Введение

Не вызывает сомнений, что в настоящее время эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств, особенно лапароскопических, в хирургической практике является доказанным. Данный вид вмешательства значительно снижает уровень хирургической агрессии, существенно улучшает клиническое послеоперационное течение, быстро восстанавливает социальную значимость и работоспособность больных [1, 2].

Несмотря на то что показания к применению этих операций ежегодно расширяются, до сих пор многие патологии или их осложнения обусловливают необходимость в проведении традиционного открытого оперативного доступа. Поэтому вопрос улучшения результатов хирургического лечения этих пациентов в современной хирургии остается в центре внимания, особенно в аспекте улучшения характеристик репаративного процесса [3—5].

Особенно актуален вопрос ингибирования процесса заживления и риска раневых последствий в осложненных условиях при остром перитоните, где у пациентов отмечается развитие клинически значимых расстройств системы гомеостаза, которые оказывают непосредственное влияние на течение регенерации [6].

На процесс заживления и развитие осложнений негативное значение оказывают микроорганизмы. Поэтому антибиотикотерапия или антибиотикопрофилактика считается одним из основных направлений, приведших к значительному снижению частоты развития раневых осложнений [7]. Важно отметить, что указанные методы создали лишь благоприятные условия для угнетения инфекционного процесса, не воздействуя на индукцию репарации тканевых структур. Несовершенный процесс заживления тканей послеоперационной раны может стать причиной раневых осложнений [8].

В настоящее время перспективным направлением представляется создание и внедрение новейших технологий, оказывающих воздействие на процессы регенерации раневой структуры [9].

Цель исследования — разработка способа улучшения репаративного потенциала тканей лапаротомной раны больных, перенесших открытые хирургические вмешательства, в отягощенных перитонитом условиях.

Материал и методы

Представленное исследование основано на результатах клинического обследования 90 пациентов с острым аппендицитом, оперированных с использованием открытого оперативного доступа.

Клинико-лабораторная часть работы проведена на базе хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. С.В. Каткова» (Саранск) согласно международным этическим стандартам ВОЗ по медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

В исследовании участвовали три группы пациентов по 30 в каждой: 1-я (контрольная) — пациенты с неосложненным острым аппендицитом; 2-я — больные острым аппендикулярным, осложненным перитонитом; 3-я — больные острым аппендикулярным, осложненным перитонитом, в лечение которых включены лазерная терапия и ремаксол.

Критерии включения: информированное согласие на участие в исследовании; возраст 20—65 лет; сопутствующие заболевания легкой степени тяжести.

Критерии исключения: персональный отказ от исследования; возраст старше 65 лет и моложе 20 лет; тяжелая соматическая патология; беременность; опухолевый процесс.

В пред- и послеоперационном периодах проведена стандартизированная терапия, включающая дезинтоксикационный, антибактериальный, инфузионный, обезболивающий и другие компоненты. Пациентам 3-й группы выполняли сеансы лазерной терапии (транскутанное воздействие аппаратом Матрикс: длина волны 635 нм, мощность 2 мВт, экспозиция 30 мин в проекции локтевой вены) и внутривенные введения ремаксола в суточной дозе 800 мл первые 2 сут и 400 мл — в последующие 3 сут.

Процесс заживления тканей оценивали по цитологической картине раневого экссудата (определяли количество нейтрофилов, лимфоидных и тканевых лимфобластов в 10 полях поля зрения), рассчитывали регенераторно-дегенеративный индекс (РДИ) = СЯН+ПЯН/ДФН; где, СЯН — сегментоядерные нейтрофилы; ПЯН — палочкоядерные нейтрофилы; ДФН — дегенеративные формы нейтрофилов в абсолютных числах. Исследовали микроциркуляцию тканей лапаротомной раны (показатель микроциркуляции — ПМ, индекс эффективности микроциркуляции — ИЭМ на анализаторе ЛАКК-02) (ООО НПП «ЛАЗМА», Россия). На организменном уровне определены показатели эндогенной интоксикации: молекулы средней массы (МСМ) и индекс токсичности (ИТ) плазмы [Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994], перекисное окисление липидов (диеновые коньюгаты (ДК), ТБК-реагирующие продукты (ТБК) [Ганстон Ф.Д., 1986 и Трофимов В.А. и др., 1996], активности коагуляционно-литической системы (реактивное время — РВ, индекс фибинолиза — ИФ) на тромбоэластографе TEG 5000 (США).

Срок наблюдения: 1, 4 и 8-е послеоперационные сутки.

Статистическая обработка полученных данных проведена при помощи программы Microsoft Excel и Word 2013 и Statistica 12.0. Полученные результаты анализированы по критериям t Стьюдента, Фишера, Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни. Статистические гипотезы считали подтвержденными при p<0,05.

Результаты

Наиболее объективным способом оценки течения репаративной регенерации является установление реакции форменных элементов в тканевых структурах раны.

Динамичное изучение раневого экссудата в различных условиях показало, что в 1-е сутки после оперативного лечения в тканях лапаротомной раны отмечено значительное уменьшение регенераторно-дегенеративного индекса у пациентов 2-й группы на 1-е сутки на 21,4% (p<0,05), на 4-е — на 18,3% (p<0,05), на 8-е сутки — на 15,1% (p<0,05). В 3-й группе данный показатель был понижен на первом и втором этапах соответственно на 16,4 и 14,8% (p<0,05; см. таблицу).

Показатели раневого экссудата (M±m)

Примечание. Жирным шрифтом выделено статистически значимое отличие показателя по сравнению с таковым в 1-й группе (p<0,05). 1 — по отношению такового второй группы (p<0,05).

При изучении других параметров регенераторного процесса послеоперационной раны получены следующие результаты. В тканях лапаротомной раны пациентов во 2-й группе количество нейтрофилов, лимфоидных и тканевых полибластов было больше, чем в 1-й группе, на всех сроках наблюдения на 75,4—36,5, 105,4—96,8 и 640,5—408,5% (p<0,05) соответственно. Во 2-й группе содержание нейтрофилов превышало таковое в 1-й группе на 1-е и 4-е сутки на 63,5 и 38,2% (p<0,05) соответственно. Количество лимфоидных и тканевых полибластов было повышено в эти сроки на 84,2 и 20,4 и 540,4 и 298,5% (p<0,05) соответственно (см. таблицу).

В раннем послеоперационном периоде по линии швов раны выявлены признаки нарушения микроциркуляции. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, ПМ и ИЭМ были снижены во 2-й группе по сравнению с контрольной на 1-е сутки на 21,4 и 20,1% (p<0,05), на 4-е — на 19,4 и 15,6% (p<0,05), на 8-е сутки — на 16,8 и 13,5% (p<0,05). В 3-й группе применение комплексного лечения, включающего лазерную терапию и ремаксол, приводило к снижению ПИ и ИЭМ. Так, на 1-е и 4-е сутки после хирургического вмешательства значения этих показателей по сравнению с контролем было меньше только на 20,1 и 17,9 и 14,2 и 12,7% (p<0,05) соответственно. К концу периода наблюдения значения данных показателей вплотную приближались к значениям 1-й группы (рис. 1).

Рис. 1. Показатели микроциркуляции.

Здесь и на рис 2, 3: * — достоверное отличие от показателей 1-й группы (p<0,05); + — достоверное отличие от показателей 2-й группы (p<0,05). ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции; ПМ — показатель микроциркуляции.

Установлено, что в условиях острого перитонита регистрируется существенное отклонение исследованных показателей гомеостаза. Показано, что наиболее значимыми были вариации показателей эндотоксикоза. Зарегистрировано значительное повышение гидрофильных и гидрофобных токсичных продуктов. Так, у пациентов 2-й группы содержание МСМ (норма 0,343±0,041 усл.ед.) и ИТ (норма 0,12±0,02 усл.ед.) превышало контроль на протяжении всего периода наблюдения в 1,5—1,9 и 1,7—2,4 раза (p<0,05) соответственно. У пациентов 3-й группы значение МСМ и ИТ были повышены в меньшей степени: на 1-е и 4-е послеоперационные сутки периода наблюдения на 87,9 и 91,5 и 32,9 и 40,8% (p<0,05) соответственно. К финальному этапу исследования данные параметры приближались к данным контрольной группы (рис. 2).

Рис. 2. Показатели токсемии.

МСМ — молекулы средней массы; ИТ — индекс токсичности.

Изучение показателей перекисного окисления липидов выявило увеличение содержания ДК (норма 0,24±0,04 усл.ед./мг липидов) и МДА (норма 2,29±0,21 нмоль/г белка) на всех этапах исследования во 2-й группе на 98,5—75,4 и 115,8—90,5% (p<0,05) соответственно. В 3-й группе данные параметры были повышены только на 1-е (на 84,7 и 91,8%; p<0,05) и 4-е сутки (на 39,3 и 48,2%; p<0,05) после хирургического вмешательства.

При исследовании состояния системы гемостаза на основе тромбоэластографии выявлены существенные ее нарушения, что выражалось в виде гиперкоагуляции и торможения фибринолитической активности (рис. 3).

Рис. 3. Показатели гемостаза.

РВ — реактивное время; ИФ — индекс фибинолиза.

Так, у пациентов 2-й и 3-й групп установлено уменьшение РВ (норма 4,09±0,18 мин) в 1-е сутки после операции по сравнению с контролем на 35,4 и 34,1% (p<0,05) соответственно (см. рис. 3). В последующий этап (4-е сутки) значение РВ по сравнению с контролем было меньше, чем во 2-й группе на 28,9% (p<0,05), в 3-й — на 17,6% (p<0,05). На 8-е сутки значение данного показателя во 2-й группе было выше контроля на 19,6% (p<0,05), тогда как в 3-й группе соответствовало контролю.

При изучении фибринолитической активности крови установлено, что ИФ (норма 1,83±0,07%) превышал таковой в контрольной группе на 1, 4 и 8-е послеоперационные сутки на 29,5, 21,8 и 16,7% (p<0,05) соответственно (см. рис. 3). У пациентов 3-й группы данный параметр был удлинен на 1-е и 4-е сутки после хирургического вмешательства на 28,3 и 17,9% (p<0,05). К 8-м сутки приближался к таковым в группе сравнения.

Показано, что на фоне комплексного лечения с включением лазерной терапии и ремаксола количество раневых осложнений у больных, перенесших открытые хирургические вмешательства по поводу аппендикулярного перитонита, существенно уменьшается. Так, во 2-й группе они зарегистрированы у 10 (33,3%) пациентов, тогда как в 3-й — только у 2 (6,7%) больных (χ2=4,500; p=0,034).

Обсуждение

Арсенал биохимических и инструментальных методов позволил установить сопряженность изменений ряда показателей гомеостаза (степень эндотоксикоза, липопереокисление, состояние системы свертывания) и микроциркуляции с течением процесса заживления тканей (цитологическая картина) при остром перитоните. Тем самым определить наиболее важные патогенетические компоненты расстройства заживления.

При корреляционном анализе установлено, что процесс заживления и, как следствие, раневые осложнения при остром перитоните имели ассоциацию с нарушениями компонентов системы гомеостаза (r=0,63—0,97) и изменениями микроциркуляции (r=0,60—0,93). Определена особая роль факторов, приводящих к мембранодестабилизирующим явлениям, тем самым негативно влияющим на репаративные процессы тканей в области раны: эндогенной интоксикации, липопереокислению, коагуляционной и фибринолитической активности.

Полученный фактический материал послужил основанием для совершенствования комплексной терапии, вектор которой направлен на коррекцию основных триггеров мембранодестабилизирующих явлений и дисмикроциркуляцию.

Включение в комплексное лечение лазерной терапии и ремаксола позволило своевременно корригировать указанные патологические процессы, что и обусловило оптимизацию репаративного процесса и снизить количество раневых осложнений.

Выводы

1. При отягощенных острым перитонитом условиях в ранние сроки после хирургического вмешательства в тканях лапаротомной раны происходят пролонгация фазы воспаления, торможение репаративной фазы, что во многом обусловливает развитие разного рода раневых осложнений.

2. Процесс репаративной регенерации тканей лапаротомной раны при остром перитоните сопряжен с нарушением гомеостаза: эндогенной интоксикацией (увеличение содержания токсинов в 1,5—2,4 раза), перекисным окислением мембранных липидов (увеличение количества молекулярных продуктов на 75,4—115,8%), состоянием коагуляционно-литической системы (повышения коагуляционной активности на 19,6—35,4%, снижение фибринолитической способности на 16,7—29,5%).

3. Включение в комплексное лечение лазерной терапии и ремаксола приводит к коррекции нарушений гомеостаза, улучшению микроциркуляции, что улучшает характеристики репаративного процесса и уменьшению количества осложнений с 33,3 до 6,7% (χ2=4,500; p=0,034).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Власов, О.В. Маркин

Сбор и обработка материала — Ш.А. Аль-Кубайси, А. Мохаммад, Р.Р. Казаков, А.П. Власов, Р.Н. Ахмед, К.С. Мадонов, М.Ю. Дормидонтов

Статистическая обработка — А.П. Власов, Ш.А. Аль-Кубайси, Р.Н. Ахмед, К.С. Мадонов, М.Ю. Дормидонтов

Написание текста — А.П. Власов, Ш.А. Аль-Кубайси, Т.И. Власов

Редактирование — А.П. Власов, О.В. Маркин, Т.И. Власова

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.P. Vlasov, O.V. Markin

Data collection and processing — Sh.A. Al-Kubaysi, A. Mohammad, R.R. Kazakov, A.P. Vlasov, R.N. Ahmed, K.S. Madonov, M.Yu. Dormidontov

Statistical processing of the data — A.P. Vlasov, Sh.A. Al-Kubaysi, R.N. Ahmed, K.S. Madonov, M.Yu. Dormidontov

Text writing — A.P. Vlasov, Sh.A. Al-Kubaysi, T.I. Vlasova

Editing — A.P. Vlasov, O.V. Markin, T.I. Vlasova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.