По существующему среди флебологов мнению, внутримышечные вены голени могут играть важную роль в развитии тромбоза и прогрессировании хронической венозной недостаточности нижних конечностей [1—4]. При этом икроножной мышце как составной части мышечно-венозной помпы голени отводится особая роль [5—11]. Несмотря на этот факт, в большинстве руководств по ультразвуковой и рентгенологической диагностике данному вопросу не уделяется должного внимания [12—14]. Недостаточно подробно представлено строение внутримышечных вен голени и в многочисленных учебниках по анатомии [15—17]. Таким образом, знание особенностей анатомического строения венозного коллектора икроножной мышцы чрезвычайно важно не только для флебологов, но и для специалистов, занимающихся диагностикой нарушений гемодинамики. Научных работ, в которых была бы предпринята попытка прижизненного изучения анатомического строения вен икроножной мышцы с помощью мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии (МСКТ-флебографии), в отечественной и зарубежной литературе нет, что обусловило основную цель проведенных исследований.

Цель исследования — прижизненное изучение анатомического строения вен икроножной мышцы с помощью МСКТ-флебографии.

Для решения поставленных задач с использованием метода МСКТ-флебографии за период 2015—2018 гг. были обследованы 400 лиц обоих полов с хроническими заболеваниями вен, которые были распределены, в соответствии с международной классификацией СЕАР, следующим образом: С0— 50 (12,5%) человек, С1— 58 (16,5%) лиц, С2—С3— 173 (49,5%) пациента и 119 (34%) лиц имели трофические нарушения (С4—С6).

Исследования выполняли на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Ingenuity CT (Нидерланды) с пакетом программ для обработки изображений Intell Space Portal (Нидерланды) с последующей реконструкцией объемного изображения в 3D-режиме. Изначально с целью стандартизации проведения «нижней» МСКТ-флебографии была разработана собственная методика проведения исследования, отличающаяся от ранее используемых методов четкими временны́ми критериями отсрочки старта сканирования от момента болюсного введения рентгеноконтрастной смеси, количества последовательных сканирований и этапов проведения функциональных тестов [18].

В 400 исследованных нижних конечностях было выявлено 5870 икроножных вен. Наиболее активно венозный коллектор наблюдался в медиальной головке этой мышцы — 3460 вен. Вены были представлены одиночными (48%), парными (23%), V-образными (28%) и Y-образными (78%) стволами, имея в 96% случаев смешанный тип строения (рис. 1).

С целью систематизации и установления наиболее типичных вариантов строения венозного коллектора икроножных мышц в его составе были выделены: магистральные венозные стволы — вены 1-го порядка, осевые вены — вены 2-го порядка, которые на протяжении получали более разветвленную сеть — вены 3-го порядка (рис. 2).

Используя подразделение общей венозной магистрали на вены 1-го, 2-го и 3-го порядков в зависимости от степени присутствия этих вен, выделили магистральный, сетевой и промежуточный варианты развития вен икроножной мышцы (рис. 3).

Проведенный 3D-анализ архитектуры прохождения вен икроножной мышцы позволил выделить 3 проекционных уровня формирования венозного коллектора этой мышцы, которые совпадали с воображаемыми сферическими линиями, проведенными по поверхности икроножной мышцы. Проекции суставной щели коленного сустава соответствует 1-я линия, в то время как 4-я линия располагается на уровне перехода икроножной мышцы в ее сухожильную часть, 2-я и 3-я линии разделяют мышечную часть на 2 равномерные части. Таким образом, весь массив икроножной мышцы подразделяется на 3 почти равные части. Верхняя треть является частью мышцы с типичным нахождением в ней магистральных вен 1-го порядка; средней трети соответствует расположение осевых вен 2-го порядка с отхождением на этом уровне концевых вен 3-го порядка; в нижней трети мышечного массива располагаются исключительно концевые вены 3-го порядка, осевые вены не прослеживаются.

Еще одной установленной закономерностью внутримышечного хода вен 3-го порядка на протяжении средней и нижней третей массива икроножной мышцы стала их ориентированность по следующим основным направлениям:

1— в сторону большой подкожной вены (БПВ) в заднемедиальном направлении по проекционной составляющей, представленной передней полусферой сечения икроножной мышцы и вертикальной медиальной осевой линией голени, соединяющей внутреннюю лодыжку и медиальный мыщелок бедренной кости;

2— в заднелатеральном направлении по проекционной составляющей, представленной передней полусферой сечения икроножной мышцы и вертикальной латеральной осевой линией, соединяющей наружную лодыжку и латеральный мыщелок бедренной кости;

3— в направлении малой подкожной вены (МПВ) с коммуникантным соединением вен 3-го порядка латеральной и медиальной головок икроножной мышцы в проекции задней вертикальной осевой линии, расположенной по задней поверхности голени на середине расстояния между мыщелками бедра и лодыжками;

4— в кососагиттальном направлении в толщу камбаловидной мышцы с прободением ее фасции.

Икроножные вены, изолированно собирающие кровь из медиальной и латеральной головок этой мышцы, в 16% случаев были представлены парными, а в 84% — одиночными стволами. Обычным местом впадения магистральных вен икроножной мышцы была подколенная вена. Угол впадения в среднем составлял 40° градусов. Однако в 18% случаев магистральные вены впадали в задние большеберцовые, а в 2% наблюдений — в передние большеберцовые вены. Как правило, в этих случаях формирование ствола подколенной вены происходило выше суставной щели коленного сустава. Во всех случаях удавалось проследить магистральный участок венозного ствола головки икроножной мышцы от 3,5 до 8,7 см (вены 1-го порядка), что в среднем составило 6,1 см. Осевые вены (вены 2-го порядка) удалось проследить в 85% наблюдений при их протяженности от 2,8 до 10,3 см, что в среднем составило 6,55 см. В остальных 15% случаев этого уровня в строении венозного коллектора выявлялись только вены 3-го порядка.

Местом выхода магистральной вены из икроножной мышцы всегда была переходная часть расширенного участка медиальной или латеральной головок мышцы на суживающуюся и уходящую в направлении мыщелков бедренной кости часть икроножной мышцы. Сафено-подколенное соустье во всех случаях располагалось выше места впадения магистральных икроножных вен в среднем на 2,6 см. Ни в одном из случаев нами не было обнаружено впадения магистральных внутримышечных вен 1-го порядка в МПВ или слияния МПВ с венозным внутримышечным коллектором перед впадением его в подколенную вену.

Впадение медиальной и латеральной магистральных икроножных вен в подколенную вену происходило одним общим стволом после слияния этих вен в 92% случаев или самостоятельными стволами в 18% наблюдений. Максимальный средний диаметр общего ствола икроножной вены равнялся 0,72 см, а отдельных самостоятельных икроножных вен — 0,64 см. Слияние магистральных вен 1-го порядка после выхода из латеральной и медиальной головок икроножной мышцы в общий ствол происходило в 83% случаев на уровне суставной щели коленного сустава или выше нее (17%). Длина общего ствола икроножной вены в среднем составила 2,4 см.

Глубина нахождения внутримышечного пути магистральных вен в медиальной и латеральной головках икроножной мышцы (вены 1-го порядка) точно нами не установлена. Однако место слияния этих вен всегда располагалось экстрамускулярно, т. е. вне икроножной мышцы и над камбаловидной мышцей. В прохождении осевых вен 2-го и тем более 3-го порядка мы установили тенденцию, заключающуюся в эксцентрическом их продвижении по нескольким основным направлениям. Первое направление — вглубь в сторону коммуникантных ветвей от вен камбаловидной мышцы, второе направление — в сторону подкожных венозных магистралей. Типичным местом соединения вен икроножной и камбаловидной мышц являлось место перехода мышечной части икроножной мышцы в сухожильную, что соответствовало в 87% наблюдений середине голени. При этом икроножные вены 3-го порядка соединялись с камбаловидными венами 3-го порядка в 73% наблюдений, а в 15% напрямую впадали в осевые вены камбаловидной мышцы. Подавляющее количество соединений икроножных вен 3-го порядка с подкожными венозными магистралями происходило на медиальной поверхности голени, т. е. в бассейне БПВ. В 48% наблюдений отчетливая связь отмечалась с косой веной, в 23% — с межсафенной и в 57% — с задней арочной веной. В 92% случаев отмечалось соединение икроножных вен 3-го порядка с несколькими основными стволами подкожных вен. Ни в одном из наблюдений непосредственного соединения икроножного венозного коллектора с основным стволом БПВ отмечено не было, чего нельзя сказать о МПВ, соединение магистрального ствола которой с венами 2-го порядка было отмечено в 12% случаев, а с венами 3-го порядка — в 46% наблюдений. В 68% случаев перфоранты, соединяющие с икроножными венами, принадлежали к перфорантной группе медиальной головки икроножной мышцы, а в 29% наблюдений выявленные перфоранты принадлежали латеральной икроножной группе (рис. 4).

Наличие клапанного аппарата выявлено в 100% случаев на уровне магистральных вен 1-го порядка и в 86% случаев — на уровне осевых вен 2-го порядка. В концевых венах 3-го порядка клапанный аппарат визуализировался недостаточно отчетливо.

При анализе полученных данных было установлено, что 4831 вена икроножной мышцы имела цилиндрическую форму, что от общего числа составило 82,3%. В 1039 (17,7%) случаях вены имели фузиформную (веретенообразную) эктазию различной протяженности (рис. 5).

Из проведенного анализа источников литературы следует, что предпринятые ранее попытки установления особенностей анатомического строения икроножных вен с помощью рентгеноконтрастной флебографии позволили уточнить некоторые закономерности, но не дали полного представления об архитектуре этого венозного коллектора голени [19, 20]. В большой мере это связано с тем, что основным и единственным методом изучения анатомического строения различных венозных отделов нижних конечностей вплоть до сегодняшнего времени оставалось трупное макроскопическое препарирование конечностей [21]. Последняя такая попытка была предпринята анатомами из бразильского Университета Сан-Пауло в 2006 г. [22]. Этим авторам удалось уточнить некоторые закономерности строения икроножных вен и на основании обобщения полученных данных предложить к рассмотрению систему классификации этих вен. Однако с учетом того, что выделение 4 типов строения этого венозного коллектора голени основывалось всего на 20 препарированных конечностях, окончательные выводы были весьма условны. Помимо этого, как и в других исследованиях, эти авторы отмечают, что трупное внутримышечное препарирование вен голени представляет большие трудности ввиду малого их диаметра и большой вариабельности расположения в 3 взаимно расположенных плоскостях на протяжении конечности, что приводит к постоянному повреждению более мелких ветвей и не позволяет проследить венозные магистрали на всем протяжении. Кроме того, тщательное выделение вен из мышечного массива искажало истинную прижизненную картину анатомического строения этих вен и тем более не позволило судить о возможной прижизненной изменчивости их формы.

Одной из последних работ в России, в которой авторы призывают к более активному изучению данного венозного коллектора, стала монография Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина, В.Е. Шайдакова, опубликованная в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга в 2002 г. [23].

Первые попытки использования метода МСКТ-флебографии с целью прижизненного изучения анатомического строения венозной системы нижних конечностей были предприняты Ж.Ф. Улем в 2003 г. [24]. В результате проведенных исследований этим анатомом был сделан вывод, что МСКТ-флебография является самым информативным методом прижизненного изучения анатомии венозного русла нижних конечностей [25—29]. Однако, несмотря на большое количество исследований и последующую серию публикаций, изучения венозного коллектора икроножных мышц не было проведено.

Таким образом, подробное прижизненное изучение анатомического строения венозного коллектора икроножной мышцы как одного из основных элементов, составляющих целостную картину функционирования мышечно-венозной помпы голени, с помощью разработанного способа функциональной МСКТ-флебографии [18] было проведено нами впервые. В результате исследований нам удалось выделить 3 наиболее часто встречающихся варианта развития этого венозного коллектора (магистральный, сетевой и промежуточный) и подразделить венозный коллектор на магистральные вены 1-го порядка, осевые вены 2-го порядка и наиболее многочисленные концевые вены 3-го порядка. Изучение коммуникантных соединений вен икроножной мышцы в 3D-режиме с тщательным анализом визуализации в различных плоскостях по различным осям конечности показало ясную картину встроенности этого венозного коллектора в общую гемодинамическую систему голени путем соединения вен икроножной мышцы с подкожными венами посредством перфорантов, локализация которых была нами отслежена отчетливо. Другим важным достоинством проведенных исследований стало установление факта изменения формы внутримышечных икроножных вен с наличием у некоторых обследованных лиц фузиформной эктазии этих вен различной протяженности, что позволило предположить возможность вовлечения вен икроножной мышцы в общий патогемодинамический процесс у пациентов с варикозной болезнью при развитии и прогрессировании хронической венозной недостаточности. Еще одним важным результатом проведенных исследований стала его очевидная полезность для большого круга специалистов, что, безусловно, должно оказать существенную помощь в интерпретации полученных ими данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Санников А.Б. — к.м.н., доцент кафедры дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; е-mail: aliplast@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1792-2434

Емельяненко В.М. — д.м.н., проф., зав. кафедрой дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Рачков М.А. — зав. отделением лучевых методов диагностики Первого клинического медицинского центра; https://orcid.org/0000-0002-7674-8221

Дроздова И.В. — врач функциональной диагностики Медицинского центра «Палитра»; https://orcid.org/0000-0002-2430-053Х