Заболеваемость злокачественными опухолями орофациальной области за последние годы имеет тенденцию к росту. За период с 2003 по 2013 г. отмечен прирост числа заболевших раком слизистой оболочки полости рта на 43,99% среди женщин и на 22,65% среди мужчин [1]. В 2013 г. зарегистрированы 5728 больных с первичными опухолями полости рта среди мужчин и 2242 больных среди женщин [1], из них 35% больных умерли в течение года с момента установления диагноза. У 63,6% пациентов выявлен местно-распространенный опухолевый процесс (III и IV стадии заболевания), при котором основным компонентом радикального лечения является операция с резекцией слизистой оболочки, мягких тканей, костных структур лицевого черепа.

Выполнение резекции верхней или нижней челюсти приводит к выраженным косметическим и функциональным нарушениям (нарушение речи, акта жевания, глотания) [2]. Это значительно снижает качество жизни больных. С другой стороны, завышение показаний к выполнению краевой или сегментарной резекции с целью предотвратить вышеуказанные нарушения может способствовать увеличению частоты местных рецидивов из-за нарушения принципов онкологического радикализма [3].

При решении вопросов радикального лечения возникает проблема реабилитации больных после деструктивных операций с последующим возвращением к полноценной жизни и труду. Это проблема восстановления слизистой оболочки и мягкотканного компонента, восстановления структур лицевого черепа, одномоментного или отсроченного реконструктивного лечения, одномоментной пластики с использованием нескольких аутотрансплантатов или последовательной многоэтапной реконструкции.

Для устранения мягкотканных дефектов полости рта на протяжении многих десятилетий хирурги использовали различные аутотрансплантаты: местно-перемещенные [4], дельтопекторальные лоскуты [5, 6], перемещенные осевые из большой грудной мышцы [7—9], из широчайшей мышцы спины [10], свободные кожно-фасциальные аутотрансплантаты, такие как лучевой, переднебоковой лоскут бедра, локтевой поверхности предплечья, широкая фасция бедра, с боковой поверхности плеча, боковой поверхности бедра, заднелатеральной поверхности бедра [11, 12]; висцеральные аутотрансплантаты, такие как тонкокишечные [13, 14], желудочно-сальниковые [15—17], толстокишечно-сальниковые [18, 19].

Для восстановления опорных структур челюстно-лицевой зоны хирургами применялись различные реваскуляризированные аутотрансплантаты, такие как свободный малоберцовый аутотрансплантат [20—22], свободный кожно-костный аутотрансплантат с включением гребня подвздошной кости [23], свободный лучевой кожно-фасциально-костный аутотрансплантат, кожно-костный лопаточный аутотрансплантат [24, 25], реберно-мышечный аутотрансплантат с включением широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы [26], титановые пластины вместе со свободными кожно-фасциальными или мышечными лоскутами [27, 28].

Зачастую требуется трансплантация нескольких лоскутов, поскольку один трансплантат не решает всех задач реконструкции и не обеспечивает восстановления слизистой оболочки, мягкотканного компонента, кожных покровов, лицевого скелета.

В МНИОИ им П.А. Герцена с 1992 по 2015 г. выполнена реконструкция челюстно-лицевой зоны после радикального удаления злокачественных опухолей с применением аутотрансплантации морфофункциональных тканей и использованием костных лоскутов у 172 пациентов. После хирургического лечения были сформированы орофациальные, краниоорофациальные, ороорбитофациальные и изолированные дефекты нижней челюсти. Первичные опухоли выявлены у 37% пациентов, III стадия опухолевого процесса установлена у 35,0% больных, IV — у 60,0%, рецидивные опухоли — у 52,2%. У 76,8% пациентов были эпителиальные опухоли, из них с символом Т3 — 38,7% и Т4 — 58,1%. Резекция основания черепа произведена у 14% больных. Реконструкции выполнены одномоментно в 62%, в отсроченном порядке — в 38% случаев.

Дефекты мягких тканей и слизистой оболочки устраняли с использованием одного аутотрансплантата. Для устранения сложных комбинированных дефектов 29 пациентам потребовалась комплексная реконструкция с применением нескольких аутотрансплантатов, которую выполняли либо в один этап, либо в несколько этапов, 3 пациентам выполнена трансплантация одного сложного химерного лоскута с кожно-мышечным и кожно-мышечно-реберным фрагментами на одной сосудистой ножке.

Для устранения дефектов использовано 203 аутотрансплантата. Из них 13 желудочно-сальниковых, 4 толстокишечно-сальниковых, 5 сальниковых, 7 костно-кожных лучевых, 18 подвздошных, 29 малоберцовых, 118 реберно-мышечных, 3 реберно-лопаточных, 6 различных кожно-мышечных лоскутов и 3 кожно-фасциальных лучевых. Для планирования реконструктивных операций была использована классификация дефектов нижней челюсти по J. Brian Boyd 1993 г. и верхней челюсти по J. Brown 2010 г.

Выполнено отсроченное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у 8 пациентов для ликвидации анкилоза и различные варианты челюстно-лицевой ортопедической реабилитации, эндопротезирования и эпитезирования средней зоны лица у 41 пациента.

Представляем клинические наблюдения одномоментной одноэтапной реконструкции нижней зоны лица двумя микрохирургическими аутотрансплантатами, длительной многоэтапной реконструкции нижней зоны лица с применением двух аутотрансплантатов, отсроченного устранения дефекта средней зоны лица химерным аутотрансплантатом.

Клиническое наблюдение 1.Пациентка Б., 39 лет, с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVА стадии рT4аN0M0.

По данным осмотра и комплексного обследования выявлена опухолевая инфильтрация слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти от 32 до 35 зуба с распространением на дно полости рта и тело нижней челюсти (рис. 1). Метастазов в регионарных лимфатических узлах и другой очаговой патологии не выявлено.

При гистологическом исследовании диагностирован высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак.

Учитывая распространенность опухолевого процесса (Т4а) без признаков регионарного и отдаленного метастазирования, высокодифференцированную морфологическую структуру опухоли, возраст больной и отсутствие сопутствующей патологии, выработан план хирургического лечения на первом этапе с одномоментной реконструкцией (рис. 2, а). Изготовлена стереолитографическая модель нижней челюсти, на которой спланированы зоны мандибулотомии, протяженность и форма дефекта нижней челюсти (см. рис. 2, б).

25 февраля 2015 г. выполнена операция: резекция языка, дна полости рта, блоковая резекция нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области (см. рис. 2), супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее слева (ND I—III), супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее справа (ND I—III), одномоментное микрохирургическое устранение сквозного комбинированного орофациального дефекта малоберцовым кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом, кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом, трахеостомия.

Сформирован блок тканей, включающий мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева (см. рис. 2, в, г), препарат единым блоком удален (см. рис. 2, д, е). Сформирован дефект нижней челюсти по J. Brian Boyd LCL С.М. При срочном цитологическом исследовании соскобов с тканей по краям резекции опухолевого роста не выявлено.

Одновременно второй бригадой хирургов на левой голени сформирован кожно-мышечно-костный малоберцовый трансплантат на малоберцовых артерии и венах (рис. 3, а). Размер кожной площадки составлял 10×5 см, длина костного фрагмента — 8 см. Согласно моделированию по стереолитографической модели нижней челюсти произведена остеотомия на расстоянии 4 см от дистального края костного фрагмента. В области остеотомии костный фрагмент лоскута смоделирован по стереолитографической модели нижней челюсти, произведен металлоотеосинтез при помощи титановых мини-пластин (см. рис. 3, б, в). Костный фрагмент трансплантата установлен в позицию нижней челюсти, дистальный фрагмент фиксирован к фрагментам нижней челюсти справа при помощи титановых мини-пластин (см. рис. 3, г).

Сформированы микрососудистые анастомозы между малоберцовой артерией и левой лицевой артерией по типу конец в конец, малоберцовой веной и левой лицевой веной по типу конец в конец.

Одновременно третьей бригадой хирургов на левом предплечье сформирован кожно-фасциальный лучевой лоскут с включением подкожной вены предплечья (см. рис. 3, д). Размер кожной площадки составил 13×7 см. Сформированы микрососудистые анастомозы между лучевой артерией и правой лицевой артерией по типу конец в конец, лучевой веной и правой первой веткой лицевой вены по типу конец в конец, подкожной веной предплечья и второй веткой правой лицевой вены по типу конец в конец.

Кожной площадкой малоберцового трансплантата восстановлены кожные покровы подбородочной области.

На 7-е сутки выполнена мультиспиральная компьютерная томография черепа, при которой выявлена адекватная фиксация костного фрагмента малоберцового аутотрансплантата в позиции тела нижней челюсти (рис. 4).

Аутотрансплантаты полностью прижились. Пациентка деканулирована на 21-е сутки после операции, восстановлено питание через рот. Функция левой нижней и верхней конечностей не нарушена.

При плановом морфологическом исследовании выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный рак слизистой оболочки с изъязвлением, с инвазией в субмукозный слой, клетчатку, мышцы дна полости рта. Опухоль прорастает в малые слюнные железы и в прилегающие поверхностные отделы подчелюстной слюнной железы. Определяется периневральный рост. Края резекции по мягким тканям интактны. Флегмона мягких тканей подбородочной области с микроабсцедированием. В 36 лимфатических узлах выявлен гистиоцитоз синусов без опухолевого роста. Больной проведена послеоперационная лучевая терапия.

При наблюдении за больной в течение 9 мес прогрессирование опухоли нет. Больная ведет активный образ жизни, питается через рот. В настоящее время находится на этапе дентальной имплантации.

Клиническое наблюдение 2. Пациент П., 55 лет, с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVА стадии рT4аN1M0.

По данным комплексного обследования в нижней челюсти, подбородочной области, больше слева, выявлена опухолевая инфильтрация размером до 10×9 см с зоной распада в центре, вовлекающая губу, мягкие ткани щеки и дна полости рта с зоной деструкции кости (рис. 5).

При гистологическом исследовании биопсийного материала опухоли полости рта выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак. Метастазов в регионарных лимфатических узлах и другой очаговой патологии не выявлено.

30 ноября 2009 г. выполнена операция: орофациальная резекция (резекция нижней челюсти, удаление языка, тканей дна полости рта), супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее слева (ND I—III), подчелюстная лимфаденэктомия на шее справа (ND I), оформление орофарингостомы, трахеостомия. Сформирован дефект нижней челюсти по J. Brian Boyd HCL SM. Учитывая сомнительный онкологический прогноз и сложность дефекта, решено реконструктивное вмешательство выполнить в отсроченном порядке.

При плановом морфологическом исследовании выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный рак дна полости рта, прорастающий в окружающие мягкие ткани, разрушающий костные структуры нижней челюсти, прорастающий в дермальный слой кожи, большую слюнную железу и глубокие мышцы языка, в одном лимфатическом узле подчелюстной клетчатки слева имеется микрометастаз плоскоклеточного ороговевающего рака. В других лимфатических узлах отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, метастазов нет.

С целью реабилитации 18 августа 2010 г. пациенту выполнена отсроченная микрохирургическая реконструкция нижней зоны лица составным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с включением фрагмента ребра и лопатки (рис. 6).

Сформирован лоскут, включающий кожу правой боковой стенки грудной клетки размером 15×12 см, фрагмент VIII ребра длиной 20 см, зубчатой мышцы размером 20×15 см, латеральной части лопатки размером 7×4 см на питающей ножке, состоящей из торакодорсальной артерии, вен с ветвью идущей к углу лопатки и фасции зубчатой мышцы.

Предварительно изготовлена стереолитографическая модель черепа, модель костного аутотрансплантата, модель ребра пациента, модель, на которой спланированы зоны остеотомии (рис. 7, а, б).

Далее по стереолитографической модели произведено моделирование реберного фрагмента аутотрансплантата (см. рис. 7, в, г).

Сформированы 2 микрососудистых анастомоза между торакодорсальной артерией и сонной артерией по типу конец в бок и между торакодорсальной веной и внутренней яремной веной по типу конец в бок.

Реберный фрагмент укрыт фрагментом зубчатой мышцы. Лоскут фиксирован в позиции тканей нижней трети лица. После выполнения данной операции у пациента были восстановлены мягкие ткани подчелюстной и подбородочной областей, каркас нижней челюсти (рис. 8), но оставался еще переднебоковой дефект глотки.

С целью дальнейшей хирургической реабилитации пациенту выполнена фарингопластика перемещенным аутотрансплантатом из большой грудной мышцы.

На первом этапе 24 августа 2011 г. выполнена установка тканевого экспандера под волокна большой грудной мышцы слева для создания необходимого объема большой грудной мышцы. Вторым этапом 29 февраля 2012 г. выполнена отсроченная фарингопластика перемещенным кожно-мышечным аутотрансплантатом (рис. 9). Через 21 день после реконструкции (рис. 10).

Клиническое наблюдение 3. Пациент Г., 33 года, с клиническим диагнозом: синовиальная саркома верхней челюсти II стадии pT2bN0N0.

При осмотре и по данным инструментальных методов исследования определяется опухолевое образование верхнечелюстной пазухи справа размером по МРТ 56×49 мм, кистозно-солидной структуры, разрушающее альвеолярный отросток, латеральную, медиальную и переднюю стенки верхнечелюстной пазухи с распространением в полость носа и решетчатую кость, инфильтрацией мягких тканей правой щеки (рис. 11).

При гистологическом исследовании биопсийного материала опухоли умереннодифференцированная веретеноклеточная саркома.

Учитывая распространенность опухолевого процесса, морфологическую структуру опухоли, высокую вероятность рецидива выработан план комбинированного лечения с выполнением отсроченного реконструктивного лечения.

10 июня 2014 г. выполнена операция: электрохирургическая резекция верхней челюсти справа с РЧА.

Сформирован блок тканей, включающий правую половину верхней челюсти, нижнюю стенку орбиты, венечный отросток нижней челюсти, содержимое правой половины полости носа, мягкие ткани щеки и крылонебной ямки, препарат единым блоком удален (рис. 12). Сформирован дефект верхней челюсти по J. Brown IVb.

При плановом морфологическом исследовании выявлена низкодифференцированная веретеноклеточная саркома верхней челюсти с массивными очагами некроза, изъязвлением; опухоль прорастает в альвеолярный отросток верхней челюсти, слизистую оболочку щеки, кожу, подрастает к нерву. В краях резекции опухолевого роста нет. По данным ИГХ- и FISH-исследований диагностирована синовиальная саркома.

Вторым этапом комбинированного лечения с 21.07.2014 по 25.07.2014 проведен 1 курс полихимиотерапии по схеме MAID, с августа по декабрь 2014 г. проведено еще 5 курсов полихимиотерапии по схеме САРО.

С целью реабилитации 3 июня 2015 г. выполнена операция: отсроченная микрохирургическая реконструкция верхней челюсти справа свободным химерным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с включением зубчатой и широчайшей мышцы спины (рис. 13).

Сформирован лоскут, включающий кожно-мышечный фрагмент из широчайшей мышцы спины с кожной площадкой размерами 6×4 см, кожно-мышечно-реберный фрагмент из правой лестничной мышцы, состоящий из V ребра, кожной площадки размерами 5×5 см на питающей ножке, состоящей из торакодорсальных артерии и вен.

Сформированы два микрососудистых анастомоза между торакодорсальной артерией и верхней щитовидной артерией по типу конец в конец и между торакодорсальной веной и внутренней яремной веной по типу конец в бок.

За счет кожно-мышечной порции лоскута восстановлена целостность твердого неба. За счет кожно-мышечно-костной порции лоскута восстановлен альвеолярный отросток верхней челюсти справа и покровные ткани лица справа.

8 сентября 2015 г. выполнена операция: отсроченное протезирование орбиты и верхней челюсти справа титановым сетчатым имплантатом, свободным кортикальным аутотрансплантатом с использованием стереолитографической модели (рис. 14).

Послеоперационные осложнения развились у 25% больных. Летальность составила 2,8%. Тотальный некроз лоскута отмечен у 5,1% пациентов. Некроз лоскута в группе костных аутотрансплантатов отмечен в 5,7% наблюдений.

Функциональная реабилитация осуществлена у 83% пациентов в общей группе больных, у 69% — в группе больных с комбинированными дефектами нижней челюсти, полости рта, ротоглотки и мягких тканей. Уровень реабилитации в группе больных с отсроченной реконструкцией составил 47%. Имплантация и зубное протезирование выполнены в 16% наблюдений.

Одномоментное удаление опухоли и устранение дефектов позволяет функционально и социально реабилитироваться в значительно более короткие сроки, чем при многоэтапных отсроченных реконструкциях и сохранить качество жизни.

При выполнении отсроченных реконструктивных операций большую проблему создают отсутствие реципиентных сосудов после лимфаденэктомии на шее, рубцовые изменения мягких тканей, тризм и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактуры и смещение краев резецированной нижней челюсти. Кроме этого, при вторичной реконструкции осуществляется аутотрансплантация в область хронической инфекции, что может привести к послеоперационным осложнениям [21].

Выполнение одномоментной реконструкции целесообразно у пациентов с невысоким риском рецидива опухоли при неинвазивной форме роста, с высокой дифференцировкой опухоли и может быть реализовано в стационарах с наличием подготовленных хирургов-онкологов в области лечения опухолей головы и шеи, реконструктивной микрохирургии, анестезиологов. Относительным противопоказанием для одномоментной реконструктивной операции является неоднократное рецидивирование, метастазы в регионарных лимфатических узлах, соответствующие N3.

Решение вопроса об использовании одного или нескольких трансплантатов зависит от тканевого состава дефекта и решаемых задач реконструкции. Для устранения комбинированных сквозных дефектов со сложной геометрией часто требуется применение двух трансплантатов или сложное моделирование одного с целью восстановления морфотипическими тканями резецированных структур. Для устранения кожно-мышечно-слизистых дефектов достаточно одного кожно-фасциального, кожно-мышечного или висцерального трансплантата.

Выбор и количество трансплантатов зависят от тканевого состава, функциональной значимости восстанавливаемых тканей, сложности и размера дефекта. Одномоментная одноэтапная реконструкция с использованием нескольких аутотрансплантатов обеспечивает полную анатомо-функциональную реабилитацию в кратчайшие сроки после удаления опухоли и является предпочтительной для обеспечения качества жизни больного.

Сложные комбинированные дефекты являются проблематичными для реконструктивных хирургов. Комплексная реконструкция с использованием двух аутотрансплантатов или сложносоставных комплексов тканей является методом выбора и обеспечивает наилучший функциональный результат.

Конфликт интересов отсутствует.