Введение

Венозные аневризмы встречаются крайне редко. В частности, это касается и аневризм подколенных вен. В литературе описано не более 200 случаев с подобной патологией [1]. Частота развития аневризм подколенных вен неизвестна, так как большинство случаев протекает бессимптомно. В большинстве сообщений указывается, что такая патология в 70—80% служит причиной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) [2, 3].

Учитывая редкость и высокий риск развития такого грозного осложнения, как ТЭЛА, приводим наше наблюдение успешного лечения пациента с аневризмой подколенной вены.

Пациент М., 16 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой подколенной области, боль в этой области и в икроножных мышцах.

Из анамнеза: со слов больного, систематически занимается спортом. В течение 1,5 года отмечал появление и постепенный рост опухолевидного образования в левой подколенной области. Обращался в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: «киста Беккера»; операция не предлагалась. Настоящее ухудшение отметил за 7 дней до поступления, когда образование заметно увеличилось в размерах, появились боли в подколенной области слева и в икроножных мышцах. Доставлен бригадой скорой помощи из поликлиники, в которой была выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ), при которой выявлена аневризма левой подколенной вены. Травмы и операции в анамнезе отрицал.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Локальный статус при поступлении: левая нижняя конечность обычной окраски, теплая, в размерах не увеличена. Подкожные вены заполнены. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Мышцы голени мягкие, безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий отчетливая на всех уровнях с обеих сторон. В левой подколенной области имеется опухолевидное образование размерами 7×4 см, мягкоэластической консистенции, не пульсирующее, безболезненное при пальпации, кожа над ним не изменена.

УЗДГ вен нижних конечностей при поступлении: ультразвуковых признаков тромбоза вен бедра и голени не выявлено. Аневризма подколенной вены (ПВ) слева в средней трети с максимальным поперечным размером 3,5 см и длиной до 8,0 см; сжимается и заполняется на всем протяжении, с утолщенными стенками.

Компьютерная томография (КТ) области левого коленного сустава при поступлении: образование левой подколенной области с признаками васкуляризации (венозная ангиома, гемангиома?) размерами 48×45×85 мм (рис. 1).

С целью профилактики тромбоза глубоких вен начата антикоагулянтная терапия (гепарин в дозе 5000 ед. подкожно 6 раз в сутки).

Рис. 1. Компьютерные томограммы области левого коленного сустава. Аневризма подколенной вены указана стрелкой.

а — поперечный срез; б — сагиттальный срез.

Через 1 сут после поступления, несмотря на проводимую терапию, пациент после резкого подъема с кровати ощутил болезненность в левой подколенной области и ощущение «сжатия» в области сердца, резкую одышку, слабость, головокружение; после экстренного дополнительного обследования переведен в реанимационное отделение с диагнозом тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Данные экстренной сцинтиграфии легких: сцинтиграфические признаки двусторонней ТЭЛА. Нарушение перфузии легких средней степени тяжести с суммарным дефицитом перфузии 35—40%. По данным эхокардиографии выявлена легочная гипертензия I—II степени (градиент давления на трикуспидальном клапане 25 мм рт.ст., на легочном клапане — 30 мм рт.ст.).

В связи с клинической картиной ТЭЛА, подтвержденной инструментальными методами, пациенту проведена тромболитическая терапия урокиназой 4 млн. МЕ с положительным эффектом: одышка регрессировала. При контрольной сцинтиграфии: выраженная положительная динамика, дефицит перфузии не более 5%. Длительность пребывания в отделении реанимации составила 2 сут. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения и наблюдения переведен в отделение сосудистой хирургии, где была продолжена антикоагулянтная и антибактериальная терапия (гепарин в дозе 5000 ед. подкожно 6 раз в сутки, амикацин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки).

Пациенту выполнена флебография, на которой визуализируется аневризматическое расширение подколенной вены выше щели коленного сустава, размерами 59×35 мм, заполняющееся из задней большеберцовой и межостной вен, дренирующееся в подколенную вену, визуализирован флотирующий тромб в верхней трети подколенной вены (рис. 2).

Рис. 2. Флебограмма левой нижней конечности. Аневризма подколенной вены указана стрелкой.

1 — флотирующий тромб в подколенной вене; 2 — аневризма подколенной вены.

Учитывая наличие аневризмы левой подколенной вены со сдавлением сосудисто-нервного пучка, флотирующего тромба левой подколенной вены, высокий риск рецидива ТЭЛА, больного прооперировали.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине доступом в бедренном треугольнике выделена бедренная вена дистальнее впадения глубокой вены бедра. Для предотвращения возможной ТЭЛА выполнена пликация бедренной вены рассасывающейся нитью. Рана ушита. После этого пациент перевернут на живот. Выполнен задний доступ в подколенной ямке. Выделена тромбированная аневризма подколенной вены размерами 8×5 см (рис. 3).

Рис. 3. Тромбированная аневризма подколенной вены (а, б).

По поверхности аневризмы распластан большеберцовый нерв, который был мобилизован (рис. 4).

Рис. 4. Большеберцовый нерв (стрелка), распластанный на аневризме подколенной вены.

Малая подкожная вена впадала в аневризму, ее устье лигировано, вена резецирована. Выделены приводящий и отводящий участки подколенной вены, которые также были лигированы. Вскрыта аневризма, удалены тромботические массы, выполнена тромбэктомия из подколенной вены (рис. 5).

Рис. 5. Вскрыта аневризма подколенной вены.

Дополнительно прошиты мелкие кровоточащие сосуды. Стенки аневризмы иссечены. Участок аневризмы, тесно спаянный с подколенной артерией, не иссекался. Гемостаз. Послойное ушивание раны с оставлением дренажа.

В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, гепаринотерапия 30 тыс. ед/сут. Пациент предъявлял жалобы на боли, покалывание и слабость в левой стопе.

Осмотрен неврологом: диагностирована компрессионно-ишемическая невропатия левого большеберцового и малоберцового нервов.

Контрольная УЗДГ на 6-е сутки поле операции: состояние после пликации бедренной вены, кровоток сохранен. Окклюзионный тромбоз подколенной вены, вены голени полностью проходимы.

Пациент на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Обсуждение

Аневризма вены — локальная область расширения вены при отсутствии варикозного расширения и сообщения с ложной артериальной аневризмой [4]. Средний диаметр подколенной вены 5—7 мм. Она считается аневризматически расширенной, если диаметр составляет 20 мм и более [1—4]. Точная этиология неизвестна. Возможными причинами могут быть травма, воспалительные процессы, дегенеративные процессы, недостаток эластических волокон в стенке сосуда. Венозная гипертензия не является ведущей причиной, поскольку большинство аневризм встречается в системе низкого венозного давления (нижние конечности и шея) [2, 3, 5].

Аневризмы подколенных вен могут быть обнаружены с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, КТ, магнитно-резонансной томографии или флебографии [3, 4]. В нашем наблюдении аневризма подколенной вены была выявлена при УЗДГ. При КТ были сомнения в природе образования в подколенной области, не исключалась возможность наличия гемангиомы. Лишь при флебографии был поставлен окончательный диагноз: «аневризма подколенной вены с флотирующим тромбом в подколенной вене».

Выбор тактики лечения зависит от размеров аневризмы и симптомов. Малые аневризмы, как полагают, сопряжены с низким риском развития тромбоэмболических осложнений и могут наблюдаться в динамике и лечиться консервативно антикоагулянтами. Большие аневризмы сопровождаются высоким (80%) риском развития тромбоэмболий, несмотря на антикоагулянтную терапию [3]. Пациент, проходивший лечение в нашем отделении, также получал антикоагулянтную терапию, но, несмотря на это, заболевание осложнилось ТЭЛА.

Основным методом лечения аневризм вен является хирургический [3, 6]. Сообщений о рецидиве развития аневризмы подколенной вены после операций не было. Предпочтительной считается резекция аневризмы подколенной вены с формированием анастомоза конец в конец либо протезирование подколенной вены [5]. Лигирование не расценивается как оптимальная методика, и может быть рекомендовано для лечения пожилых пациентов [3].

В нашем наблюдении выбор тактики хирургического лечения был продиктован наличием тромбоза аневризмы подколенной вены, флотирующего тромба подколенной вены, высоким риском развития рецидива ТЭЛА во время операции. Поэтому первым этапом была выполнена пликация бедренной вены, а затем — резекция аневризмы и перевязка подколенной вены. Явления венозной недостаточности в раннем послеоперационном периоде не наблюдались. Имелась положительная динамика по данным УЗДГ.

Заключение

Аневризма подколенной вены — редкое заболевание с высокой вероятностью сопровождающееся развитием тромбоэмболии легочной артерии при ее тромбозе. Своевременные диагностика и хирургическое лечение позволяют предотвратить развитие этого смертельно опасного осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.П. Михайлов, Г.А. Исаев, Б.В. Козловский

Сбор и обработка материала — Г.А. Исаев, Б.В. Козловский

Статистическая обработка — Г.А. Исаев, Б.В. Козловский

Написание текста — Г.А. Исаев, Б.В. Козловский

Редактирование — И.П. Михайлов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.P. Mikhaylov, G.A. Isaev, B.V. Kozlovskij

Data collection and processing — G.A. Isaev, B.V. Kozlovskij

Statistical processing of the data — G.A. Isaev, B.V. Kozlovskij

Text writing — G.A. Isaev, B.V. Kozlovskij

Editing — I.P. Mikhaylov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.