Недостаточность питания является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Эта одна из форм нарушения питания, которая может быть следствием неадекватного потребления питательных веществ, мальабсорбции, нарушения метаболизма или увеличения энергетических потребностей, что характерно и для онкологических больных. Согласно данным различных исследований, почти 1/3 пациентов, госпитализированных в стационар, входят в группу риска недостаточности питания. В особенности это касается онкологических больных, у которых нутритивная недостаточность встречается в 40—80% случаев [1, 2].

Общеизвестно, что развитие опухолевого процесса часто сопровождается нутритивной недостаточностью. Особенно это касается пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации, при которых, помимо общего метаболического воздействия опухоли на организм, часто развиваются явления дисфагии и стеноза, препятствующие адекватному поступлению нутриентов.

Исследования, проведенные группой ECOG в 2003 г., включавшего 3047 онкологических больных, установили, что частота нутритивной недостаточности при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта варьирует от 70 до 83%. Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке желудка и пищевода.

У 4 из 20 больных недостаточность питания является непосредственной причиной смерти.

Развитие опухолевого процесса сопряжено с множеством биохимических изменений в организме человека, приводящим к значительным сдвигам в углеводном, белковом, липидном и минеральном обмене. Это обычно обусловлено двумя основными причинами: уменьшением поступления пищи и питательных веществ и метаболическими изменениями за счет активации системных провоспалительных процессов (увеличение липолиза, повышение потери жира и мышечной массы, увеличения производства белков острой фазы). Следствием данного вида нарушений являются синдром анорексии — кахексии (встречается у 60—80% больных), синдром гиперметаболизма—гиперкатаболизма и синдром кишечной недостаточности.

Помимо самой злокачественной опухоли, к тяжелой нутритивной недостаточности могут приводить противоопухолевое лечение и сочетания различных видов противоопухолевого воздействия. Нутритивная недостаточность (НН) ведет к неудовлетворительным результатам противоопухолевой терапии [3—6], вынужденным перерывам в химиолучевом и лучевом лечении и даже к преждевременному ее прекращению, удлинению сроков госпитализации, снижению качества жизни пациента [7—9]. Все это свидетельствует о необходимости профилактики возникновения НН и лечения ее на всех этапах ведения пациента.

После оценки нутритивного статуса, производимого с помощью одной из оценочных шкал (NRS 2002, SGA, NRI), перед клиницистом встает вопрос выбора оптимального способа введения питательных веществ в организм пациента. Вид нутритивной поддержки должен быть подобран индивидуально, с учетом клинической ситуации.

Все виды лечебного питания по способу доставки нутриентов можно разделить на пероральный прием готовых питательных смесей, энтеральное зондовое питание (зондовое кормление, введение нутриентов в гастростому или еюностому), парентеральное питание (в случае, если энтеральный путь введения невозможен).

Пероральный прием смесей подходит для пациентов с неярко выраженной недостаточностью питания, когда он возможен, но не способен покрыть возрастающие потребности организма в питательных веществах. В этом случае обычный рацион обогащают за счет специализированных смесей, принимаемых в виде готовых коктейлей (сипинг).

Энтеральное зондовое питание должно быть методом выбора во всех случаях, когда при сохранной деятельности желудочно-кишечного тракта затруднен пероральный прием пищи вследствие тяжелого общего состояния пациента (нахождение в ОРИТ) либо при наличии опухолевого стеноза на уровне верхних отделов пищеварительного тракта, препятствующего прохождению пищи. Энтеральное питание может осуществляться с помощью постановки назогастрального или назоеюнального зонда, а также путем формирования гастро- или энтеростомы в случае продолжительного зондового кормления (более 6 нед) или полного стеноза. Этот вид нутритивной поддержки считается более физиологичным по сравнению с парентеральным питанием и должен быть методом выбора у данной группы пациентов.

Согласно рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма у больных с выраженной нутритивной недостаточностью, которым предстоит оперативное вмешательство, нутритивная поддержка должна быть начата за 10—14 дней до операции, даже если в указанные сроки не удается восстановить потерю массы тела. Предпочтение следует отдавать питательным смесям, содержащим аргинин, омега-3-жирные кислоты и нуклеотиды.

Пациентам, проходящим курс лучевой терапии или химиолучевого лечения, также требуется дополнительное энтеральное питание для предотвращения потери массы тела и прерывания курса лечения [10, 11]. При наличии стойкой дисфагии у больных данной группы на первом этапе осуществляют эндоскопическое стентирование, проведение зонда либо гастростомию, поскольку на начальном этапе облучения дисфагия может нарастать вследствие отека. Своевременное и правильное назначение гипернитрогенных смесей (смесей с повышенным содержанием белка) для энтерального питания способно остановить процесс потери массы тела, нормализовать питательный статус больных, а также способствовать профилактике осложнений противоопухолевой терапии, в частности инфекционных [12, 13].

Парентеральное питание — вид заместительной терапии, при котором питательные вещества вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт (чаще в сосудистое русло). Основными его задачами следует считать восстановление и поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами, а также витаминами, макро- и микроэлементами. Парентеральное питание подразделяют на полное и неполное. Полное парентеральное питание обеспечивает всю суточную потребность организма в пластических и энергетических субстратах, в то время как неполное необходимо для избирательного восполнения недостаточности тех питательных веществ, которые не могут быть усвоены при энтеральном питании. В целом, парентеральное питание является менее физиологичным, более дорогостоящим и сопровождается более высокой частотой осложнений [14]. Однако в отсутствии возможности энтерального введения питательных смесей этот способ является единственно возможным и позволяет не допускать длительного голодания. Особое значение парентеральное питание приобретает в раннем послеоперационном периоде и у больных с острой или хронической кишечной непроходимостью, например, вследствие развития перитонеального канцероматоза.

По данным Европейского общества клинического питания и метаболизма проведение нутритивной поддержки следует начинать если у пациента имеется недостаточность питания или ожидается, что он не сможет питаться обычным путем более 7 сут. Также проведение нутритивной поддержки начинают, если ожидается, что прием пищи будет недостаточным (менее 60% от оцениваемого расхода энергии) более 10 сут.

Связь между недостаточностью питания и неблагоприятными результатами лечения была показана в многочисленных исследованиях [6, 15, 16]. Однако единого протокола назначения нутритивной поддержки для больных с опухолями торакоабдоминальной локализации до сих пор не существует. Вид поддерживающей терапии и способ ее обеспечения остаются на усмотрение лечащего врача. Тем не менее опубликовано множество исследований, доказывающих преимущества назначения нутритивной терапии в лечении больных с опухолями брюшной полости и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В исследовании Fukudo и соавт. было показано, что несмотря на значительную долю пациентов с недостаточностью питания среди всех пациентов, которым предстояло выполнение гастрэктомии по поводу рака желудка, назначение предоперационной нутритивной терапии позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений в данной группе пациентов.

По данным исследования J. Kim и соавт., включавшего 1805 пациентов с раком желудка, развитие респираторных осложнений после гастрэктомии было значительно выше в группе пациентов с недостаточностью питания (10,5% против 3,8%) [17].

В исследовании N. Wu и соавт. [18] показано, что гипоальбуминемия до начала лечения у больных раком пищевода ассоциируется с высоким риском осложнений и летальностью, включая сепсис, дыхательную и сердечную недостаточность, нарушения ритма. Кроме того, уровень альбумина коррелирует с выживаемостью больных. Применение парентерального питания в качестве нутритивной поддержки также улучшает непосредственные результаты лечения, несмотря на известные недостатки. Так, в ретроспективном обзоре 30 пациентов, проведенном S. Sikora и соавт. [19], пациенты, проходившие неоадъювантную терапию по поводу рака пищевода, получали парентеральное питание. Это позволило им перенести более высокие дозы химиотерапии по сравнению с пациентами, которым парентеральное питание не проводилось, а также результаты хирургического лечения пациентов данной группы были сопоставимы с пациентами, не имевшими нутритивной недостаточности.

В 2012 г. были опубликованы результаты многоцентрового когортного исследования, включавшего 512 пациентов с недостаточностью питания, которым проводились хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Основные виды хирургических вмешательств составили операции по поводу гастроинтестинальной патологии, колоректальные и в области гепатобилиарной зоны. Из 120 пациентов с NRS ≥5 (высокий риск) частота осложнений была гораздо ниже среди пациентов, которым на предоперационном этапе проводилась нутритивная терапия, по сравнению с контрольной группой (25,6 против 50,6). Предоперационная нутритивная терапия включала в себя парентеральное или энтеральное питание (в зависимости от тяжести состояния пациента) в течение 7 сут. В качестве парентерального питания использовались комбинации аминокислот, углеводов и жиров (10 ккал/кг), энтеральное питание предполагало пероральный или зондовый прием питательных смесей (также 10 ккал/кг). Зарегистрировано, что продолжительность пребывания в стационаре была ниже в группе нутритивной поддержки (13,7 против 17,9±11,3) [20].

Таким образом, нутритивная поддержка, проводимая у больных со злокачественными опухолями пищевода и желудка, уменьшает частоту и выраженность послеоперационных осложнений, снижает длительность пребывания в стационаре, предотвращает прерывания курса лечения, облегчает переносимость консервативной противоопухолевой терапии и улучшает качество жизни больных.

В соответствии с рекомендациями ESPEN [21, 22] в торакоабдоминальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена применяют следующие протоколы нутритивной поддержки. Расчет энергетических потребностей производится по формуле 25 ккал/кг массы тела/сут, количество необходимого белка — 1—1,5 г/кг массы тела. Соотношение калорий: белки/жиры/углеводы — 20%/30%/50%.

Так, например у больного с массой тела 70 кг суточная потребность 25 ккал/кг∙70 кг = 1750 ккал, соотношение калорий белки/жиры/углеводы — 20%/30%/50% и 16,8 г азота (105г белка, 1,5 г/кг) (табл. 1).

В МНИОИ им. П.А. Герцена нутритивная терапия является обязательным компонентом периоперационного ведения больных с опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Разработаны и успешно применяются протоколы нутритивной поддержки на всех этапах хирургического и комбинированного лечения, начиная с момента обращения пациента в поликлинику института (табл. 2, 3).

Проведение нутритивной терапии является неотъемлемой частью протоколов ускоренной реабилитации (fast-track) и позволяет существенно сократить частоту тяжелых послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре, в том числе за счет более раннего восстановления функции желудочно-кишечного тракта и отмены инфузионной терапии.

Нутритивная недостаточность является одним из основных осложнений онкологического процесса, что особенно актуально при локализации опухоли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Интоксикация, нарушение аппетита и вкусовых ощущений, психологический стресс, депрессия, нередко тошнота, рвота, болевой синдром, а также факторы, препятствующие питанию больных естественным путем, усугубляют имеющуюся нутритивную недостаточность у пациентов с опухолями пищевода и желудка.

Недостаточность питания приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, ухудшению качества жизни больных, перерывам в противоопухолевом лечении, поэтому нутритивную поддержку следует рассматривать в качестве обязательной сопроводительной терапии у онкологических больных.

Современная нутрициология предлагает значительный выбор питательных смесей для парентерального и энтерального питания, что дает возможность выбора оптимальной питательной программы с учетом нутритивного статуса больного и особенностей изменений метаболизма. Предпочтительным следует считать энтеральное питание, как более физиологичное. Парентеральное питание, каким бы сбалансированным оно не было, является вынужденной терапией, назначаемой при невозможности питания естественным путем. Энтеральное зондовое питание следует начинать с первых суток послеоперационного периода с постепенным увеличением объема смесей и переходом на пероральное питание к 5—6-м суткам послеоперационного периода. Отказ от голодания в послеоперационном периоде обеспечивает более быструю активизацию пациента, снижение риска развития метаболических, респираторных осложнений, не влияя при этом на частоту развития хирургических осложнений.

В случае выявления у больного нутритивной недостаточности или риска ее развития в период лечения, нутритивная поддержка должна проводиться на любом этапе лечения — в периоперационном периоде, на ранних стадиях заболевания, а также при выраженных его проявлениях.

Назначение нутритивной терапии позволяет улучшить адаптационные возможности больного, снизить риск развития инфекционных осложнений, сократить время пребывания его в стационаре, а также улучшить отдаленные результаты лечения.

Конфликтинтересовотсутствует.