Введение
С развитием высоких технологий за последние несколько десятков лет кардинально изменились подходы в лечении хирургических заболеваний, в том числе в эндокринной хирургии. В то же время, как и ранее, основным оперативным доступом, который используется при операциях на щитовидной железе (ЩЖ), остается традиционный трансцервикальный, характеризующийся поперечным разрезом на передней поверхности шеи. На основании данных литературы и собственного опыта мы знаем, что основную когорту пациентов, страдающих заболеваниями ЩЖ, составляют молодые женщины, а в современном мире эстетический показатель является одним из ключевых факторов, влияющих на качество жизни (КЖ) больных. С учетом данного положения и множества других факторов разработаны, а также внедрены в ежедневную хирургическую практику различные варианты экстрацервикальных доступов для операций на ЩЖ с применением минимально инвазивных методов [1—3].
Следует отметить, что в настоящее время в эндохирургии ЩЖ объем вмешательства, равный гемитиреоидэктомии, широко применяется, а наиболее часто прибегают к таким разновидностям минимально инвазивных операций, как минимально инвазивное видео-ассистированное вмешательство и эндоскопические операции посредством экстрацервикальных (внепроекционных) доступов в вариантах «безгазового» подхода или с инсуффляцией углекислого газа поддержания рабочего пространства [4, 5]. Кроме того, распространение в хирургии ЩЖ приобретают операции с применением роботических технологий, а также вмешательства, проводимые из единого эндоскопического доступа, однако ввиду дороговизны и сложности применение указанных технологий в повседневной хирургической практике пока ограничено [6].
В соответствии с данными литературы безопасность и эффективность хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ, в том числе частота интра- и послеоперационных осложнений, сроки пребывания пациентов в стационаре, частота развития рецидивов в основном не демонстрируют существенных различий при сравнении хирургических вмешательств, выполняемых с применением минимально инвазивных технологий и традиционных операций. Такая ситуация, с одной стороны, наблюдается даже при вмешательствах, выполняемых по поводу злокачественных новообразований, с другой стороны, при учете того, что применение эндоскопических технологий позволяет с помощью увеличительной способности и передачи изображения высокого качества лучше идентифицировать важные анатомические структуры [7—9]. Поэтому основным смыслом применения минимально инвазивных и эндоскопических технологий в хирургии ЩЖ становится возможность влияния на течение послеоперационного периода, в том числе за счет улучшения эстетических исходов и повышения КЖ пациентов в целом [10—12]. В частности, это обусловлено возможностью избежать формирования видимого рубца на шее, что может значительно изменить психологическое восприятие результатов лечения у пациентов. Кроме того, рубец на передней поверхности шеи может быть источником нарушений глотания и голосовой функции, даже в отсутствие специфических осложнений, но только за счет развития спаечного процесса [13—15].В то же время вопросы изучения показателей течения послеоперационного периода и КЖ больных после эндоскопических операций на ЩЖ как основополагающих факторов существования пациента в современном социуме остаются недостаточно исследованными и нуждаются в дальнейшем внимательном анализе.
Цель исследования — изучение основных показателей течения послеоперационного периода и КЖ у пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии по сравнению с гемитиреоидэктомией из традиционного открытого доступа.
Материал и методы
Исследование основано на анализе послеоперационных результатов и КЖ у 91 пациента с доброкачественными узловыми новообразованиями ЩЖ, которым показано оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии. В исследуемую группу включены 44 пациента, которым выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия посредством «безгазового» подмышечного доступа. Более подробно оперативная техника вмешательства нами описана ранее [16]. В контрольной группе было 47 пациентов, которым гемитиреоидэктомия проведена из классического открытого доступа с разрезом на шее. Все операции осуществлены в период с 2018 по 2022 г. в условиях хирургического отделения Больницы Центросоюза Российской Федерации — клинической базы кафедры эндоскопической хирургии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.
Критериями включения пациентов в исследование избраны следующие показатели: возраст 18 лет и старше; узловой или многоузловой зоб с локализацией в одной доле ЩЖ; доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2—3 и Bethesda II или IV); диаметр образования более 6,0 см; объем ЩЖ не более 70 мл; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критериями отказа от включения больных в исследование: наличие противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или к проведению общей анестезии; наличие признаков злокачественности новообразования; индекс массы тела больного более 35 кг/м2; установленный диагноз тиреоидита, диффузного токсического зоба, синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного/вторичного/третичного гиперпаратиреоза; предшествующие операции и/или лучевая терапия в области шеи. В качестве критериев исключения больных из исследования определены выявление в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.
Основу проведенного исследования составил анализ показателей течения послеоперационного периода, в том числе уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, данных об изменении и нарушении головой функции и акта глотания в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, а также анализ показателей КЖ пациентов на соответствующих сроках после операции. Уровень болевого синдрома оценивали по типичной 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствие болевого синдрома, а 10 баллов — как нестерпимой боли. Уровень боли по ВАШ оценивали раздельно для анатомических областей выше ключицы (передняя и боковая области шеи, надключичная область) и ниже ее (передняя верхняя область груди, подмышечная область). Пациенты заполняли опросник по ВАШ в течение первых 6 сут после операции, отмечая степень выраженности болевого синдрома соответственно локализации. Наличие и степень выраженности дисфагии и дисфонии определяли спустя 1 и 6 мес после операции при использовании 3-балльного опросника, в котором пациенты давали субъективную оценку своих ощущений (0 баллов — отсутствие изменений по сравнению с периодом до вмешательства, 1 балл — незначительные изменения, 2 балла — умеренные изменения, 3 балла — значительные изменения). Для оценки послеоперационного КЖ больных применен стандартный опросник SF-36 с оценкой физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, общего состояние здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического здоровья. Анкетирование по шкале SF-36 проводили на сроках 1 и 6 мес после операции.
Для оценки результатов использовали следующие методы медико-статистического анализа. Статистическую значимость различий качественных показателей оценивали посредством расчета критерия χ2 Пирсона при помощи таблиц сопряженности. В случаях, когда математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше 10, осуществляли расчет точного критерия Фишера. Статистическую значимость различий количественных показателей оценивали посредством расчета критерия t Стьюдента (при распределении данных, близком в нормальному) или непараметрического критерия U Манна—Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). Во всех случаях различия между исследуемой и контрольной группами считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высоко значимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также проводили расчет доверительных интервалов, для статистической вероятности, равной 95,0%.
Для подтверждения обоснованности сравнения результатов в исследуемой и контрольной группах изучены основные данные, характеризующие отобранный клинический материал. Кроме того, проанализированы полученные осложнения как важнейший фактор, влияющий на течение послеоперационного периода. Общая характеристика пациентов в сравниваемых группах, результаты обследования, а также основные периоперационные показатели представлены в табл. 1.
Таблица 1. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования и периоперационные результаты у пациентов в исследуемой и контрольной группах
| Показатель | Исследуемая группа (n=44) | Контрольная группа (n=47) | p |
| Мужчины/Женщины, n (%) | 9 (20,5)/35 (79,5) | 13 (28,7)/34 (72,3) | >0,05 |
| Возраст, годы | 38,1±11,2 | 39,4±12,1 | >0,05 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,5±7,1 | 24,9±6,7 | >0,05 |
| Правостороннее/Левостороннее узловое образование (по данным УЗИ), n (%) | 20 (45,5)/24 (54,5) | 24 (51,1)/23 (48,9) | >0,05 |
| Средний размер узла (по данным УЗИ), см | 4,6±1,4 | 4,4±1,6 | >0,05 |
| Средний объем ЩЖ (по данным УЗИ), мл | 55,4±10,7 | 57,8±11,8 | >0,05 |
| Bethesda II/Bethesda IV, n (%) | 26 (59,1)/18 (40,9) | 31 (66,0)/16 (34,0) | >0,05 |
| Эутиреоз/Тиреотоксикоз (тиреотоксическая аденома), n (%) | 38 (86,4)/6 (13,6) | 42 (89,4)/5 (10,6) | >0,05 |
| Среднее время операции, мин | 154,2±63,3 | 55,1±15,5 | <0,01 |
| Средний уровень кровопотери, мл | 21,4±8,7 | 19,2±8,1 | >0,05 |
| Средняя длина операционного разреза, см | 7,7±0,5 | 5,7±0,4 | <0,05 |
| Средний объем отделяемого по дренажу, мл | 201,4±60,9 | 25,7±7,3 | <0,01 |
| Средняя длительность пребывания в стационаре, сут | 6,2±1,4 | 4,1±1,7 | <0,05 |
| Осложнения, n (%) | 9 (20,5) | 3 (6,4) | <0,05 |
| Clavien—Dindo I | 5 (11,4) | — | <0,05 |
| Clavien—Dindo II | 4 (9,1) | 2 (4,3) | >0,05 |
| Clavien—Dindo IIIb | — | 1 (2,1) | >0,05 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЩЖ — щитовидная железа; УЗИ — ультразвуковое исследование.
Как видно из представленных данных, сравниваемые группы были полностью сопоставимы по демографическим показателям (распределение по полу, возрасту, индекс массы тела) и критериям, связанным с заболеванием (размер узлового образования, объем ЩЖ, распределение по результатам цитологического исследования, наличие тиреотоксикоза). Большинство в исследуемой и контрольной группах составили женщины моложе 40 лет. Многоузловой зоб зафиксирован у 9 (20,5%) пациентов в исследуемой группе и у 11 (23,4%) — в контрольной (p>0,05).
Следует отметить, что средняя продолжительность операции (154,2±63,3 и 55,1±15,5 мин; p<0,01) и средний объем отделяемого по дренажу (201,4±60,9 и 25,7±7,3 мл; p<0,01) были значительно больше в исследуемой группе, что объясняется особенностями выполнения эндоскопической операции, в частности длительной и объемной диссекцией клетчатки на этапе формирования доступа к ЩЖ. Кроме того, статистически значимые различия выявлены при сравнении длины разреза кожи — 7,7±0,5 см (подмышечная область) против 5,7±0,4 см (передняя поверхность шеи) (p<0,05). При этом объем интраоперационной кровопотери был минимален в обеих группах и составил около 20 мл. Случаев конверсии доступа в исследуемой группе не отмечено, а случаев смерти в периоперационный период не было ни в одной из групп. Различия по длительности пребывания в стационаре пациентов (6,2±1,4 и 4,1±1,7 сут; p<0,05) были связаны с необходимостью более продолжительного дренирования раны в исследуемой группе и стремлением к более длительному наблюдению за пациентами после выполнения эндоскопического вмешательства.
В представленной выборке при анализе общей частоты развития осложнений выявлено, что она оказалась статистически значимо выше после выполнения эндоскопической операции (20,5% против 6,4%; p<0,05). При оценке тяжести осложнений по шкале Clavien—Dindo, осложнения I степени в исследуемой группе зарегистрированы в 11,4% случаев, а в контрольной группе таких осложнений не было (p<0,05). У 1 пациента данное осложнение было представлено интраоперационной перфорацией кожных покровов в области ключицы на стороне хирургического вмешательства, потребовавшей ушивания и сформировавшей косметический дефект. У 4 больных осложнения I степени по Clavien—Dindo были представлены плекситом плечевого сплетения на стороне операции, возникшим вследствие длительного нахождения верхней конечности в одном статическом положении и разрешившимся в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства без дополнительного медикаментозного воздействия.
Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo выявлены у 9,1% пациентов в исследуемой группе и у 4,3% больных — в контрольной (p>0,05). После эндоскопической операции такие осложнения были представлены 1 случаем временного одностороннего пареза голосовых связок и 3 случаями более выраженных плекситов плечевого сплетения, потребовавших дополнительной терапии. После открытого вмешательства отмечены 2 случая преходящего одностороннего пареза голосовых связок. У всех 3 пациентов с парезами голосовых связок на протяжении 1 мес сохранялось нарушение их подвижности, однако все парезы в обеих группах разрешились на сроках до 6 мес после операции.
Относительно развития плекситов плечевого сплетения следует отметить, что по мере освоения методики частота их возникновения значительно уменьшилась. Так, после первых 22 операций возникновение плексита было зафиксировано у 6 (27,3%) пациентов, а при последующих 22 вмешательствах плексит развился в 1 (4,5%) случае, что объясняется накоплением практического опыта и уменьшением продолжительности операции, а также выводом верхней конечности в физиологическое положение на 5—10 мин через каждый час в процессе операции.
Осложнения III степени тяжести по шкале Clavien—Dindo были представлены 1 случаем кровотечения в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе, потребовавшим выполнения ревизии послеоперационной раны с идентификацией источника кровотечения и его остановкой. В исследуемой группе осложнений III степени по Clavien—Dindo не было, что, однако, не составило статистически значимой разницы.
Таким образом, несмотря на статистически значимо большую частоту развития осложнений при проведении эндоскопической гемитиреоидэктомии, основная доля данных осложнений была представлена малозначительными осложнениями I и II степени по Clavien—Dindo, частота возникновения которых закономерно сократилась по мере освоения методики. С точки зрения более тяжелых осложнений, эндоскопическая операция показала даже более высокий уровень безопасности, хотя и не подтвержденный на уровне статистической значимости различий.
Результаты
При раздельном изучении интенсивности болевого синдрома по областям выявлено, что ниже ключицы в исследуемой группе болевой синдром был сильнее выражен на всем протяжении его оценки (рис. 1, а). При этом статистически значимой (p<0,05) данная разница оказалась на протяжении 12—96 ч после операции, а в интервале 24—48 ч она была статистически высоко значимой (p<0,01). Максимальная средняя разница в оценке интенсивности болевого синдрома ниже ключицы по ВАШ составила 5,0 балла и была отмечена через 36 ч после вмешательства.
Рис. 1. Показатели послеоперационного болевого синдрома в исследуемой и контрольной группах по ВАШ в областях ниже ключицы (а) и выше ключицы (б).
По оси абсцисс — часы после операции, по оси ординат — средняя оценка в баллах.
Уровень болевого синдрома в областях выше ключицы (рис. 1, б) продемонстрировал обратную динамику и был больше в контрольной группе на всем протяжении отслеживания. Статистическая значимость различий (p<0,05) в интенсивности боли была выявлена на сроках 12—48 ч после проведения оперативного вмешательства, а статистически высоко значимыми (p<0,01) они были в интервале 36—48 ч. Максимальная средняя разница в оценке интенсивности боли выше ключицы по ВАШ составила 2,3 балла и наблюдалась через 48 ч после проведения операции.
С учетом интенсивности болевого синдрома применение парентеральных анальгетиков требовалось на сроках до 48—72 ч после вмешательства, после чего боль была минимальной у пациентов в обеих группах и не требовала использования анальгетических препаратов.
При анализе нарушений голосовой функции и акта глотания после через 1 мес после гемитиреоидэктомии (табл. 2) выявлено, что общее число пациентов, которые субъективно определяли свое состояние как дисфонию различной степени выраженности составило 5 (11,4%) в исследуемой группе и 10 (21,3%) — в контрольной (p>0,05).
Таблица 2. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и акта глотания после гемитиреоидэктомии в исследуемой и контрольной группах через 1 мес после операции
| Выраженность дисфонии и дисфагии в соответствие, баллы | Число пациентов, абс. (%) | p | |
| исследуемая группа (n=44) | контрольная группа (n=47) | ||
| Дисфония (изменения голоса) | |||
| 0 | 39 (88,6) | 37 (78,7) | >0,05 |
| 1 | 3 (6,8) | 5 (10,6) | >0,05 |
| 2 | 1 (2,3) | 3 (6,4) | >0,05 |
| 3 | 1 (2,3) | 2 (4,3) | >0,05 |
| Дисфагия (дискомфорт при глотании) | |||
| 0 | 38 (86,4) | 30 (63,8) | <0,05 |
| 1 | 4 (9,1) | 10 (21,3) | >0,05 |
| 2 | 2 (4,5) | 6 (12,8) | >0,05 |
| 3 | — | 1 (2,1) | >0,05 |
Средняя оценка нарушений голосовой функции через 1 мес после операции составила 0,18 балла у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, и 0,36 балла у больных, прооперированных традиционным способом (p>0,05). Следует отметить, что случаи выраженной дисфонии (у 1 пациента в исследуемой и у 2 больных в контрольной группе) были связаны с временными односторонними парезами голосовых связок, а в остальных случаях изменения голоса (умеренные и незначительные) отмечены пациентами на фоне неосложненного течения послеоперационного периода.
В общей сложности дисфагию различной степени выраженности через 1 мес после операции отметили 6 пациентов исследуемой группы и 17 — в контрольной группе (p<0,05). Средняя оценка дисфагии составила 0,18 балла в исследуемой группе и 0,53 балла — в контрольной (p<0,05). В контрольной группе изменения глотания как значительные отмечены 1 пациентом, причем не имеющим предпосылок для такого развития события с точки зрения течения операции и послеоперационного периода и не отмечающим затруднения в прохождении как жидкой, так и твердой пищи.
Оценка нарушений голосовой функции и акта глотания через 6 мес после операции (табл. 3) продемонстрировала, что сохранение у дисфонии (изменения голоса) той или иной степени выраженности отметили 2 (4,6%) пациента в исследуемой группе и 4 (8,5%) из контрольной (p>0,05). При этом все пациенты, у которых раннее была выявлена выраженная дисфония на фоне нарушения подвижности голосовых связок, отметили полное разрешение соответствующей симптоматики. Средняя оценка дисфонии через 6 мес после вмешательства статистически значимо не различалась (p>0,05) в группах и составила 0,05 балла после эндоскопического вмешательства и 0,11 балла — после традиционного.
Таблица 3. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и акта глотания после гемитиреоидэктомии в исследуемой и контрольной группах через 6 месяцев после операции
| Выраженность дисфонии и дисфагии, баллы | Число пациентов, абс. (%) | p | |
| исследуемая группа (n=44) | контрольная группа (n=47) | ||
| Дисфония (изменения голоса) | |||
| 0 | 42 (95,4) | 43 (91,5) | >0,05 |
| 1 | 2 (4,6) | 3 (6,4) | >0,05 |
| 2 | — | 1 (2,1) | >0,05 |
| 3 | — | — | — |
| Дисфагия (дискомфорт при глотании) | |||
| 0 | 41 (93,2) | 38 (80,9) | >0,05 |
| 1 | 2 (4,5) | 7 (14,9) | >0,05 |
| 2 | 1 (2,3) | 2 (4,2) | >0,05 |
| 3 | — | — | — |
Ощущения дискомфорта при глотании через 6 мес после операции продолжали отмечать 3 (6,8%) пациента в исследуемой группе и 9 (19,1%) больных из группы контроля (p>0,05). Средняя оценка дисфагии на данном сроке наблюдения составила 0,09 и 0,23 балла соответственно (p>0,05). Ни в одном из случаев в обеих группах пациенты не отметили свое состояние как выраженные изменения акта глотания, а также затруднений в прохождении и жидкой, и твердой пищи.
Анализ показателей КЖ, определенных в соответствии со шкалой SF-36, продемонстрировал, что через 1 мес после оперативного вмешательства (табл. 4, рис. 2, а) в исследуемой группе выявлены лучшие результаты с точки зрения ряда параметров как физического, так и психологического компонента здоровья. В частности отмечено повышение показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (85,6±12,4 балла против 63,0±14,8 балла), различия по которому носили статистически высоко значимый характер (p<0,01), а также критериев социального функционирования (85,1±15,6 балла против 72,6±14,8 балла) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5 балла против 67,8±11,8 балла), различия по которым были статистически значимыми (p<0,05). Обращает внимание и определенная разница по показателю психического здоровья в пользу эндоскопического вмешательства (77,0±17,9 балла против 70,4±19,3 балла), однако она была статистически незначимой (p>0,05).
Таблица 4. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 1 мес после гемитиреоидэктомии в исследуемой и контрольной группах
| Показатель | Оценка, баллы | p | |
| исследуемая группа (n=44) | контрольная группа (n=47) | ||
| Физическое функционирование | 85,3±13,4 | 83,1±15,3 | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 85,6±12,4 | 63,0±14,8 | <0,01 |
| Интенсивность боли | 80,0±10,6 | 81,70±12,0 | >0,05 |
| Общее состояние здоровья | 75,1±15,1 | 71,8±13,9 | >0,05 |
| Жизненная активность | 75,6±13,3 | 74,7±11,1 | >0,05 |
| Социальное функционирование | 85,1±15,6 | 72,6±14,8 | <0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 84,9±12,5 | 67,8±11,8 | <0,05 |
| Психическое здоровье | 77,0±17,9 | 70,4±19,3 | >0,05 |
Рис 2. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 в исследуемой и контрольной группах через 1 мес (а) и через 6 мес (б) после операции.
Через 6 мес после операции (табл. 5, рис. 2, б), все показатели, связанные с физическим компонентом здоровья не демонстрировали статистически значимых различий между группами и были предельно сопоставимыми между собой. В то же время показатели социального функционирования (94,0±7,3 балла против 85,4±9,6 балла; p<0,05) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (93,1±8,6 балла против 81,1±11,2 балла; p<0,05), из когорты психологического компонента здоровья продолжали статистически значимо различаться в пользу группы эндоскопических операций. С точки зрения критерия психического здоровья выявлено выравнивание при сравнении в изучаемых группах (92,2±9,9 балла против 89,1±11,1 балла; p>0,05). При этом следует отметить, что все показатели как физического, так и психологического компонента здоровья существенно повысились в обеих группах по сравнению с таковыми через 1 мес после вмешательства.
Таблица 5. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 6 мес после гемитиреоидэктомии в исследуемой и контрольной группах
| Показатель | Оценка, баллы | p | |
| исследуемая группа (n=44) | контрольная группа (n=47) | ||
| Физическое функционирование | 93,4±9,2 | 92,2±10,7 | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 86,4±11,9 | 84,2±13,5 | >0,05 |
| Интенсивность боли | 88,6±9,2 | 89,4±10,3 | >0,05 |
| Общее состояние здоровья | 86,7±13,7 | 85,8±12,0 | >0,05 |
| Жизненная активность | 86,5±12,5 | 87,3±11,4 | >0,05 |
| Социальное функционирование | 94,0±7,3 | 85,4±9,6 | <0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 93,1±8,6 | 81,1±11,2 | <0,05 |
| Психическое здоровье | 92,2±9,9 | 89,1±11,1 | >0,05 |
Обсуждение
В течение последних лет эндохирургические методы лечения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ получают все более активное распространение в клинической практике. При этом значительную долю от данных вмешательств занимают операции в виде эндоскопической гемитиреоидэктомии, которая по сравнению с эндоскопической тиреоидэктомией характеризуется меньшим уровнем операционной травмы и более короткой кривой обучения. В то же время эндоскопическая гемитиреоидэктомия обусловливает необходимость тщательного отбора пациентов в соответствии с показаниями и противопоказаниями. При этом основные преимущества эндоскопической гемитиреоидэктомии могут быть реализованы, как демонстрирует наш собственный опыт и данные других исследователей, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде за счет улучшения показателей его течения и повышения КЖ пациентов.
В проведенном исследовании мы проанализировали такие послеоперационные показатели, как уровень болевого синдрома по ВАШ, наличие и выраженность нарушений голосовой функции и акта глотания, КЖ по шкале SF-36. При раздельной оценке выраженности болевого синдрома в областях выше и ниже ключицы выявлено, что после эндоскопической операции интенсивность болевого синдрома выше ключицы была статистически значимо меньше на сроках 12—48 ч после оперативного вмешательства, а в областях ниже ключицы — в период 12—96 ч после операции. Такие разнонаправленные данные объясняются особенностями оперативного доступа при эндоскопической гемитиреоидэктомии, при котором формируется достаточно протяженный субфасциальный тоннель от разреза в подмышечной области до самой ЩЖ, что сопровождается большой площадью диссекции клетчатки. При этом в области передней поверхности шеи площадь диссекции тканей меньше, чем при традиционном вмешательстве, отсутствует разрез кожи и претиреоидные мышцы пересекаются не полностью, а частично. Следует также отметить, что при сравнимом уровне боли пациенты легче переносят ее в подмышечной области, чем в области шеи.
Немаловажное преимущество эндоскопической операции состоит в уменьшении явлений, связанных с изменением голоса и акта глотания после операции. Данные нарушения, которые могут быть выражены в незначительной степени, нередко не учитываются при условно неосложненном течении послеоперационного периода. Однако даже небольшие изменения голоса, не связанные с повреждением возвратного гортанного нерва, и ощущения дискомфорта при глотании, не сопровождающиеся затруднениями при прохождении пищи, могут существенно и отрицательно влиять на КЖ больных в послеоперационном периоде. Полученные нами результаты свидетельствуют, что после эндоскопической гемитиреоидэктомии действительно может быть достигнуто снижение частоты нарушений голосовой функции и акта глотания. В частности, уменьшение доли пациентов, которые отмечали дискомфорт при глотании через 1 мес после операции, было статистически значимым. По нашему мнению, реализация указанных преимуществ эндоскопической методики основана на возможности оперирования в условиях увеличения изображения и более полноценного осмотра операционного поля, что позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, например верхнего гортанного нерва. Кроме того, уменьшение объема диссекции в области передней поверхности шеи по сравнению с открытой операцией способствует уменьшению отека тканей в раннем послеоперационном периоде и сокращению объема спаечного процесса, который служит субстратом для последующего образования плотного рубца в отдаленном послеоперационном периоде.
Соответствующие результаты применения эндоскопического подхода для гемитиреоидэктомии подтверждаются и данными, полученными при анализе послеоперационного КЖ пациентов по шкале SF-36. Через 1 мес после вмешательства у пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии отмечены лучшие и статистически значимые результаты по ряду параметров как физического (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), так и психологического (социальное функционирование и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) компонентов здоровья. Через 6 мес после операции все критерии физического компонента здоровья не демонстрировали статистически значимых различий между сравниваемыми группами, но различия, связанные с психологическим компонентом, сохранились. Таким образом, можно сделать вывод, что осуществление гемитиреоидэктомии в эндоскопическом варианте позволяет повысить КЖ пациентов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Из анализа данных литературы можно отметить, что полученные нами результаты находят качественное сходство с результатами, представленными в работах других авторов, хотя подобных публикаций крайне мало. Например, группа ученых во главе с T. Li [17] провели сравнительный анализ качества жизни у пациентов после трансаксиллярной эндоскопической гемитиреоидэктомии и традиционной открытой тиреоидэктомии. В общей сложности в исследование были включены 172 пациента. В 73 случаях была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия посредством «безгазового» подмышечного доступа, а 99 пациентам — традиционная открытая операция. Анализ послеоперационных данных показал, что через 1, 3, 6 и 12 мес после операции, по результатам проведенного опроса, пациенты, которым была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия, имели более высокие показатели КЖ, чем пациенты, которым выполнялась открытая гемитиреоидэктомия. H. Xuan Nguyen и соавт. [18] провели сравнительный анализ послеоперационного КЖ у 121 пациента, 60 из которых была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия, а в 61 случае — традиционная открытая операция. Оценка КЖ по шкале SF-36 проводилась через 4, 8 и 12 нед после операции и продемонстрировала преимущества эндоскопического вмешательства. Группа авторов во главе с P. Kasemsiri [19] оценила КЖ пациентов, которым была выполнена эндоскопическая тиреоидэктомия из трансорального доступа (32 случая), в сравнении с традиционной открытой операцией (38 случаев). КЖ пациентов изучали через 2, 6 и 12 нед после операции с использованием опросника SF-36. По результатам, полученным в ходе исследования, отмечено, что КЖ пациентов после эндоскопического вмешательства было статистически значимо выше (p<0,05) по следующим критериям: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, через 2 нед после операции; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, социальное функционирование и психическое здоровье через 6 нед после операции; жизненная активность через 12 нед после операции. J. Kang и соавт. [20] сравнили уровень боли по ВАШ после эндоскопической тиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа и после традиционной открытой операции. В исследование были включены 57 пациентов, 27 из которых перенесли эндоскопическое вмешательство, а 30 — традиционную открытую операцию. Проведенный анализ результатов показал, что уровень боли после эндоскопического вмешательства был статистически значимо выше (p<0,05) в области плеча на стороне выполнения доступа через 1 и 24 ч после операции, а также в подмышечной области через 24 ч от момента окончания вмешательства. В то же время интенсивность болевого синдрома по сравнению с открытой операцией в области передней поверхности шеи, наоборот, оказалась меньше (p<0,05) через 24 ч после выполнения вмешательства.
Заключение
Преимущества эндоскопических операций на щитовидной железе заключаются в возможности улучшения показателей течения послеоперационного периода, однако этому вопросу в настоящее время не уделено достаточного внимания. Полученные результаты свидетельствуют, что эндоскопическая гемитиреоидэктомия посредством подмышечного «безгазового» доступа по сравнению с традиционным открытым вмешательством характеризуется уменьшением частоты развития в послеоперационном периоде таких состояний, как изменения и нарушения голоса и акта глотания, а также позволяет повысить качество жизни пациентов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, в первую очередь, за счет психологического компонента здоровья. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде после эндоскопической гемитиреоидэктомии меняет свои характеристики в связи с усилением интенсивности боли в подключичных анатомических областях ее и ослаблением в областях над ключицей. Таким образом, проведение эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством подмышечного «безгазового» доступа является обоснованным, а дальнейшее расширение сферы ее применения в клинической практике следует считать целесообразным.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, С.И. Емельянов
Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, И.С. Усманов, Д.В. Лукьянченко
Статистическая обработка — И.А. Курганов, И.С. Усманов
Написание текста — И.С. Усманов
Редактирование — И.А. Курганов, С.И. Емельянов
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, S.I. Emelyanov
Data collection and processing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, I.S. Usmanov, D.V. Lukyanchenko
Statistical processing of the data — I.A. Kurganov, I.S. Usmanov
Text writing —I.S. Usmanov
Editing — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.