С. Ступак, И.А. Деев, О.С. Кобякова, М.Н. Бантьева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Письмо Министерства здравоохранения России от 13 марта 2015 г. №17-6/10/1-177 «О запуске пилотного мониторинга мероприятий по снижению смертности в 2015 г.».