Применение контурной инъекционной пластики с использованием филлеров различного состава на сегодняшний день является одним из наиболее частых малоинвазивных вмешательств в эстетической медицине, уступая место только применению ботулинического токсина. Основным материалом, используемым в настоящее время для указанных процедур, являются филлеры на основе гиалуроновой кислоты (ГК); их применение неуклонно растет в течение последних 20 лет. По статистике ASPS (American Society of Plastic Surgeons — Американская ассоциация пластических хирургов), частота использования филлеров на основе ГК с 2000 по 2014 г. увеличилась более чем в 2,5 раза^​1​᠎. Личные наблюдения авторов с 1998 по 2018 г. демонстрируют еще более впечатляющие тенденции: за 20 лет число процедур с использование филлеров на основе ГК выросло с 193 в 1998 г. до 1027 в 2018 г., что составляет более чем пятикратное увеличение количества процедур контурной инъекционной пластики с применением гелей ГК (рис. 1).

История применения субстанций для контурной инъекционной пластики лица насчитывает около 130 лет. На заре современной эстетической медицины для процедур применялись парафин, жировые трансплантаты и силикон. Однако безопасность и эффективность подобных вмешательств не была удовлетворительной. Во второй половине прошлого века были разработаны первые филлеры на основе бычьего коллагена (Zyderm, Zyplast). В 90-е годы также были выпущены препараты на основе фибриллированного тефлона, фибрина. Кроме того, в разное время выпускались на рынок другие производные коллагена, в том числе человеческого (выделенного из плаценты), а также биополимеры и комбинированные материалы. Разработаны и применяются филлеры на основе гидроксиапатита и полимеры молочной кислоты (Poly-L-Lactic Acid — PLLA). Однако ведущее место на рынке препаратов для контурной инъекционной пластики на сегодняшний день занимают субстанции рекомбинантной ГК различной модификации [1].

Распространению филлеров на основе ГК для контурной инъекционной пластики лица способствовал ряд факторов. Данные материалы сочетают ряд преимуществ, критически важных для контурной инъекционной пластики. Во-первых, синтетическая ГК обладает относительно низкой иммуногенностью. Во-вторых, несмотря на ограниченность научных данных о соотношении числа нежелательных явлений при использовании различных препаратов, согласно экспертным оценкам, осложнения при применении филлеров на основе ГК встречаются реже. По этой причине в настоящее время на рынке США преобладают одобренные FDA (Food and Drug Administration — Федеральное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) препараты на основе синтетической ГК, безопасность которых доказана в ходе многочисленных клинических исследований [2—4]. В-третьих, филлеры на основе ГК обеспечивают существенные клинические преимущества, такие как длительность сохранения эффекта до 24 мес. в зависимости от препарата, а также положительные результаты коррекции с точки зрения пациента [4]. Несмотря на более быструю элиминацию ГК из организма, филлеры на ее основе обеспечивают наиболее оптимальное на сегодняшний день сочетание безопасности и эффективности для практического применения [5—12].

В то же время рост использования филлеров на основе ГК связан с увеличением количества нежелательных явлений, обусловленных проведением процедур. Так, авторами в клинической практике за 1998 г. зафиксировано 3 случая осложнений контурной инъекционной пластики с применением ГК, в то время как в 2019 г. это значение составило 26, что составляет 8-кратный прирост числа нежелательных явлений (рис. 2).

Накопленная практика использования филлеров на основе ГК привела к появлению большого количества экспертных точек зрения на классификацию осложнений. В настоящей статье в качестве основополагающей применяется классификация нежелательных явлений, предложенная экспертной группой F. Urdiales-Galvez и соавт. [13] в 2018 г.

Согласно указанной классификации, нежелательные явления могут быть разделены на три большие группы по срокам возникновения (табл. 1).

Немедленные осложнения развиваются в течение 24 ч после процедуры и включают гиперчувствительность немедленного типа, сосудистые осложнения (эмболия, тромбоз, ишемия), подкожные кровоизлияния различной выраженности (гематома), болезненность в месте введения препарата, локальный отек и эритему, реактивацию герпетической инфекции и парестезии.

К ранним, развивающимся в период от 24 ч до 4 нед. после процедуры, относятся следующие нежелательные реакции: гиперкоррекция и смещение филлера, гематома, инфекционные осложнения (реактивация герпетической инфекции, инфекции кожи и мягких тканей), реакции гиперчувствительности, нарушения мышечной функции, эффект Тиндаля, парестезия, прозопалгия (боли в лицевой области).

Отсроченные осложнения развиваются позднее 4 нед. с момента проведения процедуры и включают узелки (единичные, множественные), имеющие как невоспалительную, так и воспалительную природу, а также гранулемы, инфекционные осложнения, включая инфекции кожи и мягких тканей, инфекции атипичного течения (биопленки), бактериемию, дисхромию, неоваскуляризацию, реакции гиперчувствительности, смещение филлера, эффект Тиндаля, отек, в том числе, персистирующий.

Дальнейшее рассмотрение нежелательных явлений, связанных с использованием филлеров на основе ГК, будет происходить в соответствии с представленной классификацией.

Непосредственно возникновение нежелательных явлений чаще всего связано с особенностями препарата или ошибками при его применении со стороны специалиста.

Далее в статье рассматриваются осложнения в соответствии с представленной классификацией. Стоит отметить, что в связи с возможностью развития ранних нежелательных явлений как в рамках немедленных, так и в периоды, соответствующие отстроченным осложнениям, их рассмотрение проводится вне отдельной группы в тексте статьи во избежание дублирования информации.

Как было указано ранее, немедленные нежелательные явления развиваются в течение 24 ч после процедуры, ранние — в период от 24 ч до 4 нед. Все осложнения данной группы могут быть разделены на две условных подгруппы:

— часто встречающиеся (реакции в месте введения препарата);

— собственно нежелательные явления, связанные с процедурой.

Местные реакции на инъекцию возникают в связи с самой процедурой, которая предполагает травмирующее действие на ткани иглы или канюли. Кроме того, введение препарата способствует смещению тканей, провоцируя указанные временные реакции. В данную группу нежелательных явлений входят следующие ниже проявления.

Кровоизлияния возникают в связи с повреждением мелких кровеносных сосудов по ходу движения иглы или канюли; кроме того, их появление связывают с разрывом капилляров в месте введения геля и повышением проницаемости сосудов из-за воздействия компонентов препарата [14]. Согласно данным литературы [15], кровоизлияния чаще развиваются при подкожном введении материала с использованием веерной и линейной техники, нежели при супрапериостальной инъекции.

Кровоизлияния могут иметь различную распространенность: петехии, экхимозы, геморрагическое пропитывание и гематома. К местным реакциям относятся только петехии и экхимозы. Клинически наличие крови под кожей проявляется изменением цвета кожных покровов в месте инъекции от фиолетового до желто-зеленого. В динамике характерна эволюция кровоизлияния с изменением цвета к желтому по мере разрешения явления (феномен цветения). Клинические примеры представлены на рис. 4.

Клиническая диагностика данной нежелательной реакции сводится к физикальному осмотру и не представляет сложности для специалистов. При необходимости могут применяться ультразвуковой метод, клинический анализ крови.

Мелкие кровоизлияния (петехии и экхимозы) не требуют обязательной терапии и разрешаются самостоятельно в течение 7—10 дней. В некоторых случаях рекомендуется аппликация гепариновой мази, гелей с содержанием экстрактов арники (Траумель С) 2—3 раза в день для ускорения заживления. Также возможно применение фракционного фототермолиза, которое, однако, будет приводить к уменьшению объема введенного препарата. По некоторым данным [16], давление на область инъекции снижает риск местных кровоизлияний.

Отек и эритема также относятся к типичным реакциям, связанным с введением филлеров, и возникают вследствие сдавления отводящих кровь капилляров, травмирования и смещения окружающих препарат тканей, а также способности ГК в течение некоторого времени удерживать воду. Эти нежелательные реакции проявляются гиперемией и отеком в месте инъекции (рис. 5);

Болезненность в месте инъекции связана со сдавлением нервных окончаний препаратом и окружающими отечными тканями. Болезненность разрешается самостоятельно со снижением выраженности отека и может порой беспокоить пациента до 7 дней.

Осложнения, непосредственно связанные с введением филлеров, требуют особого внимания и настороженности в связи с возможными последствиями. К данной группе немедленных нежелательных явлений относятся:

— гематома;

— гиперчувствительность немедленного типа;

— реактивация герпетической инфекции;

— сосудистые осложнения.

Гематома представляет собой полость, заполненную кровью из поврежденного сосуда. Данное осложнение чаще развивается при глубоком введении филлеров, чем при поверхностном размещении препарата. Клинически проявляется как отек и уплотнение мягких тканей (фибриновый сгусток), сопровождающиеся умеренным болевым синдромом, возможны признаки нейропатии и изменение цвета кожных покровов (рис. 6).

Диагноз гематомы выставляется клинически по обнаружению указанных признаков и симптомов у пациента; для подтверждения могут применяться методы ультразвуковой диагностики (рис. 7),

Зачастую гематома разрешается самостоятельно, однако остается высоким риск развития бактериальных осложнений в процессе ее лизиса. По этой причине в качестве лечебных мероприятий рекомендуется тщательный контроль за динамикой клинической картины. На 6—7-е сутки после развития нежелательного явления начинается лизис содержимого полости, оно становится более жидким. Для предотвращения гнойных осложнений рекомендуется в этот период выполнить пункцию гематомы с последующим назначением антибиотикотерапии. Кроме того, может быть рекомендовано применение препаратов гиалуронидазы (Лонгидаза 1500—3000 МЕ в место введения филлера однократно, при необходимости повторить введение) для уменьшения объема филлера и ускорения заживления гематомы.

Реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). Аллергические реакции относятся к редким осложнениям на фоне применения филлеров. Препараты на основе ГК считаются наиболее безопасными в данном отношении [17]. В то же время вследствие наличия примесей, связанных с синтезом ГК, риск развития гиперчувствительности немедленного типа существенно повышается [18].

Клинически реакции, опосредованные иммуноглобулином E, могут проявляться как локальными признаками в виде отека, зуда и гиперемии (рис. 8),

Реактивация герпетической инфекции происходит вследствие недостаточного сбора анамнеза или сокрытия пациентом информации о своем здоровье. Как известно, обсемененность вирусом герпеса 1-го типа (лабиальный) в популяции составляет до 98%, однако риск реактивации инфекции имеется не у всех пациентов, получающих процедуры контурной инъекционной пластики. Чаще герпетическая инфекции возникает на фоне стихающего или начинающегося обострения. К начальным клиническим проявлениям относят покалывание, зуд в области инъекции (чаще периоральной, реже на слизистой носа или твердом небе), в дальнейшем развивается классическая картина с папулами, эволюционирующими в везикулы, которые впоследствии вскрываются с формированием корочек. При наличии филлера проявления могут быть более выраженными; кроме того, возможно формирование абсцессов и гнойных осложнений (рис. 9)

Сосудистые осложнения зачастую не разделяются на группы, однако могут иметь различную патофизиологию, в связи с чем данные нежелательные реакции классифицируются на окклюзионный и компрессионно-ишемический синдромы. Основными причинами сосудистых осложнений считаются врачебные ошибки, а также анатомические особенности хода сосудов пациента.

Окклюзия развивается вследствие повреждения сосуда иглой и введения филлера в его просвет, характеризуется немедленным развитием с появлением боли «на конце иглы», стремительно нарастающим отеком и побледнением кожных покровов в области введения препарата. Кроме того, возможны нарушения зрения вплоть до его потери и инсульт. Окклюзия угловой артерии может быть приводить к летальному исходу. Зрительные симптомы и острое нарушение мозгового кровообращения, по некоторым данным, развиваются вследствие способности филлеров к ретроградному току и прохождению по множественным анастомозам артерий, чаще связаны с инъекциями в верхней трети лица [21]. Считается, что инсульты развиваются вследствие попадания геля в надблоковую артерию (a. supratrochlearis), имеющую анастомозы с бассейном внутренней сонной артерии через глазную артерию (a. ophthalmica).

Компрессионно-ишемический синдром возникает при сдавлении филлером сосуда без его механического повреждения. Симптомы могут развиваться в течение 24 ч и включают медленно нарастающий отек, местную болезненность, усиление сосудистого рисунка. Клинические признаки сосудистых осложнений представлены на рис. 10.

Диагностика проводится клинически, для подтверждения и уточнения возможно использование ультразвукового исследования.

В развитии сосудистых осложнений имеется несколько патофизиологических стадий нарушения кровообращения тканей: паранекроз (начальные процессы нарушения кровообращения, обратимы), некробиоз (необратимые нарушения метаболизма тканей), апоптоз (программируемая гибель клеток), аутолиз (очистка очага от погибших тканей клетками иммунной системы) (см. рис. 11).

Терапию необходимо начинать немедленно при обнаружении симптомов паранекроза с введения Лонгидазы широким обкалыванием очага до 3000 ЕД, введение продолжают в течение следующих суток, максимальная доза до 15 000 ЕД [22]. В дальнейшем при развитии некробиоза рекомендуется применять антикоагулянтную терапию: низкомолекулярные гепарины (Клексан 8000 ЕД/сут) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут).Клинический опыт показывает, что эффективным может быть использование спреев и мазей с нитроглицерином (противопоказано в периоральной области в связи с риском системных эффектов и развития гипотензии) и сосудистых средств (пентоксифиллин (Трентал) 400 мг/сут внутривенно), продолжение введения гиалуронидазы (Лонгидаза). В случае перехода процесса в апоптоз к терапии подключают антибактериальные средства (ципрофлоксацин (Ципробай) 1000 мг/сут), Актовегин (800—1200 мг внутривенно ежедневно до 4 нед.). На этапе аутолиза возможно применение физиотерапевтических методов для ускорения заживления тканей (фракционный фототермолиз и др.).

C целью предотвращения развития сосудистых осложнений должен соблюдаться ряд мероприятий. Надлежащее знание топографической анатомии лица и возможных индивидуальных особенностей оказывают существенное влияние на снижение риска развития таких осложнений. При выборе места введения необходимо учитывать опасные зоны. Рекомендуется применять аспирационную пробу перед инъекцией. Использование тонких и коротких игл, а также канюль приводит к меньшему риску перфорации стенки артерии.

В последние десятилетия повышается частота развития неврологических осложнений после инъекций филлеров. Чаще всего нейропатические расстройства развиваются вследствие повреждения нерва иглой, введения в него филлера или сдавления нервного окончания гелем. Повреждения нервов могут быть как преходящими, так и необратимыми в отдельных случаях. Возможны чувствительные, двигательные и смешанные нарушения. Чаще всего поражается подглазничный нерв.

Намного реже встречаются расстройства функции лицевого (паралич Белла) и нижнечелюстного нервов, однако эти нарушения могут иметь персистирующий характер и сохраняться до нескольких недель [19, 20, 23, 24]. Время развития нежелательных явлений варьирует от эффекта на конце иглы до суток и даже нескольких дней.

К клиническим проявлениям относятся нейропатические (высокоинтенсивные) боли, аллодиния, анестезия, гипестезия и гиперестезия, дизестезия, парестезия (ощущение «мурашек», покалывания, холода и жара при отсутствии действия внешнего раздражителя), снижение тонуса мышц, повышение тонуса мышц-антагонистов. Примеры из практики автора представлены на рис. 12.

Диагноз выставляется клинически с учетом данных магнитно-резонансной томографии, электромиографии (рис. 13).

Лечение складывается из комплекса вмешательств. Предлагается применение препаратов α-липоевой кислоты (Берлитион 300 мг в сутки 2—4 нед, Тиоктацид 600 мг 1 раз в сутки 2—4 нед) внутривенно капельно с последующим переводом на прием внутрь в течение 1—3 мес. Рекомендуется применение нейровитаминов (Нейробион 2 таблетки в сутки 10 дней, Мильгамма 2 таблетки в сутки до 4 нед.) и венотоников (Детралекс 2 таблетки в сутки в течение 4 нед., Флебодиа 1 таблетка в сутки до 2 мес.). Симптоматическое лечение нейропатических болей проходит с применением амитриптилина. Также возможно применение коротких курсов высоких доз кортикостероидов (преднизолон 1 мг/кг внутрь до 5 дней) [25]. Некоторые специалисты предлагают применение физиотерапии, акупунктуры, однако эффективность данных вмешательств при неврологических нарушениях сомнительна. Кроме того, авторы рекомендуют применение ботулинического токсина для снижения тонуса мышц-антагонистов в зоне повреждения двигательных нервов.

Одним из наиболее частых осложнений контурной инъекционной пластики в клинической практике является гиперкоррекция или смещение филлера в месте его введения. Данное нежелательное явление развивается вследствие особенностей анатомической области, в которой выполняется процедура, поверхностного или внутримышечного (более характерно в отсроченном периоде) введения препарата, неверного выбора материала и расчета объема филлера.

К клиническим проявлениям указанных осложнений относятся локальное скопление материала (узелок) и эстетический дефект на фоне неизмененных кожных покровов без признаков отека (рис. 14, 15).

Диагностика проводится клинически, возможно применение ультразвукового метода и МРТ.

Лечение сводится к уменьшению или (в случае неправильного размещения препарата) полному удалению филлера при помощи гиалуронидазы (Лонгидаза) [24].

Профилактические меры включают составление плана процедуры, контроль объема вводимого препарата и глубины размещения материала [24].

Эффект Тиндаля развивается при поверхностном размещении филлера (часто проявляется при внутрикожном введении) и характеризуется изменением (осветлением) кожных покровов над местом инъекции (рис. 16).

Лечение сводится к лизису материала с использованием гиалуронидазы (Лонгидаза 1500—3000 МЕ в место введения филлера однократно, при необходимости повторить введение). При отсутствии лечения биодеградация филлера происходит медленнее, чем обычно, и может сохраняться внутрикожно до нескольких лет [23].

Под неоваскуляризацией понимается ограниченное интенсивное покраснение кожи и/или усиление сосудистого рисунка, вызванное, в случае введения филлера, экзогенным воздействием (рис. 17).

Диагностика проводится клинически.

К лечению может применяться несколько подходов. При помощи гиалуронидазы (Лонгидаза 1500—3000 МЕ) возможно уменьшение объема филлера, что может привести к уменьшению компрессии капилляров и разрешению явления. Авторы рекомендуют применение препаратов ГК с меньшей плотностью, которые окажут меньшее давление на окружающие ткани. Некоторые экспертные группы рекомендуют применение лазеротерапии. Кроме того, по данным ряда специалистов [13], неоваскуляризация самостоятельно разрешается в течение 3—12 мес.

Гиперчувствительность замедленного (IV) типа развивается в течение нескольких недель после первичного контакта с аллергеном. Зачастую ей предшествует аллергическая реакция при введении препарата. Несмотря на применение в таких случаях гиалуронидазы, вмешательство не гарантирует полного устранения геля из тканей. Как правило, реакция развивается при повышенной сенсибилизации к примесям в составе препарата. Риск гиперчувствительности замедленного типа выше у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе. При введении филлера происходит постепенная миграция и инфильтрация тканей макрофагами и цитотоксическими лимфоцитами; гуморальный иммунитет не принимает участия в реакциях данного типа [26]. Обилие иммунокомпетентных клеток в месте инъекции вызывает клинические проявления: отек от незначительного до плотного, кожные проявления по типу контактного дерматита (рис. 18).

Диагноз ставится клинически, необходимо проведение дифференциальной диагностики с инфекционными осложнениями, гранулемой (МРТ, УЗИ, определение CD4⁺, CD8⁺ лимфоцитов), возможно использование гистологического исследования (выявляется лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация).

Стандартное лечение (антигистаминные средства) в данном случае неэффективны. Необходимо растворение филлера гиалуронидазой (Лонгидаза 1500—3000 МЕ в место введения филлера однократно, при необходимости повторить введение) после предшествующей десенсибилизирующей терапии (бетаметазон (Дипроспан) 2 мл внутримышечно однократно), далее глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг внутрь). В отдельных случаях необходима длительная терапия преднизолоном. Некоторые авторы [27] рекомендуют применение лазеротерапии.

Лимфостаз (индуративный отек) развивается вследствие сдавления лимфатических капилляров введенным препаратом. Наиболее частыми зонами развития данного осложнения являются периорбитальная и скуловая зоны [28]. Данные локализации характеризуются рядом особенностей мягких тканей, таких как обильная васкуляризация и большое количество лимфатических сосудов. Кроме того, развитию индуративного отека способствует возраст пациента, поскольку по мере старения лимфоузлы уплотняются и отток лимфы из мягких тканей затрудняется. Одним из факторов риска является избыточная масса тела. Немаловажное влияние оказывает посттравматическое воспаление, поскольку миграция иммунокомпетентных клеток и выброс цитокинов приводят к парезу как лимфатических, так и кровеносных капилляров, вызывая усиление застойных явлений. Дополнительно стоит учитывать способность вводимого материала к абсорбции воды. По данным авторов, этот эффект усиливается при введении филлеров на основе ГК после применения стимулирующих фиброз препаратов.

Лимфостаз развивается длительно, в течение 1,5—2 мес. и характеризуется следующими клиническими признаками: отек тканей от незначительного до индуративного, без четких границ, ощущение тяжести в месте введения филлера (рис. 19).

Диагностика сводится к клиническому осмотру, применению методов МРТ и УЗИ.

Основным методом лечения лимфостаза является уменьшение объема или полное растворение филлера (рис. 20)

В качестве мер профилактики рекомендуется тщательный сбор анамнеза с целью исключения перечисленных выше факторов риска, применение менее гидрофильных филлеров в зонах повышенного риска лимфостаза и уменьшение объема вводимого препарата.

Асептическое воспаление, как показывает клиническая практика авторов, развивается при сочетании ряда факторов, таких как наличие инородного тела, оказывающего компрессионный эффект и стимулирующего застойные явления; снижение тонуса микроциркуляторного русла в зоне проведения процедуры; посттравматический отек мягких тканей. Кроме того, асептическое воспаление часто связано со снижением иммунитета и развивается в зимне-весенний период подъема заболеваемости респираторными вирусными инфекциями.

К клиническим признакам относятся отек (возможно, односторонний) и уплотнение, гиперемия тканей без признаков бактериальной инфекции (рис. 21).

Диагностика основывается на клиническом осмотре и лабораторных исследованиях (возможно повышение уровня IL-10, кортизола; IL-1b в первые 3 сут. воспаления, лимфоцитов и нейтрофилов), дополнительно применяют УЗИ и МРТ.

Для лечения асептического воспаления авторы рекомендуют применять компрессы с диметилсульфоксидом (Димексид) и метилурацил с хлорамфениколом (Левомеколь), инъекции гиалуронидазы (Лонгидаза) в небольших дозах для снижения механического воздействия филлером, физиотерапию (рис. 21). Назначение антибиотиков нецелесообразно в связи с отсутствием инфекционного агента.

Биопленки представляют собой одно из самых трудных в диагностике и лечении осложнений контурной инъекционной пластике лица. Эти бактериальные, а зачастую и бактериально-грибковые конгломераты состоят из скоплений микроорганизмов, которые синтезируют вокруг себя полимерный матрикс, включающий различные полисахариды, в том числе ГК [31]. Особенности структуры биопленок позволяют им в течение длительного времени (месяцы и годы) ускользать от действия клеточного и гуморального иммунитета. Подобные скопления микроорганизмов также характеризуются высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды благодаря межбактериальной коммуникации или «чувству кворума» (анг. quorum sensing) [32, 33]. Кроме того, исследования показывают, что бактерии в биопленках обладают крайне высокими показателями антибиотикорезистентности, до 1000-кратного ее увеличения в сравнении со свободными микроорганизмами [34, 35].

Контаминация филлера может происходить на всех этапах процедуры при несоблюдении правил асептики и антисептики, зачастую в подкожных узелках биопленок обнаруживается нормальная микрофлора кожи. Также немаловажную роль в формировании биопленок играют очаги хронической инфекции.

Клинически биопленки имеют разнообразные проявления. Ключевым признаком бактериального конгломерата в очаге инфекции является рецидивирующее течение заболевания (более 2—3 раз за год) [36]. Проявления каждый раз могут меняться ввиду гетерогенности иммунных реакций и способности биопленки ускользать от действия иммунокомпетентных клеток. Локальная симптоматика предполагает появление болезненных эритематозные узелков с признаками воспаления. Возможно развитие гнойных очагов с формированием абсцессов, а также проявления в виде стойкого эритематозного отека и гиперпигментации (рис. 22)

Как упоминалось ранее, диагностика затруднительна, критерии для постановки диагноза биопленки на сегодняшний день отсутствуют. Возможны минимальные проявления персистирующих воспалительных признаков в клиническом анализе крови, однако решающее значение в постановке диагноза отводится обнаружению возбудителей и исследованию тканей. При наличии возможности взятия материала из очага рекомендуются следующие методы исследований для выявления микроорганизмов: посев на аэробную и анаэробную флору с длительной инкубацией (не менее 3 нед.), полимеразная цепная реакция, флуоресцентная гибридизация in situ, гистологическое исследование материала (возможна визуализация матрикса биопленки с микроорганизмами) [38—42].

В то же время отрицательные результаты исследований не снимают возможного диагноза биопленки; по этой причине у пациентов с высоким риском данного осложнения рекомендовано немедленное начало терапии двумя антибиотиками широкого спектра: азитромицин (Сумамед) 500 мг/сут до 10 дней, кларитромицин (Клацид) 500 мг 2 раза в день 5—7 дней, джозамицин (Вильпрафен) 1000 мг/сут 5—7 дней) и фторхинолоном (ципрофлоксацин (Ципробай) 1000 мг/сут 5—7 дней, левофлоксацин (Таваник) 500 мг/сут 5—7 дней) с последующей коррекцией режима по результатам посевов [43—45].

Для удаления филлера может использоваться гиалуронидаза (Лонгидаза 1500–3000 МЕ в место введения филлера однократно, при необходимости повторить введение).

На сегодняшний день нет убедительных рекомендаций по профилактике биопленок; по этой причине необходимо соблюдать меры асептики и антисептики, а также тщательно собирать анамнез на предмет наличия очагов хронической инфекции.

Невоспалительные узелки представляют собой участки локального фиброза в месте введения филлера (рис. 23).

Диагноз выставляется на основе клинических симпт