Прогноз при рассеянном склерозе (РС) является одной из важных прикладных задач, которые ставятся перед клинической неврологией. В течении РС можно выделить много клинических событий, в отношении которых оказались бы ценными удобные прогностические инструменты. Однако наиболее важной задачей на текущем этапе является оценка риска прогрессирования РС, которая может включать подтвержденное как усиление инвалидизации, так и прогрессирование инвалидизации. Это связано не только с вероятной необходимостью изменения тактики ведения таких пациентов, но и с нарастанием инвалидизации пациентов, наступлением необратимых нарушений в ЦНС, а также их клинической манифестации за счет исчерпания или неэффективности компенсаторных механизмов ремиелинизации.
Одним из перспективных биомаркеров при РС являются нейрофиламенты, а именно их легкие цепи (НФЛ). Показатели НФЛ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) коррелируют с появлением очагов демиелинизации, периодами клинической активности и оптимальностью ответа на препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) [1—4]. Крупное проспективное наблюдение C. Barro и соавт. [5] выявило, что высокие концентрации НФЛ на ранних этапах РС ассоциированы с ускоренным развитием инвалидизирующих осложнений и имеют прогностическую ценность в отношении нарастающей атрофии ЦНС.
Немаловажным является возможность оценки НФЛ в сыворотке крови (сНФЛ) для длительного малоинвазивного мониторинга. По данным A. Ulndreaj и соавт. [6], у пациентов с РС (n=71), с воспалительными заболеваниями ЦНС (n=13) и без воспалительных заболеваний ЦНС (n=32) были выявлены широкие диапазоны показателей НФЛ в ЦСЖ (82—500 000 нг/л) и сыворотке крови (8,84—2014 нг/л). При этом уровни НФЛ в обеих биологических жидкостях имели высокий коэффициент корреляции (r=0,81, p<0,0001).
В проспективном клиническом исследовании S. Thebault и соавт. [7] с участием пациентов с РС с подтвержденной активностью (n=58), длившемся 1 год, более высокий исходный уровень сНФЛ был связан с последующим обострением (p=0,0068), возникновением очагов по данным МРТ (p=0,0096), ухудшением, связанным (p=0,01) и не связанным (p=0,0096) с обострением РС. Более высокий исходный уровень сНФЛ увеличивал прогностическую вероятность наступления обострения во время наблюдения. Но при этом в одноцентровом проспективном когортном клиническом исследовании P. Hradilek и соавт. [8] с участием пациентов с клинически изолированным синдромом и ремиттирующим РС (РРС) (n=44) не было подтверждено, что уровни НФЛ и/или хиназа-3-подобного-1 белок (CXCL13) в ЦСЖ являются прогностическими факторами возникновения клинического обострения и активности по данным МРТ (иммуноферментный анализ (ИФА)). Однако в данных работах использовались разные аналитические методики: для тех, которые получили значимые корреляции, был использован метод SiMoA, а для других — ИФА, который, по данным литературы, детектирует только более высокие концентрации [9—11].
По данным исследования Е.В. Киселевой и соавт. [12] с участием пациентов с РРС (n=63) было показано, что концентрация сНФЛ выше в группе РРС по сравнению с группой контроля. Также более высокие показатели были в группе обострения по сравнению с группой ремиссии, в группе пациентов, не получающих ПИТРС, по сравнению с теми, кто ПИТРС получал, а лечение было признано эффективным [12].
Цель исследования — изучить роль сНФЛ в оценке течения и прогрессирования РС в зависимости от дебюта, типа течения, скорости прогрессирования и ПИТРС на популяции пациентов Томской области.
Материал и методы
Клинический этап исследования выполнен на базе неврологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. В выборку включались пациенты с установленным диагнозом РС согласно общепринятой Международной классификации болезней 10-го пересмотра и критериям McDonald 2017 г. [13], с РРС и вторично-прогрессирующим (ВПРС) типами течения. Исследование выполнялось в дизайне двухэтапного: первый этап — одномоментное сравнительное, между подгруппами РРС и ВПРС, между подгруппами ремиссии и обострения, между подгруппами с длительностью РС до и более 14 лет. Второй этап — проспективное наблюдение, в которое включались пациенты, которые к моменту первого этапа находились в стадии обострения. Первый визит совпадал с визитом первого этапа, а второй — происходил в течение 60±7 дней, где обязательным условием было установление стадии ремиссии (n=24).
В исследовании приняли участие 93 пациента с РС, из которых на момент первого этапа 48 (51,61%) находились в стадии обострения заболевания. У пациентов оценивались половозрастные характеристики, фактор курения, тип дебюта РС, стадия РС на момент исследования, длительность течения РС, балл по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS), среднегодовая частота обострений, скорость прогрессирования, оценка по Монреальской когнитивной шкале (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADs). Подробное описание выборки представлено ниже (см. таблицу).
Клинико-демографическая характеристика популяции
| Параметр | РС (n=93) | РРС (n=75) (80,7%) | ВПРС (n=18) (19,3%) | Межгрупповое сравнение1 |
| Средний возраст, годы | 38,1 (33,6; 45,9) | 37,1 (32,1; 44,6) | 41,3 (34,7; 51,1) | |
| Пол | ||||
| женский, % | 62 | 52 | 10 | |
| мужской, % | 31 | 23 | 8 | |
| Курили, % | 24 | 21 (28,8) | 3 (18,6) | |
| Моносимптомный дебют, % | 46 | 37 (50) | 9 (50) | |
| Наличие в дебюте | ||||
| парезов, % | 36 | 28 (37,9) | 8 (44,4) | |
| координаторных нарушений, % | 26 | 16 (21,6) | 10 (55,6) | pПирсона=0,004 pФишера=0,008 |
| чувствительных нарушений, % | 41 | 35 (47,3) | 6 (33,3) | |
| ретробульбарного неврита, % | 30 | 28 (37,8) | 2 (11,1) | pПирсона=0,03 pФишера=0,047 |
| тазовых нарушений, % | 8 | 8 (10,8) | 0 (0) | |
| когнитивных и психических нарушений, % | 4 | 4 (5,4) | 0 (0) | |
| патологии черепных нервов, % | 5 | 2 (2,7) | 3 (16,7) | pПирсона=0,03 pФишера=0,05 |
| эпилептических приступов, % | 11 | 1 (1,4) | 0 (0) | |
| Стадия обострения, % | 48 | 42 (56,0) | 6 (33,3) | |
| Длительность РС, годы | 8,8 (5,6; 16,1) | 8,4 (4,3; 14;9) | 10,3 (7,9; 17,1) | |
| EDSS, баллы | 4 (2;5,0) | 3,5 (2; 4,5) | 6 (6; 6,5) | p<0,001 |
| Среднегодовая частота обострений | 0,7 (0,5; 1,0) | 0,7 (0,5; 1,0) | 0,7 (0,6; 0,9) | |
| Скорость прогрессирования РС | 0,4 (0,2; 0,7) | 0,4 (0,2; 0,7) | 0,7 (0,3; 0,8) | |
| MoCA, баллы | 26 (24; 28) | 26 (24; 28) | 25 (24; 28) | |
| HADS_T, баллы | 7 (3; 9) | 7 (3; 9) | 7 (3; 9) | |
| HADS_D, баллы | 6 (3; 9) | 6,5 (3; 9) | 5 (4; 7) |
Примечание. 1 — указывалось только при наличии статистически значимых различий.
Этапы преаналитической работы с биологическим материалом (пробоподготовка и хранение) были выполнены на базе Банка биологического материала СибГМУ. У субъектов забиралась периферическая цельная венозная кровь, в дальнейшем происходило выделение фракции сыворотки крови. Аликвотированная сыворотка крови помещалась на хранение в ультранизкие температуры (–80 °C).
Аналитический этап проводился на базе лаборатории молекулярной генетики и биохимии НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Определение концентрации сНФЛ крови проводили методом твердофазного ИФА с использованием наборов High Sensitive ELISA Kit for Neurofilament, Light Polypeptide (NEFL) производства «Cloud-Clone Corp.» (США). Постановку реакции проводили согласно прилагаемым к наборам инструкциям. После проведения и остановки ферментативной реакции проводили количественную оценку результатов анализа на мультимодальном микропланшетном ридере Thermo Scientific Varioskan LUX (ЦКП «Медицинская геномика», Томский НИМЦ). Конечные результаты выражали в пг/мл — единицах, рекомендованных изготовителем для построения калибровочных графиков из стандартных навесок определяемого вещества.
Протокол клинического исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (Заключение №8434 от 14.10.20).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критериям Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Анализ количественных данных двух независимых выборок, не соответствующих нормальному закону распределения, проводился с помощью критерия Манна—Уитни. При анализе качественных признаков двух независимых выборок использовались критерий χ2 и точный двусторонний критерий Фишера. Взаимосвязь между количественными и порядковыми данными оценивалась при помощи непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. С целью оценки внутригрупповой динамики показателей использовался критерий Вилкоксона для зависимых переменных. Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05 (p — уровень статистической значимости).
Результаты
Анализ сНФЛ показал, что между группами РРС и ВПРС не было выявлено статистически значимой разницы (2,07 (1,87; 2,23) и 2,09 (1,87; 2,16) пг/мл соответственно; U=668, p=0,89).
Также между группами обострения (2,05 (1,86; 2,19) пг/мл) и ремиссии (2,11 (1,89; 2,26) пг/мл) статистически значимой разницы выявлено не было (U=840, p=0,07).
Отмечалась тенденция к более высоким значениям сНФЛ в стадии ремиссии, что подтверждает факт наличия «немой» аксональной дегенерации, которая протекает и в клинически стабильном состоянии. Эта тенденция сохранилась и при сравнении данных показателей в стадиях ремиссии и обострения в подгруппе РРС (U=537, p=0,1). Также интересным является то, что в общей выборке пациентов с РС выявлялись статистически значимые различия в зависимости от длительности заболевания до 14 лет (2,05 (1,85; 2,20) пг/мл) и более 14 лет (2,11 (2,00; 2,42) пг/мл) (U=694,5, p=0,02).
У пациентов, вошедших во второй этап проспективного наблюдения, отмечалось статистически значимое уменьшение сНФЛ — с 2,05 (1,86; 2,19) до 1,92 (1,87; 2,04) пг/мл (T=81, p=0,005).
Для пациентов с РС в стадии ремиссии не было выявлено статистически значимой разницы сНФЛ в зависимости от приема ПИТРС (2,13 (1,87; 2,25) пг/мл) или его отсутствия (2,24 (1,98; 2,65) пг/мл) (U=112, p=0,52) и в зависимости от типа дебюта: моносимптомного (2,19 (1,98; 2,35) пг/мл) или полисимптомного (2,09 (1,84; 2,25) пг/мл) (U=188,5, p=0,23). Также в отношении индивидуального сравнения в зависимости от типа дебюта по нарушению отдельных функциональных систем не было выявлено статистически значимых различий по группам.
При проведении корреляционного анализа была обнаружена статистически значимая, однако слабая обратная связь между сНФЛ и скоростью прогрессирования РС (k= –0,35; p<0,05). Но при этом было выявлено, что чем выше был показатель сНФЛ в первой точке, тем с большей вероятностью он снижался ко второму визиту (k=0,8; p<0,05).
Разница показателя сНФЛ в стадии обострения к моменту ремиссии имела статистически значимую прямую среднюю корреляцию с баллом по шкале MoCA (k=0,52; p<0,05).
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии разницы между показателями сНФЛ у пациентов с РРС и ВПРС (p=0,89), что подтверждает повреждение ткани мозга вследствие аксональной дегенерации уже на ранних стадиях РС.
Между пациентами с РС в стадиях обострения и ремиссии не было выявлено статистически значимой разницы по уровням сНФЛ, что является признаком отсутствия связи показателя сНФЛ с активностью демиелинизации. В свою очередь тенденция к более высоким значениям сНФЛ в период ремиссии позволяет сделать вывод, что аксональная дегенерация протекает и в моменты клинически стабильного состояния. Таким образом, исследование сНФЛ сможет обеспечить более детальную оценку выраженности текущего повреждения нервной ткани и позволит проводить динамический мониторинг нейродегенеративного процесса при РС.
Снижение уровня сНФЛ с периода обострения к моменту ремиссии (p=0,005) подтверждает наличие и активность репаративных механизмов, работающих и в отношении замедления аксональной дегенерации. При этом более низкие значения в изменении сНФЛ к моменту ремиссии коррелировали с выраженностью когнитивных нарушений (k=0,52; p<0,05), что создает предпосылки для изучения роли сНФЛ в оценке когнитивного дефицита. Когнитивные нарушения являются достаточно неблагоприятными прогностическими факторами течения РС. В работе T. Williams и соавт. [14] с участием пациентов с ВПРС было показано, что каждое увеличение уровня сНФЛ в 2 раза было связано с более быстрым снижением результатов по шкале Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence Full Scale IQ (p=0,008), независимо от объема поражения из-за T2-очагов. Ограничением проведенного исследования является отсутствие динамического мониторинга когнитивных нарушений для сопоставления с количественной оценкой показателя сНФЛ и его изменений, что могло бы углубить понимание и возможность оценки клинических проявлений нейродегенеративного процесса при РС.
Заключение
Таким образом, сравнение между такими типами течения, как РРС и ВПРС, а также между стадиями обострения и ремиссии не выявило отличий по показателю концентрации сНФЛ. Полученные выводы свидетельствуют, что показатель сНФЛ отражает не активность патологического процесса, а тяжесть поражения ткани мозга, что подтверждается наличием «немого» нарастания уровня сНФЛ при клинически стабильном состоянии. Это согласуется с данными, представленными ранее M. Khalil и соавт. и B. Gordon [15, 16], и дополняет представление роли сНФЛ в мониторинге патологического процесса при РС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.