Общая характеристика

Впервые опухоль была описана E. Helwig в 1963 г., через год (1964) R. Kempson, M. McGavran опубликовали наблюдение 21 случая атипической фиброксантомы [1, 2]. Спустя почти 10 лет D. Fretzin, E. Helwig (1973) представили в своей статье исследовательскую серию уже из 140 случаев [1]. С момента первой публикации, в которой E. Helwig назвал опухоль «атипическая фиброксантома», долгое время не прекращались дебаты относительно ее наименования. Рождалось множество альтернативных названий — «фибросаркома», «парадоксальная фибросаркома», «псевдосаркоматозная ретикулогистиоцитома», «псевдосаркома кожи», «псевдосаркоматозная дерматофиброма», «псевдосаркоматозная ксантофиброма», «псевдокарцинома» [3—5]. Противоречия специалистов во взглядах на наименование были обусловлены фактически одним обстоятельством — несоответствием морфологии опухоли ее клиническому поведению [2, 4, 6, 7]. Однако R. Scolyer и соавт. [7], подытожив дискуссию, сочли вполне разумным существующее до сих пор название новообразования — «атипическая фиброксантома», аргументируя это тем, что термин «фиброксантома» обозначает доброкачественный процесс. Если ранее природа атипической фиброксантомы рассматривалась, скорее, как реактивное состояние, чем опухоль, то в дальнейшем данная точка зрения не подтвердилась [2, 7]. Атипическая фиброксантома, безусловно, опухоль, возникающая de novo из мезенхимальных клеток-предшественников, способных к разнонаправленной дифференцировке [7, 8]. Патогенез опухоли до конца не ясен [1, 9—11]. Существуют предположения, что в развитии опухоли значимая патогенетическая роль принадлежит ультрафиолетовому облучению, длительной инсоляции, вызывающей мутацию TP53 [1, 2, 5, 7, 10, 11]. Кроме того, факторами, способствующими возникновению атипической фиброксантомы, являются предшествующая травма, ослабление иммунитета, вызванное трансплантацией органов [2, 5]. В немногочисленных случаях наблюдается ассоциация опухоли с синдромом Li—Fraumeni, пигментной ксеродермой [8, 12]. Атипическая фиброксантома — редко встречающаяся опухоль, по данным исследовательской серии H. Anderson, A. Joseph (2007), среди 42 000 пациентов со злокачественными опухолями кожи частота атипической фиброксантомы составила 0,24% случая [2, 13, 14]. Возрастной аспект пациентов с атипической фиброксантомой, по мнению T. Vandergriff и соавт. [4], отличается бимодальным распределением. Преимущественно страдают больные пожилого возраста (70—80 лет), средний возраст составляет 74—79,5 года [1, 2, 4, 5, 7—12, 15—22]. Второй пик приходится на 40—50 лет [4, 22]. Опухоль чаще встречается у мужчин, по данным D. New и соавт. (2010), E. Ríos-Vinuela и соавт. (2022), от 76 до 94,6% случаев [2, 8, 9, 12, 14—18, 22]. Как правило, опухоль возникает на участках кожи, подвергающихся интенсивной инсоляции: области головы и шеи (лицо, скальп, ушная область, шея), где частота варьирует в интервале 69—90% [1, 2, 4, 5, 7—12, 15—23]. По данным T. Beer (2010), опухоль реже развивается на закрытых от солнечных лучей областях тела: туловище, плече, предплечье, тыльной стороне кистей — частота 9% [1, 2, 5, 12]. Локализация опухоли на закрытых областях тела обычно наблюдается среди молодых людей (средний возраст 39 лет) [4, 7—9, 12]. Исходя из опыта наблюдений T. Vandergriff и соавт. (2008) и E. Ríos-Vinuela и соавт. (2022), средний интервал времени между началом заболевания и его диагностированием составляет 3—4 мес (1—48 мес) [4, 8, 14]. В клинической симптоматике опухоли отсутствуют болевой синдром, зуд и какие-либо специфические признаки [2, 12]. Согласно классификации ВОЗ (2020), атипическая фиброксантома — опухоль мезенхимального происхождения; по мнению R. Scolyer и соавт. (2010), опухоль относится к семье родственных между собой фибробластических, миофибробластических, фиброгистиоцитарных процессов [7, 10, 11]. Основанием к этому являются результаты электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований: ультраструктура клеток опухоли демонстрирует черты, свойственные фибробластам, миофибробластам, примитивным мезенхимальным клеткам, переходным клеточным элементам; иммунофенотип опухоли показывает комбинацию фиброгистиоцитарных и миофибробластических черт [1, 7, 10, 15, 17, 24]. Данная гистогенетическая многоликость атипической фиброксантомы отражается во множестве существующих версий ее происхождения, обсуждаемых уже на протяжении нескольких десятилетий, — фиброгистиоцитарная («гистиоцитарная», моноцитарно-макрофагальная), миофибробластическая, миофиброцитарная, фибробластическая [2, 3, 5, 25, 26]. На сегодня нет консенсуса относительно определенной гистогенетической принадлежности опухоли (линии клеточной дифференцировки) [3, 7]. По образному выражению M. Ziemer [2], атипическая фиброксантома — это «...плавильный котел недифференцированных раков, различных сарком, ретикулогистиоцитомы, фиброзной гистиоцитомы». Другие авторы, в частности C. Monteagudo и соавт. [26], рассматривают опухоль как представителя «...гетерогенной группы мезенхимальных и эпителиальных опухолей с общей клинической картиной и плеоморфной или веретеноклеточной морфологией». Данные утверждения не лишены смысла, во всяком случае, в их пользу говорят веские аргументы — разнородная гистологическая картина и гетерогенный иммунофенотип, сочетающий мезенхимальные и эпителиальные черты [1, 2, 5, 7, 9, 13, 27, 28].

Феномен опухоли

Атипическая фиброксантома — опухоль, характеризующаяся парадоксальной особенностью, вопреки «зловещей», по образному выражению T. Vandergriff и соавт. (2008), морфологии, ее поведение в типичных случаях подчеркнуто индолентное, клинически доброкачественное [1, 2, 4, 6, 7, 10, 29]. По выражению M. Ziemer [2], «атипическая фиброксантома — гистологически злокачественный, но биологически доброкачественный процесс». Противопоставление благоприятного клинического течения опухоли и ее явно «злокачественной» микроскопической картины, проявляющейся морфологической гетерогенностью, клеточным и ядерным полиморфизмом, высокой митотической активностью с патологическими фигурами митоза, заставляет не только по-особенному взглянуть на атипическую фиброксантому как потенциальный предмет научных изысканий, способных представить объяснение подобному «биологическому» феномену, но и по праву отнести атипическую фиброксантому к так называемым псевдосаркомам мягких тканей — неофициальной категории мягкотканных опухолей, морфологически имитирующих саркоматозный процесс [2, 4, 6, 7, 29]. На фоне типичных представителей «псевдосарком» мягких тканей (пролиферативный фасциит, болезнь Нора, липобластома, оссифицирующий миозит, хондроидная липома) атипическая фиброксантома, наверное, наиболее ярко выражает объединяющие их черты — несоответствие «анаплазированной» морфологии опухоли ее неагрессивному клиническому поведению [29]. Атипическая фиброксантома в практике патолога — вызов, серьезная диагностическая проблема, несущая существенный риск ошибки, подтверждение того, что более чем в 55% случаев, по данным M. Koch и соавт. (2015), опухоль неверно диагностирована [5, 13]. Существующие диагностические трудности обусловлены рядом причин: первая — «сложная» морфологическая картина опухоли; вторая — множество гистологических субтипов; третья — весьма относительная ценность иммуногистохимического исследования ввиду гетерогенности иммунофенотипа и отсутствия специфических иммуногистохимических маркеров [1, 2, 5, 7—9, 12, 13, 28, 30]. Кроме того, можно предположить, что вышеуказанный высокий процент ошибок может быть связан в том числе со следующим: морфологическое изучение биопсийного материала является «золотым стандартом» при атипической фиброксантоме, однако постановка точного нозологического диагноза на предоперационном этапе, по мнению M. Ziemer (2012), является редкостью — «...никогда диагноз атипической фиброксантомы не должен ставиться на основании небольшой биопсии и без иммуногистохимии» [2, 12]. Патологи R. Scolyer и соавт. (2010) считают, что окончательный диагноз в случае атипической фиброксантомы требует исследования полностью удаленной опухоли уже хотя бы потому, что в предоперационном биоптате не представлена полная картина опухоли и обычно отсутствуют глубокие отделы опухолевого узла [5, 7]. Данное обстоятельство в процессе диагностирования опухолей кожи, предполагающих включение атипической фиброксантомы в дифференциально-диагностический ряд, обязывает патолога к детальному изучению искомой опухоли и соблюдению комплексного подхода с обязательным использованием иммуногистохимического метода. Выполнение этих условий поможет на практике избежать или минимизировать диагностическую ошибку.

Морфология

Атипическая фиброксантома — это солитарная опухоль плотной консистенции, расположенная в пределах дермы в виде малосмещаемой или несмещаемой папулы или узелка, частично выступающих над поверхностью окружающей кожи, симметричного или асимметричного профиля, реже «площадки» — уплотненного отграниченного участка кожи, без распространения в подкожную ткань [1, 2, 5, 7—12, 17, 21, 23, 27, 31]. Опухоль относительно хорошо отграничена, с гладкой поверхностью, розово-красного или коричнево-красного цвета, иногда с желтым оттенком, часто с изъязвлением или эрозией в центральной части, с наложением корочек [1, 2, 5, 7—12, 17, 27, 31]. В типичных случаях опухоль мелких размеров, средняя величина 13,5—15 мм, варьирующая в диапазоне 5—60 мм [1, 5, 7, 8, 12, 14, 17—19, 22, 23, 27]. По данным L. Lope, R. Velez (2016) и D. New и соавт. (2010), менее чем в 5% случаев величина опухоли может превышать 20 мм [1, 8, 10—12]. Толщина опухоли, по данным E. Ríos-Vinuela и соавт. [14], в среднем равна 41 мм. При микроскопическом исследовании опухоль неинкапсулирована, но с отграниченным контуром, иногда с латеральной инфильтрацией дермы [1, 2, 5, 7]. Опухоль обычно непосредственно прилегает к вышележащему участку истонченного (атрофичного) эпидермиса, выглядяшего в виде «воротничка» («collarette»), иногда с признаками паракератоза, лишь изредка определяется пограничная зона («grenz zone») — четкая полоска ткани дермы, разделяющая эпидермис и верхний край опухолевого узла [1, 2, 5, 7, 8, 32]. Иногда опухоль минимально распространяется в поверхностные отделы подкожной ткани [1, 5, 9, 22]. Обобщенный гистологический портрет опухоли (в ее классическом варианте) выглядит следующим образом. Для опухоли характерно разнообразие типов опухолевой клетки: веретеновидный, эпителиоидный, плеоморфный с наличием промежуточных форм — извитых, овальных, звездчатых клеток; при этом зачастую наблюдается преобладание одного или нескольких типов клеток: веретеновидный; эпителиоидный; в некоторых случаях отмечается сочетание клеток веретеновидного и эпителиоидного типов или, наконец, опухоль может быть построена исключительно из веретеновидных клеток [1, 2, 5, 7—11, 15, 21, 32]. Могут встречаться гигантские многоядерные клетки типа Тутона, остеокласта, Рида—Штернберга с мономорфными или плеоморфными ядрами [1, 2, 5, 7, 9—11, 28]. Встречаются клетки с широкой эозинофильной или амфофильной цитоплазмой, иногда с жировой вакуолизацией [5, 7]. Отмечается умеренный или выраженный клеточный полиморфизм, ядерный полиморфизм с вариабельностью размера и формы (округлая, неправильная, вытянутая), с гиперхромазией и везикулярностью, иногда с крупным эозинофильным ядрышком [1, 2, 5, 10, 11]. Архитектура опухоли чаще пучково-вихревого типа с хаотичными, разнонаправленными структурами [5]. Клетки располагаются в строме с характерными изменениями, соответствующими солнечному эластозу — преобладание коллагеновой тяжистой ткани с признаками десмоплазии и многочисленными капиллярами, в том числе эктатическими, с телеангиоэктазиями и мелкими очагами кровоизлияний [1, 2, 5, 10, 11]. Изредка в строме доминируют миксоидные участки [1, 2, 5, 7, 8]. В периферической части, особенно опухолей с изъязвленной поверхностью, иногда наблюдается воспалительная инфильтрация смешанного клеточного состава клетками острого и хронического воспалительного ответа [8, 10, 11]. В редких случаях наблюдается густая лимфоидная инфильтрация с высоким содержанием CD30-положительных клеток, «скрадывающих» опухолевые клетки и имитирующих T-клеточную лимфому [5, 7, 12]. Опухоль характеризует высокая митотическая активность: по данным A. Gru, D. Cruz [5], митотический индекс составляет 1/1 (одна митотическая фигура на 1 поле зрения при большом увеличении объектива микроскопа) и более. При этом часто отмечаются патологические формы митоза [1, 5, 7, 9]. В типичных случаях отсутствуют некроз, сосудистая и периневральная инвазия [1, 2, 5, 7—9]. По данным Y. Oshiro и соавт. (1995), L. Lopez, R. Velez (2016) и K. Griewank и соавт. (2018), отмечается довольно высокий для мезенхимальных опухолей уровень пролиферативной активности — 12,2% [1, 3, 9]. В публикациях D. McGregor и соавт. (2008), M. Wilsher (2009), J. Speiser и соавт. (2015) описано буквально несколько случаев атипической фиброксантомы бифазного строения, в которых вторая фаза («анапластическая») представлена тремя гистотипами — плоскоклеточным раком in situ, базально-клеточной карциномой, меланомой [20].

Гистологические субтипы

Атипическая фиброксантома включает 15 гистологических субтипов, различающихся в абсолютном большинстве случаев гистологически (особенности матрикса, архитектуры, наличие специфических клеточных форм, тканевое многообразие), и лишь в одном субтипе, «кератинположительном», — иммунофенотипически [1, 2, 5, 7, 12, 15, 32, 33]. Между тем все 15 субтипов опухоли объединяет принципиально общее: клиническая схожесть, локализация в дерме, образование периферийного эпидермального «воротничка» [7]. На практике чаще всего встречается обычная (классическая) атипическая фиброксантома (низкозлокачественный/неплеоморфный субтип), реже всего — зернисто-клеточный и миксоидный субтипы [7]. Субтипы опухоли характеризуются следующим образом. Обычная атипическая фиброксантома, или низкозлокачественный/неплеоморфный субтип опухоли, построена слабополиморфными веретеновидными клетками, образующими пучки [7]. Отмечается выраженная митотическая активность [7]. Светлоклеточный субтип состоит из веретеновидных клеток, образующих пучковые структуры с кластерами полигональных клеток [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Вышележащий эпидермис истончен, изъязвлен или эрозирован [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Большинство или все клетки со светлой цитоплазмой и ядерным полиморфизмом, но могут встречаться пучки веретеновидных клеток с амфофильной цитоплазмой [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Часть светлых клеток содержит множественные вакуоли разных размеров [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Часто присутствуют гигантские многоядерные клетки [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Митотическая активность проявляется наличием патологических форм митоза [1, 2, 5, 7, 8, 12, 33]. Зернисто-клеточный субтип напоминает классическую зернисто-клеточную опухоль (опухоль Абрикосова) [1, 2, 5, 7, 12]. В клетках наблюдается выраженная цитоплазматическая зернистость как результат дегенеративных изменений — аккумуляции лизосом [1, 2, 5, 7, 12]. Келоидальный субтип опухоли построен клетками плеоморфного типа, замурованными в тяжах гиалинизированных коллагеновых волокон келоидального типа, образующих кольцевидные структуры, в некоторых случаях окружающие сосуды [1, 5, 7, 12]. Субтип требует дифференциальной диагностики с опухолями, содержащими келоидальный или склеротический коллаген [1, 5, 7, 12]. Миксоидный субтип построен полиморфными клетками веретеновидного и плеоморфного типа, лежащими в выраженном миксоидном матриксе [1, 5, 7, 12]. В ксантомоподобном субтипе преобладают клетки с широкой эозинофильной или амфофильной цитоплазмой, зачастую с жировой вакуолизацией, формирующей «ксантоматозный» вид, легко определяемой при специальной окраске Конго красным [2, 5, 7]. Атипическая фиброксантома с остеокластами — в ней на фоне картины классической атипической фиброксантомы находятся равномерно распределенные гигантские многоядерные клетки типа остеокласта [1, 7, 12]. Кроме того, описано 5 субтипов атипической фиброксантомы, ключевая гистологическая деталь которых отражена в самом их названии: «склерозирующий» (регрессивный, десмопластический) субтип; пигментный (пигментный гемосидеротический); ангиоматоидный; аневризмальный; псевдоангиоматозный [1, 2, 5, 12]. В других, представленных ниже субтипах типичная гистологическая картина включает фокусы незрелой гетерологической ткани: остеоида (атипическая фиброксантома с остеоидом); хондроидной ткани (атипическая фиброксантома с хондроидной тканью) [1, 7, 12]. Наконец, кератинположительный субтип атипической фиброксантомы отличается аберрантной экспрессией цитокератинов [2].

Иммуногистохимическое исследование

Несмотря на то что иммуногистохимическое исследование не является решающим методом для верификации атипической фиброксантомы, выполнение его в рамках диагностического процесса обязательно [13, 15, 21, 34]. Принятый стандарт предполагает использование широкой панели антител с целью корректного исключения морфологически-подобных опухолевых процессов, в том числе плеоморфно-клеточных образований, обладающих, кроме схожей морфологии, и общими клиническими характеристиками, подтверждающими искомую опухоль [1, 2, 7, 12, 13, 18]. Все это подчеркивает точность комментирования атипической фиброксантомы большинством исследователей как «диагноза исключения» [2, 5, 6, 13, 26, 28, 31]. Весьма относительная диагностическая ценность иммуногистохимического метода в случае атипической фиброксантомы обусловлена рядом сложностей. В первую очередь это отсутствие специфических иммуногистохимических маркеров атипической фиброксантомы [1, 2, 5, 7, 8, 13, 15, 21, 30, 34, 35]. Во вторую — «гетерогенный» иммунофенотип опухоли, в котором могут сочетаться гладкомышечные, гистиоцитарные, нейроэктодермальные, меланоцитарные, эпителиальные линии дифференцировки [1, 2, 5, 7, 8, 13, 27, 30, 34, 35]. Самый широкий ряд антител, экспрессирующихся в атипической фиброксантоме, можно подразделить на категории в зависимости от частоты экспрессии и диагностической и дифференциально-диагностической их ценности. В большинстве случаев клетки атипической фиброксантомы экспрессируют Vimentin и CD10 [1, 2, 5, 8, 21, 27, 30]. По данным M. Koch и соавт. (2015), более чем в 90% случаев экспрессируются procollagen-1, fascin, CD1a [8, 13]. Экспрессия S100A6 и CD68, по данным F. Prichard (2015), отмечается в 74 и 72% случаев соответственно [8, 30]. Исследование A. Gru и соавт. (2013) показывает высокую частоту экспрессии CD99 (в интервале 30—70% случаев) [5, 8]. Согласно работам L. Zogbi и соавт. (2015), A. Gru, D. Cruz (2013), L. Lopez, R. Velez (2016), F. Prichard (2015), более чем в ¹/₂ случаев экспрессируются CD68, Factor XIIIa [1, 5, 8, 30, 35]. Результаты, озвученные в публикациях A. Gru, D. Cruz (2013), L. Lopez, R. Velez (2016), F. Prichard (2015), M. Ziemer (2012), свидетельствуют, что малая часть (15—20%) опухолей экспрессирует p63, α-SMA, CD117, keratin, lysozyme, HAM56, 1-antichymotrypsin, 1-antitrypsin, cathepsin B [1, 2, 5, 8, 30]. По данным M. Koch и соавт. (2015) и M. Ziemer (2012), в 90% опухолей и более отсутствует экспрессия CD15, NGFR, LN-2 [CD74]; более чем в 85% случаев — экспрессия NSE [2, 13]. Вариабельно негативны следующие маркеры — EMA, desmin, melan A, HMB-45, CD31, caldesmon, S-100, p40 [1, 5]. Высокой диагностической ценностью обладают procollagen-1 и CD10 [2, 21]. Первый из них, по мнению M. Ziemer и соавт. [2], — высокоспецифический маркер атипической фиброксантомы. Высокую избирательную дифференциально-диагностическую ценность в отношении той или иной нозологической формы демонстрируют LN-2, p63, CD99 [1, 2]. Иммуногистохимическая реакция LN-2, CD99 информативна при недифференцированной плеоморфной саркоме; p63 — при веретеноклеточной плоскоклеточной карциноме [1, 2]. В частности, маркер LN-2 позволяет с высокой надежностью разграничить атипическую фиброксантому и недифференцированную плеоморфную саркому — опухоль, котораяь, наряду с плеоморфной дермальной саркомой, как показывает практический опыт, чаще всего фигурирует при диагностических ошибках патолога, поскольку плеоморфная дермальная саркома, как правило, гистологически неотличима от атипической фиброксантомы [2]. В случаях недифференцированной плеоморфной саркомы положительная реакция LN-2 отмечается в 90% случаев, тогда как при атипической фиброксантоме в 90% случаев наблюдается негативная или крайне слабая реакция [1, 2]. Значительно чаще CD99 и p63 экспрессируются при недифференцированной плеоморфной саркоме и веретеноклеточной плоскоклеточной карциноме [1, 2].

Молекулярные и цитогенетические характеристики

Генетические изменения в атипической фиброксантоме на сегодняшний день изучены относительно мало. Анализ дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) с помощью проточной цитометрии показал в основном диплоидную ДНК в атипической фиброксантоме в отличие от злокачественных фиброзных гистиоцитом, которые обычно анеуплоидны. Тем не менее анализ ДНК идентифицировал анеуплоидные клетки во всех случаях атипической фиброксантомы. Предполагается, что обнаружение при гистологическом исследовании плеоморфных клеток сильно коррелирует с анеуплоидными областями атипической фиброксантомы [5]. Имеются данные о генетических изменениях в атипической фиброксантоме, схожих с таковыми при недифференцированных плеоморфных саркомах, включая делеции хромосом 9p и 13q [25]. Исследования D. Mihic-Probst и соавт. также сообщили о нескольких хромосомных изменениях, общих для атипической фиброксантомы и недифференцированной плеоморфной саркомы [1]. По данным авторов, обе опухоли показали сходную частоту делеций 9p и 13q, что свидетельствует в пользу общего гистогенеза. Тем не менее при недифференцированной плеоморфной саркоме было значительно больше генетических изменений, чем в атипической фиброксантоме, что может коррелировать с более агрессивным поведением [1]. Также имеются данные о высокой частоте мутаций промотора TERT при атипической фиброксантоме и плеоморфной дермальной саркоме [9]. Исследование 5 случаев атипичной фиброксантомы и 5 — плеоморфной дермальной саркомы продемонстрировало частые мутации гена TP53, а также отдельные мутации генов CDKN2A, HRAS, KNSTRN и PIK3CA [15].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика атипической фиброксантомы сложна. Дифференциально-диагностический ряд включает следующие новообразования: меланому; метастатические опухоли; карциноматозные процессы — базально-клеточный рак, веретеноклеточный плоскоклеточный рак, рак Меркеля; саркоматозные процессы — поверхностную плеоморфную дермальную саркому, недифференцированную саркому, лейомиосаркому, ангиосаркому, миксофибросаркому, выбухающую дерматофибросаркому, злокачественную гигантоклеточную опухоль; доброкачественные мезенхимальные опухоли — атипическую фиброзную гистиоцитому (псевдосаркоматозная дерматофиброма), лобулярную гемангиому (пиогенная гранулема), ретикулогистиоцитому [1, 2, 5, 8, 9, 12, 17, 18, 21, 22, 27, 33]. Однако среди множества перечисленных нозологических форм клинически актуально и требует наиболее серьезных усилий патолога разграничение атипической фиброксантомы с опухолями, перечисленными в порядке их значимости: с поверхностной плеоморфной дермальной саркомой, недифференцированной саркомой, атипической фиброзной гистиоцитомой, ретикулогистиоцитомой [1, 2, 5, 8, 9, 12, 20, 21, 27, 34].

Плеоморфная дермальная саркома, пожалуй, — та опухоль, которая требует наибольшего внимания в процессе дифференциальной диагностики. Опухоль, которая в настоящее время определяется как поверхностная плеоморфная дермальная саркома, в прошлом называлась «кожная недифференцированная плеоморфная саркома», или «поверхностная злокачественная фиброзная гистиоцитома» [9]. В 2012 г. термин «плеоморфная кожная саркома» был принят для наименования образования кожи без признаков светлоклеточной дифференцировки с гистологическими характеристиками, схожими с атипической фиброксантомой, но с клиническими и/или морфологическими чертами агрессивности [9, 14, 15, 27, 32, 36, 37]. Плеоморфная дермальная саркома квалифицируется как злокачественная опухоль low-grade с невысоким рецидивным и метастатическим потенциалом — частота метастазирования, по данным E. Ríos-Vinuela и соавт. (2022), составляет 5,4% [9, 14]. Морфологическая и в части клиническая схожесть плеоморфной кожной саркомы и атипической фиброксантомы привела к путанице и дебатам в литературе [31]. В настоящее время существует тенденция к пониманию этих опухолей как «...полюсов одного спектра» с очень схожими «…генеральными эпидемиологическими и гистологическими характеристиками, но с разным клиническим поведением и агрессивностью» [31]. Кардинальное различие атипичной фиброксантомы и плеоморфной кожной саркомы лежит в плоскости клинического поведения [9]. Следует избегать попыток дифференцировать атипичную фиброксантому от плеоморфной кожной саркомы на основе биопсийных образцов, поскольку они могут не демонстрировать степень вовлечения опухоли в подлежащие ткани и не содержать важные гистологические признаки (некроз, сосудистая/периневральная инвазия), возможно, присутствующие в глубоких отделах опухолевого узла [9]. Сравнительный клинико-морфологический анализ указанных нозологических единиц позволяет субординировать всю палитру исследуемых характеристик опухолей на три категории — общие характеристики, «малоразличимые» и «различимые» [9, 14, 28, 31]. К категории общих характеристик (n=4) опухолей относятся локализация: область головы и шеи, открытые участки кожи, подверженные инсоляции; схожий возраст пациентов; вариабельное соотношение клеток гистиоцитоподобного, веретеновидного, эпителиоидного типа и/или гигантских многоядерных клеток с полиморфными ядрами; отсутствие иммуногистохимических (иммунофенотипических) различий [9, 31]. «Малоразличимыми» характеристиками (n=8) являются изъязвление опухоли, архитектура, выраженность клеточного полиморфизма, преобладающий клеточный тип, митотический индекс, выраженность воспалительной инфильтрации, отдел опухолевого узла (регионарность) с воспалительной инфильтрацией и преобладающая клетка воспалительного ответа [14]. Категория «различимых» характеристик (n=6), являющихся по существу дифференциально-диагностическими критериями, включает крупные размеры опухолевого узла, предполагающие толщину атипической фиброксантомы и плеоморфной кожной саркомы в вертикальном измерении 4,1 и 7,2 мм и в диаметре 13,5 и 23 мм соответственно; очевидную инфильтрацию опухолью подкожной ткани; инвазию фасции или мышечной ткани; сосудистую инвазию; интра- и периневральную инвазию; спонтанный некроз опухоли [9, 12, 14, 28, 31]. Наличие перечисленных дифференциально-диагностических критериев, особенно инфильтрация опухолью подкожной ткани; сосудистая инвазия; интра- и периневральная инвазия; спонтанный некроз опухоли, позволяет квалифицировать новообразование как поверхностную плеоморфную кожную саркому [28, 31]. Попытки использовать некоторые иммуногистохимические маркеры (CD99 и LN-2) для дифференциальной диагностики не оказались решающими в обычной практике [9, 37].

Недифференцированная (плеоморфная) саркома гистологически неотличима от атипической фиброксантомы [2, 7, 16, 38]. Недифференцированная саркома располагается глубже, вовлекаются подкожные ткани, отмечается инвазия в фасцию и мышцу — все это принципиально отличает ее от атипической фиброксантомы [1, 2, 5, 35]. Недифференцированная саркома крупней атипической фиброксантомы и составляет в размере 2 см и более [1, 2, 5, 35]. Недифференцированную саркому характеризует более высокий показатель пролиферативного индекса — 22% против 12% в атипической фиброксантоме, по данным Y. Oshiro и соавт. (1995), наличие некрозов; сосудисто-невральной инвазии; отсутствие эпидермального «воротничка» (collarette); нечеткая отграниченность опухолевого узла [1, 2, 5].

Атипическую фиброксантому отличает от атипической фиброзной гистиоцитомы более диффузный клеточный полиморфизм, непосредственное прилежание опухоли к эпидермису («grenz zone» наблюдается в редких случаях), наличие перифокального солярного эластоза (грубоколлагеновой тяжистой стромы), больший показатель митотической активности, высокий пролиферативный индекс: 12 и 3% в атипической фиброксантоме и атипической фиброзной гистиоцитоме соответственно [2, 3].

Ретикулогистиоцитома (солитарный кожный ретикулогистиоцитоз) нередко демонстрирует морфологию атипической фиброксантомы, однако ее отличают монотонность популяции клеток эпителиоидного типа с обильной цитоплазмой типа «ground glass» и отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма [2, 5].

Прогноз

Опухоль в типичных случаях отличают индолентное течение, долгосрочный благоприятный прогноз, обеспечивающийся полным удалением опухоли [1, 2, 6, 9]. Двухлетняя выживаемость составляет 88,2% [14]. К факторам риска возникновения атипической фиброксантомы относятся травма кожи, лучевая терапия (лучевое воздействие) на данную область, иммуносупрессия (диабет, трансплантация органов, HIV), длительная инсоляция [5, 14, 17, 20, 23, 25]. Из перечисленного инсоляция — наиболее частый фактор, способствующий развитию опухоли и присутствующий, по данным E. Ríos-Vinuela и соавт. [14], у 97,3% пациентов, тогда как лучевая терапия — у 4,2%. В крайне малой доле случаев возможно развитие метастазов [1, 7, 8, 12]. Некоторые авторы даже предлагали подобные наблюдения выделить в отдельный подкласс — «метастазирующая» атипическая фиброксантома [5]. По данным T. Vandergriff и соавт. (2008), менее чем в 1% случаев развиваются метастазы [4, 18, 21, 32, 38, 39]. В то же время M. Ziemer (2012) и M. Gómez-Mateo и соавт. (2013) указывают на довольно широкий (0,5—10%) интервал наблюдений атипической фиброксантомы с метастазированием [2, 8, 17, 20, 28, 36]. Согласно D. New и соавт. [12], метастазы обычно реализуются через 12—24 мес после диагностирования опухоли. К факторам риска метастазирования относятся сосудистая и невральная инвазия, наличие рецидивной опухоли, инвазия в глубокие мягкие ткани, некроз, снижение иммунитета, положительный хирургический край, старческий возраст [1, 2, 5, 12, 19—21, 23, 38]. Органами-мишенями для метастазов обычно являются околоушная слюнная железа, лимфатические узлы, подкожные мягкие ткани, реже — легкие, печень [12, 17, 20, 36]. Частота рецидивирования атипической фиброксантомы существенно выше, чем показатели метастазирования, по данным M. Gómez-Mateo и соавт. (2013), T. Vandergriff и соавт. (2008), E. Ríos-Vinuela и соавт. (2022), достигает 10, 16—20 и 22,2% соответственно [4, 10, 11, 14, 16—18, 20, 21, 28, 36, 38, 39]. С другой стороны, R. Scolyer и соавт. (2010), D. New (2010), M. Ziemer (2012) говорят о частоте развития рецидивов ниже 10%: 5,0; 0, 0—6,9 и 7% соответственно [2, 7, 12]. Возникают рецидивы обычно в период от нескольких месяцев до 2 лет, максимум через 3 года после удаления опухоли [2]. К факторам риска рецидивирования следует отнести расположение значительной части опухоли в гиподерме и глубоких мягких тканях, инвазию в жировую ткань, плохо отграниченную опухоль, неполное удаление, положительный хирургический край, иммуносупрессию после трансплантации органов, старческий возраст, высокую инсоляцию, лучевую терапию (лучевое воздействие) на данную область, пигментную ксеродерму [1, 2, 8, 9, 19—21, 23, 28].

Лечение, наблюдение

В большинстве случаев метод лечения хирургический, ограниченный широким удалением [1, 2, 5, 6, 9, 12, 18, 32]. Важным условием хирургического лечения является соблюдение отрицательного края резекции (>1 см) или, согласно рекомендации M. Ziemer (2012), при возможности топографической оценки 2 см, что необходимо при 96,6% опухолей [1, 2, 5, 6, 9, 12, 18, 32]. Лучевая терапия показана при иноперабельных опухолях или в случае неполного хирургического удаления [2]. Отсутствуют рекомендации по лечению при развитии метастазов [2]. В отдельных случаях показана химиотерапия в сочетании адриамицин + ифосфамид, что может быть успешным [2]. В дальнейшем, особенно в течение первых 2—3 лет, предполагается регулярное динамическое наблюдение с периодичностью 3—6 мес [1, 2, 9].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.