На протяжении многих десятилетий эктазия глубоких вен нижних конечностей у пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) рассматривалась в качестве одного из основных патологических звеньев развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН) [1—4]. Именно эктазия глубоких вен и сформировавшаяся в этих условиях относительная клапанная недостаточность рассматривались в качестве главного гемодинамического условия формирования патологического вертикального рефлюкса на уровне подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного или подколенно-тибиального сегментов, которая лежала в основе развития варикозного расширения подкожных вен [5, 6]. Эти утверждения, ставшие флебологической аксиомой, на протяжении более 30 лет были главным потенцирующим фактором пересмотра подходов в лечении варикозной болезни (ВБ) [7].

В середине 2000-х годов теория влияния эктазии и относительной клапанной недостаточности глубоких вен на развитие ВБ была признана ошибочной. По существующей среди большинства флебологов точке зрения, развивающаяся варикозная трансформация поверхностных вен никаким образом не связана с нарушениями глубокой венозной гемодинамики, а следовательно, для устранения ВБ рекомендуемым объемом вмешательства является устранение ретроградного кровотока лишь на уровне несостоятельной венозной магистрали большой вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) [8].

Однако если ограниченный стриппинг или протяженная эндовазальная термическая облитерация БПВ является достаточным оперативным вмешательством у пациентов с варикозным расширением поверхностных вен, остается непонятным, почему у 70% пациентов после, казалось, успешно проведенной операции не только не устраняется патологическая сегментарная гиперволемия голени, но и симптоматика ХВН со временем только прогрессирует? О возможном влиянии эктазии внутримышечных вен голени на общий патогемодинамический процесс у пациентов с ХВН нами было указано впервые еще в 2002 г. [9]. Однако используемая для визуализации внутримышечных вен голени рентгеноконтрастная флебография не позволила сделать окончательные выводы. Исследования возобновились в 2015 г., когда появилась возможность прицельно изучить этот отдел мышечно-венозной помпы голени с помощью мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии (МСКТ-флебографии), которая на первом этапе проведения исследований позволила в 3D-режиме подробно установить анатомическое строение икроножного и камбаловидного венозных коллекторов [10—12]. Обратили мы внимание и на то, что у отдельных пациентов с ВБ форма внутримышечных вен имела веретенообразную (фузиформную) эктазию локального или протяженного характера, частота выявления которой увеличивалась по мере прогрессирования ХВН [12]. Однако, чтобы приблизиться к окончательным выводам, нам понадобились продолжение исследований и проведение дополнительного анализа данных, полученных при МСКТ-флебографии.

С использованием метода МСКТ-флебографии за период 2015—2018 гг. обследованы 400 мужчин и женщин с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) с распределением их в соответствии с международной классификацией СЕАР следующим образом: у 108 (27%) лиц имелся клинический класс С0—С1, у 173 (43,3%) — класс С2—С3 и у 119 (34%) выявлены трофические нарушения (класс С4—С6).

Исследования выполняли на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips-Ingenuity-CT (Нидерланды) с пакетом программ для обработки изображений Intell-Space-Portal (Нидерланды) с последующей реконструкцией объемного изображения в 3D-режиме. Изначально с целью стандартизации проведения «нижней» МСКТ-флебографии была разработана собственная методика проведения исследования, отличающаяся от ранее используемых методов четкими временныˊми критериями отсрочки старта сканирования от момента болюсного введения рентгеноконтрастной смеси, количеством последовательных сканирований и этапов проведения функциональных тестов [13].

При описании внутримышечных венозных коллекторов мы сохранили преемственность используемой нами ранее анатомической классификации, в соответствии с которой венозная магистраль подразделялась на магистральные вены (вены 1-го порядка), осевые вены (2-го порядка) и разветвленную сеть (вены 3-го порядка). К венам 1-го порядка были отнесены сегменты вен от места впадения внутримышечной вены в подколенную, заднюю или переднюю большеберцовую вену до визуально определяемого первого притока. С этого уровня венозная магистраль получала название осевой вены (вены 2-го порядка). Вены 3-го порядка были представлены множественными и наиболее мелкими сосудами, являющимися по сути началом всего венозного коллектора.

С целью систематизации имеющихся вариантов изменчивости формы внутримышечных вен нами была разработана классификация, в соответствии с которой мы выделили цилиндрическую форму, при которой вены любого диаметра имели параллельные стенки и веретенообразную форму (фузиформную эктазию локального или протяженного характера).

Ввиду отсутствия цифровых величин (количественная характеристика) и наличия при анализе наших данных лишь качественной характеристики изменчивости формы использование наиболее распространенных статистических методов анализа (коэффициент Стьюдента или аксиоматика Колмогорова) в данном случае было неправомочным. По этой причине мы использовали простое классическое математическое определение вероятности развития события (А), которое исходило из понятия равновозможности как объективного свойства изучаемых явлений Р (А), определяемого отношением числа n несовместимых равновероятных элементарных событий, составляющих событие А, к числу всех возможных элементарных событий N.

В соответствии с описанной классификацией из 400 обследованных пациентов внутримышечные вены голени имели исключительно цилиндрическую форму у 25,75% (n=103), а в 74,25% (n=297) случаев форма вен носила фузиформный локальный — 46% (n=184) или фузиформный протяженный характер — 28,25% (n=113). Процентное соотношение наличия внутримышечных вен указанных форм, а также количество выявленных эктазий в зависимости от протяженности было различным и изменялось от класса С0—С1 к классу С4—С6 (табл. 1).

В 400 исследованных нижних конечностях было визуализировано 14 380 внутримышечных вен 1—3-го порядков. Из них 5870 вен были отнесены к икроножному (40,8%), а 8510 вен — к камбаловидному (59,2%) венозному коллектору. Среди икроножных вен 973 (16,6%) представляли магистральные вены 1-го порядка, осевые вены 2-го порядка визуализированы в 2160 (36,8%) случаях, число концевых вен 3-го порядка достигло 2737 (46,6%). Магистральные венозные стволы камбаловидных мышц (вены 1-го порядка) были выявлены в 6212 (73%) случаях, осевые вены 2-го порядка — в 7063 (83%). Концевые вены в камбаловидном венозном коллекторе имелись во всех случаях.

От общего числа 5870 визуализированных икроножных вен у 4821 (82,3%) имелась цилиндрическая форма, а в 1039 (17,7%) наблюдениях — их фузиформная эктазия. Среди общего числа вен икроножного коллектора фузиформная эктазия в 92% случаев отмечена на уровне осевых вен 2-го порядка и только в 8% — вен 3-го порядка.

Изменчивость формы вен икроножного венозного коллектора среди пациентов была следующая. Всего визуализирована 4821 (82,3%) вена цилиндрической формы икроножного коллектора. У пациентов с заболеванием вен С0—С1 клинических классов число вен цилиндрической формы составило 3037 (94%). У пациентов с заболеванием С2—С3 клинических классов этой же формы отмечено 1253 (70%) вены, а среди пациентов С4—С6 вариант нормы определялся в 627 (67,8%) случаях. В общей сложности среди эктазированных 1039 вен икроножного венозного коллектора локальная эктазия отмечена в 634 (10,8%) и протяженная эктазия — в 405 (6,9%). Локальная эктазия икроножных вен имелась в 146 (4,5%) случаях среди пациентов с клиническим классом С0—С1, в 361 (20%) вене у пациентов с заболеванием С2—С3 классов и в 127 (13,7%) наблюдениях — при С4—С6 классах. Протяженная эктазия икроножных вен обнаружена в 49 (1,5%) случаях среди пациентов с клиническим классом С0—С1, в 186 (10%) случаях у пациентов с С2—С3 и в 170 (18,5%) наблюдениях при С4—С6. Эти данные представлены в табл. 2.

Среди 8510 вен камбаловидного коллектора цилиндрическая их форма констатирована в 3055 (35,9%) случаях, а в 5455 (64,1%) венах выявлена фузиформная эктазия различной протяженности. Среди вен камбаловидного коллектора фузиформная эктазия на уровне вен 2-го порядка отмечена в 87% наблюдений и в 13% на уровне вен 3-го порядка.

Среди вен камбаловидного венозного коллектора изменчивость формы была следующая. У пациентов с заболеванием С0—С6 клинических классов число вен цилиндрической формы равнялось 3055, что составило 35,9% от всех визуализированных вен камбаловидной мышцы. У пациентов с заболеванием С0—С1 клинических классов число вен цилиндрической формы достигало 1741 (75%). У пациентов с заболеванием вен С2—С3 клинических классов цилиндрическая форма обнаружена в 336 (9%) случаях, а среди пациентов с клиническим классом С4—С6 вариант нормы имелся в 978 (41%) случаях. В общей сложности среди эктазированных 5455 вен камбаловидного венозного коллектора локальная эктазия этих вен была отмечена в 1582 (29%) случаях и протяженная эктазия — в 3873 (71%). Локальная эктазия камбаловидных вен отмечена в 300 (13%) случаях среди пациентов с клиническим классом С0—С1, в 917 (24%) случаях у пациентов С2—С3 и в 365 (15%) венах при С4—С6. Протяженная эктазия камбаловидных вен выявлена в 271 (12%) случае среди пациентов с клиническим классом С0—С1, в 2556 (67%) случаях у пациентов с С2—С3 и в 1046 (44%) наблюдениях при С4—С6. Данные представлены в табл. 3.

При проведении систематизации выявленной эктазии внутримышечных вен голени изначально мы выделили следующие 6 вариантов ее развития:

1) изолированная эктазия икроножных вен, не связанная с варикозным сегментом подкожных вен (рис. 1);

2) изолированная эктазия камбаловидных вен, не связанная с варикозным сегментом подкожных вен (см. рис. 1);

3) комбинированная эктазия икроножных и камбаловидных вен, не связанная с варикозным сегментом подкожных вен (рис. 2);

4) эктазия икроножных вен, связанная посредством перфорантных вен с варикозным сегментом подкожных вен (рис. 3);

5) эктазия камбаловидных вен, связанная посредством перфорантных вен с варикозным сегментом подкожных вен (см. рис. 3);

6) комбинированная эктазия икроножных и камбаловидных вен, связанная посредством перфорантных вен с варикозным сегментом подкожных вен (рис. 4).

Затем в каждом из указанных вариантов были выделены локальный и протяженный варианты развития эктазии (см. рис. 1—4). Исходя из этого для проведения анализа мы имели 12 вариантов наблюдаемой на МСКТ-флебограммах эктазии икроножного и камбаловидного венозных коллекторов.

Данные о частоте выявления описанных вариантов развития эктазии внутримышечных вен голени представлены в табл. 4.

Кроме того, мы проследили, как часто эктазия встречалась в каждом из венозных коллекторов на уровне магистральных вен 1-го порядка, осевых вен 2-го порядка, концевых вен 3-го порядка или эктазия была тотальной на протяжении всего венозного коллектора. Анализ полученных данных показал, что из всего количества визуализированных физиформных внутримышечных вен в 72% наблюдений эктазия развивалась изолированно на протяжении осевых вен 2-го порядка, которая в остальных случаях сочеталась с эктазированными концевыми венами 3-го порядка, которые в свою очередь были связаны посредством перфорантных вен с варикозно измененной подкожной венозной магистралью. Эктазии на уровне магистральных вен 1-го порядка не определялись.

В результате проведенных исследований при анализе полученных данных мы должны были ответить на два основных вопроса. Во-первых, в какой степени участвует эктазия внутримышечных вен в развитии варикозного синдрома и прогрессировании ХВН? И, во-вторых, каковы анатомические варианты развития эктазии внутримышечных вен голени у пациентов с варикозным расширением вен?

Найти ответы на эти вопросы нам помогли сравнительный анализ процентного отношения количества выявленных эктазий в клинических группах (С0—С1, С2—С3, С4—С6) и установление вероятности развития того или иного события (типа эктазии) в этих же группах.

При анализе полученных данных от общего числа обследованных лиц (n=400) было установлено, что в группе пациентов с клиническими классами С0—С1 (n=108) эктазия внутримышечных вен отсутствовала в 63,6% случаев, тогда как эктазия их имелась в 36,4%. Соотношение этих данных претерпевало изменение при наличии варикозного синдрома и начале формирования ХВН (С2—С3). Так, цилиндрическая форма вен была выявлена только у 10,9%, а фузиформная эктазия в 89,1% обследованных. Среди пациентов клинических классов (С4—С6) цилиндрическая форма имелась у 12,6%, а фузиформная эктазия внутримышечного венозного коллектора — у 87,4%. Таким образом, соотношение пациентов без эктазии или с наличием эктазии внутримышечных вен в группах сравнения С2—С3 и С4—С6 оставалось практически одинаковым. С математической точки зрения данные события являются равновозможными, так как вероятность их развития в этих группах почти не претерпевает изменения 38,6 и 26% соответственно, тогда как вероятность развития эктазии у пациентов с заболеванием С0—С1 классов составила всего 9,8%. Кроме того, при детальном анализе имеющихся типов эктазии обращает внимание качественное изменение в соотношении фузиформных локальных и протяженных типов эктазии. Так, если у пациентов с заболеванием С2—С3 классов преимущественно имелась локальная эктазия (общая вероятность развития 27,8%), то у обследованных лиц с клиническими классами С4—С6 соотношение вероятности развития локальной и протяженной эктазии отличалось в меньшей степени и составило 11,5 и 14,5% соответственно. С нашей точки зрения, это находит логическое объяснение. Представляется понятным, что появившаяся эктазия внутримышечных вен голени с развитием выраженного варикозного синдрома и появления признаков ХВН (С2—С3) сохраняется в полном объеме и у пациентов в стадию развития трофических нарушений (С4—С6), с наступлением которой появляется тенденция к увеличению общего числа протяженных фузиформных эктазий вместо локальных. Так, если вероятность развития локальной и протяженной эктазии среди пациентов с заболеванием вен С2—С3 классов составляет 3:1, то среди пациентов с С4—С6 классов соотношение вероятности развития данных событий составила 1:1. При таком развитии событий подтверждается очевидное, что наряду с варикозной трансформацией вен и сопутствующей эктазией внутримышечного венозного коллектора в стадию трофических нарушений «в игру» вступают другие факторы, влияющие на степень выраженности ХВН, и они нам хорошо известны (нарушение микроциркуляции, ангиотрофоневроз, лимфостаз, липодерматосклероз и др.).

При анализе данных, представленных в табл. 2 и 3, обращает внимание, что вероятность развития эктазии внутримышечных вен представлена иным образом, и это понятно. Так, если в табл. 1 наличие или отсутствие эктазии рассматривалось в зависимости от общего числа обследованных лиц (n=400), то в табл. 2 и 3 представлено вероятностное развитие событий по отношению к общему числу визуализированных вен, входящих в состав икроножного и камбаловидного венозных коллекторов голени (n=5870 и n=8510 соответственно). Однако и в этом случае при детальном анализе основные закономерности находят свое подтверждение с той лишь разницей, что вероятность развития эктазии в камбаловидном венозном коллекторе существенным образом превышает вероятность появления эктазии в икроножном венозном коллекторе. Таким образом, общая вероятность наличия цилиндрических форм среди вен в икроножном коллекторе составляет 84%, тогда как среди вен камбаловидного коллектора она равняется 36%, т. е. почти в 2,3 раза чаще. Вероятность появления локальной фузиформной эктазии среди вен этих двух коллекторов находится в соотношении 1,7 раза (11 и 19% соответственно), в то время как вероятность развития протяженных фузиформных эктазий с большим перевесом становится у пациентов с ХВН закономерным событием в камбаловидном венозном коллекторе и составляет 46% против 7% вен икроножного коллектора. Таким образом, вероятность вовлечения вен камбаловидного венозного коллектора в общий патологический процесс формирования сегментарной венозной гиперволемии голени в 6,6 раза превышает вероятность участия в общих гемодинамических нарушениях вен икроножного коллектора. Обращает внимание и то, что общая вероятность развития эктазии в икроножных и камбаловидных венозных коллекторах при сравнении групп С0—С6 остается наиболее высокой среди пациентов с заболеванием С2—С3 классов, что еще раз подтверждает нашу гипотезу об активном участии эктазии внутримышечных вен в начале формирования ХВН и поддержании общих гемодинамических нарушений у пациентов с заболеванием С4—С6 клинических классов, — при гораздо более активном участии в формировании патологической сегментарной гиперволемии вен камбаловидного венозного коллектора.

Частота развития различных вариантов эктазии внутримышечных вен голени представлена в табл. 4. Как было отмечено выше, мы установили 12 таких вариантов. При этом общая суммарная вероятность появления эктазии внутримышечных вен голени в отсутствие варикозного расширения поверхностных вен (варианты 1—3 и 7—9) составляет не более 7% (6,6%), тогда как вероятность развития эктазии при наличии варикозного синдрома составила 93,3% (варианты 4—6 и 10—12). В очередной раз обращает внимание высокая вероятность развития эктазии вен камбаловидного коллектора (варианты 4 и 10) по сравнению с икроножным коллектором (варианты 5 и 11) — 29 и 4,7% соответственно. Еще больше возрастает (до 59,6%) вероятность развития комбинированных фузиформных эктазий вен различной протяженности у лиц при установлении визуальной МСКТ-связи эктазированных внутримышечных вен посредством перфорантных вен с варикозно измененным сегментом подкожных вен (варианты 6 и 12). Это неопровержимо подтверждает, с одной стороны, активное положительное компенсаторное подключение внутримышечных венозных коллекторов в общую работу дренажной системы мышечно-венозной помпы голени у пациентов с варикозной болезнью, а с другой — активное, но уже отрицательное участие этих вен в поддержании патологической сегментарной гиперволемии голени у пациентов при дальнейшем прогрессировании ХВН.

1. Внутримышечный венозный коллектор голени наряду с поверхностными, глубокими и перфорантными венами должен рассматриваться в качестве самостоятельной анатомической структурной единицы, удачно встроенной в общую венозную систему нижних конечностей.

2. Внутримышечный венозный коллектор голени состоит из связанных между собой икроножных и камбаловидных вен, имеющих с точки зрения клинической анатомии общий принцип строения с подразделением их на магистральные вены 1-го порядка, осевые вены 2-го порядка и разветвленную сеть, состоящую из концевых вен 3-го порядка.

3. Среди имеющихся эктазий внутримышечных вен голени можно выделить 12 вариантов ее развития, наиболее частыми из которых являются изолированная эктазия камбаловидных вен, связанная посредством перфорантных вен с варикозным сегментом подкожных вен (29%), и комбинированная эктазия (59,6%).

4. В условиях активизации венозного кровотока с целью компенсации дренажной работы мышечно-венозной помпы голени камбаловидный венозный коллектор имеет первостепенную роль.

5. При развивающейся патологической венозной гиперволемии у пациентов с варикозной болезнью камбаловидный венозный коллектор в сравнении с икроножным в большей степени подвергается эктазии, вид которой приобретает все более выраженный и протяженный характер.

6. Перегруженный дополнительным объемом крови внутримышечный венозный коллектор голени перестает эффективно работать, начиная, а затем и продолжая депонировать определенный объем крови, подвергаясь при этом еще большей эктазии.

7. В условиях сформировавшейся ХВН у пациентов с варикозной болезнью эктазированные внутримышечные вены голени с развившейся в них патологической сегментарной гиперволемией должны рассматриваться в качестве одного из основных патогемодинамических факторов не только развития ХВН, но и поддержания симптоматики ее после, казалось, успешно проведенной операции по устранению варикозного синдрома подкожных вен.

Сведения об авторах

Шайдаков Е.В. — д.м.н., проф., президент Санкт-Петербургской ассоциации флебологов (SPSP); https://orcid.org/0000-0003-1792-2434

Санников А.Б. — к.м.н., доцент кафедры дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; е-mail: aliplast@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1792-2434

Емельяненко В.М. — д.м.н., проф., зав. кафедрой дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Рачков М.А. — зав. отделением лучевых методов диагностики Первого клинического медицинского центра, Ковров, Владимирская обл.; https://orcid.org/0000-0002-7674-8221

Дроздова И.В. — врач функциональной диагностики Медицинского центра «ПАЛИТРА», Владимир; https://orcid.org/0000-0002-2430-053Х

Солохин С.А. — канд. ф.-м. наук, доц., заведующий кафедрой лазерной физики Технологической академии им. В.А. Дегтярева, Ковров, Владимирская обл.; https://orcid.org/0000-0002-3550-8934

Автор, ответственный за переписку: Санников Александр Борисович — е-mail: aliplast@mail.ru

Шайдаков Е.В., Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А., Дроздова И.В., Солохин С.А. Варианты развития эктазии внутримышечных вен голени у пациентов с хроническими заболеваниями вен по данным мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2019;3(3):22-30. https://doi.org/10.17116/operhirurg2019303122