Наиболее распространенным злокачественным новообразованием щитовидной железы является папиллярная карцинома (ПКЩЖ), на долю которой приходится 80—90% всех случаев рака щитовидной железы [1].

Как правило, у женщин ПКЩЖ возникает чаще, чем у мужчин (3—4:1). Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза карциномы щитовидной железы в России в 2007—2017 гг. отмечено у мужчин 1 322 000—2 023 000, у женщин 7 916 000—10 450 000. У женского населения рак щитовидной железы составляет 3,1% в структуре новообразований. Среднегодовой прирост на 100 тыс. населения составляет у мужчин 3,69%, у женщин 3,03% [2]. Ежегодная заболеваемость раком щитовидной железы в США — 13,5 случая на 100 тыс. населения [3].

Заболевание ПКЩЖ имеет хороший прогноз, 10-летняя выживаемость отмечается более, чем в 70—80% случаев. Тем не менее у 10—15% пациентов с ПКЩЖ развивается рецидив после первоначальной операции, 25% из них умирают вследствие ПКЩЖ [4, 5].

Впервые в 4-м издании классификации опухолей эндокринных органов ВОЗ 2017 г. (WHO Classification Tumours of Endocrine Organs) вариант опухоли, ранее считавшийся неинвазивным фолликулярным вариантом папиллярного рака щитовидной железы, стали классифицировать как неинвазивные фолликулярные новообразования щитовидной железы с папиллярно-подобными ядерными признаками, что в большей степени отражает их индолентное биологическое течение, при этом они расцениваются как опухоли с неясным потенциалом злокачественности. Наряду с этим имеются некоторые подтипы ПКЩЖ, связанные с агрессивным поведением: карцинома из высоких клеток (tall cell variant), которая является наиболее распространенным подтипом с частотой выявления 3,2—19% [1]. Два других агрессивных подтипа являются редкими: столбчатоклеточный вариант (сolumnar сell variant) составляет 0,15—0,4%, солидный/трабекулярный вариант (solid/trabecular variant) — 1—2%. Последний подтип следует отличать от недифференцированной карциномы щитовидной железы, которая имеет такой же тип роста, некрозы и высокую митотическую активность, но при этом ядерных особенностей ПКЩЖ нет [1, 10]. Несмотря на их редкость, внимание к этим подтипам растет из-за их неблагоприятного прогноза.

Многие исследования показали, что столбчатоклеточный вариант папилярного рака щитовидной железы (СК-ПРЩЖ) имеет быстрые темпы роста и высокую частоту рецидивов, также этот тип опухоли связан с локальной инвазией и ранним метастазированием в лимфатические узлы. Тем не менее прогноз при СК-ПРЩЖ остается противоречивым, потому что инкапсулированная форма имеет более благоприятный исход и индолентное клиническое течение, при котором отмечаются относительно медленный рост и низкая частота рецидивов и метастазирования [6, 7].

Вариант СК-ПРЩЖ очень слабо отвечает на йодотерапию. При этом варианте выявляется по меньшей мере 30% удлиненных клеток с ядерной стратификацией и скудной цитоплазмой, что отличает его от другого агрессивного варианта папиллярного рака щитовидной железы из высоких клеток (tall cell) [4, 8].

Опухолевые клетки не имеют типичных ядерных признаков папиллярного рака щитовидной железы. В столбчатом варианте отсутствуют псаммомные тельца, за исключением случаев, когда он комбинируется с классическим папиллярным раком щитовидной железы. Клетки имеют надъядерную и/или субъядерную цитоплазматическую вакуолизацию, напоминающую эндометриоидную или кишечную аденокарциному [9].

Митотическая активность обычно высокая в отличие от классического варианта ПКЩЖ, от 2 до 13 на 10 полей зрения при увеличении 400.

При иммуногистохимическом исследовании СК-ПРЩЖ экспрессирует TTF1 и тиреоглобулин. Индекс пролиферативной активности (Ki-67) в инкапсулированных вариантах составляет от 2 до 5%, в неинкапсулированных вариантах — от 10 до 20%, но может быть даже выше, что также говорит об агрессивности такого варианта опухоли. Интересно, что 10% этих опухолей экспрессирует маркер, характерный для желудочно-кишечного тракта CDX2. В 20% наблюдений обнаруживается мутация в гене BRAF V600E [10].

Клинический случай

Пациентка С. на протяжении 6 лет наблюдалась по поводу узлового зоба. При плановом ультразвуковом обследовании щитовидной железы в 2018 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения узла в правой доле щитовидной железы с кальцинозом и жидкостными включениями размером 32×22×26 мм при цветном допплеровском картировании со смешанным кровотоком (рис. 1).

При плановом цитологическом исследовании пунктата правой доли щитовидной железы выявлен классический папиллярный рак, по системе Bethesda категория-6. Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии.

При макроскопическом описании в ткани правой доли щитовидной железы в среднем сегменте определяются два опухолевых узловых образования, располагающиеся в 1 см друг от друга. Первый узел (№1) диаметром 1 см в толстостенной капсуле, неоднородного желтоватого цвета с участками кровоизлияний и четкими границами (рис. 2, a). Второй узел (№2) диаметром 2,5 см, неоднородного желтовато-красного цвета, с четкими границами (рис. 2, б).

При микроскопическом исследовании опухолевый узел №1 представляет собой СК-ПРЩЖ, инкапсулированная форма. Опухоль преимущественно фолликулярного типа строения. Преобладают гиперхромные клетки с наличием цитоплазматических вакуолей, расположенных над и под ядром опухолевых клеток (рис. 3 см на цв. вклейке). На отдельных участках определяются фокусы врастания опухолевых клеток в плотную соединительно-фиброзную капсулу, окружающую опухолевый узел. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют TTF1-,CDX2-маркеры, в части клеток экспрессируется маркер тиреоглобулин, СK7 (рис. 4, a—г см на цв. вклейке). Опухолевые клетки не экспрессируют иммуногистохимические маркеры CK20, кальцитонин. Индекс пролиферативной активности Ki-67 составляет 2%.

При микроскопическом исследовании опухолевого узла №2 выявлен классический папиллярный рак щитовидной железы с характерными ядерными изменениями: увеличенной, овальной или удлиненной формой, тесным расположением ядер, наслаиванием их друг на друга, неровными контурами, бледной окраской хроматина, наличием ядерных борозд и внутриядерных инвагинаций цитоплазмы (псевдовключений). Ядра светлые или имеют вид «притертых стекол» (рис. 5, a, б см на цв. вклейке).

Дифференциальная диагностика папиллярного рака из столбчатых клеток должна проводиться в первую очередь с метастастазами аденокарциномы в кишке и легком, что сделать очень сложно. И здесь на помощь морфологу приходит иммуногистохимическое исследование, однако и оно подчас может не помочь в решении проблемы ввиду взаимного перекрытия иммунофенотипов опухолей указанных органов (таблица).

Заключение

Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака щитовидной железы — редкая форма рака, протекающая более агрессивно, чем классический папиллярный рак щитовидной железы (WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs, 2017). Цитологическая диагностика мазков, полученных при тонкоигольной пункционной биопсии, весьма сложна и, как правило, фигурируют заключения, указывающие на фолликулярные новообразования с подозрением на возможность злокачественного опухолевого роста.

Дифференциальная диагностика папиллярного рака из столбчатых клеток должна проводиться в первую очередь с метастатическими аденокарциномами кишки и легкого.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.