Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения, отмечают его постоянную тенденцию к росту.

В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев РМЖ (57 241 — 2010 г.) и более 23 000 смертей (23 282 — 2010 г.). При этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I—II) стадии РМЖ. За последние 10 лет удельный вес I—II стадии РМЖ в России возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%) [1].

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии 5-летний срок переживают 95—100% больных. Ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных.

Лечение РМЖ является комплексным, но основным является хирургический этап. Объем операций на молочной железе различен — от туморэктомии до радикальной мастэктомии по Холстеду. Выбор объема операции зависит от онкологической ситуации: стадии заболевания, возможности проведения лучевой терапии, возраста и пожеланий больной.

За последние годы появилось много важных разработок в хирургическом лечении пациенток с заболеваниями молочной железы, несомненен вклад лучевой терапии для уменьшения рецидивов рака в молочной железе, а также роль системной терапии (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия) в профилактике и лечении отдаленных метастазов, которые позволяют добиться высоких показателей общей и безрецидивной выживаемости пациенток.

Значение сохранения молочной железы для женщины трудно переоценить. По мере накопления опыта органосохраняющих операций сформировалась положительная оценка приемлемости такого подхода к лечению определенных форм РМЖ. В настоящее время так называемая консервативная хирургия не вызывает принципиальных возражений.

Органосохраняющее лечение РМЖ впервые осуществил в 1927 г. J. Hirsch в Германии.

В РФ подобное оперативное вмешательство выполнено впервые в 1976 г.

Радикальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в едином блоке. При этой операции удаляют не менее ¼ или 1/3 молочной железы, отступив 3—3,5 см от пальпируемого края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области.

В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в российском варианте секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция).

Большинство рандомизированных исследований убедительно доказывают, что при тщательном отборе больных в группы для проведения органосохраняющего лечения показатели их выживаемости не уступают таковым в группах пациенток, перенесших радикальную мастэктомию.

Возможны следующие варианты реконструктивных вмешательств на молочной железе: одномоментные, отсроченные, одноэтапные, двухэтапные, а также корригирующие операции как на реконструированной молочной железе, так и на контралатеральной с целью создания симметрии.

Органосохраняющие операции без пластического компонента не всегда эстетически достаточны для пациенток. В настоящее время многие методики онкопластических резекций являются радикальными в онкологическом аспекте и улучшают эстетические результаты.

Для онкопластических операций определяющим является расположение опухолевого узла и соотношение его размера и объема молочной железы.

Онкопластическая хирургия сочетает в себе онкологические принципы и пластическую хирургию. Методики онкопластической хирургии позволяют радикально иссечь опухоль, что снижает вероятность рецидива при экономных вмешательствах в угоду эстетической составляющей.

При планировании онкопластической операции проводят планирование разрезов кожи и онкологических эксцизий паренхимы с использованием принципов маммопластики и мастопексии, ремоделирование железы после проведенной онкологической эксцизии, централизацию сосково-ареолярного комплекса (САК), достигая контралатеральной симметрии.

Онкологическая составляющая не отличается от радикальной резекции в классическом понимании. А именно: срочное гистологическое исследование краев раны, интраоперационная маркировка рентгеноконтрастными клипсами ложа опухоли, для последующей лучевой терапии, объем лимфаденэктомии в зависимости от стадии РМЖ.

Онкопластические резекции у больных РМЖ не удлиняют время до начала проведения адъювантной полихимиотерапии и послеоперационной лучевой терапии.

Вариантов онкопластических резекций множество [2]. Варианты кожных разрезов в зависимости от локализации опухолевого узла и степени птоза молочной железы представлены на рис. 1.

Фактически онкопластические резекции — это перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы для заполнения дефекта, транспозиция САК для централизации его после резекции, что улучшает эстетический результат.

При локализации опухолевого узла вблизи от САК возможно выполнение методики «центрального блока» для простого возмещения утраченного объема ткани молочной железы. На рис. 2 представлена пациентка через 2 мес после методики центрального блока, косметический эффект хороший.

Редукционная маммопластика заключается в уменьшении размера и улучшение формы молочных желез. Для достижения симметрии редукционную маммопластику выполняют с двух сторон.

Смысл операции заключается в удалении избытка железистой ткани и жировой клетчатки молочной железы и перемещении САК в более высокое положение. В ходе этой операции можно уменьшить размер ареолы и соска. Редукционная маммопластика практически всегда сочетается с подтяжкой (мастопексией), чтобы впоследствии избежать птоза молочных желез.

В настоящее время существует несколько методик редукционной маммопластики:

1) уменьшение груди с T-образным рубцом. Разрез имеет вид якоря или перевернутой буквы Т — тип Т-инверс.

2) уменьшение груди по методике M. Lejour, при которой удается обойтись без рубцов под грудью. «Лишняя» кожа на боковых поверхностях молочной железы не удаляется, а только широко освобождается. В последующем под действием силы тяжести происходит естественное опущение груди.

Данные методики применимы и при РМЖ. Простое перераспределение ткани молочной железы предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки, транспозицию САК.

Особенность редукционной маммопластики по типу Т-инверс заключается в том, что утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с САК, ее перемещения в зону резекции и формирования окончательного вида молочной железы.

В предоперационном периоде производят размет-ку молочной железы в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения САК. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация лоскута кожи (рис. 3).

Правильная предоперационная разметка является гарантией симметричности и залогом успешного конечного результата. Вначале проводят средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков. Затем маркируют субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяют путем перемещения уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Точным местом будущего соска является точка пересечения проекции субмаммарной складки и среднего меридиана молочной железы. Новое положение ареолы определяют при помощи трафарета в виде замочной скважины по Wize. Центр округлой части трафарета должен совпасть с центром будущего соска. Трафарет обрисовывают по внутреннему краю. По возможности ареола должна оставаться внутри контура трафарета. Боковые линии, нарисованные по трафарету, должны быть длиной не менее 4 см. В некоторых случаях при особой конституции (большие молочные железы, большой живот и широкая грудная клетка) это расстояние может достигать 9 см. Латерально линию субмаммарной складки обычно продлевают до передней подмышечной линии, при этом молочную железу сдвигают вверх и медиально. От конца латеральной боковой части трафарета направляют линию кнаружи до пересечения с продленной линией субмаммарной складки. Эти линии должны пересекаться под углом не более 45° [3, 4].

В результате применения предложенной методики на реконструированной молочной железе остается Т-инверс шов, горизонтальная часть которого спрятана в субмаммарной складке, и малозаметный параареолярный рубец. При желании пациентки может производиться одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика контралатеральной молочной железы (рис. 4).

В случае центральной локализации опухолевого узла или расположения узла менее 2 см от САК высок риск рецидива РМЖ. Поэтому удаляют кожу молочной железы с САК (рис. 5).

В последующем планируется восстановление САК. Косметический эффект хороший.

При использовании верхней и нижней гландулярной ножек применяют редукционную маммопластику по P. McKissock.

Также возможно использование перемещения латеральной и медиальной ножек молочной железы.

Методика Д. Хаммонда предполагает сохранение нижней ножки, все вмешательства по перемещению железы выполняют в основном в верхнем и наружном отделах молочной железы.

Таким образом, на выбор методики реконструкции также могут оказывать влияние состояния возможной донорской зоны, общее состояние здоровья пациентки и, наконец, уровень подготовки хирурга и владение пластическими методами. Онкопластические резекции применяют при достаточном соотношении опухолевого узла и молочной железы.

К преимуществам онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций относят: возможность резекции большего объема; более высокая частота достижения «чистых» краев резекции, что дает возможность большему числу пациентов избежать повторных операций; значительно лучшие эстетические результаты (особенно в группе пациенток с гипертрофией ткани молочных желез и птозом); контралатеральные редукционные операции безопасны.

Недостатками этого подхода являются: большая продолжительность операции и анестезии; в некоторых случаях большая площадь рубцов (при больших редукционных пластиках и использовании перемещенных лоскутов); увеличение риска осложнений в связи с выполнением более сложной технически и комплексной процедуры.

Таким образом, онкопластическая хирургия становится методом выбора хирургической тактики между органосохраняющими операциями и мастэктомией, давая шанс снизить выраженность психологической травмы, связанной с лечением РМЖ, однако существует необходимость в стандартизации хирургических подходов и в анализе отдаленных результатов использования этих методик [5].

Задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологических заболеваний. При возможности эстетическая составляющая онкопластических резекций может использоваться в онкологии. Безусловно, реконструкция молочной железы не влияет на выявление рецидивов в молочной железе, методики онкопластических операций в мире применяют с 80-х годов ХХ века.

Тенденции в хирургии молочной железы при РМЖ, существующие в мировой практике, направлены на более консервативный подход к объему хирургического вмешательства. Однако не стоит забывать, что эти тенденции, в первую очередь, зависят от результатов внедрения маммографического скрининга в практику здравоохранения. Лишь эти мероприятия способны драматически увеличить число выявляемых биологически «ранних» форм рака молочной железы, которые в большей степени могут быть излечены с использованием коже- и органосохраняющих методик оперативного лечения. Результаты лечения местно-распространенного РМЖ, по-прежнему, зависят от качества и объема мастэктомии без компромиссов в сторону улучшения эстетических результатов.

Конфликт интересов отсутствует.