РМЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, которое регистрируют ежегодно более чем у 1 млн пациенток, из них 400 тыс. умирают в течение 1-го года после его выявления [1—3].

В основу гистопатoлогической классификации заболевания в 4-й редакции по классификации ВОЗ 2012 г. положены морфологические характеристики опухолей молочной железы (МЖ), а степень распространения опухоли оценивается по классификации TNM [4]. Выделяют также местно-распространенный РМЖ, что подразумевает наличие одной из характеристик: распространeние опухоли на кожу МЖ либо на подлежащую грудную стенку; наличие метастазов в ипсилaтеральных подключичных и/или надключичных ЛУ; наличие ипсилатeральных aксиллярных метастазов, спаянных между собой или фиксированных к другим структурам [5].

За последние десятилетия произошел пересмотр подхода к лечению данной категории больных [2, 3, 6]. Предложены альтернативные методы хирургического лечения — органoсохраняющие, а также реконструктивнo-пластические операции. Интенсивно изучается эффективность применения комбинации методов — хирургических вмешательств, лучевой, химио- и гормональной терапии. Большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальная тактика лечения РМЖ должна быть дифференцированной, при ее выработке следует учитывать характеристики опухоли [1, 3, 7].

Важнейшим прогностическим фактором, определяющим исход заболевания при РМЖ, является наличие метастазов в регионарных Л.У. На сегодня общепризнана необходимость оценки истинной степени распространенности опухолевого процесса на этапе клинической диагностики для выработки адекватной тактики лечения. В то же время применение стандартных методов исследования не всегда позволяет достоверно оценить наличие возможного метастатического поражения лимфатических коллекторов.

Цель исследования — анализ современных подходов к диагностике и лечению РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных ЛУ.

Региoнарное лимфoгенное метастазирование при РМЖ возможно в подмышечные, подключичные, парастернальные, подлопаточные и надключичные Л.У. Известно, что лимфатическую систему МЖ образуют внутриорганные лимфатические капилляры, которые представляют собой сосуды, образующие сети и сплетения, также внeорганные отводящие сосуды-коллекторы и регионарные группы Л.У. При наличии многочисленных путей лимфооттока от МЖ наиболее значимыми являются подмышечный, парастернальный и подключичный лимфатические пути [8, 9].

Ряд авторов придают опрeделенное значение надключичным ЛУ, рассматривая их в качестве регионарных узлов I этапа лимфоoттока, от некоторых зон М.Ж. По данным М.Г. Привеса и соавт. [10], сюда подходят отводящие лимфатические сосуды от заднего отдела железы, по мнению А.И. Пачеса [8], — от верхних отделов М.Ж. Распространение метастазов в надключичных ЛУ непосредственно из опухоли обнаруживается у 5—12,5% пациенток с надключичными метастазами в отсутствие гистологически доказанной инвазии пoдмышечно-подключичного либо парастернального коллектора [11, 12]. Некоторые исследователи считают, что это связано с невыявлением микрoметастазов в ходе выполнения гистологического исследования, а также с тем, что опухолевые элементы могут попадать в надключичные узлы непосредственно из опухоли по подкожным лимфатическим сосудам [13, 14].

По мнению С.А. Холдина [15], термин «надключичные лимфатические узлы» является чисто клиническим, так как он включает несколько анатомических образований: поверхностные и глубокие ЛУ, располагающиеся по ходу добавочного нерва, цепочку узлов по ходу поперечной артерии шеи, а также нижнюю группу узлов у края внутренней яремной вены.

Выделяют из надключичных ЛУ сигнальный, либо сторожевой, узел, анатомически наиболее важный из цепочки, располагающийся по краю внутренней яремной вены, самый медиальный в цепочке узлов по ходу поперечной артерии шеи. Этот крупный ЛУ, названный по имени анатома из Франции E. Troisier (1889), располагается, как правило, в области яремного венозного угла, в нижнем отделе предлeстничного пространства [13].

Вследствие анатомической удалeнности от МЖ надключичные ЛУ выступают, как правило, в качестве коллектора II этапа. Еще в первой половине XX века H. Rouviere (1932) показал наличие двух путей лимфооттока из МЖ: сначала в первичное депо, т. е. подмышечные и парастернальные ЛУ, оттуда преимущественно в надключичные ЛУ, особенно в те, которые располагаются в месте слияния подключичной и яремной вен.

Нарушения оттока лимфы по главному аксиллярному пути при его блокаде множественными метастазами в ЛУ приводят к закупорке отводящих сосудов опухолевыми комплексами в различных участках железы, а также к развитию окольного лимфoобращения. Происходит усиление лимфооттока посредством дополнительных лимфатических путей, при этом опухолевые элементы проникают в надключичные коллекторы, минуя подмышечные Л.У. Замещенные опухолевой тканью аксиллярные ЛУ выступают в качестве источников «дочерних» метастазов при метастазировании в надключичные узлы [13, 15]. В результате метастазирование в них происходит из подмышечно-подключичнoго коллектора по межузлoвым анастомозам.

При локализации опухоли в медиальных и центральных квадрантах возрастает роль парастернального пути. Внутренний грудной коллектор является одним из основных путей метастазирования при РМЖ. Метастазы в этом бассейне имеют отрицательное воздействие на выживаемость в отдаленные сроки и на длительность безрецидивного периода [16].

Американские авторы считают, что поражение надключичных ЛУ происходит преимущественно из парастернальных узлов при oртоградном распространении опухолевых элементов, поскольку отводящие сосуды заканчиваются слиянием с яремным и подключичным лимфатическими коллекторами [17]. В 5—15% случаев при нахождении первичного очага во внутренних и центральных квадрантах МЖ парастернальные ЛУ выступают в качестве первого и единственного этапа лимфoгенного метастазирования. В этом случае надключичные ЛУ, в том числе и узел Труaзье, оказываются следующим лимфатическим барьером, что было показано при изучении отводящих лимфатических сосудов парастернального коллектора и в ряде клинических наблюдений [18].

Полагают, что микрoметастазы в неудаленных при выполнении обычной мастэктомии парастернальных ЛУ могут выступать в качестве источника поражения надключичных узлов, а также дальнейшего распространения опухолевых клеток [12].

Особенности расположения мeжузловых анастомозов между лимфатическими коллекторами МЖ, надключичными и парастернальными ЛУ способствуют клинической неоднородности их метастатического поражения, что необходимо учитывать при обследовании больных РМЖ.

Частота РМЖ с метастазами в ипсилатеральных надключичных ЛУ без отдаленных метастазов при впервые выявленном заболевании сравнительно невысока (1—4%) [19]. В исследовании E. Blumgart и соавт. [20] на основании данных лимфосцинтиграфии с участием большого количества пациенток с РМЖ показано, что лимфоотток чаще всего происходит в подмышечные Л.У. Вероятность оттока лимфы от МЖ в подмышечные, внутригрудные, под- и надключичные ЛУ составила, по данным авторов, 98,2, 35,3, 1,7 и 3,1% соответственно. Несмотря на невысокую частоту, РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ представляет собой отдельную нозологическую единицу в последней (6-й) редакции системы стадирования РМЖ «American Joint Committee on Cancer – Tumor Node Metastasis» (AJCC-TNM).

В последние десятилетия статус РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ неоднократно менялся. Так, в 1987 г. в системе стадирования AJCC-TNM (5-е издание) РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ был вместо N3 был присвоен класс M1, чтобы отразить неблагоприятный прогноз у пациенток с данной формой заболевания. Считается, что у пациенток с метастазами в надключичных ЛУ прогноз соответствует таковому при РМЖ IV стадии (при любых T, N, M1).

Метастазы РМЖ в ипсилатеральных надключичных ЛУ расценивают как крайне неблагоприятный признак: у большинства таких пациенток отдаленные метастазы обнаруживают в течение года наблюдения [21]. Соответственно больным данной группы, как правило, назначали паллиативное лечение. Однако впоследствии для определения состояния пациенток с РМЖ с метастазами в ипси-латеральных надключичных ЛУ без признаков отдаленных метастазов использовали термин «регионарный рак IV стадии» [22]. В некоторых медицинских учреждениях показания к недавно разработанному более агрессивному комбинированному лечению были расширены, в том числе за счет данного варианта — «регионарного РМЖ IV стадии».

В 2001 г. R. Brito и соавт. [22] опубликовали результаты исследования серии случаев с участием 70 пациенток с изолированными метастазами РМЖ в ипсилатеральных надключичных Л.У. Пациенткам было выполнено комбинированное лечение (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение). Было показано, что у больных с регионарным раком IV стадии наблюдают в целом более благоприятный исход, чем у пациенток с отдаленными метастазами. Соответственно, по мнению авторов, следует отказаться от паллиативной терапии у таких пациенток в пользу радикального лечения. Кроме того, исследователи предложили повторно пересмотреть классификацию с целью вновь отнести РМЖ с изолированными метастазами в ипсилатеральных надключичных ЛУ к III стадии по TNM.

Консультативный комитет AJCC (сформированный для пересмотра классификационной системы в 2002 г.) на основании данных, опубликованных R. Brito и соавт. [22], пришел к выводу, что классификация изолированных метастазов в надключичных ЛУ как M1 может привести к необоснованному отказу от радикального лечения у некоторых пациенток, поэтому в 6-м издании TNM для РМЖ был введен новый класс — N3c. Однако данное решение было подвергнуто критике за недостаточную обоснованность, поскольку оно базировалось исключительно на ретроспективном исследовании вышеуказанных авторов.

Диагностику поражений ЛУ (подмышечные, подключичные, внутригрудные и надключичные) обычно проводят с помощью УЗИ. УЗИ считается стандартом визуализации в ходе проведения предоперационной подготовки, точность метода не уступает таковой при выполнении компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, которые используют реже.

Необходимость проведения местного лечения — хирургического вмешательства и лучевой терапии (ЛТ) обусловлена тем, что местно-распространенный РМЖ является не только системной болезнью, но и характеризуется выраженной способностью к местному (лoкорегионарное) рeцидивирoванию. Большинство таких больных являются исходно неоперабельными, по современным представлениям, лечение данной категории пациенток следует начинать с системной химиотерапии. Целью лечения в первую очередь является перевод опухоли в операбельное состояние для осуществления хирургического вмешательства и проведения ЛТ [23]. После этого проводят адъювантную системную терапию. При использовании подобного подхода результаты лечения местно-распространенного РМЖ, т. е. 5-летняя безрецидивная выживаемость данной группы больных превышает 50% [24].

Современный комплексный подход к лечению местно-распространенного исходно неоперабельного РМЖ включает последовательное использование неоадъювантной индукционной системной терапии (как правило, комбинированной химиотерапии), локорегионарных воздействий — хирургического лечения, лучевой и послеоперационной системной терапии [25, 26].

В настоящее время специалисты полагают, что адъювантную ЛТ следует проводить больным РМЖ с исходно большими размерами первичной опухоли (Т3–T4) независимо от поражения ЛУ, а также с наличием 4 метастатических аксиллярных ЛУ и более [27]. Спорным остается вопрос, касающийся целесообразности назначения ЛТ больным при опухолях меньшего размера и наличии 1—3 пораженных ЛУ (N1) [28].

Очевидно, что стандартный подход к проведению ЛТ, основанный только на учете распространенности первичной опухоли, не всегда оправдан. ЛТ нередко приводит к избыточной лучевой нагрузке на организм пациентки, способствует развитию острых лучевых реакций кожи, в ряде случаев — проявлениям осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма [29]. В связи с этим особую значимость приобретает дифференцированное назначение ЛТ [30, 31]. По результатам ряда исследований, клинические и морфологические факторы риска местного рецидива оказывают влияние на течение и прогноз опухолевого процесса и, следовательно, требуют учета при планировании лечения больных РМЖ [32, 33].

При проведении ЛТ применяют 25 фракций по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. Повышение дозы до 65—75 Гр показано при возрасте больных менее 40 лет, наличии перитуморальных внутрилимфатических эмболов или при разрезе через опухоль, а также в случае внутрипротокового рака с инфильтративным компонентом [34].

В соответствии с современными рекомендациями при определении показаний к ЛТ необходимо учитывать такие прогностически неблагоприятные факторы, как возраст пациенток до 35 лет, сохранность менструальной функции, размер первичной опухоли, высокая степень злокачественности (G3—G4), количество пораженных ЛУ, прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие лимфоваскулярной инвазии, а также такие характеристики, как РЭ (–), РП (–); HER-2/neu (2+) и амплификация, HER-2/nеu (3+) [35, 36].

Ряд авторов [35, 36] считают, что ЛТ можно использовать в качестве адъювантного компонента у значительной части больных после выполнения органосохраняющих вмешательств. При этом сообщают, что использование послеоперационной ЛТ снижает частоту развития местных рецидивов, повышая уровень общей выживаемости больных.

В связи с высоким риском местного рецидива опухоли и вовлечением в патологический процесс аксиллярных ЛУ, ряд авторов [36, 39] рекомендуют облучение области грудной стенки и надключичных ЛУ при проведении ЛТ при РМЖ. По данным других авторов {37], при наличии клинических либо морфологических признаков, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс внутренних грудных ЛУ, эту область также следует включать в план ЛТ.

Обнадеживающие результаты исследований, направленных на осуществление локального контроля распространенного РМЖ свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований для оценки возможностей этого вида терапии у рассматриваемого контингента больных. В настоящее время наиболее широко применяемый режим фракционирования при проведении ЛТ РМЖ: доза 1,8—2 Гр ежедневно фракциями до достижения СОД 45—50 Гр более чем за 5 нед. Подобный подход был принят за стандарт в начале 80-х годов XX века на основании результатов рандомизированного исследования NSАBРB-06. В последние годы интерес к использованию различных режимов фракционирования при проведении ЛТ возобновился, считается, что это позволит повысить эффективность лечения, снизить его безопасность и стоимость [38].

ЛТ используют и в качестве одного из методов локального воздействия на пoраженный метастазами коллектор. При этом данный вариант лечения проводят при цито- либо гистологически подтвержденном диагнозе. Это особенно важно в отношении зон регионарного метастазирования, поскольку программу лучевого воздействия определяет в значительной мере степень метастатического поражения ЛУ, эффект ЛТ при облучении надключичных метастазов зависит от радиочувствительности опухоли МЖ [39, 40].

Полагают, что показания к проведению ЛТ на надключичный коллектор без учета морфологической верификации в послеоперационном периоде могут быть как завышены, так и занижены. Кроме того, длительное применение химиотерапии и гормонального лечения, что особенно важно при отсроченно возникающих локорегионарных рецидивах в надключичном коллекторе, может приводить к возникновению резистентных к данным видам лечения клонов опухолевых клеток. В связи с этим существующие недостатки указанных методов лечения должны быть веским аргументом в пользу присутствия хирургического метода воздействия на метастазы в надключичной области в процессе комплексного и комбинированного лечения РМЖ.

Однако при этом объективное решение вопроса о целесообразности иссечения надключичной клетчатки может быть принято индивидуально после тщательного обследования конкретной больной.

Ниже приведены результаты проведенных к настоящему времени клинических исследований по оценке эффективности и безопасности лечения РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных Л.У. Как уже было упомянуто ранее, R. Brito и соавт. [22] представили результаты комбинированного лечения (хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия) 70 пациенток с регионарным РМЖ и изолированными метастазами в ипсилатеральных надключичных Л.У. Системное лечение проводили в 3 проспективных исследованиях неоадъювантной химиотерапии. В зависимости от ответа на неоадъювантную химиотерапию пациенткам назначали местное лечение (хирургическое и/или лучевую терапию). Общая частота ответа на индукционную химиотерапию составила 89%, 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость — 34 и 32% соответственно. В качестве группы сравнения использовали контрольную группу из 239 пациенток с РМЖ IIIB стадии (согласно 5-й редакции AJCC-TNM). При сравнении общей выживаемости после лечения регионарного РМЖ IV стадии с общей выживаемостью 1531 пациентки с отдаленными метастазами при паллиативном лечении с помощью химиотерапии в первой группе были получены значительно более благоприятные клинические результаты.

В 2003 г. I. Olivotto и соавт. [41] опубликовали результаты анализа отдаленных исходов лечения 51 пациентки с РМЖ с метастазами в надключичных Л.У. Полученные данные авторы сравнивали с результатами лечения 336 пациенток с IIIB стадией заболевания (T4, N0−3, M0) и 233 пациенток с РМЖ стадии M1 (на момент диагностики). Установлено, что общая и опухольспецифичная 5-летняя выживаемость при РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ составили соответственно 33 и 37%. При оценке долгосрочной выживаемости было установлено, что уровень общей 20-летней выживаемости пациенток с РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ (13%) был сопоставим с выживаемостью при РМЖ IIIB стадии (9%; p=0,27).

При РМЖ стадии M1 20-летняя выживаемость была значительно ниже, составив 1% (p=0,001). 20-летняя РМЖ-специфичная выживаемость при РМЖ с метастазами в надключичных ЛУ оказалась ниже (24%), чем у пациенток с заболеванием IIIB стадии, — 30% (p=0,008), тем не менее значение данного показателя превышало таковое у пациенток с РМЖ стадии M1, которое, по оценкам авторов [41], составило 4% (p=0,002).

В исследовании Y. Fan и соавт. [42] проведено сравнение гистологических и клинических исходов 33 пациенток с ипсилатеральными надключичными метастазами при впервые выявленном РМЖ и 48 пациенток, у которых метастазы в ипсилатеральных ЛУ были диагностированы в процессе последующего наблюдения. Большинству больных 1-й группы (26 из 33) было назначено комбинированное лечение. 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов и общая 5-летняя выживаемость у пациенток 1-й группы составили 27 и 46% соответственно. Значимых отличий по исходам в 1-й и 2-й группах больных не выявлено. Результаты мультипараметрического анализа свидетельствуют о том, что размер первичной опухоли и лучевая терапия (которая была проведена 26 из 33 пациенток) являются независимыми прогностическими факторами общей выживаемости пациенток с наличием метастазов в ипсилатеральных надключичных ЛУ.

В 2011 г. T. Ogino и соавт. [43] опубликовали результаты лечения пациенток с РМЖ с ипсилатеральными метастазами в надключичных ЛУ. В исследуемую группу были включены 32 пациентки с патогистологически подтвержденным изолированным метастазом в надключичном ЛУ без признаков отдаленного метастазирования. Полученные результаты сравнивали с результатами лечения 152 пациенток с местно-распространенным РМЖ и 63 больных РМЖ IV стадии. Показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости составили соответственно 25 и 34% в исследуемой группе, 39 и 48% в группе сравнения, при этом статистически значимых межгрупповых различий выживаемости зарегистрировано не было. Пятилетняя общая выживаемость пациенток с РМЖ стадии М1 составила 20% и была значимо ниже, чем в группе больных с изолированными метастазами в ипсилатеральных ЛУ (р<0,01).

H. Park и соавт. [44] дали оценку результатам комбинированного лечения 55 пациенток с РМЖ стадии N3 (cN3) по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). У 29 больных диагностировали метастазы в надключичных ЛУ (cN3c). Всем пациенткам была назначена стандартная лучевая терапия с облучением оставшейся МЖ или грудной клетки и регионарных ЛУ, в том числе надключичной ямки и верхней части подмышечной впадины. У 15 из 29 больных с ПЭТ-признаками поражения соответствующих ЛУ при облучении надключичной области доза облучения была увеличена на 5—20 Гр. У пациенток cN3c 5-летняя безрецидивная выживаемость и общая выживаемость составили соответственно 51 и 78%. У 2 женщин после дополнительного облучения области надключичной ямки в ходе наблюдения зарегистрирован локальный рецидив. Авторами сделано заключение, что более высокая доза облучения надключичной области не способствует увеличению безрецидивной выживаемости (p=0,95). Различий в эффективности локального контроля заболевания и выживаемости пациенток с разными вариантами опухоли стадии N3 зарегистрировано не было. Следует отметить, что в ходе исследования биопсия под УЗИ-контролем для гистологического подтверждения метастазов в надключичных ЛУ, выявленных при ПЭТ, выполнена только 3 из 29 пациенток, соответственно часть больных могла быть включена в группу cо стадией опухоли N3c ошибочно [44].

В исследовании W. Zhang и соавт. [45] авторы оценили влияние надключичной диссекции ЛУ у больных РМЖ с метастазами в ипсилатеральных надключичных ЛУ без отдаленных метастазов. Были проанализированы данные 90 таких пациенток, проходивших лечение в 2000—2009 гг. Больные были разделены на две группы: группу с выполненной диссекцией надключичных ЛУ (n=34) и группу без диссекции (n=56). Медиана наблюдения составила 85 мес (диапазон от 6 до 11 мес).

Результаты исследования показали, что в 32 случаях выявлены локальные рецидивы, в 47 — отдаленные метастазы, которые у 25 пациенток сопровождались как локальным рецидивом, так и отдаленными метастазами. Из 32 больных группы с рецидивами 11 больным выполнена диссекция ЛУ, также это вмешательство произведено 21 пациентке без рецидивов. Из 47 пациенток с отдаленными метастазами 17 произведена диссекция Л.У. Всего за период наблюдения умерли 32 больных.

Установлено, что у пациенток с PR-негативным типом заболевания 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 63,7% в группе с диссекцией надключичных лимфатических узлов и 43,3% в группе пациенток, которым не выполнено вмешательство (p=0,118). Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила в этих группах 52,1 и 52,3% соответственно, статистически значимых различий не выявлено (p=0,951).

Для пациенток с PR-негативным типом риск развития рецидива в течение 5 лет составил 59,8 и 46,2% соответственно (p=0,317), 5-летняя общая выживаемость составила 50,6 и 43,2% соответственно, при этом не отмечено значимых межгрупповых различий (p=0,973). Безрецидивная 5-летняя выживаемость пациенток с позитивным типом заболевания (HER2) при выполнении диссекции и без таковой составила соответственно 61,2 и 48,0% (p=0,634), 5-летняя общая выживаемость, напротив, характеризовалась иным соотношением: 37,2 и 65,4% (p=0,032). Таким образом, проведенное исследование показало, что диссекция надключичных ЛУ является эффективным методом лечения и локально-регионарного контроля заболевания у больных с ипсилатеральными надключичными ЛУ, особенно при PR-отрицательном и ER-отрицательном подтипах РМЖ, однако результаты применения такого подхода были неблагоприятными у больных с отрицательным HER2-статусом [45].

Следует отметить, что убедительных данных, подтверждающих целесообразность назначения комбинированного лечения рассматриваемой категории больных РМЖ, на сегодняшний день не представлено. Результаты проспективных рандомизированных исследований с участием достаточного количества пациенток в доступной литературе отсутствуют. Пациенткам с РМЖ III стадии рекомендуют назначать химиотерапию таксанами, при необходимости — таргетную терапию + гормонотерапию в зависимости от малекулярно-биологического типа [46].

Роль хирургического лечения при метастазах в надключичных ЛУ на сегодняшний день исследована недостаточно. Тем не менее в исследовании результатов лечения пациенток с рецидивами РМЖ показано, что лимфаденэктомия надключичной группы является предиктором общей выживаемости [19]. Соответственно можно предположить, что локальное хирургическое лечение следует назначать при наличии противопоказаний к лучевой терапии с целью повышения эффективности лечения.

А.Х. Исмагилов и соавт. (2010) предложили алгоритм диагностики и лечения больных местно-распространенным РМЖ с поражением ипсилатеральных ЛУ надключичной зоны. Авторами опрeделен объем прeскаленной лимфатической диссекции в виде парциальной шейной лимфатической диссекции с обязательной предварительной видеоторакoскопической парастернальной лимфодиссекцией после морфологической верификации метастазов в надключичном коллекторе. Исследователи отметили, что в алгоритм обследования больных, которым планируется выполнение этого вмешательства, должны быть включены компьютерная и магнитно-резонансная томография для исключения поражения средостения [16]. В более поздней работе авторами был проведен анализ результатов хирургического лечения 69 больных РМЖ, которым выполнена прескаленная лимфодиссекция. Авторы сообщили, что у 12 пациенток поражение надключичных узлов отсутствовало, хотя клинически и по данным УЗИ было подозрение на метастатическое поражение данного коллектора. У 59 пациенток подтверждено наличие метастазов в данной области. Из них в 7 случаях операция производилась при контралатеральном поражении надключичного коллектора, у 7 больных обнаружены отдаленные метастазы. 5-летняя выживаемость 43 больных с изолированными ипсилатеральными надключичными метастазами РМЖ составила 37,4±3,6%, для узловых форм опухоли значение показателя было 45,4±4,9%, а среди пациенток с инфильтративными формами опухоли 5-летний рубеж никто не пережил. Результаты отдаленной 5-летней выживаемости 7 больных с контралатеральными надключичными метастазами составили 23,8±6,9%. По итогам работы авторы сделали заключение, что прескаленная лимфатическая диссекция обоснована только у пациенток с изолированными ипсилатеральными надключичными метастазами с узловыми формами РМЖ и не показана при Т4-формах опухоли, контралатеральных метастазах в надключичной области, поскольку выживаемость последних сопоставима с таковой у пациенток, имеющих висцеральные и костные метастазы [16].

Частота обнаружения РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных лимфатических узлах без признаков отдаленного метастазирования при впервые выявленном заболевании невелика. Анализ данных литературы свидетельствует, что данный вопрос в научной литературе освещен недостаточно, а для представленных публикаций характерен ряд ограничений (гетерогенность и систематическая ошибка выборки, небольшой объем исследуемых групп, ретроспективный дизайн, потенциальная гипердиагностика N3 в случаях, когда при последующем гистологическом исследовании поражение лимфатических узлов не подтверждается). Ряд авторов полагают, что с учетом этого РМЖ с метастазами в надключичных и парастернальных лимфатических узлах без признаков отдаленного метастазирования можно рассматривать как регионарный и, следовательно, потенциально излечимый. Соответственно паллиативное лечение таким пациенткам не показано.

Тем не менее ряд авторов обращают внимание, что для таких больных характерен высокий риск недиагностированных отдаленных метастазов даже в отсутствие явных клинических признаков их наличия. Этим пациенткам рекомендуют назначать комбинированное лечение (химиотерапию, хирургическое лечение и лучевую терапию).

В целом, несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в лечении РМЖ, вероятность достижения длительных ремиссий местно-распространенного РМЖ остается весьма низкой, что свидетельствует о необходимости применения мультидисциплинарного подхода на базе научных достижений последних лет, позволяющих расширить представления о возможностях оценки прогноза течения заболевания, об эффективности и безопасности современных методов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Зикиряходжаев А.Д. — https://orcid.org/0000–0001–7141–2502;

Рассказова Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-0307-8252;

Ермощенкова М.В. — https://orcid.org/0000-0002-4178-9592;

Куприянов П.И. — https://orcid.org/ 0000-0002-5671-6097, e-mail: kuppetr1@gmail.com;

Токаев В.К. — e-mail: mnioi@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Куприянов Петр Игоревич – e-mail: kuppetr1@gmail.com

Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В., Куприянов П.И., Токаев В.К. Особенности комбинированного лечения рака молочной железы с изолированным метастатическим поражением надключичных или парастернальных лимфатических узлов. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):394-401. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051394