В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак желудка (РЖ) по-прежнему сохраняет одну из лидирующих позиций как в России, так и в мире. Так, в 2016 г. в России Р.Ж. составил 6,2% среди остальных злокачественных новообразований, занимая 6-е место [1]. По данным Международной онкологической базы GLOBOCAN, РЖ занимает 5-е место в структуре заболеваемости и 3-е место в структуре онкологической смертности (2012 г). Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин [2].

В России наибольший удельный вес РЖ отмечен в возрастной группе старше 70 лет [1]. Пик заболеваемости РЖ приходится на возрастные группы 75—79 лет у мужчин и женщин и составляет 201,5 и 86,6 случая на 100 000 населения [1].

Во всем мире отмечено быстрое старение населения: по оценкам специалистов, за период с 2015 по 2050 г. доля людей старше 60 лет в населении мира почти удвоится — с 12 до 22%. В абсолютном выражении ожидается увеличение числа людей старше 60 лет с 900 млн до 2 млрд человек (данные Institute for health metrics and evaluation, Global burden of disease study, 2013 [3]).

Национальный институт по проблемам старения и национальный институт здравоохранения США (The National Institute on Aging and the National Institutes of Health) определили суть термина «пожилой пациент» – это возрастная группа лиц 65 лет и старше. Группа включает в себя три категории: «молодые старики» — лица в возрасте от 65 до 74 лет, «пожилые» — от 75 до 85 лет и «долгожители» — старше 85 лет [4, 5]. В связи с совершенствованием методов диагностики и лечения заболеваний и состояний, характерных для людей пожилого возраста, в настоящее время при выборе лечебной тактики у пожилых больных РЖ в качестве ведущего фактора высокого риска послеоперационных осложнений должен рассматриваться не возраст, а наличие сопутствующей, прежде всего субкомпенсированной и декомпенсированной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем [6, 7]. Известно, что частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов в возрастном диапазоне 60—74 лет составляет 78—85%, а у лиц старше 75 лет достигает 93—100% [8]. Проведение хирургического лечения на фоне этих заболеваний сопряжено с высоким риском осложнений, которые могут явиться фатальными [9, 10].

В настоящее время на основании данных межнационального исследования по разработке единой шкалы для оценки функциональной операбельности пожилых больных, начатого в 2003 г., предложен комплекс шкал PACE (Preoperative Assessment of Cancer in Elderly) [10—12]. Предоперационное обследование больных гериатрического профиля включает так называемый специализированный гериатрический осмотр (CGA — comprehensive geriatric assessment), основанный на применении опросников и шкал: «Оценка риска развития синдрома мальнутриции», «Оценка двигательной активности у пожилых» (Аctivities of Daily Living — ADL, Instrumental Activities of Daily Living — IADL), «Мини-исследование умственного состояния» (Mini-Mental State — MMSE), «Оценка депрессии» (Geriatric Depression Scale — GDS), «Оценка независимости в повседневной жизни», а также шкалы для определения влияния онкологического процесса — оценка утомляемости, вызванной онкологическим процессом (Brief Fatigue Inventory — BFI), оценка соматического статуса (European Co-operative Oncology Groupper for mancestatus — ECOG) и оценка операционно-анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists Physical Status — ASA) [11]. С более низкими показателями шкал PACE связана высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, что необходимо учитывать при реализации индивидуальной программы подготовки к операции и разработке наиболее рационального плана лечения пожилых больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена на протяжении многих лет ведется активная работа по обеспечению безопасности периоперационного ведения гериатрического контингента больных с сопутствующей, прежде всего сердечно-сосудистой патологией. На основании собственных данных сотрудниками института разработан и включен в повседневную практику алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, выбора оптимального метода анестезии и послеоперационной интенсивной терапии [6—9]. Использование подобного подхода позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения этого контингента больных, снизить число осложнений в 2,8 раза, а летальность в 10 раз по состоянию на 2009 г. Однако в связи с появлением новых лекарственных средств и технологий стало возможно хирургическое лечение больных старше 85 лет, имеющих тяжелые коморбидные расстройства, что требует непрерывного совершенствования отработанного подхода в соответствии с современными представлениями и рекомендациями.

В нашей работе использовали две функциональные шкалы предоперационной оценки состояния пожилых онкологических больных. Это оценка операционно-анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists Physical Status — ASA) и оценка соматического статуса (European Cooperative Oncology Groupper for mancestatus — ECOG). Также изучены особенности послеоперационных осложнений у оперированных больных пожилого возраста со злокачественными новообразованиями желудка.

Для оценки функционального статуса и операционного риска у больных РЖ пожилого возраста ретроспективно проанализированы непосредственные результаты лечения 82 больных пожилого возраста (старше 75 лет), которым были выполнены хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований желудка в условиях торакоабдоминального отделения в период с 2009 по 2016 г. При этом 96,4% новообразований составили РЖ, у 3 (3,6%) больных — другие виды злокачественных опухолей. Среди них мужчин было 43, женщин — 39. Возраст больных варьировал от 75 до 85 лет. Средний возраст составил 78,7 года.

На догоспитальном этапе всех пациентов обследовали с целью определения распространенности опухолевого процесса, а также их консультировал анестезиолог-реаниматолог для определения функциональной переносимости хирургического вмешательства. Всем больным выполняли ЭКГ, ЭхоКГ, исследование функций внешнего дыхания. При необходимости проводили суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, коронароангиографию. Больных с выраженной сопутствующей патологией на догоспитальном этапе консультировали профильные специалисты — кардиолог, при наличии сложных нарушений сердечного ритма и проводимости — аритмолог, кардиохирург, эндокринолог, пульмонолог.

У всех 82 больных диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы (коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (100%), постинфарктный кардиосклероз (6%), различные нарушения ритма сердца (15%), гипертоническая болезнь (82%)). У 8 больных выявлено сочетание сердечно-сосудистой патологии с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 6 — с патологией дыхательной системы, у 5 — эндокринной системы, у 4 — мочевыделительной системы; системные заболевания соединительной ткани диагностированы у 4, поражение ЦНС — у 7 больных; сочетание с другими сопутствующими заболеваниями — у 18.

В качестве профилактики послеоперационных осложнений 2 больным на амбулаторном этапе по поводу нарушения ритма сердца и проводимости, преходящей синоатриальной блокады II степени и постоянной формы мерцательной аритмии с эпизодами экстрасистол выполнена имплантация электрокардиостимулятора. По поводу флотирующего тромбоза общей бедренной вены справа 1 пациенту провели имплантацию кава-фильтра на дооперационном этапе в условиях стационара.

По итогам предоперационного обследования по функциональному статусу ASA I–II с компенсированным системным заболеванием зафиксирован у 24 (29,2%) больных, ASA III—IV с серьезным системным заболеванием — у 57 (69,6%) больных, ASA V (с крайне высоким риском неблагоприятного исхода) — у 1 (1,2%) больной, страдающей длительное время системным аутоиммунным заболеванием (ревматоидный артрит 2-й степени активности). В осуществлении оценки общего состояния больных применяли шкалу ECOG: 0—2 балла у 75 (91,5%), 3 балла у 7 (8,5%). Пациентам с ECOG 4 балла произвести хирургическое лечение не представлялось возможным.

Распределение по стадиям во всей группе было следующим: IA — 11, IB — 16, IIA — 6, IIB — 12, IIIA — 9, IIIB — 15, IIIC — 10, 1 больной (IV стадия) с метастазами в печени оперирован в связи с осложнением опухолевого процесса желудочным кровотечением. Таким образом, доля местно-распространенных опухолей незначительно преобладала над локализованными формами (I—II — 41,3%, III—IV — 58,7%).

Морфологическая структура РЖ в исследуемой группе представлена двумя основными типами по Lauren: диффузный тип выявлен у 41 (50%) больного, «кишечный» тип — у 39 (47,6%) больных. Еще у 1 пациента диагностирована неэпителиальная эпителиоверетеноклеточная саркома желудка, у 1 — нейроэндокринная опухоль желудка, у 1 — гастроинтестинальная стромальная опухоль.

Локализация опухолевого процесса в нижней трети желудка (антральный отдел) отмечена у 32 больных (у 1 из них гемангиоперицитома), проксимальной трети желудка — у 14 больных (у 1 из них гастроинтестинальная стромальная опухоль), поражение тела желудка — у 9, 2/3 желудка и субтотальное — у 27.

Распространение опухоли в проксимальном направлении на дистальные отделы пищевода отмечено у 16 (19,5%) пациентов, на двенадцатиперстную кишку — у 3 (3,6%).

Большинству больных (67, 81,7%) операция выполнена из срединного лапаротомного доступа: гастрэктомия (ГЭ) — 23 (28%), дистальная субтотальная резекция желудка — 37 (45,1%), проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) — 7 (8,5%). У 15 (18,3%) больных в связи с распространением опухоли на пищевод применен комбинированный (тораколапаротомный) хирургический доступ. Посредством комбинированного доступа выполнены 4 ГЭ и 11 ПСРЖ с резекцией дистального отдела пищевода.

Все осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, были условно разделены на две группы: хирургические (группа, А — 16 больных) и терапевтические (группа Б — 28 больных). Всего 44 (50%) осложнения, послеоперационная летальность составила 4,8%, что несколько выше относительного среднего годового показателя осложнений и летальности нашего отделения (17,4 и 3,4% соответственно).

Хирургические осложнения. В послеоперационном периоде у пациентов группы, А отмечали следующие осложнения: гидроторакс, очаговый панкреонекроз, динамическую тонкокишечную непроходимость, послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы, в том числе инфицированные, с формированием парапанкреатического абсцесса, подкожного абсцесса передней брюшной стенки, развитием аррозивного внутрибрюшного кровотечения, и, наконец, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (табл. 1).

Характерным осложнением после комбинированного доступа был гидроторакс: пациентам проводили плевральные пункции с эвакуацией содержимого. Послеоперационный панкреатит служил причиной левостороннего гидроторакса, динамической тонкокишечной непроходимости, парапанкреатического абсцесса. При развитии очагового панкреонекроза на фоне послеоперационного панкреатита, подтвержденного лабораторно-инструментальными методами исследования, проводили раннее адекватное дренирование в сочетании с интенсивной инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапией с последующим купированием осложнения.

Наиболее тяжелыми осложнениями были очаговый панкреонекроз, осложнившийся аррозивным кровотечением, и несостоятельность анастомозов.

У 1 больного возникший в раннем послеоперационном периоде распространенный инфицированный панкреонекроз сопровождался геморрагическими осложнениями, потребовавшими проведения экстренной релапаротомии, остановки кровотечения, санации и дренирования брюшной полости. Повторный эпизод массивного аррозивного кровотечения послужил причиной смерти в послеоперационном периоде.

Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза диагностирована у 2 больных, что потребовало выполнения релапаротомии, разобщения эзофагоэнтероанастомоза, экстирпации пищевода трансхиатальным доступом с формированием эзофаго- и энтеростомы, санации и дренирования средостения и брюшной полости (см. табл. 1). Один пациент был выписан после лечения в удовлетворительном состоянии; у другого развитие гнойно-септических осложнений привело к синдрому полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Терапевтические осложнения. Учитывая возрастной контингент больных, отмечалась ожидаемо высокая частота осложнений терапевтического профиля. Эти осложнения — результат обострения имеющихся сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С целью адекватной оценки состояния жизненно важных систем и профилактики обострения сопутствующих заболеваний после хирургического вмешательства проводили кардиореспираторный мониторинг, контроль лабораторных анализов — общего и биохимического анализов крови, состояния кислотно-щелочного баланса, показателей свертывающей-противосвертывающей систем с коррекцией возникающих нарушений, консультацию смежных специалистов (кардиолога, невролога, сосудистого хирурга), выполняли специальные методы обследования (ЭхоКГ, МРТ головного мозга, тропониновый тест). В день перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в профильное отделение всем пациентам выполняли ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, больных осматривал кардиолог и давал рекомендации по коррекции терапии. Врач-специалист по лечебной физкультуре после осмотра рекомендовал мероприятия по мобилизации и вертикализации пациентов. Всем больным, особенно с сопутствующей патологией органов дыхания, перенесших операцию комбинированным доступом, сопровождающимся периодом однолегочной вентиляции, назначали респираторную терапию, дыхательную гимнастику, в том числе с применением побудительного спирометра.

При подозрении на нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева выполняли видеофибробронхоскопию, дополнительно брали мазки для определения флоры и чувствительности к антибактериальным препаратам и осуществляли тщательную санацию и промывание растворами антисептиков. Обязательно всем пациентам проводили профилактику тромбоэмболических осложнений: антикоагулянтную терапию, а также рекомендовали ношение компрессионного трикотажа на нижних конечностях.

Несмотря на предпринимаемые усилия, зарегистрированы тяжелые осложнения: у 2 больных развился острый инфаркт миокарда, еще у 2 — острое нарушение мозгового кровообращения, при этом 1 из них переведен для лечения в профильный неврологический стационар; острые психотические нарушения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии сосудистого генеза выявлены у 2 больных. Диагностировали также пароксизмы фибрилляции предсердий (4 пациента), потребовавшие коррекции и купированные в условиях ОРИТ.

Осложнения со стороны респираторной системы – гипостатическая пневмония, катарально-гнойный трахеобронхит I—II степени, двусторонняя эмпиема плевры диагностированы у 5 больных.

Тромбозы глубоких вен голеней в послеоперационном периоде диагностированы у 5 больных, при этом тромбоз глубоких вен и мышечных вен голени без признаков флотации в послеоперационном периоде выявлен у 2 больных. Для 1 больного по поводу флотирующего тромба в нижней полой вене выработана тактика консервативного введения с применением лечебной дозы антикоагулянтов с положительным эффектом. У другого пациента зафиксированы посттромботические изменения передней большеберцовой вены и малой подкожной вены слева. Еще у 1 больного возникшая в послеоперационном периоде тромбоэмболия ветвей легочной артерии закончилась летальным исходом.

Отмечались также различные пострезекционные функциональные нарушения: синдром холестаза, явления гастростаза, пилороспазма. Развитие стойкого пилороспазма потребовало эндоскопического вмешательства с применением баллонной дилатации (табл. 2).

У ряда больных выявлено сочетание обострения сопутствующих заболеваний с последующими, связанными с ними послеоперационными осложнениями.

Отмечено, что 98% всех осложнений и 100% осложнений, окончившихся летально, диагностированы у пациентов с предоперационным статусом ASA III–V. У пациентов с ASA I—II класса отмечено 1 осложнение хирургического характера.

Согласно современным стандартам представления непосредственных результатов хирургического лечения, в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Clavien—Dindo приведено число осложнений, распределенных по степени (табл. 3).

Изучены также отдаленные результаты лечения в группе пожилых больных: удалось проследить состояние 67% больных; общая годичная выживаемость составила 86%, 3-летняя — 67%, 5-летняя — 60% (см. рисунок);

РЖ является достаточно распространенной формой злокачественных новообразований [2, 3, 13—15]. Большинство видов РЖ возникает спорадически и развивается преимущественно у лиц старшей возрастной группы, только 8—10% случаев имеет наследственно-генетический компонент, диагностируется у молодых пациентов и имеет крайне неблагоприятный прогноз [16]. На протяжении нескольких десятилетий возраст считался абсолютным противопоказанием для большинства медицинских процедур [17]. В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям по выбору и определению тактики лечения (NCCN), при отсутствии у пожилого пациента факторов риска неблагоприятных исходов при лечении онкологического заболевания, в том числе сопутствующего, гериатрических синдромов и социально-экономических проблем данная категория больных должна рассматриваться согласно общим рекомендациям, выработанным по лечению конкретной патологии [18]. Сочетание онкологического заболевания и коморбидности у пожилых больных приводит к уменьшению средней продолжительности жизни пожилых больных РЖ [6, 7, 9, 10].

Несмотря на то что «золотым стандартом» лечения больных РЖ считается хирургический метод, выбор оптимальных критериев, подходящих для него, до сих пор остается предметом споров. Заболевание часто характеризуется высоким риском регионарного лимфогенного метастазирования, что является показанием к расширенной лимфаденэктомии. У ряда исследователей имеются большие сомнения относительно целесообразности выполнения расширенных операций у пожилых больных [19, 20]. Однако все большее распространение приобретают малоинвазивные методики хирургического доступа — лапароскопия, торакоскопия и их комбинация с открытым доступом, что позволяет уменьшить травматичность операции и сократить послеоперационный период и быстрее реабилитировать пациента [21].

Ошибочное преувеличение степени риска сердечно-сосудистых осложнений приводит к неоправданному отказу от хирургического вмешательства у больных с резектабельной опухолью [22, 23]. В последние годы накоплен определенный опыт хирургического лечения пожилых больных РЖ с сочетанной сердечно-сосудистой патологией. Синхронно или последовательно с операциями на желудке этим больным производят аортокоронарное шунтирование, стентирование, ликвидируют стенозы крупных артериальных стволов, при нарушениях ритма сердца имплантируют постоянные или временные электрокардиостимуляторы [22—24]. Сердечно-сосудистая патология, такая как распространенный атеросклероз, влияет на развитие послеоперационных осложнений — почечной недостаточности, гипостатической пневмонии, а атеросклероз абдоминальных сосудов (аорты, чревного ствола и его ветвей, верхней брыжеечной артерии и ее ветвей) приводит к микроциркуляторным нарушениям, способствующим ишемии паренхиматозных органов и плохой регенерации в области хирургических швов [22, 23]. Последствия этих нарушений ведут к частым послеоперационным парезам кишечника, панкреатитам с некротическими явлениями, несостоятельности швов анастомозов.

Прогнозирование осложнений и смертности в послеоперационном периоде является важным в принятии решения о возможности выполнения хирургического вмешательства и его объема. В азиатских странах наиболее надежными методами оценки, используемыми сегодня, являются физиологические шкалы APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), POSSUM и P-POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) [25]. Последние две шкалы, приспособленные исключительно для абдоминальной хирургии, содержат 6 физиологических и 4 операционных параметра [26]. Кроме того, применение балльной оценки степени тяжести функционального состояния по функциональным шкалам до операции позволяет объективно определить показания и противопоказания к расширенным операциям [27]. В качестве предоперационной оценки общего статуса онкологических больных использовали две функциональные шкалы. Это оценка операционно-анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists Physical Status — ASA) и оценка соматического статуса (European Cooperative Oncology Group performance status — ECOG). Одной из основных проблем данной группы пациентов является оценка не только функционального статуса на этапе подготовки к хирургическому лечению, но и резервов организма, имеющих значение в послеоперационном периоде. Отмечено, что риск обострения сопутствующей патологии вплоть до летального исхода вследствие развития инфаркта миокарда, отека легких, застойной сердечной недостаточности, аритмии и тромбоэмболии у пожилых больных достигает 20,6% [28, 29]. Данные показатели связаны прежде всего с наличием низких функциональных резервов и большим объемом хирургического вмешательства.

В 2014 г. опубликованы данные крупного ретроспективного исследования [30], в котором удалось выделить основные предикторы развития послеоперационных осложнений. Проводили оценку физиологической способности больного и «хирургического стресса» до операции (E-PASS). Оценка получена с помощью математической статистики на основе данных о возрасте, наличии сердечно-сосудистой патологии, заболеваний дыхательной системы, сахарного диабета, общем состоянии больного и показателя ASA, а также с учетом объема операции и хирургического доступа (эндоскопический, открытый). Полученные результаты продемонстрировали, что применение и активное внедрение в качестве предиктора оценки риска послеоперационных осложнений у пожилых больных E-PASS служат хорошим помощником для хирурга при выборе больных РЖ для выполнения хирургического лечения.

В настоящее время разрабатывается система Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) — активный процесс мультимодального воздействия, направленный на сохранение физиологического и социального статуса пациента после перенесенного критического состояния на преморбидном уровне, а также на предупреждение и лечение ПИТ-синдрома (cиндром «после интенсивной терапии» (рус.), или PICS — Post Intensive Care Syndrome (англ.)) [31]. РеабИТ осуществляется на основе мониторинга реабилитационного потенциала мультидисциплинарной реабилитационной бригадой, включает метаболическую профилактику ПИТ-синдрома, мобилизацию — физическую реабилитацию (вертикализацию, кинезотерапию), восстановление когнитивных функций — памяти, внимания, мышления, управляющих функций, речи, перцептивную стимуляцию — сбалансированную стимуляцию различных видов чувствительности, социализацию — социально-бытовую (эрго) реабилитацию.

Задачами программы РеабИТ являются не только достижение неосложненного течения периода послеоперационной реабилитации, но и минимизация нахождения пациента в реанимации и стационаре, и социально-бытовая реабилитация пожилых больных. В связи с этим большое значение придается уменьшению степени выраженности и частоты встречаемости когнитивных и эмоциональных нарушений [31].

Следует отметить, что в нашем отделении активно применяются многие из вышеописанных методик. Однако, несмотря на достигнутые успехи в анестезиологическом обеспечении, хирургическом лечении и реабилитации пожилых больных, нельзя не признать, что для этих пациентов характерно системное снижение компенсаторных возможностей. Для описания процессов, происходящих в организме пожилых людей, существует термин «синдром старческой астении» (frailty), отражающий проявление возрастных изменений, которые вследствие накопления морбидных и инволютивных изменений приводят к постепенному падению параметров функционирования организма [31]. Сочетание у пожилого больного различных соматических, психических и социальных возрастных нарушений вызывает явление взаимного отягощения, оказывающее влияние на качество жизни, затрудняющее своевременную и правильную диагностику заболеваний вследствие невозможности проведения полноценного обследования и, главное, влияющее на выбор адекватного лечения. Специфику ведения послеоперационного периода у данной категории пациентов определяют биологические и физиологические изменения всех органов и систем: снижение функциональной активности систем, поддерживающих эндокринный и иммунный гомеостаз; снижение общей специфической иммунной реактивности. Вследствие длительных гипоксических состояний в различных системах организма отмечаются потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легочных мембран за счет фиброза с соответствующим затруднением газообмена между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью, что способствует снижению жизненной емкости легких почти в 2 раза и препятствует их максимальной вентиляции; снижение активности метаболических процессов и замедление выделения лекарственных препаратов; регистрируются склеротические изменения сосудов сердечной мышцы; преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибринолизом; снижение кинетики мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта [31]. При планировании лечения и послеоперационной реабилитации необходимо учитывать неизбежность этих процессов.

Учитывая тенденции современной онкологической статистики, доля пожилых больных РЖ с различными вариантами сопутствующей патологии растет, а развитие реабилитационных технологий позволяет подготовить этих пациентов к радикальному хирургическому лечению онкологического заболевания. Актуальными становятся разработка индивидуализированного алгоритма периоперационной оценки функционального статуса, предоперационного компенсационного лечения коморбидности, выбор адекватного (необходимого и достаточного), функционально щадящего объема операции и разработка индивидуальной программы тактики послеоперационного ведения больных пожилого возраста. Такой подход позволит снизить риск послеоперационных осложнений и летальности, связанных преимущественно с наличием у пожилых больных комплекса сопутствующей патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В.Ч.

Сбор и обработка материала — А.В.Ч., А.Б.У., А.Б.Р., В.М.Х., И.В.К., Д.Д.С.

Статистическая обработка — А.В.Ч., А.Б.У.

Написание текста — А.В.Ч., А.Б.У.

Редактирование — В.М.Х., В.Э.Х., А.Б.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чайка Анна Валентиновна — науч. сотр. отд-ния торакоабдоминальной онкологии, кандидат медицинских наук; e-mail: annachayka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2178-9317