Аденокарцинома среди опухолей желудка составляет более 90% случаев. Одной из наиболее редких морфологических разновидностей опухолей желудка является плоскоклеточный рак. По данным разных авторов, этот тип опухоли встречается в 0,04—0,07% случаев. Всего в мировой литературе описано около 100 случаев этого заболевания [1]. Патогенез данной патологии до настоящего времени неясен. Существует несколько гипотез развития первичного плоскоклеточного рака в желудке: наличие полипотентных стволовых клеток, наличие эктопированных гнезд плоскоклеточного эпителия в слизистой оболочке желудка, плоскоклеточная метаплазия железистого эпителия желудка, наличие длительно существующего хронического воспаления, трансформация в плоскоклеточный рак ранее существовавшей аденокарциномы. Кроме того, имеется предположение, что инфицирование вирусом Эпштейна—Барр также может играть роль в патогенезе данного заболевания [1, 2]. В связи с крайней редкостью первичного плоскоклеточного рака желудка стандартизованные подходы к его хирургическому лечению и проведению адъювантной терапии отсутствуют; также нет единого мнения в отношении прогноза заболевания, наиболее часто он рассматривается как неблагоприятный.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 56 лет, был госпитализирован в абдоминальное отделение МРНЦ 26 сентября 2016 г. с диагнозом: рак тела желудка. В июле 2016 г. появились жалобы на общую слабость, периодические боль в эпигастрии, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышку при физической нагрузке. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, при незначительной физической нагрузке развивается одышка. Функция внешнего дыхания в пределах нормы, на ЭКГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (14,6∙10⁹/л), выраженная анемия (эритроциты 2,6∙10¹²/л, гемоглобин 45 г/л), повышение числа тромбоцитов (654∙10⁹/л). Биохимический анализ крови без патологических изменений.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлена опухоль инфильтративного характера, расположена в верхней трети тела желудка по большой кривизне, с переходом на заднюю и переднюю стенки; другие отделы желудка, пищевод и двенадцатиперстная кишка не изменены. По данным морфологического исследования биопсийного материала диагностирована злокачественная опухоль, преимущественно солидного строения (рис. 1, а, б,).

Для установления гистогенеза выполнено иммуногистохимическое исследование. В клетках опухоли выявлены диффузная яркая мембранно-цитоплазматическая экспрессия высокомолекулярного цитокератина 34βЕ12 (см. рис. 1, в), диффузная умеренная цитоплазматическая экспрессия цитокератина 5/6 (см. рис. 1, г), диффузная яркая ядерная экспрессия р63 (см. рис. 1, д), отсутствие экспрессии цитокератинов 7 (см. рис. 1, е), 20 (см. рис. 1, ж), CDX2 (см. рис. 1, з) и виллина (см. рис. 1, и). На основании комбинации положительной экспрессии высокомолекулярного цитокератина, цитокератина 5/6 и р63, характерных для плоскоклеточного рака, и отсутствии маркеров CDX2, цитокератинов 7, 20, виллина, характерных исключительно для аденокарциномы желудка, установили наличие низкодифференцированного неороговевающего плоскоклеточного рака желудка.

Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным введением контрастного вещества (ультравист 370) и растяжением стенок желудка водой (рис. 2).

На полученных томограммах определяется неравномерное утолщение (до 5 см) стенок желудка в области тела по большой кривизне, частично по передней и задней стенкам с признаками изъязвления. Стенка желудка в зоне опухоли неоднородной структуры за счет хаотично расположенных участков пониженной плотности, неравномерно накапливает контрастное вещество. Выявлены признаки прорастания опухоли в стенку поперечной ободочной кишки. В зоне поражения стенка желудка плотно прилежит к телу поджелудочной железы и левой доле печени, однако при полипозиционном исследовании признаков вовлечения их в процесс не выявлено. Визуализируются множественные не увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отдален-ного метастазирования на уровне исследования не выявлено.

На основании полученных данных больному установлен клинический диагноз: плоскоклеточный рак тела желудка сT4bN0M0.

В плане предоперационной подготовки проведены три трансфузии эритроцитарной массы и инфузионная терапия, в результате чего отмечено улучшение общего состояния, повышение уровня эритроцитов до 3,2∙10¹²/л, гемоглобина до 60 г/л.

06.10.2016 больной оперирован. При ревизии в верхнем отделе брюшной полости выявлен опухолевый конгломерат, включавший пораженный опухолью желудок, нижний край левой доли печени, париетальную брюшину левого купола диафрагмы, поперечную ободочную кишку, тело и хвост поджелудочной железы. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнено оперативное вмешательство в объеме расширенной комбинированной гастрэктомии с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы, сегмента поперечной ободочной кишки, париетальной брюшины левого купола диафрагмы, плоскостной резекции левой доли печени, спленэктомией, лимфаденэктомией D2. Сформирован позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз по Ру. Длительность операции составила 240 мин, кровопотеря — 250 мл.

Морфологическое исследование от 13.10.2016. Макроскопически: макропрепарат, представлен желудком, селезенкой, фрагментом поджелудочной железы, толстой кишки, большим и малым сальником. На расстоянии 7 см от проксимального края резекции и 8 см от дистального края резекции в теле желудка определяется опухоль размером 14×14×9 см, циркулярно суживающая просвет желудка. Визуально опухоль прорастает в ткань поджелудочной железы и толстой кишки. Микроскопически: плоскоклеточный неороговевающий рак с прорастанием всех слоев стенки желудка, в окружающую жировую клетчатку, в мышечную оболочку стенки толстой кишки. Опухоль прорастает в парапанкреатическую клетчатку, расстояние до паренхимы поджелудочной железы 2 мм. В лимфатических узлах селезеночной артерии (2), ворот селезенки (2), подпривратниковых (5), малого сальника (4), правых и левых паракардиальных (5), большого сальника (20), общей печеночной и левой желудочной артерий (9) опухоли не обнаружено. Края резекции желудка интактны. Ткань селезенки типичного гистологического строения.

Заключительный диагноз: плоскоклеточный рак тела желудка рT4bN0M0.

На 15-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. С учетом стадии опухоли рекомендовано проведение полихимиотерапии по месту жительства, контрольное обследование каждые 3 мес. По сообщению из Онкологического центра Калининградской области, больной от проведения химиотерапии отказался, на обследование не являлся. Наблюдался районным онкологом. С января 2017 г. отмечалось ухудшение состояния в виде слабости, болевого синдрома, похудания. Умер на дому 22.03.2017, аутопсия не проводилась.

В литературе существуют различные критерии диагностики первичного плоскоклеточного рака желудка. Японская ассоциация по изучению рака желудка [3] предложила следующие: все опухолевые клетки представлены плоскоклеточным раком и есть четкие доказательства, подтверждающие происхождение плоскоклеточного рака непосредственно в слизистой оболочке желудка. В то же время R. Parks [4] предложил другие обязательные критерии: опухоль не должна располагаться в кардии; не должна распространяться на пищевод и у больного должен отсутствовать плоскоклеточный рак другой локализации.

МРНЦ располагает опытом хирургического и комбинированного лечения 1730 больных, оперированных радикально, либо о в резекционном объеме. При поиске по базе данных было выявлено 4 (0,25%) случая плоскоклеточного рака. Из них в 3 случаях опухоль распространялась на кардиальный отдел либо нижнюю треть пищевода. Полностью всем вышеперечисленным критериям соответствовал один описанный случай: опухоль располагалась в теле желудка на значительном расстоянии от кардии, проксимальный край резекции был интактным. По данным комплексного обследования не были обнаружены какие-либо другие опухоли. Таким образом, частота первичного плоскоклеточного рака желудка в наших наблюдениях составила 0,057%, что согласуется с данными литературы.

По данным разных авторов [1, 2, 5], плоскоклеточный рак желудка чаще встречается у мужчин (соотношение 4—5:1) в возрасте старше 50 лет, к моменту диагностики, как правило, имеет местно-распространенную или генерализованную стадию, часто осложняется кровотечением, а также развитием анемии без явных признаков кровотечения. D. Callacondo и соавт. [1] отметили наличие у больных плоскоклеточным раком желудка паранеопластического лейкоцитоза. В представленном наблюдении нашли отражение все характерные особенности, описанные выше. Имеются сообщения о выявлении небольших фокусов аденокарциномы при преобладании плоскоклеточного рака [6]. В представленном наблюдении компонентов аденокарциномы выявлено не было.

Как известно, наиболее частыми локализациями плоскоклеточного рака являются кожа, полость рта, гортань, пищевод, шейка матки, трахея и бронхи. Первичный плоскоклеточный рак в желудке встречается чрезвычайно редко, с чем связано и отсутствие стандартизованных подходов к его лечению. Как правило, авторы применяли расширенные оперативные вмешательства и адъювантную химиотерапию фторпиримидинами, препаратами платины, а также таксанами [2, 6]. Таким образом, представлено весьма редкое клиническое наблюдение первичного плоскоклеточного рака желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.