Введение

Специализированная медицинская помощь, за исключением высокотехнологичной, оказываемая в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), практически во всех субъектах Российской Федерации оплачивается по установленной на федеральном уровне модели клинико-статистических групп (КСГ), которая ежегодно подвергается пересмотру и актуализации. Перечень, содержание КСГ, коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ) групп, а также подходы к оплате медицинской помощи для медицинских организаций, работающих в системе ОМС (за исключением федеральных медицинских организаций) представлены, как обычно, на 2022 г. в обновленных методических рекомендациях¹, а подробная расшифровка КСГ круглосуточного и дневного стационаров — в приложениях к методическим рекомендациям в виде файлов Excel (расшифровщиков)².

Как и ранее, методическими рекомендациями установлены не размеры стоимости лечения по КСГ, а только КЗ и правила применения поправочных коэффициентов, которые применяются к размеру базовых ставок круглосуточного и дневного стационара, устанавливаемых тарифными соглашениями субъектов Российской Федерации. В то же время на федеральном уровне в требованиях к структуре и содержанию тарифного соглашения³ и методических рекомендациях размещается требование к минимальному размеру базовых ставок относительно нормативов территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации: не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в круглосуточном стационаре и не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара. При расчетах КЗ новых КСГ используются значения базовых ставок, рассчитанные исходя из установленных минимальных значений (65% для круглосуточного стационара и 60% для дневного стационара) и нормативов финансовых затрат Программы государственных гарантий (ПГГ)⁴ для медицинских организаций, за исключением федеральных медицинских организаций. Так, в модели КСГ в 2022 г. использованы расчетные значения базовых ставок в размере 24 255,4 руб. для круглосуточного стационара и 13 915,62 руб. для дневного стационара.

Аналогично двум предыдущим годам [1, 2], в ходе актуализации модели обновлены КСГ для оплаты лекарственной терапии по профилю «Онкология». Кроме того, существенно изменено содержание групп для случаев проведения операций на органе зрения (профиль «Офтальмология»), внедрены новые подходы к формированию КСГ, объединяющих случаи лечения дерматозов (профиль «Дерматовенерология») и госпитализации для лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и селективных иммунодепрессантов, выделены новые КСГ для оплаты антимикробной терапии, госпитализаций в позднем посттрансплантационном периоде после пересадки костного мозга, проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ). Изменены основания для отнесения случаев лечения к прерванным, для оплаты по двум и более КСГ и применения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

Клинико-статистические группы для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии (профиль «Онкология»)

С 2018 г. тарифы на оплату медицинской помощи по КСГ для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии формируются на основе клинических рекомендаций [3] и ежегодно подвергаются пересмотру и актуализации [1, 2] путем приведения перечня схем лекарственной терапии в соответствие действующим версиям клинических рекомендаций и обновления расчетов средневзвешенных цен за единицу измерения действующего вещества лекарственных препаратов.

По результатам планового согласования с клиническими рекомендациями в модели КСГ в 2022 г. представлено 760 уникальных схем противоопухолевой лекарственной терапии, что на 72 схемы меньше, чем в 2021 г. Уменьшение количества схем лекарственной терапии обусловлено не только пересмотром клинических рекомендаций, но и исключением схем, для которых клиническими рекомендациями предусмотрено применение аналогичных схем противоопухолевой лекарственной терапии без компонента сопроводительной терапии. Такая мера принята в целях обеспечения единых подходов к оплате сопроводительной терапии при оказании медицинской помощи по профилю «Онкология». Так, например, для схемы sh0862 «карбоплатин AUC 8 в 1—3-й дни + этопозид 400 мг/м² в 1—3-й дни + филграстим 5 мкг/кг в 4—12-й дни; цикл 21 день» нет аналогичной схемы лекарственной терапии без филграстима, тогда как для схемы sh0997 «паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в 1 раз в 7 дней + филграстим 5 мкг/кг п/к во 2—10-й дни; цикл 14 дней» существует аналогичная схема sh0999 «паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в 1 раз в 7 дней; цикл 14 дней». Поэтому из перечня схем лекарственной терапии в 2022 г. схема sh0997 исключена.

В рамках обеспечения данного подхода произошли изменения критериев отнесения случая противоопухолевой терапии к конкретной КСГ. Так, впервые в расшифровщике для двух схем лекарственной терапии, включающих лекарственный препарат деносумаб (схема sh0926, входящая в КСГ st19.107 и ds19.082 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)», и схема sh0926.1, включенная в КСГ st19.113 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 9)» и ds19.086 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)»), отнесение к КСГ может быть произведено только при диагнозах «злокачественные новообразования (ЗНО) костей и суставных хрящей» (коды МКБ-10 C40-C41), что исключает оплату их использования в качестве сопроводительной терапии по этим КСГ. В то же время в части лекарственного препарата деносумаб, включенного в 2022 г. в КСГ st36.017 и ds36.008 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 1)», имеется возможность оплаты сопутствующей терапии по данной КСГ в случае, если медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «Онкология», выделены объемы медицинской помощи по указанным КСГ.

Одновременно при формировании перечня схем терапии учтена, как и в 2021 г., необходимость соответствия принципов оплаты действующему законодательству в части гарантированного обеспечения граждан лекарственными препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП). Соответственно в перечень схем лекарственной терапии в расшифровщике не включаются лекарственные препараты, отсутствующие в перечне ЖНВЛП. Такое решение принято с учетом того, что лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, могут быть назначены только в индивидуальных случаях, они не подвергаются комплексной оценке, подтверждающей их клиническую эффективность и безопасность, а их цена не подлежит государственной регистрации. При этом применение схем лекарственной терапии, включающих лекарственные препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, оплате подлежат, но могут быть отнесены только к схеме лекарственной терапии sh9003 (прочие схемы лекарственной терапии) и оплачены по самому низкому тарифу, предусмотренному для оплаты лекарственной терапии взрослым пациентам со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей).

В то же время для снижения «профицита» или «дефицита», неизбежно возникающих при оплате случая оказания медицинской помощи по КСГ, количество КСГ для лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (ЗНО), кроме лимфоидной и кроветворной тканей в 2022 г. увеличено с 13 до 17 групп в условиях как круглосуточного, так и дневного стационара.

Для соразмерной оплаты лекарственной терапии по КСГ большое значение имеет корректность расчета стоимости схем лекарственной терапии, определяемой в том числе исходя из следующих параметров:

— доза лекарственного препарата рассчитывается в единицах измерения действующего вещества для каждого международного непатентованного наименования (МНН) с учетом средней массы или площади поверхности тела пациента;

— длительность цикла лекарственной терапии и кратность введения лекарственных препаратов (нагрузочная доза распределена между всеми введениями);

— способ введения лекарственного препарата;

— средневзвешенная цена за единицу измерения действующего вещества (зарегистрированная предельная отпускная цена производителя с учетом налога на добавленную стоимость).

Стоимость схемы лекарственной терапии суммируется со стоимостью расходов на пребывание пациента в стационаре, которые в свою очередь рассчитываются, исходя из оптимальной длительности лечения, штатных нормативов согласно порядку оказания медицинской помощи и целевых значений заработной платы. Следует отметить, что в целях повышения точности расчета затрат медицинских организаций в 2022 г. учтены расходы на микроинфузионную помпу при применении схем лекарственной терапии, предполагающих многочасовую инфузию.

При этом так же, как и в предыдущие годы, для формирования КСГ используется кластерный анализ результатов расчета стоимости лекарственной терапии с применением каждой схемы, позволяющий упорядочивать объекты в сравнительно однородные по стоимости группы. Однако в модели 2022 г. несколько изменен подход к его проведению. Во избежание чрезмерной кластеризации множества схем лекарственной терапии с относительно низкой стоимостью при увеличении количества групп в процессе подготовки модели 2022 г. процедура кластерного анализа применялась дважды:

1. Для схем лекарственной терапии с общей стоимостью госпитализации менее 100 000 руб. с выделением первых семи уровней КСГ;

2. Для схем лекарственной терапии с общей стоимостью госпитализации более 100 000 руб. с формированием последних десяти уровней.

Для каждой сформированной таким образом группы должна быть рассчитана ее средневзвешенная стоимость с учетом ретроспективных фактических данных о применении каждой схемы. КЗ определяют путем деления полученной средневзвешенной стоимости на размер базовой ставки, устанавливаемый исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи ПГГ.

Итоговые значения КЗ в условиях стационара находятся в диапазоне от 0,4 до 29,17 (максимальное значение КЗ снизилось на 16% по сравнению с уровнем 2021 г.), в условиях дневного стационара диапазон значений КЗ составил от 0,49 до 56,65 (максимальное значение КЗ возросло на 61% по сравнению с уровнем 2021 г.).

Таким образом, система определения размера тарифа на оплату лекарственной терапии при ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) является экономически обоснованной, полностью расчетной и сбалансированной.

При интерпретации произведенных изменений и обсуждении дальнейших перспектив совершенствования КСГ необходимо подчеркнуть, что модель КСГ не влияет на размер денежных средств, направляемых на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология», размер определяется нормативами, установленными ПГГ. Увеличение расчетной стоимости схем лекарственной терапии, в том числе дорогостоящей, без выделения дополнительных средств приведет к снижению возможного количества их применения, к уменьшению общего количества пролеченных пациентов.

Следует отметить, что, несмотря на ежегодно проводимые мероприятия в части совершенствования оплаты противоопухолевой лекарственной терапии, остаются актуальными вопросы усреднения, возникающего на разных этапах расчета (при определении дозы лекарственного препарата, исходя из средней массы или площади поверхности тела пациента (без учета количества целых флаконов), с учетом нагрузочной дозы, применяемой однократно; при непосредственном формировании КСГ, исходя из принципа, что в основе КСГ лежит механизм усреднения), и вопросы, касающиеся отсутствия отдельных тарифов на оплату сопроводительной терапии.

К основным перспективам совершенствования оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология» в части лекарственной терапии при ЗНО относится дальнейшее повышение уровня детализации расчетов (с учетом нагрузочных доз, необходимого количества целых флаконов, отдельных тарифов на сопроводительную терапию), что невозможно осуществить без увеличения финансирования. В качестве других перспектив можно рассмотреть дифференциацию тарифов на оплату лекарственной терапии при ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), позволяющую оплачивать инъекционные и таблетированные формы лекарственных препаратов, входящих в одну схему лекарственной терапии, за счет разных источников финансирования.

Новые принципы оплаты лекарственной терапии ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани определены в 2021 г. [2], они отличались от принципов оплаты лекарственного лечения солидных опухолей, и в 2022 г. остались теми же. Изменилось содержание некоторых КСГ за счет включения двух дорогостоящих лекарственных препаратов (помалидомид, код дополнительного классификационного критерия (ДКК) «gemop25» и руксолитиниб, код ДКК «gemop26»), включенных в перечень ЖНВЛП и в клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе клинических рекомендаций⁵. Заново рассчитаны КЗ с учетом фактической длительности лечения, сложившейся в 2021 г. в разрезе КСГ, актуализации цен на лекарственные препараты и перераспределения МНН лекарственных препаратов между КСГ.

Важным является добавление в ПГГ (Приложение 4) для групп, не предусматривающих назначение противоопухолевых лекарственных препаратов и иммуномодуляторов, сноски, позволяющей использовать данные группы также для случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств) (табл. 1).

Таблица 1. Перечень клинико-статистических групп, которые могут быть использованы для случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования, за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств

Примечание. *** — В том числе для случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств); КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ЗНО — злокачественные новообразования.

Клинико-статистические группы для оплаты операций на органе зрения (профиль «Офтальмология»)

В 2022 г. в модели КСГ для круглосуточного и дневного стационара, относящихся к профилю «Офтальмология», проведена перегруппировка медицинских услуг, служащих критериями отнесения к КСГ st21.001—st21.006 и ds21.002—ds21.006 (операции на органе зрения). Перегруппировка услуг произведена на основе расчетов стоимости медицинских услуг с учетом экспертных оценок и данных обезличенных медицинских карт пациентов. В результате 53 медицинские услуги перемещены в другие группы, в том числе 22 — в группы с большей стоимостью, 31 — с меньшей стоимостью. Кроме того, исключена одна медицинская услуга «Протезирование глазного яблока» и включены две новые услуги: «Кросслинкинг роговичного коллагена с использованием ультрафиолетового излучения» и «Термотерапия новообразований сетчатки, сосудистой оболочки глаза» (табл. 2). Содержание КСГ дневного стационара для оплаты проведения операций на органе зрения приведено в полное соответствие с аналогичными КСГ круглосуточного стационара, и пересчитаны КЗ групп дневного стационара (табл. 3).

Таблица 2. Изменение содержания клинико-статистических групп круглосуточного стационара профиля «Офтальмология» в 2022 г.

Примечание. х — услуга исключена из расшифровщика; КСГ — клинико-статистические группы.

Таблица 3. Изменение коэффициентов относительной затратоемкости клинико-статистических групп дневного стационара по профилю «Офтальмология» в 2022 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости.

Клинико-статистические группы для оплаты случаев госпитализации при дерматозах (профиль «Дерматовенерология»)

Подход к формированию КСГ профиля «Дерматовенерология» в 2022 г. полностью изменен. Ранее в модели КСГ круглосуточного стационара выделяли 3 КСГ для оплаты лечения дерматозов, разделенных на уровни затратоемкости по критерию диагноза (коду МКБ-10): легкие (st06.003, КЗ 0,36), среднетяжелые (st06.002, КЗ 0,74), редкие и тяжелые (st06.001, КЗ 1,72) дерматозы. В дневном стационаре существовала только одна КСГ «Дерматозы» (ds06.001; КЗ 1,54), объединявшая все диагнозы дерматозов (по коду МКБ-10).

В 2022 г. сформировано по 4 КСГ в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара, в том числе 3 — с учетом не только диагноза заболевания, но и применяемого метода лечения, и лишь одна — «Лечение дерматозов с применением наружной терапии» — только по коду заболевания. Перечень новых КСГ и установленные КЗ по профилю «Дерматология» приведены в табл. 4.

Таблица 4. Клинико-статистические группы профиля «Дерматовенерология» с коэффициентами относительной затратоемкости в 2022 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости.

Для отнесения случаев к новым КСГ выделены иные классификационные критерии с кодами derm1—derm9, отражающие примененный вид терапии, в том числе назначение определенных лекарственных препаратов и количество процедур ультрафиолетового облучения кожи, а также — для случаев лечения псориаза — оценку индекса тяжести и распространенности псориаза (PASI — Psoriasis Area Severity Index) (табл. 5). Расчет индекса PASI представлен в том числе в клинических рекомендациях «Псориаз», разработанных общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» и одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России [4].

Таблица 5. Установленные иные классификационные критерии для случаев лечения дерматозов

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы.

Следует отметить, что классификационным критерием в группах «Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии» (st06.006, ds06.004), «Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии» (st06.007, ds06.005) служит диагноз из другого класса МКБ-10 — «Грибовидный микоз» (C84.0) в сочетании с классификационными критериями derm4, derm5, derm7, derm8. В методических рекомендациях на 2022 г. сделано уточнение, что такое сочетание критериев можно кодировать только при оказании медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология». Такой подход соответствует положениям действующих клинических рекомендаций «Грибовидный микоз», в соответствии с которыми специализированная медицинская помощь пациентам с грибовидным микозом на ранних стадиях (IA—IIA) оказывается врачами-дерматовенерологами.

Клинико-статистические группы для оплаты лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (без отнесения к профилю)

В 2022 г. внесены существенные изменения в КСГ для оплаты лечения с применением ГИБП и селективных иммунодепрессантов. Оплата лечения рассчитана исходя из таких факторов, как расходы на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП, услуги, применяющиеся в период одной госпитализации, предельные отпускные цены на лекарственные препараты с учетом НДС, затраты на пребывание пациентов в стационаре, исходя из необходимого количества койко-дней или пациенто-дней (в соответствии с порядками оказания медицинской помощи) и затраты на питание в условиях стационара. Расчет расходов на лекарства согласован с инструкциями к лекарственным препаратам ввиду отсутствия разработанных клинических рекомендаций по всем нозологиям, предусматривающим назначение ГИБП и селективных иммунодепрессантов. Итоговая разгруппировка лекарственных препаратов проводилась в соответствии со стоимостью средневзвешенного значения дозы относительно количества пациентов, получающих препарат в той или иной дозе, в результате чего доля пациентов, получающих лекарственный препарат, из числа лиц, нуждающихся в соответствующей терапии в связи с указанным заболеванием, значительно различается для разных схем применения и способа дозирования.

В итоге количество групп для оплаты случаев лечения с применением ГИБП и селективных иммунодепрессантов в круглосуточном и дневном стационарах увеличено до 3. Значения КЗ для этих групп в модели 2022 г. находятся в диапазоне от 1,04 до 6,31 для круглосуточного стационара и от 1,29 до 8,93 для дневного стационара (в 2021 г. принимали значения КЗ 5,35 и 9,74 для круглосуточного и дневного стационара соответственно (рисунок).

Коэффициенты относительной затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов в 2021 и 2022 г.

Изменены подходы к кодированию МНН лекарственных препаратов, относящихся к ГИБП и селективным иммунодепрессантам и применяемых в рамках лекарственной терапии. В модель введены новые ДКК, принимающие значения gibp01—gibp31 в соответствии с используемыми в рамках лекарственной терапии препаратами (абатацепт — gibp01, адалимумаб — gibp02 и т.д.).

Проведение антимикробной терапии

Подход к оплате антимикробной терапии при наличии инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, в модели КСГ 2022 г. также принципиально изменен. В 2021 г. учет антимикробной терапии предлагалось производить через КСЛП, значения которого варьировали в диапазоне 1,5—1,8. В 2022 г. выделены 3 новые КСГ в условиях стационара, оплата случая лечения по которым производится одновременно с оплатой по КСГ, установленной для основного диагноза.

Теперь отнесение случаев лечения к новым КСГ осуществляется на основании кодов ДКК amt01—amt15, определенных исходя из МНН лекарственного препарата, входящего в состав применяемой схемы антимикробной терапии (табл. 5). За основу перечня ДКК взят перечень МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии, определенный методическими рекомендациями на 2021 г. При этом из перечня МНН 2021 г. в модель КСГ 2022 г. в качестве классификационных критериев отнесения случая лечения к соответствующей КСГ вошли только лекарственные препараты, присутствующие в перечне ЖНВЛП. В то же время не ограничена возможность использования в составе применяемой схемы других антимикробных лекарственных препаратов. Таким образом, для антибактериальных лекарственных препаратов возможно сочетание с любыми другими лекарственными препаратами, предусмотренными для проведения антимикробной терапии, в том числе антимикотическими, и наоборот. Для антибактериальной терапии установлена длительность госпитализации не менее 5 дней, для антимикотической — не менее 10 дней. Сохранена необходимость подтверждения наличия инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, результатом микробиологического исследования. Все перечисленные условия отражены непосредственно в формулировке наименования ДКК:

— для антибактериальных лекарственных препаратов: «МНН антибактериального лекарственного препарата в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами»;

— для антимикотических лекарственных препаратов: «МНН антимикотического лекарственного препарата в составе схем антимикотической терапии, в том числе в сочетании с антибактериальной терапией, в течение не менее 10 суток при наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами».

Для определения КЗ проведен расчет стоимости не только монотерапии с применением лекарственных препаратов из перечня МНН, являющихся классификационным критерием, но и наиболее распространенных схем антимикробной терапии (различных сочетаний антибактериальных и антимикотических лекарственных препаратов), включающих данный лекарственный препарат. При этом в расчетах не учитывались затраты на койко-день, так как во всех случаях оказания медицинской помощи оплата по новым КСГ, выделенным для антимикробной терапии, без основной КСГ, в рамках которой проводилась госпитализация, не допускается. На заключительном этапе формирования КСГ 15 МНН лекарственных препаратов, определенных в качестве ДКК, разделены на три однородные по стоимости группы, в рамках которых произведен расчет КЗ (табл. 6).

Таблица 6. Распределение международных непатентованных наименований антимикробных лекарственных препаратов по уровням клинико-статистических групп заболеваний для случаев антимикробной терапии при наличии инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, в 2022 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ДКК — дополнительный классификационный критерий; МНН — международное непатентованное наименование.

Клинико-статистические группы других профилей

Модель КСГ в 2022 г. содержит также ряд других изменений. В частности, КСГ для случаев проведения медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы дополнены возможностью кодирования случаев с применением ботулинического токсина, в связи с чем КЗ для этих КСГ пересчитан с учетом стоимости, дозы и частоты применения лекарственного препарата (табл. 7). При этом введение ботулинического токсина для отнесения случая к данным КСГ не является обязательным, и проведение медицинской реабилитации как с применением ботулоксина, так и без него подлежит оплате по единому установленному тарифу. Для кодирования применения ботулотоксина введены новые коды ДКК «rbb2»—«rbb5», отражающие применение соответствующих лекарственных препаратов в сочетании с оценкой пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) от 2 до 5 баллов соответственно (например, «rbb2» — «2 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), назначение ботулинического токсина»).

Таблица 7. Изменение коэффициентов относительной затратоемкости для клинико-статистических групп случаев проведения медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости.

Кроме того, в 2022 г. КСГ круглосуточного стационара st15.009 «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)» дополнена случаями применения ботулинического токсина при сиалорее у детей. Формирование КСГ осуществляется на основании диагноза по МКБ-10, возраста до 18 лет, а также иного классификационного критерия «bt3», соответствующего назначению ботулинического токсина при сиалорее.

В модели 2022 г. изменились подходы к оплате случаев проведения иммунизации против РСВ-инфекции. В 2021 г. для оплаты оказанных случаев применяли КСГ st36.003 или ds36.004 «Лечение с применением ГИБП и селективных иммунодепрессантов», включающую комбинацию кодов МКБ-10 (Z25.8 «Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни»), кода Номенклатуры (А25.30.035 «Иммунизация против РСВ-инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб)») и кода возраста «4» (до двух лет), — для случаев, когда иммунизация является основным поводом для госпитализации, либо КСЛП «Проведение первой иммунизации против РСВ-инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации» с диапазоном значений в размере 1,2—1,3.

В 2022 г. выделены отдельные КСГ «Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции» (в условиях круглосуточного стационара — st36.016 с КЗ в размере 2,61, в условиях дневного стационара — ds36.007 с КЗ в размере 4,23). Эти группы формируются также по коду МКБ-10 Z25.8 и коду возраста «4» (до 2 лет), однако вместо кода медицинской услуги используется иной классификационный критерий «irs» — «паливизумаб (1 введение) в рамках проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции». Дополнительно методическими рекомендациями на 2022 г. уточнено, что эта группа может применяться как самостоятельно, когда иммунизация против РСВ-инфекции является основным поводом к госпитализации, так и в сочетании с КСГ для случаев госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся в том числе показанием к иммунизации (оплата, соответственно, осуществляется по двум КСГ).

При этом КСГ st36.016 и ds36.007 включены в перечень КСГ, с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно, перечень приведен в приложении 6 к методическим рекомендациям на 2022 г., на основании чего случаи госпитализации по ним с длительностью 3 дня и менее не могут быть отнесены к прерванным на основании длительности и подлежат оплате в полном объеме при отсутствии иных оснований отнесения случая к прерванным.

В 2022 г. выделена новая КСГ круглосуточного стационара для оплаты госпитализации в связи с поздним посттрансплантационным периодом у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга (период от 30 до 100 дней со дня проведения трансплантации) — КСГ st19.122 «Поздний посттрансплантационный период после пересадки костного мозга» с КЗ в размере 23,41. Для отнесения случая к этой группе достаточно использования кода ДКК rbpt — «посттрансплантационный период для пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга (от 30 до 100 дней)».

Обновлены расчеты средней стоимости случая замены речевого процессора: в условиях круглосуточного стационара КЗ для КСГ st20.010 увеличена с 25,0 до 29,91, в условиях дневного стационара для КСГ ds20.006 — с 45,5 до 51,86.

В 2022 г. произошли изменения в оплате проведения диализа и гемодиализа. Для федеральных медицинских организаций в ПГГ установлены отдельные КСГ, и в 2022 г. в условиях стационара добавлена новая КСГ «Оказание услуг диализа (только для федеральных медицинских организаций) (уровень 4)» с КЗ 2,91 для оплаты медицинских услуг A18.05.001.003 «Плазмодиафильтрация», A18.05.001.004 «Плазмофильтрация каскадная», A18.05.001.005 «Плазмофильтрация селективная», A18.05.007 «Иммуносорбция», не предусмотренных в 2021 г. для федеральных медицинских организаций. Для остальных медицинских организаций методическими рекомендациями на 2022 г. предусмотрено изменение подхода к оплате — использование КСГ вместо оплаты за услугу. При этом сам принцип расчета стоимости диализа не изменился: регионы устанавливают базовые тарифы для медицинских услуг A18.05.002 «Гемодиализ» и A18.30.001 «Перитонеальный диализ», а стоимость иных услуг диализа — исходя из указанных базовых тарифов и КЗ, установленных методическими рекомендациями на 2022 г. Однако следует отметить, что КСГ для оплаты услуг диализа устанавливаются в отдельном приложении к тарифному соглашению — их нет в модели, утвержденной на федеральном уровне.

Прочие изменения

Важным отличием новой модели КСГ является расширение перечня групп, для которых ПГГ установлена доля заработной платы и прочих расходов, учитываемая при расчете тарифа. Для этих КСГ коэффициент дифференциации, коэффициент специфики и коэффициент уровня медицинской организации применяются только к установленным долям заработной платы и прочих расходов, а не ко всей стоимости случая. Если в 2021 г. в данный перечень входили только группы для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии у взрослых, замены речевого процессора, оказания услуг диализа (для федеральных медицинских организаций), то в 2022 г. в него дополнительно включены новые КСГ для оплаты лечения дерматозов, проведения антимикробной терапии, вызванных полирезистентными микроорганизмами инфекций, проведения иммунизации против РСВ-инфекции, лечения с применением ГИБП и селективных иммунодепрессантов, позднего посттрансплантационного периода после пересадки костного мозга, а также лечения коронавирусной инфекции (COVID-19) (уровни 1—4) и проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией (уровни 2—7 в условиях круглосуточного стационара и уровни 1, 3—5 в условиях дневного стационара).

В модели 2022 г. произошли изменения в перечне оснований для отнесения случая лечения к прерванному и для оплаты случая по двум и более тарифам. Так, критерии отнесения случая к прерванным расширены за счет изменения формулировки способа оплаты за прерванный случай оказания медицинской помощи в соответствии с ПГГ (табл. 8). В частности, из перечня исключены оказание услуг диализа и проведение диагностических исследований. В то же время перечень дополнен прерыванием лечения по медицинским показаниям, изменением условий оказания медицинской помощи, а также случаями оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии.

Таблица 8. Формулировка способа оплаты за прерванный случай в Программе государственных гарантий в 2021—2022 гг.

Примечание. ПГГ — Программа государственных гарантий.

6До внесения изменений в ПГГ постановлением Правительства РФ от 28.08.21 №1436 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. №2299».

Расширен и перечень оснований для оплаты случая лечения по двум и более КСГ. В частности, оплата по двум КСГ с 2022 г. предполагается для новых, введенных взамен ранее существующих КСЛП групп, а именно для случаев проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (при этом КСГ st36.013—st36.015 для случаев проведения антимикробной терапии не может оплачиваться как самостоятельная группа, без иной основной КСГ), и для случаев проведения первой иммунизации против РСВ-инфекции, когда иммунизация проводится в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации. Перечень дополнен также и случаями проведения диализа, что связано с описанным выше переходом от оплаты диализа за услугу к оплате по КСГ.

Региональная адаптация

В части изменений, касающихся возможностей региональной адаптации модели оплаты по КСГ, важно отметить, что в модели 2022 г. пересмотрен перечень случаев, для которых установлен КСЛП, а также значения КСЛП и подходы к условиям применения данного коэффициента.

Так, в обновленных в 2022 г. формулах расчета стоимости случая госпитализации по КСГ, в том числе по КСГ, в составе которых ПГГ установлена доля заработной платы и прочих расходов, КСЛП не умножается на стоимость случая, а прибавляется к ней, что позволило привести КСЛП к абсолютным значениям, не зависящим от КЗ конкретной группы. Более того, если в модели КСГ 2021 г. субъекты Российской Федерации могли сами устанавливать значения КСЛП в пределах определенного методическими рекомендациями диапазона, то с 2022 г. значения КСЛП фиксированы для всех предусмотренных перечнем случаев.

Соответственно, с учетом изменения формулы расчета стоимости случая при отсутствии оснований применения КСЛП значение параметра КСЛП при расчете стоимости законченного случая лечения принимается равным 0. При этом если в модели 2021 г. при суммировании нескольких КСЛП итоговое значение не могло превышать 1,8, то в модели 2022 г. итоговое суммарное значение для КСЛП уже не предусмотрено.

Следует отметить, что в модели КСГ 2022 г. изменен сам перечень случаев, для которых установлен КСЛП. Так, при пересмотре перечня применено 3 основных подхода:

1. Основание исключено из перечня. Это касается сверхдлительных сроков госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями.

2. Основание есть в перечне, но условия применения и/или значение коэффициента изменены. Это касается следующих оснований:

— предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний) — установлено два значения: 0,6 для профилей «Детская онкология» и «Гематология» и 0,2 для иных профилей;

— оказание медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врачом-гериатром и за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки (значение КСЛП — 0,2);

— развертывание индивидуального поста (значение КСЛП — 0,2);

— наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, при которой требуется оказание медицинской помощи в период госпитализации (значение КСЛП — 0,6);

— проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (выделено 5 уровней в зависимости от сложности и стоимости вмешательств и операций со значениями КСЛП в размере от 0,05 до 3,49).

3. Основание исключено из перечня с одновременным выделением отдельных КСГ с возможностью оплаты случая по двум тарифам. Таким образом, выделены КСГ для случаев проведения первой иммунизации против РСВ-инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации, и для случаев проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Заключение

В статье описаны основные направления совершенствования модели клинико-статистических групп на 2022 г. в сравнении с 2021 г. При этом следует отметить, что в рамках актуализации модели клинико-статистических групп осуществляется поэтапный переход к формированию тарифов на основании клинических рекомендаций, что отражается в том числе в изменении классификационных критериев формирования групп и размера тарифов (в виде коэффициентов относительной затратоемкости).

Еще одним важным направлением актуализации оплаты специализированной медицинской помощи по клинико-статистическим группам является пересчет средней стоимости лечения с учетом изменяющихся цен на лекарственные препараты и расходные материалы. При этом среди прочего остаются актуальными вопросы усреднения на разных этапах расчетов.

Основными перспективами совершенствования оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам остаются реализация перехода к формированию тарифов с учетом клинических рекомендаций, а также повышение детализации расчетов и дифференциация тарифов, в том числе за счет расширения перечня классификационных критериев формирования клинико-статистических групп, для групп, расчеты для которых не подвергались актуализации в течение нескольких лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹ Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письмо от 02.02.22 Минздрава России №11-7/И/2-1619, ФОМС №00-10-26-2-06/750).

² Все документы размещены на официальном сайте Федерального фонда ОМС. Ссылка активна на 22.03.22. https://www.ffoms.gov.ru/documents/the-orders-oms/

³ Приказ Минздрава России от 29.12.20 №1397н (ред. от 14.01.22) «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

⁴ Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.21 №2505).

⁵ Рубрикатор клинических рекомендаций. Ссылка активна на 22.03.22. https://cr.minzdrav.gov.ru/