Радикальная мастэктомия, являющаяся основным методом лечения рака молочной железы, в более 30% случаев приводит к развитию сложного симптомокомплекса  — постмастэктомического синдрома (ПМЭС). Течение ПМЭС отличается разнообразием симптомов и клинических форм, манифестацию можно разделить на местные осложнения и системные нарушения. Местные проявления синдрома — это лимфорея и болевой синдром, постмастэктомический дефект, постмастэктомический отек, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, брахиоплексопатия [1]. К системным нарушениям относят психоэмоциональные и снижение качества жизни [2]. Полиморфизм манифестации ПМЭС определяет многоплановость и вариабельность методов исследования послеоперационных осложнений [1, 3]. Превентивные методики в основном направлены на снижение риска и выраженности одного из проявлений, например лимфореи, но не на весь симптомокомплекс [4]. Одной из методик полифокального характера является радикальная мастэктомия с сохранением v. cephalica и торакоакромиального сосудисто-нервного пучка (ТАСНП), которые удаляются при выполнении стандартного варианта мастэктомии [1, 5].

Функция ТАСНП заключается в обеспечении трофики и иннервации m. pectoralis major et minor, что априори позволяет прогнозировать меньшую степень атрофии этих мышц [6]. При сохранении ТАСНП меньше вероятность развития дисфункции плечевого сустава, синдрома Райта, а также более сохранное состояние большой грудной мышцы при прогнозировании реконструктивной операции [6, 7].

Головная вена является важной коллатералью венозного оттока верхней конечности и при сдавлении подмышечной вены берет на себя функцию основного коллектора. Головная вена впадает в подключичную выше зоны выполнения мастэктомии с сохранением данных структур, анастомозирует с v. basilica и глубокими венами верхней конечности, что и обеспечивает возможность обходного венозного оттока по ней [8].

Оценка нарушений включала диагностику нейропатических, флебогемодинамических, атрофических изменений постмастэктомической зоны. Критериями исследования функционально-щадящего характера операции явились 5 параметров:

1. Отек верхней конечности — определяли при антропометрической оценке окружности руки или ультразвуковой визуализации толщины подкожно-жировой клетчатки в месте максимального отека.

2. Постмастэктомическая брахиоплексопатия — оценивали анамнез неврологических жалоб и результаты регистрации коротко-латентных соматосенсорных вызванных потенциалов (КССВП) на нейромиографе Нейрософт-МВП-2.

3. Нарушение флебогемодинамики зоны операции определяли при ультразвуковой оценке диаметров и скорости кровотока.

Исследования (1—3) проводили при сопоставлении результатов здоровой и послеоперационной сторон.

4. Ситуативная тревожность (реактивная тревожность) — реакция субъекта на «угрожающее» событие, использовали опросник Спилберга [9].

5. Качество жизни — использовали опросник EORTC QLQ-C30 с модулем В23 (breast 23), являющийся золотым стандартом для изучения данного параметра [10].

Для анализа этих параметров были обследованы 140 женщин, имеющих в анамнезе мастэктомию в период с 2008 по 2010 г. Исследование проведено на базе Рязанского онкологического диспансера. Всех пациенток разделили на 2 группы: основная группа — 69 пациенток после радикальной мастэктомии по Маддену с сохранением v. cephalica и ТАСНП и контрольная группа — 71 больная после радикальной мастэктомии по Маддену в ее классической модификации, которая была сформирована по следующим критериям: проведение мастэктомии в стандартном объеме в тот же временной промежуток и эквивалентность в распределении по стадиям.

Обе группы сопоставимы по стадиям, гистотипам опухолевого процесса (р>0,05), однородны по возрасту, сопутствующей патологии, вариантам лечения (см. таблицу).

В основной группе большее число женщин получили лучевую терапию, что априори предполагает более высокий риск развития осложнений.

Средний возраст больных основной группы составил 60,46±4,2 года, компаративной — 60,58±3,56, р>0,95.

Эквивалентность обеих групп по основным параметрам позволяет анализировать разницу функциональных результатов двух вариантов хирургического лечения.

1. Отек верхней конечности

В основной группе отек верхней конечности практически был в 2 раза ниже, чем в контрольной, при этом р=0,018 (р<0,05), что свидетельствует о достоверной разнице этого показателя в данных группах. Среднее время развития осложнений хотя достоверно и не различается (р=0,051), но самые длительные временные промежутки до развития осложнений наблюдались в основной группе — 48, 58 и даже 71 мес, т. е. более 5 лет, причем у 83% пациенток этой группы интервал был больше 1 года. Напротив, в контрольной группе этот интервал колеблется от 4 до 10 мес. Информативны результаты и по распределению степени отека. Так, частота лимфостаза с компенсаторным резервом (I—II) значительно выше в основной группе, а в контрольной группе у 4 (17,3%) больных наблюдалось крайне выраженное проявление синдрома с развитием рожистого воспаления, чего не было ни в одном случае при применении методики с сохранением v. cephalica и ТАСНП (рис. 1).

2. Постмастэктомическая брахиоплексопатия

Анализ неврологической симптоматики проведен у 50 пациенток основной и у 50 женщин контрольной группы. При этом исключили IV степень лимфостаза, которая априори определяла наличие данных нарушений. Все послеоперационные неврологические нарушения можно было разделить на две группы: изолированные формы постмастэктомической брахиоплексопатии и ассоциированные формы с первично-множественными опухолями (ПМО).

Если среди изолированных форм можно выделить как клинические, так и субклинические варианты, то при комбинации данных нарушений с отеком выраженность неврологических жалоб будет носить манифестированный характер и, скорее всего, станет одним из проявлений нарушения микроциркуляции в результате лимфостаза и дефекта флебогемодинамики.

Жалобы, соответствующие синдрому малой грудной мышцы (болевой синдром в области послеоперационного рубца с иррадиацией в плечо, предплечье, парестезия в области мышцы), наблюдались в обеих группах. Однако в основной группе эта симптоматика была у 12 больных с отеком и у 9 с изолированной формой, а в контрольной группе у 23 женщин с отеком, из которых 17 отмечали еще и расстройства неврологического характера. Так как все пациентки с ассоциированной формой нейропатии при оценке КССВП имели схожую картину ответа (отсутствие пиков Р8 и N9, высокие пороги сенсорного и двигательного ответов, превышающие норму в 3—4 раза), то для исследования выраженности плексопатии бóльший интерес представлял изолированный вариант.

Провели исследование КССВП в двух выборках пациенток из основной и контрольной групп (n=25).

Неврологические нарушения (увеличение порогов сенсорного и двигательного ответов, латентности пиков, сглаженности потенциала действия) были получены в обеих группах практически в одинаковом соотношении — 80% в основной и 84% в контрольной группе.

Нейропатические нарушения в контрольной группе были более выражены: порог сенсорного и двигательного ответов превышал в среднем аналогичный показатель здоровой стороны более чем в 2—2,5 раза, а в основной группе — в 1,5—1,7 раза. При этом в основной группе частота относительно симметричных записей КССВП здоровой и оперированной сторон выше, чем в контрольной группе — 46% против 21% соответственно.

Невропатические нарушения выражены значительнее по медиальной стороне, т. е. повреждение локтевого нерва является облигатным при выполнении мастэктомии. Данная патология более распространена в контрольной группе (р<0,05). На рис. 2 показана картина регистрации КССВП после радикальной мастэктомии с сохранением v. cephalica и ТАСНП и с субклинической формой брахиоплексопатии.

Регистрируется отклонение показателя латентности на 15,8% для срединного нерва и 19,1% для локтевого; для записи исследования применялась сила тока выше нормативных значений — 20 мА. Пик N9 срединного нерва регистрируется ниже других пиков, хотя в норме является одним из самых высоких.

3. Нарушение флебогемодинамики зоны операции

При оценке данного параметра удалось зафиксировать четкие закономерности изменений в зависимости от наличия или отсутствия отека. У 80% пациенток наблюдалось снижение скорости кровотока более чем на 19,7%, максимально этот показатель достигает 50%. Более значительные нарушения флебогемодинамики наблюдались по медиальной стороне (v. subclavia → v. basilica → v. ulnaris). Разница диаметров вен наблюдалась в подключичной и аксиллярной областях: в ипсилатеральной стороне сужение вен достигало 19,7%, снижение кровотока — от 20 до 50%. Сосуды предплечья по диаметру практически не отличались. Отмечалось снижение скорости кровотока относительно здоровой стороны: в v. ulnaris в среднем на 31,2%, в v. radialis — 21,6%. Диаметр и скорость кровотока в сосудах плеча коррелируется отеком: при отсутствии лимфостаза с идентичном диаметром вен (разница не более 9,6%) наблюдается снижение кровотока по обоим сосудам: в v. ulnaris в среднем на 21,2%, в v. radialis — на 28,6%.

При лимфостазе (в данной выборке у 8 больных отек локализовался в области плеча) наблюдали блок отечными тканями v. basilica, расширение ее диаметра (в среднем в 1,5—2 раза) со снижением кровотока на 40—50%. V. cephalica также расширена (в среднем в 1,1—1,3 раза), однако скорость кровотока в 83% случаев увеличена в среднем на 32,9%. Это свидетельствует о том, что данная вена является основной коллатералью при блоке сосудов.

4. Ситуативная тревожность

В основной группе получены лучшие показатели ситуативной тревожности, выше доля низкого и среднего уровней тревожности, меньшая встречаемость выраженной психогенной реактивности на свое заболевание. При этом высокий уровень тревожности для обеих групп стремится к ½ всех случаев. Это можно объяснить несколькими причинами: 1) естественная психологическая реакция на кризисную ситуацию, а именно на наличие онкопатологии; 2) длительное многоэтапное лечение с ежегодным динамическим наблюдением, делающим облигатным возращение в «кризисную ситуацию», вероятность рецидива заболевания; 3) операция по удалению молочной железы в анамнезе, т. е. потеря женской привлекательности (у 4 больных с реконструктивной пластикой уровень ситуативной тревожности был низким, несмотря на длительное комплексное лечение); 4) послеоперационные осложнения.

Практически у 100% больных с ПМО в обеих группах зафиксирован высокой уровень тревожности, коэффициент корреляции равен 0,82, что свидетельствует о прямой сильной зависимости наличия отека и ситуативной тревожности.

5. Качество жизни

Распределение обеих групп по функциональным шкалам представлено на рис. 3.

Достоверные различия получены для параметров физического и ролевого функционирования, р=0,04 и шкалы внешнего вида, р=0,012. При этом ответы, соответствующие «низкому» качеству жизни и в ряде случаев «очень низкому», в этих шкалах имеют самую высокую частоту. Так, для дисморфофобии, шкалы внешнего вида, параметр 83,3% встречается в основной группе у 32 (46,4%) пациенток, а в контрольной — у 48 (67,6%) женщин, что соответствует выраженной манифестации ПМЭС. Для таких шкал, как сексуальная функция (р=0,5), сексуальная удовлетворенность (р=0,6), социальное функционирование (0,977), эмоциональное функционирование (0,3), будущие перспективы (0,06) достоверных различий не получено. Это связано с тем, что такие критерии, как сексуальная функция или удовлетворение физической близостью, больше коррелированы отсутствием молочной железы и возрастом больной, поэтому более 40% пациенток имеют низкие показатели по данному параметру (для основной группы — 43,45±21,13, для контрольной — 39,61±16,71). Шкалы «будущие перспективы» и «социальное функционирование» ассоциированы преимущественно с окружением больной, степенью эмоционально-финансовой поддержки со стороны близких, нежели с самим заболеванием или его последствием. Результаты по шкале «эмоциональное функционирование» имеют средние значения: 51,69±18,16 — для основной группы, 48,23±19,17 (р=0,07)  — для контрольной.

Способ радикальной мастэктомии с сохранением v. cephalica и торакоакромиального сосудисто-нервного пучка демонстрирует лучшие функциональные результаты, чем стандартная модификация мастэктомии.

Пациентки после радикальной мастэктомии с сохранением v. cephalica и ТАСНП имеют менее выраженную манифестацию постмастэктомических осложнений: достоверно более низкую частоту развития отека верхней конечности, постмастэктомической брахиоплексопатии и нарушений флебогемодинамики, бóльшую встречаемость степеней лимфостаза с компенсаторным резервом и субклинических форм неврологических расстройств. Кроме того, пациентки имеют достоверно лучшие показатели ситуативной тревожности и более высокие параметры качества жизни в различных ее сферах. Радикальная мастэктомия с сохранением головной вены и ТАСНП является абсолютно экономически выгодной, так как не требует дополнительного оборудования, значительной затраты времени и обладает мультидерективным превентивным характером. Эта методика обеспечивает полифокальную профилактику ПМЭС, действуя на различные звенья патогенеза осложнений, не требует дополнительного инструментального и технологического оснащения клиники, что делает ее доступнее многих остальных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Н.Д., Е.П.К.

Сбор и обработка материала: И.Л.В., Ю.Д.К., М.В.Ш.

Статистическая обработка данных: А.Н.Д., М.В.Ш.

Написание текста: А.Н.Д.

Редактирование: Е.П.К.

Конфликт интересов отсутствует.