Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы (РМЖ) [1—4]. Органосохраняющее лечение больных при ранних стадиях РМЖ с последующим проведением лучевой терапии на молочную железу и лекарственной терапии становится стандартным подходом при соблюдении критериев отбора [2].

Широкое внедрение маммографического скрининга позволило выявлять опухоли малого размера и способствовало внедрению органосохраняющего лечения [5]. Последнее стало возможно благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижению вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при РМЖ с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток [4, 6, 7]. Этому способствует также контроль радикальности операции путем исследования краев резекции на наличие опухолевых клеток [3].

Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию. Противопоказаниями к органосохраняющим операциям являются: размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения НАПХТ с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию); мультицентрический рост опухоли; III—IV стадия РМЖ; медицинские противопоказания к проведению лучевой терапии [8]. Основными критериями при выполнении органосохраняющих операций являются соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы, состояние подмышечных лимфатических узлов, гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью, возможность проведения послеоперационной лучевой терапии, оценка необходимости предоперационного лечения. Чистота краев резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции [4, 9—13]. Один из главных факторов развития местного рецидива после органосохраняющих операций у больных РМЖ является состояние краев резекции [9, 10, 14, 16, 17]. Стандартной является хирургическая практика добиваться чистых краев резекции путем повторного иссечения [3, 15]. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы (рис. 1).

Возможная необходимость последующей мастэктомии в случае позитивных краев резекции и отсутствие онкологических и положительных эстетических результатов после онкопластической операции требует интраоперационного исследования краев резекции.

Края резекции — это участки ткани молочной железы рядом с разрезом. При гистологическом исследовании выдают следующие заключения: края позитивны — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; края негативны — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм и менее от края опухоли); края «тесные» («закрытые»)  — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края опухоли). При изучении препарата следует указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края [18]. Препараты готовят таким образом, чтобы можно определить расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширину резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон, дискутируемой разными авторами, ширины резекции колеблется от 1 до 10 мм. Однако при ширине резекции 5 мм 30% больных подлежат ререзекции [19—27].

Края резекции необходимо помечать красителями, маркировка дает точный ответ с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство онкологов исследуют ближайший край резекции, но есть сообщения об изучении края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа, а также с 9 сторон.

При изучении базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг. выделено 1430 пациенток, которым была выполнена лампэктомия по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не выполнялась. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, отмечено повышение частоты местных рецидивов в группе С [3, 19].

Разными авторами в онкологических центрах изучалась частота развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ (табл. 1, 2).

По данным M. Lagios и соавт. увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%). M. Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на риск развития местного рецидива [21].

В.Ф. Семиглазов и соавт. [22] также представил данные различных авторов, которые установили, что «близкие» края по сравнению с широкими чистыми краями не оказывают никакого влияния на показатели безрецидивной выживаемости. Эта неопределенность побудила многих хирургов выполнять повторные резекции при «близких» краях в целях снижения угрозы местного рецидива (или улучшения показателей безрецидивной выживаемости). Указанные диапазоны местных рецидивов в течение 5 лет при чистых, близких и позитивных краях составили 2—3, 2—8 и 10—25% соответственно [23]. Также представлены результаты метаанализа 21 исследования по изучению взаимосвязи между состоянием краев резекции и исходом органосохраняющего лечения у пациенток при инвазивном РМЖ [24]. По результатам работы увеличение ширины края резекции имеет слабую взаимосвязь с риском местного рецидива, эффект улучшается, когда вносятся коррективы в адъювантной гормональной и лучевой терапии. Авторы приходят к выводу, что выбор широких краев резекции по сравнению с более узкими для достижения чистых краев резекции не имеет дополнительного преимущества при долгосрочном местном контроле после органосохраняющего лечения.

Сложности могут возникнуть при определении краев резекции при раке in situ ductale молочной железы. Для проведения органосохраняющих операций при раке in situ необходимы следующие условия:

1) размер DCIS не должен превышать 2—3 см в диаметре. Если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см². При большем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае удаления большого объема тканей;

2) ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;

3) степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности могут быть кандидатами для сохранных операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм и более;

4) молочная железа должна выглядеть после операции эстетично. Если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию с последующей реконструкцией молочной железы [21].

Клинические признаки минимальной опухоли или маммографически определяемые очаги микрокальцинации не всегда отражают действительные границы образования. В результате при DCIS в 40% случаев требуется повторная операция из-за вовлечения краев резекции в опухолевый процесс. Поэтому для достижения адекватной радикальной резекции сложно точно определить истинную распространенность опухоли по протокам и необходимую ширину резекции [21].

Количество оперативных вмешательств с позитивными краями резекции, по данным рандомизированных и описательных исследований международных онкологических центров, представлено в табл. 3.

По данным ретроспективного анализа 607 случаев РМЖ у 583 пациенток, проходивших лечение в US-центре в 1980—1996 гг., установили, что общая и безрецидивная выживаемость ассоциированы с состоянием краев резекции (р=0,0032 и р<0,001) [26] (табл. 4).

В настоящее время нет единого мнения в отношении состояния краев резекции при хирургическом лечении РМЖ. Многих российских и зарубежных авторов интересовало, когда будут адекватные края резекции — при радикальных мастэктомиях, в которых может отсутствовать необходимость, при многочисленных повторных операциях после органосохраняющих операций или в излишне обширных резекциях (Monica Morrow) [28, 50].

В Ohio State Uniersity, Columbus, США с августа 2003 г. по июнь 2007 г. проведен ретроспективный анализ 204 органосохраняющих операций, при которых выполнено исследование 9 краев резекции молочной железы: superior, superior-medial, superior-lateral, medial, lateral, inferior, inferior-medial, inferior-lateral, deep-posterior. 6,4% (13/204) имели позитивные края резекции, 4,4% (9/204)  — «тесные» поля (опухоль в пределах 1 мм или меньше от края резекции), 11,8% (24/204) имели повторную резекцию края, содержащего опухолевые клетки, 7,1% (13/182)  — негативные края резекции (нет опухолевых клеток в пределах 1 мм и менее от края опухоли). Методика взятия материала для исследования краев резекции при органосохраняющих операциях заключалась в заборе фрагментов прямоугольной формы после удаления сектора с опухолью из 9 стандартных участков (рис. 2—4) в области краев резекции с помощью изогнутых ножниц или скальпеля без использования электрокоагулятора.

У 164 пациенток расстояние от опухоли до края резекции составляло в среднем 0,79 см (от 0,16 до 2,00  см  — негативные края резекции), при 0,05 см (от 0,01 до 0,09  см  — «тесные» края резекции). Из 204 случаев органосохраняющих операций 24 имели позитивные края в одном или из более 9 стандартных образцов, взятых с краев резекции молочной железы: 15 пациенток имели 1 позитивный край, 2 — 2 позитивных края, 5 — 3 позитивных края, 1 — 4 позитивных края и 1  — 5 позитивных краев. Таким образом, было обнаружено 43 позитивных края из всех 1836 резецированных краевых образцов.

У всех пациенток с несколькими позитивными краями резекции предприняты повторные хирургические вмешательства на молочной железе, за исключением 1 больной, которая отказалась от дальнейшего лечения.

Наличие негативных краев резекции и дополнительная ререзекция в области позитивных краев не гарантируют отсутствие последующего развития рецидива [29].

Так, в 1994 г. D. England и соавт. [30] сообщили о развитии в 9,6% (5/52) случаев в ложе опухоли, где после обнаружения позитивных краев резекции была выполнена широкая локальная эксцизия. В 1998 г. N. Beck и соавт. [31] сообщили о рецидиве в 13,3% (14/105) случаев у пациенток с негативными краями резекции после широкой локальной эксцизии опухоли. А. Jenkinson и соавт. [32] сообщили о рецидиве у 6% (5/83) пациенток с исходными негативными краями резекции при «частичной мастэктомии». М. Keskek и соавт. [33] выявили 4,3% (13/303) рецидивов у пациенток с негативными краями резекции. D. Cao и соавт. [34] отметили 8,7% (2/23) рецидивов в области ранее негативных краев резекции после лампэктомии. Т. Huston и соавт. [35] описали 6,4% (3/26) рецидивов в зоне лампэктомии при ранее негативных краях резекции. I. Tengher-Barna и соавт. [36] сообщили о 10,3% (11/107) рецидивов после лампэктомии и негативных краев резекции. J. Hewes и соавт. [37] отметили 8,6% (82/957) рецидивов после регистрации негативных краев резекции.

Существуют различные методики забора материала для исследования краев резекции: выборочная — «selective cavity margin sampling» technique (исследование до 6 краев резекции) [30, 38—46]; полная — «complete cavity margin re-excision» technique [31, 33, 47, 48]; методика полного непрерывного иссечения ткани в виде оболочки в полости удаленной ткани и опухоли [47, 48]; методика иссечения ткани по краям резекции в виде кольца [31]; методика удаления стенок всей полости в виде 4 образцов [33].

Недостаток полной эксцизии краев резекции — возможность косметического дефекта.

Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции. Нет общего мнения насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными. Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца. Многие авторы рекомендуют рассмотрение других возможных методов для интраоперационной оценки хирургических краев резекции, чтобы попытаться уменьшить вероятность последующей реэксцизии у пациенток, перенесших операцию на молочной железе [29]. Имеются данные об использовании радиочастотной спектроскопии [49], рентгенологического исследования, маркированного клипсами и проводниками препарата.

Существует две основные методики забора материала для исследования краев резекции [29]:

1. Методика «касательного (тангенциального) срезания краев — поверхность самого препарата молочной железы срезается или пилингуется, тонкие тканевые фрагменты помещают в специальные кассеты и используют для микроскопической оценки. Присутствие любых опухолевых клеток в пределах осмотренного фрагмента является основанием для интерпретации краев резекции положительными. В связи с выделением фрагментов по касательной линии измерение действительного расстояния между опухолью и краем хирургической резекции не может быть точно определено. Главное преимущество этой методики заключается в том, что общая площадь основного периферического края препарата микроскопически осматривается значительно больше.

2. Методика перпендикулярных краев — получают перпендикулярные секции вдоль всей длинной оси препарата молочной железы. Очевидно предоставление ограниченной выборки краевой поверхности препарата. Оценка хирургического края возможна в меньшей фракции от всей площади поверхности препарата. Эта методика необходима при наличии микроскопически выявленных опухолевых клеток в маркированном крае перпендикулярной секции (позитивном крае резекции). Главное преимущество методики перпендикулярных краев — взаимосвязь и точность измерений расстояния между опухолью и краем резекции в самом препарате могут быть микроскопически оценены.

Основная причина ложной позитивности краев резекции связана с образцом ткани [29, 37, 42, 50—52]:

1) нарушения методики обычной обработки и окрашивания в патологоанатомическом отделении: использование большого количества чернил, так же как и любое давление в процессе их нанесения на свежие образцы; при удалении лишнего количества чернил (т.е. «blotting dry») с поверхности свежих образцов они могут попасть в потенциальные места, которые не являются репрезентативными, но могут быть взяты для оценки и привести к ложноположительным результатам; применение чернил на рыхлых и дольчатых поверхностях свежих образцов ткани и измененных тканях в процессе сжатия может привести к попаданию чернил в эти искусственные расщелины и потенциальные пробелы;

2) сжатие образца при маммографии препарата (может привести к искусственному закрытию или ложной позитивности краев);

3) любое сжатие свежих образцов может создавать искусственные неровности, истончение ткани и переориентацию вышележащей фиброзно-жировой ткани и ткани молочной железы, покрывающих опухолевую поверхность, что может привести к снижению фактического расстояния между поверхностью свежих образцов и поверхностью опухоли.

Повышение квалификации лиц, участвующих в транспортировке образцов, маммографической оценке, подготовке препаратов в патологоанатомическом отделении может помочь уменьшить частоту ложной позитивности краев [29].

S. Povoski и соавт. [29] представили подробные характеристики 9 стандартных повторно резецированных краев по результатам гистологического исследования препаратов 204 случаев РМЖ (табл. 5, 6, 7, 8, 9).

Американским обществом хирургов-маммологов был предложен алгоритм хирургической тактики в зависимости от состояния краев резекции [53] (рис. 5).

Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) можно не выполнять реэксцизию краев, если вовлечены передние и задние края, а лежащие в основе мышечная фасция и кожа были удалены. Ширина резекции менее 1 мм считается неадекватной (NCCN, 2013).

Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о реоперации при позитивных или «тесных» краях резекции (с целью локального контроля)

I. Характеристика больной:

1) возраст (молодой возраст менее 35 лет увеличивает риск рецидива);

2) наследственная предрасположенность (мутации генов BRCA увеличивают риск);

3) сопутствующие заболевания (противопоказания к лучевой и лекарственной терапии).

II. Характеристика опухоли:

1) размер;

2) степень злокачественности;

3) лимфоваскулярная и периневральная инвазия;

4) внутрипротоковый компонент;

5) состояние регионарных лимфатических узлов;

6) края резекции (позитивные с негативными, «тесные» с негативными);

7) молекулярно-биологические особенности опухоли.

III. Лечение:

1) дозы и объем лучевой терапии;

2) лекарственная терапия;

3) количество удаленных лимфатических узлов;

4) объем хирургического вмешательства (органосохраняющая операция или радикальная мастэктомия).

I. Общие принципы:

1) соотношение объема молочной железы и опухоли;

2) индекс массы тела больной;

3) размер молочной железы;

4) инфекция;

5) сопутствующие заболевания.

II. Хирургическое лечение:

1) иссечение кожи над образованием;

2) направление и длина разрезов;

3) объем перемещаемых тканей молочной железы;

4) инфекция;

5) количество реопераций;

6) объем и вид первичной операции;

7) объем и вид предстоящей операции.

III. Лучевая терапия:

1) общая доза облучения;

2) доза буста и техника;

3) вид лучевой терапии;

4) продолжительность лучевой терапии.

С учетом рекомендаций BCCA [20], реоперация строго необходима пациенткам в возрасте менее 40 лет, при распространенной DCIS, лимфоваскулярной инвазии, отсутствии системной терапии, нескольких позитивных краях резекции, отсутствии данных о краях резекции.

1. Различные методики исследования краев резекции позволяют точно оценивать адекватность органосохраняющих операций при раке молочной железы, отобрать пациенток для повторной резекции с целью минимизации риска местных рецидивов, а также выделить пациенток, которым необходимо расширение операции до мастэктомии.

2. При органосохраняющих операциях необходима оценка состояния краев резекции, чтобы выбрать наиболее адекватную тактику ведения в каждом конкретном случае и снизить нагрузку на пациенток и медицинских работников при лечении рецидивов.

3. Нет единого мнения относительно того, что считать адекватными краями резекции.

4. При позитивных и «тесных» краях резекции отмечено увеличение риска местного рецидива и ухудшение прогноза заболевания.

5. Пациентки, которым выполнены ререзекции до достижения негативных краев, имеют такой же прогноз как пациентки с изначально негативными краями.

6. При положительных и «тесных» краях резекции и наличии отрицательных прогностических факторов показана реоперация.

7. Необходима адекватная ширина резекции при органосохраняющих операциях (не менее 10 мм) для минимизации риска местных рецидивов, улучшения общей и безрецидивной выживаемости.

Конфликт интересов отсутствует.