Табакокурение (ТК) является одним из наиболее распространенных и значимых факторов риска развития многих хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), включая ряд злокачественных опухолей (ЗО). Установлено, что ТК существенно повышает риск заболеваемости 15 формами рака: легкого, гортани, полости рта и глотки, носа и носовых пазух, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, ободочной и прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почки, шейки матки, яичника, а также миелоидным лейкозом [1, 2]. Кроме того, ТК является одним из главных факторов риска хронических бронхолегочных, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [3, 4].
ТК является модифицируемым фактором риска, поэтому снижение его распространенности становится одним из наиболее эффективных направлений в профилактике большинства ХНИЗ, включая 15 форм ЗО. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработан комплекс эффективных мер по борьбе с эпидемией ТК [3], который был включен в принятый в 2013 г. Федеральный закон РФ №15 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [5]. Одним из главных условий успешного внедрения и применения комплекса мер по профилактике и устранению ТК являются периодические исследования курительного поведения среди населения [3, 6]. Результаты этих исследований предоставляют объективные данные о распространенности ТК в различных регионах и группах населения, позволяют проводить оценку эффективности различных применяемых мер борьбы с ТК, а также дают возможность определить связь курительного анамнеза с риском развития различных заболеваний.
Цель работы — исследовать основные характеристики курительного поведения в определенной популяции населения и в определенные годы, а также изучить связи ТК с риском развития различных групп заболеваний.
В задачи исследования входило:
— проведение описательного обсервационного исследования с целевым обследованием случайной выборки взрослого населения Москвы;
— сбор данных о курительном поведении и медицинском анамнезе у лиц обследуемой выборки населения;
— статистический анализ различных характеристик курительного поведения как в целом по всей обследуемой выборке, так и по отдельным возрастным и гендерным группам;
— определение связи курительного анамнеза с развитием различных видов ХНИЗ, включая ЗО.
Материал и методы
Проведено описательное обсервационное исследование с целевым обследованием случайной выборки взрослых лиц, проходивших диспансеризацию в 2017—2018 гг. в двух муниципальных поликлиниках Москвы в соответствии с приказами Минздрава России №36ан и №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Формирование выборки осуществлялось путем приглашения на персональное интервью всех взрослых лиц, посетивших поликлинику с целью диспансеризации или диспансерного наблюдения в те дни и часы, когда там проводилось интервьюирование по программе исследования. Приглашение на интервьюирование осуществлялось путем получения устного информированного согласия. Всего было приглашено на интервьюирование 1200 человек, согласились на него 1020 (85%) человек, 180 (15%) отказались по разным причинам. Наиболее частая причина: «тороплюсь, нет времени». Таким образом, объектом исследования явились 1020 взрослых лиц в возрасте от 18 лет до 81 года. Медиана возраста составила 54 года, средний возраст — 51,71±14,27 года. Число женщин в обследуемой выборке составило 618 (60,6%), мужчин — 402 (39,4%). В табл. 1 представлен возрастно-половой состав обследуемой выборки.
При анализе частоты различных характеристик курительного поведения по разным возрастно-половым группам применялось разделение на 3 укрупненные возрастные группы: молодой возраст — 18—29 лет, средний возраст — 30—49 лет и старший — 50 лет и старше. Разделение на стандартные 10-летние возрастные подгруппы не применялось, поскольку они были бы малочисленными и не позволили на исследуемом материале выявить достоверные различия и закономерности.
Основной метод исследования — персональное формализованное интервьюирование с применением разработанного авторами в соответствии с задачами исследования унифицированного и структурированного вопросника в отношении демографических данных, медицинского анамнеза и курительного поведения с оценкой как активного, так и пассивного курения.
В отношении курительного анамнеза уточнялись основные характеристики курительного поведения: курительный статус, продолжительность регулярного ТК в годах, интенсивность ТК (среднее число сигарет, выкуриваемых за день). К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки, а также прекративших курить менее 1 года назад, к бросившим курить — лиц, прекративших ТК и некурящих более 1 года.
Выкуривание более 20 сигарет в день оценивалось как большая интенсивность ТК, 10—20 сигарет — средняя, менее 10 сигарет — низкая интенсивность. У некурящих лиц выяснялось наличие пассивного ТК за последний месяц перед опросом с уточнением места, частоты и продолжительности вдыхаемого дыма из окружающей среды.
При интервьюировании учитывалось также наличие в анамнезе обследуемых лиц каких-либо ХНИЗ с уточнением характера медицинского контроля имеющихся болезней (проводится лечение, находится на диспансерном контроле, медицинский контроль отсутствует). Диагнозы заболеваний, названные при опросе, сверялись с данными в доступной медицинской документации.
Для исследования связи ТК с риском развития различных заболеваний в анамнезе все лица обследованной выборки с наличием в анамнезе ХНИЗ, включая ЗО, были разделены на следующие 7 групп в зависимости от вида заболеваний в анамнезе. Это были больные:
— табакозависимыми ЗО (формы опухолей, в отношении которых в аналитических эпидемиологических исследованиях установлено существенное увеличение риска развития у курящих лиц в сравнении с сопоставимыми группами некурящих);
— табаконезависимыми ЗО (другие формы опухолей, при которых связь риска возникновения с ТК не установлена);
— с сердечными и сосудистыми заболеваниями;
— с бронхолегочной патологией;
— с заболеваниями пищеварительной системы;
— с эндокринными заболеваниями;
— с другими заболеваниями (неврологическими, кожными, иммунными и др.).
Известно, что ТК в разной степени увеличивает риск развития отдельных из 15 форм табакозависимых ЗО. Так, рак легкого, гортани, пищевода, мочевого пузыря имеют сильную связь с ТК, а рак почки, печени, яичника — относительно слабую связь. Поэтому оценка связи ТК в анамнезе с риском возникновения всех форм ЗО, собранных в группе табакозависимых ЗО, зависит от состава ЗО в соответствующей группе. В частности, в настоящем исследовании в группу табакозависимых ЗО численностью 100 человек входило: 5 случаев рака легкого, 3 — рака поджелудочной железы, 1 — рака пищевода, 15 — рака желудка, 32 — рака шейки матки, 19 — рака почки, 17 — рака сигмовидной и прямой кищки, 3 — рака ободочной кишки, 1 — рака печени, 4 — рака мочевого пузыря.
Многие обследованные лица, прежде всего старших возрастных групп, имели в анамнезе несколько заболеваний, которые учитывались в нескольких группах в соответствии с видом коморбидных болезней.
Статистическая обработка данных осуществлялась методами дескриптивной статистики и однофакторного дисперсионного анализа. Оценка достоверности разности статистических показателей проводилась путем расчета 95% доверительного интервала (ДИ), t-критерия Стьюдента для независимых выборок и вероятности ошибки (р). Для оценки связи ТК с риском развития определенных групп заболеваний рассчитывались показатели отношения шансов (ОШ) или вероятности развития того или иного заболевания при разных характеристиках курительного статуса и анамнеза.
Результаты
В табл. 2 представлены данные в отношении курительного статуса обследованных лиц к моменту опроса. В целом по всей обследованной выборке процент курящих лиц составил 37,9, куривших в прошлом и бросивших курить более года назад — 25,5 и никогда не куривших — 36,6. Поскольку распространение ТК в общем населении среди мужчин и женщин может существенно отличаться, более объективно оценивать распространенность ТК отдельно по половым группам. В обследуемой выборке количество курящих лиц составило среди мужчин 54,2% (95% ДИ 49—59%) и среди женщин — 27,3% (95% ДИ 24—31%); р<0,001.
При исследовании связи ТК с риском развития различных заболеваний распространенность ТК среди населения следует оценивать с учетом всех лиц с наличием ТК в анамнезе, куривших к моменту обследования и куривших в прошлом. Тем более, как показывают данные нашего обследования, большинство бросивших курить в прошлом курили достаточно долгий период. Так, из числа бросивших курить более года назад (260 человек) 78% курили в прошлом более 6 лет, 44% — 20 лет и более. Распространенность ТК с учетом всех когда-либо куривших лиц составила среди мужчин 85,1% (95% ДИ 82—89%), среди женщин — 49,4% (95% ДИ 45—53%).
Анализ данных о курительном статусе к моменту обследования разных возрастных групп (табл. 3) показывает, что среди мужчин наибольшее количество курящих отмечалось в средней возрастной группе (30—49 лет), где курят 65,7% мужчин, напротив, в старшей возрастной группе (50 лет и старше) курящих было заметно меньше — 49,4% (р<0,01).
У женщин наибольшая распространенность ТК была в молодой возрастной группе (30 лет и моложе) — 45,2% курящих и почти в 3 раза ниже — в старшей возрастной группе (49 лет и старше) — 17% курящих; р<0,001.
Анализ данных о продолжительности ТК показывает, что из числа 387 курящих значительное большинство (89,7%) имели стаж ТК более 10 лет, у 65,9% стаж ТК составил 20 лет и более и у 42,4% — 30 лет и более. Показатели стажа ТК у 260 лиц, куривших в прошлом и бросивших курить более года назад, были заметно ниже: 10 лет и более курили 70%, 20 лет и более — 43,5%, 30 лет и более — 26,5%.
В табл. 4 представлены данные об интенсивности ТК среди 387 курящих. Количество курящих с большой интенсивностью (более 20 сигарет в день) составило среди мужчин 22%, а среди женщин — 4,1%; р<0,001. Число курящих более 20 сигарет в день заметно увеличивается в более старших возрастных группах. Так, количество мужчин с большой интенсивностью ТК составило в возрастной группе 49 лет и старше — 26,6%, в возрасте 30—49 лет — 19,7% и моложе 30 лет — 0%. Аналогичная закономерность (только менее выраженная) увеличения числа интенсивно курящих в более старших возрастных группах выявлена и у женщин прежде всего потому, что среди всех курящих женщин количество выкуривавших более 20 сигарет в день было значительно ниже, чем среди курящих мужчин.
Среди лиц, включенных в исследование, никогда не курившие, а также бросившие курить (633 человека) были опрошены по поводу наличия у них эпизодов пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды. На вопрос: «Случается ли Вам периодически вдыхать табачный дым из окружающей среды?» большинство 383 (65%) ответили утвердительно и 250 (39,5%) — отрицательно. При учете частоты и продолжительности экспозиции к табачному дыму из окружающей среды у 49,8% некурящих (95% ДИ 46—54%) суммарная продолжительность всех эпизодов экспозиции к табачному дыму за неделю составляла 30 мин и более.
Для исследования связи ТК с риском развития различных видов ХНИЗ, включая ЗО, из общего числа обследованных лиц была отобрана когорта с наличием в анамнезе одного или нескольких ХНИЗ, подтвержденных медицинской документацией и находящихся на диспансерном учете. Было сформировано 7 групп в зависимости от вида ХНИЗ в анамнезе. В каждой из групп было подсчитано число всех когда-либо куривших и число никогда не куривших. На основании этих цифр были рассчитаны показатели ОШ, или вероятности развития различных видов заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия ТК в анамнезе. При соответствующих расчетах группа лиц с табаконезависимыми формами ЗО была взята за условный контроль, и вероятность развития этих форм ЗО при наличии ТК в анамнезе была принята за единицу (референтное значение ОШ), поскольку риск развития этих форм ЗО не связан с ТК. Как видно из представленных в табл. 5 данных, наличие ТК в анамнезе достоверно увеличивало вероятность развития табакозависимых форм ЗО, ОШ 1,60 (95% ДИ 1,00—2,55), болезней сердца и сосудов, ОШ 1,36 (95% ДИ 1,22—3,62), бронхолегочных заболеваний, ОШ 6,70 (95% ДИ 4,37—10,26) и других заболеваний, ОШ 1,42 (95% ДИ 0,97—2,06). В группах с болезнями пищеварительной системы и эндокринными заболеваниями не было отмечено существенного увеличения вероятности развития этих болезней при наличии ТК в анамнезе.
В табл. 6 представлены результаты расчета показателей ОШ, или вероятности развития различных видов заболеваний среди всех лиц, когда-либо куривших, в зависимости от продолжительности ТК (20 лет и более или менее 20 лет). При соответствующих расчетах показатель ОШ развития табаконезависимых ЗО при длительности ТК 20 лет и более и менее 20 лет был принят за единицу (референтное значение), т.е. признавалось отсутствие влияния длительности ТК в анамнезе на вероятность развития этих форм ЗО. При этом длительное (20 лет и более) ТК в анамнезе достоверно (почти в 2 раза) увеличивало вероятность развития табакозависимых форм ЗО в сравнении с длительностью ТК менее 20 лет, ОШ 1,91 (95% ДИ 1,04—3,51). Также почти в 2 раза при длительном (20 лет и более) курительном анамнезе достоверно увеличивалась вероятность развития болезней сердца и сосудов, ОШ 1,90 (95% ДИ 1,18—3,04), бронхолегочных заболеваний в 3,5 раза, ОШ 3,46 (95% ДИ 2,00—5,99). Статистически недостоверное некоторое увеличение вероятности развития болезни у лиц с длительностью ТК 20 лет и более отмечено и в группах с болезнями пищеварительной системы, ОШ 1,40 (0,78—2,49), эндокринными заболеваниями, ОШ 1,53 (0,78—3,02), а также в подгруппе лиц с другими заболеваниями, ОШ 1,29 (0,77—2,17).
Исследование связи пассивного ТК с вероятностью развития различных видов ХНИЗ проводилось только в отношении никогда не куривших (373 человека). По результатам опроса этих лиц установлено, что у 225 (60,3%) суммарная продолжительность всех эпизодов экспозиции к табачному дыму за неделю составляла 30 мин и более. В табл. 7 представлены результаты расчета показателей ОШ, или вероятности развития различных видов заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия пассивного ТК в анамнезе.
Как видно из табл. 7, по значениям показателей ОШ и ДИ статистически достоверных различий в вероятности развития разных видов заболеваний в зависимости от наличия пассивного ТК в анамнезе на нашем материале не выявлено.
Обсуждение
В настоящем исследовании случайной выборки населения Москвы процент курящих мужчин составил 54,2 и женщин 27,3. По результатам «Глобального опроса» представительной выборки населения России распространенность ТК среди мужчин составила 49,5% и среди женщин — 14,4% [7]. В Московской выборке взрослого населения распространенность ТК несколько выше, чем в России в целом, особенно это заметно по женской части населения, что связано с определенными социальными отличиями населения, проживающего в больших и малых городах, а также в сельской местности. Но по сравнению с прошлыми исследованиями сопоставимых выборок населения наблюдается некоторое снижение процента курящих лиц. Так, в исследовании выборки взрослого населения (6485 человек) Санкт-Петербурга в 2011 г. доля курящих мужчин составляла 61%, женщин — 31,4% [8]. По данным двух «Глобальных опросов», проведенных в 2009 и 2016 г., заметное снижение распространенности ТК отмечено и среди взрослого населения России. Среди мужчин в 2009 г. курили 60,7%, в 2016 г. — 50,9%, среди женщин в 2009 г. курили 21,7%, в 2016 г. — 14,3% [7, 9]. Снижение показателей распространенности ТК следует считать прежде всего результатом внедрения с 2013 г. комплекса антикурительных мер, предусмотренных Федеральным законом России №15 [5].
Анализ данных о курительном статусе обследованных лиц по разным возрастным группам показал, что у мужчин наибольшее количество курящих отмечалось в средней возрастной группе (30—49 лет), где курят 65,7% мужчин, в старшей возрастной группе (50 лет и старше) количество курящих было заметно меньше — 49,4% (р<0,01). У женщин наибольшая распространенность ТК была в молодой возрастной группе (моложе 30 лет) — 45,2% и почти в 3 раза ниже в старшей возрастной группе (49 лет и старше) — 17% (р<0,001). Снижение процента курящих в более старших возрастных группах населения отмечалось и в других аналогичных исследованиях [8, 10]. Закономерное снижение доли курящих лиц к пожилому возрасту можно связать с тем, что именно в этом возрасте у многих курильщиков выявляются болезни, в той или иной степени связанные с табачной интоксикацией, что, возможно, и мотивирует многих курильщиков к прекращению ТК. Более выраженное различие в распространенности ТК в молодой и старших возрастных группах у женщин обусловлено еще тем, что с наступлением беременности и рождением детей они становятся более внимательными к своему здоровью и, соответственно, к рекомендациям со стороны [11]. Кроме того, популярность женского ТК в России возникла только в последние 20—30 лет и успела повлиять в основном на молодых женщин, а женщин старших поколений «бум» ТК коснулся в меньшей степени.
При исследовании характеристик курительного поведения установлено увеличение процента лиц с большой интенсивностью ТК в старших возрастных группах. Характерно, что эта тенденция в курительном поведении отмечалась и в других исследованиях. Так, по данным обследования представительной выборки населения России численностью 14 799 человек, отмечено среди мужчин к их 50-летнему возрасту увеличение среднего числа (с 11 до 17) выкуриваемых сигарет в день, а у женщин — с 7 до 10 сигарет [10]. Увеличение интенсивности ТК у курящих лиц с возрастом, а вернее, с продолжительностью ТК, напрямую связано с нарастанием табачной зависимости [12].
По результатам опроса всех некурящих в обследуемой выборке установлено, что у 49,8% лиц суммарная продолжительность всех эпизодов экспозиции к табачному дыму за неделю составляла 30 мин и более. По данным других исследований, пассивному ТК были подвержены более 50% взрослого населения России [13]. Распространенность пассивного ТК среди взрослых некурящих женщин, пациенток женских консультаций Москвы, составила 45% [14]. Результаты как настоящего исследования, так и других показывают, что в России сохраняется большая распространенность пассивного ТК, более выраженная в больших городах.
Исследование связи курительного анамнеза с наличием различных видов ХНИЗ показало достоверное увеличение вероятности у курящих лиц по сравнению с некурящими табакозависимых форм ЗО, ОШ 1,60 (95% ДИ 1,00—2,55), болезней сердца и сосудов, ОШ 1,36 (95% ДИ 1,22—3,62), бронхолегочных заболеваний, ОШ 6,70 (95% ДИ 4,37—10,26). Роль ТК как фактора риска в отношении разных ХНИЗ, в частности, разных форм табакозависимых ЗО, может существенно отличаться. ТК в анамнезе может увеличивать относительный риск рака легкого в 15—20 раз, а рака печени и эндометрия только в 1,5—2 раза [2]. Поэтому показатель ОШ в отношении группы табакозависимых ЗО может быть больше или меньше в зависимости от того, с какими формами рака пациенты попали в группу табакозависимых ЗО. В частности, в исследуемом материале в группе лиц с табакозависимыми опухолями превалировали пациенты с относительно слабой зависимостью от табака, что объясняет небольшой показатель ОШ в отношении курящих этой группы. Расчет показателей ОШ также показал, что среди курящих вероятность развития определенных видов ХНИЗ, включая ЗО, была существенно выше у курильщиков с более продолжительным стажем. Так, длительное (20 лет и более) ТК в анамнезе достоверно (почти в 2 раза) увеличивало вероятность развития табакозависимых форм ЗО по сравнению со стажем курения менее 20 лет, ОШ 1,91 (95% ДИ 1,04—3,51). При длительном (20 лет и более) курительном анамнезе достоверно увеличивался риск развития болезней сердца и сосудов, ОШ 1,90 (95% ДИ 1,18—3,04), а также бронхолегочных заболеваний, ОШ 3,46 (95% ДИ 2,00—5,99). Эти данные свидетельствуют о дозозависимом характере связи ТК с риском развития определенных видов ХНИЗ и ЗО, что свидетельствует о причинной роли ТК в их возникновении.
В настоящем исследовании не установлено статистически достоверных различий в вероятности развития разных видов ХНИЗ, включая ЗО у некурящих, в зависимости от наличия у них пассивного ТК в анамнезе. Однако следует учитывать, что в этом исследовании пассивное ТК в анамнезе учитывалось только за последний месяц перед опросом и не выяснялись наличие, частота и продолжительность эпизодов пассивного ТК в прошлые годы. Это ограничивало возможности объективной оценки влияния пассивного ТК на риск развития ХНИЗ и ЗО. В то же время в других исследованиях установлено, что пассивное ТК может наносить значительный ущерб здоровью некурящих людей [14—16]. Так, в масштабном исследовании, проведенном в Китае, установлено, что в этой стране ежегодно выявляется более 10 тыс первичных случаев рака легкого у никогда не куривших лиц, но регулярно подвергавшихся в течение нескольких лет пассивной экспозиции к табачному дыму, — это лица, живущие с курящими родственниками или работающие рядом с курящими сотрудниками [16]. В исследовании, проведенном в Москве, установлено, что частота и продолжительность пассивной экспозиции к табачному дыму в течение ряда лет у некурящих женщин, заболевших раком шейки матки (табакозависимая форма рака), были существенно больше, чем в сопоставимых по возрасту и месту жительства группах некурящих женщин с другой патологией, в том числе в группах больных с табаконезависимыми формами рака [14].
ТК уже давно объявлено ВОЗ одной из ведущих устранимых причин преждевременной смертности, убивающей более 7 млн человек в мире ежегодно [6]. При этом показано, что уменьшение распространения ТК и отказ от него ведут к существенному снижению заболеваемости табакозависимыми болезнями и смертности от них [17]. В то же время не во всех странах и регионах происходит существенное снижение распространения ТК среди населения. В частности, Россия долгие годы оставалась одним из лидеров по распространению ТК среди населения и только в последние годы отмечена пока незначительная тенденция к его снижению [7]. При этом Россия остается в числе 5 стран с самым высоким уровнем потребления табака [6]. Количество курильщиков в России составляет почти треть взрослого населения страны [7]. По результатам настоящего исследования, в Москве курят более трети взрослого населения (37,9%).
Заключение
Несмотря на отмечаемое в последние годы некоторое снижение уровня ТК среди населения, распространенность как активного, так и пассивного ТК в России остается одной из наиболее высоких в мире, что наносит значительный ущерб здравоохранению страны.
Результаты исследования курительного анамнеза среди лиц с наличием различных хронических заболеваний показывают наличие дозозависимой связи ТК с риском возникновения определенных форм ХНИЗ и ЗО, что подтверждает причинную связь ТК с их развитием. Распространенность этих заболеваний и тяжесть их течения, безусловно, связаны с распространением ТК в популяции.
Борьба с табачной эпидемией требует многолетнего и неослабевающего применения всего комплекса просветительских, административных, медицинских и экономических мер, направленных на профилактику и прекращение ТК среди населения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.