Введение

Тератомы являются уникальными и сложными опухолями, возникающими из зародышевых клеток, и могут содержать ткани, происходящие от всех трех эмбриональных листков. Экстрагонадное расположение тератомы наблюдается в 3—10% случаев [1]. Возможна ее интраторакальная локализация [2, 3]. В грудной клетке опухоль чаще локализуется в средостении. При этом в тератоме могут обнаруживать самые различные ткани. Крайне редко в тератоме диагностируют элементы поджелудочной железы, что вызывает интерес описания каждого клинического случая как в плане манифестации клинических проявлений заболевания, так и диагностики, а также определения тактики лечения, особенностей операции и периоперационного ведения больного.

В литературе в настоящее время существует определенная терминологическая путаница. Это связано с тем, что некоторые тератомы могут иметь другие называния в зависимости от преобладания какого-либо компонента опухоли. Если в большей степени развита эктодермальная составляющая, то используют термин «дермоид». Это может создать затруднения в правильной диагностике, определении тактики лечения и сравнении результатов различных его вариантов. В литературе отсутствуют сообщения об описании лечения каких-либо групп подобных больных. Как правило, авторы ограничиваются лишь описанием отдельных клинических случаев. Морфологическая структура тератом, в том числе внутригрудной локализации, достаточно вариабельна. Патологоанатомическое исследование таких образований, особенно при их больших размерах, может быть затруднительным. Приходится изучать практически все участки опухоли, вырезая фрагменты опухоли из разных ее частей. Описаны случаи, когда при первичной морфологической диагностике гетеротопической панкреатической ткани средостения находили производные других эмбриональных листков пересмотрев препараты, и после этого правильно интерпретировали диагноз. Описание подобных случаев при внутригрудной локализации опухоли заслуживает внимания. Статья может быть интересна для торакальных хирургов, онкологов, специалистам морфологической диагностики, а также врачам первичного медицинского звена, куда первоначально обращаются данные пациенты при проведении рутинной рентгенографии в рамках диспансеризации населения [4].

Материал и методы

У пациентки М., 54 года, патологическую тень опухоли средостения выявили при профилактическом рентгенологическом ежегодном обследовании органов грудной клетки (ОГК). При этом каких-либо специфических проявлений заболевания не было. Больная жаловалась лишь на незначительный дискомфорт за грудиной и сухой кашель. Она поступила в отделение торакальной хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Состояние пациентки было удовлетворительным. Кожные покровы, периферические лимфатические лимфоузлы были без патологических изменений. Объективно при физикальном осмотре у нее выслушивались свистящие сухие хрипы с максимальной их локализацией над трахеей и крупными бронхами. Лабораторное исследование периферической крови, включая сахарный профиль, патологических отклонений не выявило. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в средостении обнаружили опухоль в виде объемного неоднородного кистозного образования с четкими ровными контурами и размерами 52×41×41 мм. Оно довольно плотно прилегало к восходящей аорте, легочному стволу и перикарду без компрессии данных структур. Опухоль сдавливала нижнюю часть трахеи и частично главные бронхи, что объясняло аускультативную картину. С целью исключения возможных функциональных гемодинамических расстройств из-за компрессии опухолью сердца и магистральных сосудов выполнили эхокардиографию. При этом патологических изменений не выявили, а фракция выброса (ФВ) составила 70%. Для оценки анестезиологического риска и возможности проведения однолегочной вентиляции были изучены показатели функции внешнего дыхания, которые находились в пределах возрастной нормы.

Из-за кистозного характера опухоли и возможного развития осложнений от трансторакальной пункции с целью дооперационной верификации диагноза решено воздержаться. С предположительным клиническим диагнозом тимома больная была оперирована. Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией главных бронхов произвели тораковидеоскопическую тимомтимэктомию. Во время операции диагностировали, что опухоль имела не выраженную капсулу, а в периопухолевой клетчатке диагностировали выраженные рубцовые изменения. В рубцовый процесс было вовлечено само новообразование, отечная периопухолевая клетчатка средостения, диафрагмальный нерв и перикард в области корня верхней доли левого легкого. На перикарде и париетальной плевре обнаружили участки желтого цвета, визуально напоминающие бляшки стеатонекроза. Некоторые участки с элементами подобных включений иссекли для морфологической идентификации. Мобилизация новообразования усложнилась плевральными сращениями в области переднего средостения, где определялся инфильтрат. В инфильтрате располагался левый диафрагмальный нерв, который пришлось выделить на всем протяжении его грудной части и взять на держалку. Опухоль удалили единым блоком с клетчаткой средостения по типу тимомэктомии. При макроскопическом осмотре препарата на разрезе выявили кистозное новообразование, в составе которой имелись участки ткани желтого цвета. При морфологическом исследовании опухоли обнаружили картину кистозной зрелой тератомы, в отдельных ее фрагментах представленной тканью поджелудочной железы, желудка, а также стенкой бронха с участками, покрытыми многослойным плоским эпителием и фрагментами кости (рис. 1). При иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) с антителами к инсулину обнаружили позитивно окрашенные клетки в составе островков Лангерганса, а также отдельные позитивные клетки в ацинарной ткани поджелудочной железы (рис. 2).

Рис. 1. Микрофотографии результатов гистологического исследования образца.

В стенке тератомы определяются участки ткани поджелудочной железы дольчатого строения, содержащие элементы островкового аппарата. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×60 (1а) и ×200 (1б).

Рис. 2. Микрофотографии результатов ИГХ исследования образца.

При проведении ИГХ реакции с антителом к инсулину обнаруживаются позитивно окрашенные клетки в составе островков Лангерганса, а также отдельные позитивные клетки в ацинарной ткани поджелудочной железы. ИГХ реакция с антителом к инсулину (Leica RTU Bond Clone 2D11-H5). Увеличение ×60 (2а) и ×200 (2б).

Во время операции каких-либо нарушений гемодинамики, гомеостаза, в том числе содержания глюкозы в периферической крови, не было. Больную экстубировали на операционном столе после полного восстановления сознания и мышечного тонуса. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из левой плевральной полости удалили на 2-е сутки. Рентгенологически легкие полностью расправились, свободного газа и жидкости не было. Лабораторные показатели крови в течение всего послеоперационного периода остались в пределах нормальных показателей. Пациентку выписали на 6-е сутки после операции для долечивания по месту жительства. Повторно больную обследовали через 8 мес. Рентгенологически, включая МСКТ, рецидива заболевания не обнаружили. Лабораторные показатели крови, включая сахарный профиль и исследование уровня инсулина, были в пределах их референсных значений.

Таким образом, тератому средостения, содержащую ткани разнообразного характера, в том числе поджелудочной железы, выявили рентгенологически при профилактической диспансеризации. Гормональных патологических проявлений опухоли не было. Своевременная операция позволила радикально удалить опухоль. Изменения на париетальной плевре, перикарде и рубцовый периопухолевый процесс следует интерпретировать как проявления перенесенного воспаления по типу панкреатита\панкреонекроза. В дальнейшем больной показано динамическое наблюдение.

Вторая пациентка, И., 34 года, поступила в клинику с похожей историей болезни. При диспансерном наблюдении в 2020 г. у нее выявили образование переднего средостения, имеющее в том числе множество кист разного диаметра. Однако никакого лечения она не получала. Проводили лишь динамическое наблюдение в виде периодической рентгенографии ОГК. При повторной МСКТ ОГК через год диагностировали увеличение размеров образования в переднем средостении до 100×88×82 мм (ранее до 17×41 мм) (рис. 3). Стали отмечать компрессию прилежащей легочной ткани с ателектазом средней доли правого легкого. Кистозное образование интимно прилежало к остаточной ткани вилочковой железы. В связи с отрицательной динамикой пациентке предложили оперативное лечение и ее госпитализировали. При поступлении в клинику и всестороннем обследовании в локальном статусе каких-либо особенностей не выявили. Общие и биохимические показатели периферической крови оставались в пределах нормы. Верификации диагноза не было. Однако наличие кистозного компонента опухоли расценили как противопоказание к трансторакальной пункции из-за риска развития возможных осложнений и диссеминации опухолевого процесса.

Рис. 3. Дооперационные мультиспиральные компьютерные томограммы пациентки И.

В переднем средостении определяется объемное кистозное образование.

Клинический диагноз: кистозное новообразование переднего средостения, по-видимому, тимома, осложненное компрессией органов средостения. Больную оперировали. В условиях комбинированного эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией выполнили видеоторакоскопию справа. При ревизии в переднем средостении диагностировали опухолевый конгломерат, вокруг которого имелся спаечный процесс. При помощи электрокоагуляции рассекли спайки и начали мобилизацию опухоли. Образование содержало множество кист различного диаметра. Также обращало на себя внимание наличие на поверхности опухоли, клетчатки средостения вкраплений желтого цвета. Опухоль и остатки вилочковой железы удалили с использованием электрокоагуляции единым блоком. Для извлечения опухоли она была помещена в контейнер, а несколько ее кист пунктированы. Эвакуировали молочного цвета жидкость. После уменьшения размера опухоль извлекли из плевральной полости через расширения торакопорта до 4 см. При послеоперационном морфологическом исследовании выявили тератому, содержащую ткань поджелудочной железы с признаками островковой гиперплазии, а также участки многослойного плоского эпителия, респираторного эпителия и уротелия. По периферии опухоли также диагностировали участки ткани тимуса и фокусы лимфоидной ткани.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводили мониторинг витальных и метаболических показателей, которые все время оставались в пределах референсных значений. Больную выписали на 5-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 6 мес при МСКТ ОГК патологических изменений не выявили, субъективно пациентка считает себя абсолютно здоровой.

Таким образом, в тератоме средостения содержались среди прочего ткани поджелудочной железы. Периопухолевый воспалительный и рубцовый процесс, по-видимому, связан с перенесенным асимптомным воспалением островков поджелудочной железы по типу панкреатита. Хирургическое лечение было радикальным и позволило удалить опухоль и прекратить дальнейшее развитие воспалительных осложнений средостенной локализации.

Обсуждение

Первое описание внутригрудной тератомы зафиксировано в 1823 г. Об этом сообщил R.B. Wagner (2000) в статье об истории тератомы средостения [1]. Тератома — дисонтогенетическая опухоль, образованная более чем из одного примитивного эмбрионального слоя — энтодермы, эктодермы и мезодермы, — отличающаяся от органа или анатомического участка, в котором она возникает. Производные этих слоев — волосы, сальные железы, хрящи и костная ткань, эпителий дыхательных путей и кишечника, клетки поджелудочной железы являются общими составляющими герминогенной опухоли [4]. Наиболее распространенными опухолями половых клеток также являются тератомы [5]. По степени дифференцировки тканей тератома может состоять из зрелых и незрелых компонентов. Существует три категории опухолей половых клеток: доброкачественная тератома, семинома и несеминоматозные опухоли (choriocarcinoma, yolk sac tumor, embryonal carcinoma, mixed germ cell tumor) [6]. Экстрагонадное расположение тератомы наблюдается в 5—10% случаев с возможной локализацией в средостении, в ретроперитонеальном пространстве, в крестцово-копчиковой области, в эпифизе крупных костей. Примерно 95% внутригрудной локализации возникают в переднем средостении [7]. Медиастинальные тератомы обнаруживаются у пациентов в возрасте от 2 дней до 73 лет, с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Однако в некоторых исследованиях констатируют преобладание женского населения с тератомой в средостении в соотношении 1,64:1 [4, 7, 8]. Зрелые тератомы, состоящие из хорошо дифференцированных клеток, обычно доброкачественные, но имеют злокачественный потенциал [9]. Это является основанием для агрессивной тактики лечения, включающей и хирургический вариант. Иногда тератома имеет функциональную, в том числе секреторную, активность (эндокринную или экзокринную) [9, 10]. Крайне редко в структуре тератомы могут встречаться элементы поджелудочной железы. При этом в клинической картине при описании интраоперационной обстановки сообщают о признаках перенесенного воспалительного процесса по типу панкреатита.

Причины появления и развития тератомы в организме до сих пор до конца не изучены. Теория гонадного происхождения предполагает проявление метастазирования первичной гонадной опухоли с плюрипотентным потенциалом развития дериватов трех зачаточных листков [6]. Мультипотентные эпителиальные клетки первичной вентральной кишки также могут являться источниками патологической дифференциации. Одним из подтверждений этой концепции является тот факт, что в тератоме при морфологическом исследовании определяется респираторный эпителий, зачатки пищеварительных желез, ткань поджелудочной железы, а также тимуса, которые имеют общее эмбриологическое происхождение [1, 6, 11]. Было выдвинуто предположение, что в ходе нормального эмбриогенеза первичные эмбриональные клетки в дальнейшем распределяются в печень, костный мозг с целью регуляции развития соматических клеток или передачи иммунологической информации. Нарушение миграции и контроля влияния этих клеток ведет к аномальному росту многокомпонентной новообразованной ткани [6, 12]. Развитие в тератоме ткани поджелудочной железы с различной клеточной дифференцировкой связано с потенцированием влияния на общего предшественника клеток внутрипротокового эпителия с последующим образованием эндокринных и экзокринных ростков [13]. При сопоставлении механизмов возникновения гиперплазии поджелудочной железы младенцев от матерей больных сахарным диабетом с проявлением гиперинсулинемической гипогликемии появилась теория роста и развития тератомы с клетками поджелудочной железы у людей с сахарным диабетом. Так, высокий уровень глюкозы усиливает развитие клеток островка, в то время как гипогликемия не может эффективно отключить секрецию инсулина в связи с недостаточной чувствительностью рецепторов [5]. На генетическом уровне выявили связь появления как экстрагонадных, так и гонадных тератом при наличии изохромосомы i (12р) [12].

Анатомия средостения свидетельствует о довольно тесном взаимоотношении жизненно важных органов. Развитие в этой области тератомы и увеличение ее в объеме ведут к сдавлению соседних структур. Это относится к легочной паренхиме, сосудистым и бронхиальным структурам легкого, крупным венам средостения (синдром верхней полой вены), диафрагме, трахеи, пищеводу. Таким образом, несмотря на доброкачественность тератомы, они могут вызывать серьезные функциональные нарушения, а также сложные интраоперационные ситуации [4, 14]. Асимптомное течение заболевания диагностируют у 36—62% пациентов [15]. Невыраженная симптоматика, появившаяся постепенно в течение длительного времени, часто не является поводом у пациентов для обращения к врачу. Они не уделяют должного внимания подобным проявлениям, т. к. это не влияет на качество жизни. Дифференциальную диагностику новообразований в переднем средостении необходимо осуществлять между тератомой, тимомой, внутригрудной щитовидной железой, лимфомой, метастазами в лимфатические узлы средостения [7, 10]. При гиперинсулинемической гипогликемии следует учитывать возможное развитие тератомы с активно функционирующей тканью поджелудочной железы [16]. Клинические проявления тератомы зависят от размера и локализации опухоли, возможного разрыва, а также функциональной активности ее составляющих тканей [5]. Однако имеются данные о бессимптомном случае тератомы диаметром 20 см, занимающей практически весь правый гемиторакс [17]. Трихоптизис (откашливание волос) — специфический симптом тератомы средостения при имеющемся сообщении бронхиального дерева и опухоли, встречающийся в 13% случаев [18]. Кровохарканье возникает при прорыве опухоли в дыхательные пути. В этих случаях не исключается развитие пневмонии с лихорадкой, кашлем, мокротой и одышкой. Серьезным осложнением тератомы средостения следует считать ее разрыв. Это усугубляется при кистозном характере опухоли. Чаще он наблюдается при зрелых доброкачественных тератомах [19]. У наших пациентов угроза деструкции была причиной отказа от трансторакальной пункционной биопсии с целью верификации диагноза. При разрыве опухоли и появлении гидроторакса следует определить в плевральном экссудате концентрацию амилазы. В некоторых статьях ее уровень составлял от 170 до 599 Ед/л [14, 20]. При высоком ее уровне следует исключить возможный аутолиз опухоли пищеварительными ферментами, выделяемыми тканями тератомы — клетками поджелудочной железы, слюнными железами и кишечным эпителием. Кроме этого, разрыв может провоцировать быстрый рост тератомы без полноценного развития кровеносных сосудов, что приводит к ишемии, а впоследствии и к некрозу капсулы опухоли. Активное ферментное раздражение плевры при разрыве опухоли с формированием фистулы с плевральной полостью может являться причиной химического плеврита.

Значительные размеры опухоли могут приводить к компрессионному синдрому. У первой нашей пациентки было сдавление паренхимы легкого. Изредка диагностируют тампонаду сердца, синдром верхней полой вены — опасные для жизни осложнения, требующие быстрого решения о хирургическом вмешательстве [19—21]. Загрудинная опухоль может симулировать стенокардию и инфаркт миокард, а также провоцировать фибрилляцию предсердий [22]. Не исключена перфорация тератомы в соседние органы (легкое, бронхи), а также в плевральное пространство [19]. Плевральный выпот диагностируют в 57% случаев разрыва опухоли [23]. Крайне редко бывает перфорация доброкачественной тератомы в кардиоваскулярные структуры (менее чем 1%), включая аорту, перикардиальную полость и верхнюю полую вену [21]. Для точной визуализации и определения связи тератомы с соседними структурами показана КТ [4, 22]. Все это представляется жизнеугрожающими состояниями и свидетельствует о недопустимости длительного наблюдения за такими пациентами. Не следует ожидать развития осложнений или увеличения размеров опухоли средостения, даже при, казалось бы, признаках доброкачественного характера новообразования.

Основным методом диагностики остается лучевой. Современная МСКТ ОГК позволяет обнаружить опухоль средостения и таким образом определить адекватную тактику лечения. Одним из распространенных признаков доброкачественных тератом является наличие в ней плотных включений, кальция (зубы и костные ткани), что диагностируют в 20—43% случаях [4]. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию следует рассматривать как вспомогательные неинвазивные варианты диагностики [4, 9]. Чрескожная тонкоигольная биопсия под КТ-навигацией позволяет получить предоперационную верификацию. Однако во время пункции возможен разрыв тератомы с последующим развитием описанных ранее осложнений.

Известно, что повышенные уровни сывороточных хорионического гонадотропина человека и альфа-фетопротеина указывают на злокачественный характер образования средостения. Однако есть сообщения о повышении этих маркеров и у пациентов с незрелой тератомой. При разрыве доброкачественных тератом возможно повышение уровня CEA, CA-125 и CA19-9 с последующим снижением этих значений после хирургического вмешательства [24, 25]. Поэтому при подозрении о тератоме для полноценной дифференциальной диагностики эти исследования должны быть включены в алгоритм предоперационного обследования [22]. Однако в клинической практике это редко находит свое применение. Признаки функциональной активности компонентов тератомы могут менять эндокринный и экзокринный компонент. Изменение гормонального статуса с повышением тиреоидных гормонов, хорионического гонадотропина, гиперинсулинемии также могут быть проявлением данных процессов [20, 24, 26, 27].

«Золотым стандартом» для лечения доброкачественной тератомы средостения является удаление опухоли [4, 26]. В результате тесной адгезии и невозможности полной мобилизации опухоли от соседних структур операция может носить комбинированный характер. Появляется необходимость удалять долю легкого, вилочковую железу, а также части перикарда. Важно не повредить диафрагмальный нерв, так как возможное нарушение его целостности при мобилизации опухолевой массы приводит к развитию релаксации диафрагмы [20]. При тератоме возможно развитие периопухолевого воспаления, исходом которого является рубцовый процесс. Это обусловливает технические затруднения хирургического вмешательства, особенно в его видеоторакоскопическом варианте. Аналогичная ситуация была у нашей пациентки. При тораковидеоскопии выявили рубцовый процесс в области самой опухоли и в месте ее контакта с левым диафрагмальным нервом. Обнаружение визуально похожих на стеариновые бляшки образования на плевре, перикарде могут свидетельствовать об активном функционировании ферментов поджелудочной железы тератомы с возможными эпизодами микроперфорации стенки. Об этом также свидетельствует возникновение спаек и инфильтрата, которые являются признаками возможного асептического воспаления. Подобные проявления мы также диагностировали у наших пациентов. Однако при морфологическом исследовании этих «бляшек» диагностировали только рубцовую ткань без какой-либо специфичности. Все это свидетельствует о возможных эпизодах перфорации опухоли с истечением ее содержимого в средостение и\или плевральную полость с последующим развитием воспаления и рубцового процесса как исхода последнего.

В настоящее время методом выбора хирургического лечения образований средостения является видеоторакоскопический доступ и удаление опухоли. В последние годы мы полностью придерживаемся этой концепции. Относительно сдерживающим фактором применения торакоскопического доступа является размер опухоли, которую предстоит извлечь из грудной клетки. Однако при современном инструментальном обеспечении, опыте и квалификации хирурга данные ограничения можно нивелировать [17, 29]. Мы использовали пункцию кистозного образования средостения, эвакуацию его содержимого. Опухоль предварительно поместили в контейнер, в котором она, уменьшенная в размере, была удалена из грудной клетки. Роботизированные технологии признаны идеальным инструментом для выполнения деликатных операций в уязвимых и труднодоступных анатомических областях. Это может относиться и к средостению. При этом удается получить лучшую визуализацию патологического процесса и определить его взаимоотношение с другими структурами, что обеспечивает безопасность и эффективность вмешательства [28, 29]. Однако при тератомах опыт подобных операций крайне мал, чтобы судить о преимуществах и недостатках данного хирургического доступа.

Таким образом, тератома средостения является редкой опухолью внутригрудной локализации. Еще реже в ней встречаются элементы поджелудочной железы. Клинические проявления медиастинальной тератомы зависят от локализации, объема образования, а также функциональной активности компонентов новообразования. Диагностика тератомы должна быть основана не только на онкологическом алгоритме, но и на выявления эндокринных нарушений. Разрыв тератомы следует считать серьезным осложнением. Это сдерживает дооперационную верификацию диагноза путем трансторакальной пункционной биопсии. Хирургическое иссечение является основным методом лечения. При этом все больше используют видеоторакоскопический доступ. Длительное наблюдение за тератомой, даже с признаками ее доброкачественного характера, неоправданно из-за риска развития тяжелых внутригрудных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.