Развитие реконструктивной микрохирургии предопределило поиск новых методик, позволяющих добиться лучшего функционального и эстетического результата. Сложностями реконструктивно-пластической хирургии в области лица являются трехмерная анатомия, наличие мимических мышц и их содружественных сокращений, различная толщина кожи, особенность иннервации и др. Использование полнослойных лоскутов значительной толщины позволяло устранять обширные деформации, однако без достижения эстетического результата. Области головы и шеи, а также кистей рук требуют применения тонких лоскутов. Хорошее кровоснабжение комплекса тканей, длинные и крупные сосудистые ножки, постоянство анатомических взаимоотношений, возможность проведения предварительного планирования в 3D-графике и компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиография) дают возможность использовать техники истончения и получать эстетически более благоприятные результаты. Однако, в свою очередь, истончение лоскута может приводить к нарушениям кровотока в тканях. Поэтому в данной области очень важно знать топографо-анатомические особенности донорской области до проведения операции.
В отношении анализа структуры анатомического обследования кровоснабжения донорской области следует учитывать следующие факторы: характеристики доминирующего перфорантного сосуда (глубина, толщина и направление/аксиальность), коэффициент отклонения. Объединяя информацию, можно утверждать, что необходимо понимание 3D-строения сосудистой системы донорской области и моделирования реципиентной зоны.
Источник кровоснабжения DIEP-лоскута — нижняя надчревная артерия, которая принимает участие в кровоснабжении прямой мышцы, а ее прободающие ветви проходят сквозь переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и питают кожу передней брюшной стенки (рис. 1) [1].
Рис. 1. Анатомия области живота.
Впервые DIEP-лоскут был описан в 1989 г. I. Koshima и S. Soeda, далее он был популяризирован P. Blondeel и соавт. [2]. В большинстве клинических случаев лоскут использовался для реконструкции молочных желез (рис. 2). Его преимуществами считаются возможность закрытия обширного дефекта (18×18 см), минимальный ущерб донорской зоны [3], эстетическое закрытие донорского дефекта, долгосрочные результаты в донорской области, отсутствие осложнений в виде формирования грыж живота. Использование DIEP-лоскута позволяет создать четкую плоскость визуализации в послеоперационном периоде [4, 5], что является диагностически очень важным моментом. Существуют понятие высокого и низкого DIEP-лоскута и возможность забора лоскута на медиальном или латеральном перфорантном сосуде [6]. Из осложнений выделяют возникновение венозного застоя в случае проведения двусторонней реконструкции молочных желез.
Рис. 2. DIEP-лоскут и закрытие донорской зоны.
Впервые понятие «истончение лоскута» было введено в 1980 г. Thomas, как и название «тонкий лоскут» [2]. Автор рассматривал три случая пересадки свободного лоскута с сохраненным и неповрежденным субдермальным сплетением.
Истончение может проводиться как при изначальном подъеме лоскута, так и после этого, лоскут с «идеальной» толщиной может быть изготовлен путем «скелетирования» сосуда, что представляет опасность вследствие возможного риска повреждения стенки сосуда или его спазмирования.
В 1998 г. Nakajima опубликовал классификацию шести типов артерий, основанную на локализации перфорантного сосуда, его аксиальности, размере (мм) и типе ветвления перфорантного сосуда [7]. По этой классификации сосуды DIEP-лоскута относятся к четвертому типу (рис. 3).
Рис. 3. Кровоснабжение в различных слоях лоскута.
Согласно классификации Nakajima, имеется возможность истончения глубокого жирового слоя, поскольку основное разветвление перфоранта происходит в поверхностной жировой клетчатке. При этом истончение и фигурное моделирование лоскута все-таки остаются «слепой» процедурой при отсутствии знаний сосудистой анатомии. В отношении анатомической структуры кровеносных сосудов необходимо учитывать глубину и направление основного перфоранта, а также его аксиальность, что требует дополнительного детального изучения и разработки алгоритма безопасного и прогнозируемого фигурного моделирования первичного тонкого DIEP-лоскута с сохраненным кровоснабжением.
Цель исследования — изучение топографо-анатомических особенностей перфорантного кровоснабжения передней стенки живота с возможностью фигурного моделирования и первичного истончения DIEP-лоскута.
Материал и методы
Было исследовано 30 нефиксированных человеческих трупов женского пола. Возраст умерших составил от 42 до 80 лет, средний возраст — 64,1 года. Послойная препаровка с контрастированием сосудов жидкими нерентгеноконтрастными (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) красителями была проведена на 30 кадаврах, что позволило детально изучить особенности кровоснабжения тканей и ангиоархитектонику русла донорской зоны на передней поверхности живота.
Затем по предложенной методике были прооперированы трое больных с выраженными деформациями мягких тканей лица: два пациента с гемиатрофией лица, один — с деформацией околоушно-жевательной области после рабдомиосаркомы.
Результаты и обсуждение
Анатомия передней брюшной стенки условно делится на три группы:
1-я — кожа и подкожная клетчатка;
2-я — мышечно-апоневротический слой;
3-я — поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Поверхностная фасция передней брюшной стенки разделяет слои подкожной клетчатки и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Для поверхностного слоя подкожной жировой клетчатки характерна ячеистая структура (в виде сот), более глубокие ткани имеют слоистую структуру. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется из пяти источников артериальных сосудов, которые создают выраженную анастомозирующую сеть: верхняя и нижняя глубокие эпигастральные артерии, срамная артерия, межреберные и поясничные артерии (рис. 4) [8].
Рис. 4. Кровоснабжение в области живота.
Основные перфоранты располагаются в околопупочной области в радиусе 3 см от пупка. На этом уровне в 85% случаев выход перфорантов происходит через апоневроз. Разветвление основного ствола в надфасциальной зоне в 71% случаев наблюдается с шагом в 1,5±0,3 см.
Характеристикой перфорантных сосудов DIEP-лоскута является их средний диаметр (1,0—1,5 мм). Ось сосуда доходит до подкожного сплетения, далее начинается разветвление прямой кожной ветви или кожной ветви мышечного перфоранта. Основной ствол — вертикальный, ветвление в поверхностном адипофасциальном слое. Тип ветвления в поверхностном адипофасциальном слое обеспечивает возможность подъема лоскута с истончением. Осевые сосуды подвергаются низкому риску повреждения при удалении жирового слоя в глубоком адипофасциальном слое.
Особенности прохождения основных сосудистых перфорантов в подфасциальном и надфасциальном слоях позволяют производить забор как полнослойного лоскута, так и первичного тонкого DIEP-лоскута. Одностороннее контрастирование сосудов обеспечивает возможность забора первичного тонкого DIEP-лоскута со следующими средними параметрами: ширина лоскута 29,5±7,20 (min 19, max 44) см, длина лоскута 22,5±4,54 (min 18, max 35) см. Длина основного перфорантного сосуда составила 8,76±4,68 см, средний диаметр — 1,9±0,39 мм. Толщина первичного тонкого DIEP-лоскута составляет в среднем 0,9±0,09 см (рис. 5).
Рис. 5. Подъем первичного тонкого DIEP-лоскута.
При проведении исследования одностороннего контрастирования глубокой нижней эпигастральной артерии отмечалась различная интенсивность окраски. Были выделены области, пронумерованные римскими цифрами I, II, III (рис. 6). Зона I отличается большей площадью (среднее значение 241,6±106,39 см2), а также наиболее яркой окраской, что говорит о предпочтительном использовании этой области, включенной в лоскут. Зона III (площадь 120,73±53,23 см2) отличалась значительной длиной, шириной и интенсивностью окраски, однако при ее использовании отмечается значительный донорский ущерб.
Рис. 6. Этап исследования нефиксированных кадавров.
В процессе измерений и исследования была создана модель планируемого лоскута, где ориентирами выбраны верхние передние подвздошные ости (A, B), пупок (C), лобковый симфиз (D) (рис. 7). Зеленым цветом на рис. 7 промаркирован лоскут, который может быть взят на двух сосудах и включать в себя большую площадь, что используется для устранения дефектов головы и шеи.
Рис. 7. Модель планируемого лоскута.
При подъеме DIEP-лоскута измеряли толщину первичного тонкого DIEP, длину и диаметр перфоранта. Характеристика площади кровоснабжения лоскута при одностороннем введении красителя была следующей: длина лоскута 22,5±4,54 см, ширина 29,5±7,20 см, толщина забранного лоскута 0,9±0,09 см, толщина глубокого слоя жировой клетчатки 6,84±3,73 см, длина перфоранта, выделяемого из глубокого слоя подкожной жировой клетчатки, 8,76±4,68 см, что позволило при анализе соотношения длины перфоранта и толщины глубокого слоя жировой клетчатки выявить закономерность. В процессе анализа данных была определена толщина глубокого слоя 6,84±3,73 (min 2, max 14) см.
Длина перфоранта и разветвление в поверхностном адипофасциальном слое обусловливают возможность безопасного подъема лоскута с истончением. При этом отмечается низкий риск повреждения сосудов в глубоком слое жировой клетчатки. Коэффициент длины перфоранта отражает зависимость длины перфоранта от толщины глубокой подкожной жировой клетчатки, где происходит процедура истончения лоскута.
Длина перфоранта в надфасциальном слое на 30% больше, чем толщина глубокого слоя жировой клетчатки (рис. 8). Соответственно, это можно выразить формулой:
L = h + 0,3h,
где L — коэффициент длины перфоранта; h — толщина глубокого слоя жировой клетчатки.
Рис. 8. Расчет коэффициента длины перфоранта.
Описание в тексте.
При проведении топографо-анатомического исследования было установлено, что коэффициент длины перфоранта составил 8,89±4,85 см. Знание формулы и процентного соотношения помогает упростить вопрос истончения лоскута. Важными являются числовые значения длины перфорантных сосудов для решения вопроса при выборе реципиентных сосудов на голове и шее.
Рис. 9. Топографо-анатомическое исследование и измерение показателей.
По данным измерений был разработан еще один важный показатель, который отражает ход перфорантного сосуда и характер его разветвления, — коэффициент отклонения пефоранта.
Расстояние от «начала» перфоранта в слое глубокого жира и «конца» после его разветвления имеет разные величины. Это также важно для истончения и моделирования лоскута.
Таким образом, был рассчитан и применен на практике коэффициент отклонения перфоранта, который равен сумме расстояния от точки начала перфоранта в глубоком надфасциальном жировом слое и в месте выхода на поверхность кожи (рис. 10) и вычисляется по формуле:
RΔ= Rstart+15 мм,
где: RΔ — коэффициент отклонения перфоранта, Rstart (RS) — начало перфоранта после выхода из надфасциальной зоны.
Рис. 10. Вычисление коэффициента отклонения перфоранта.
RΔ — коэффициент отклонения перфоранта; Rstart (RS) — начало перфоранта после выхода из надфасциальной зоны; R finish (Rf) — разветвления в слое поверхностной жировой клетчатки; F — точка конечного разветвления перфоранта. Описание в тексте.
Средняя величина отклонения хода перфоранта в проекции радиуса (r), равного 15 мм, а диаметр соответственно 2r — 30 мм.
Зная данные толщины глубокого слоя подкожной жировой клетчатки, точку R1 выхода перфоранта через апоневроз (рис. 11) и удлинение пефоранта (по наблюдениям) на 30%, можно вычислить точку R2. В поверхностном слое перфорант может отклоняться от оси в любую сторону, при этом полученный катет можно считать радиусом (r).
Рис. 11. Схема расчета коэффициентов длины и отклонения перфоранта.
Описание в тексте.
По результатам настоящей исследовательской работы был сделан вывод о том, что моделирование и истончение лоскутов основываются на знании расположения перфорантов и точек выхода их на поверхности в поверхностном слое клетчатки.
Для того чтобы методы были внедрены в практику и упрощали вычислительные этапы во время подготовки и проведения хирургического вмешательства, был предложен «Закон 30»:
— 30 мм — диаметр области от точки выхода перфоранта и его разветвления;
— 30 мм — диаметр области разветвления перфоранта в надфасциальной зоне;
— 30% — зависимость длины перфоранта от толщины глубокого слоя жировой клетчатки.
При «слепом методе» без применения дополнительных инструментальных исследований данные топографии и правило «30» можно использовать при подъеме и моделировании лоскута. Это дает возможность безопасно и надежно сегментарно истончать лоскут, фигурно моделируя его как по длине, так и по толщине.
Все трое больных с выраженными деформациями мягких тканей лица были успешно прооперированы по предложенной методике. Представляется интересным подробнее рассмотреть клинический случай.
Клинический случай. Пациентка Ю., 29 лет, поступила с диагнозом: гемиатрофия лица 3-й степени. Пациентка предъявляла жалобы на атрофию левой половины лица, эстетический дефект. Из анамнеза известно, что женщина больна с 6 лет, когда начала проявляться атрофия мягких тканей левой половины лица. Больной ранее были проведены хирургические вмешательства: липофилинг, установка дистрактора в область тела нижней челюсти слева, ортогнатическая операция на верхней и нижней челюстях. Данные осмотра: конфигурация лица изменена за счет атрофии мягких тканей его левой половины. Кожа тонкая, бледно-розового цвета с синюшным оттенком по периферии, сморщена, истончена. Отмечается дефицит объема мягких тканей в щечной, околоушно-жевательной, скуловой областях. Деформация наружного носа (рис. 12).
Рис. 12. Фотографии пациентки Ю., 29 лет, с гемиатрофией лица 3-й степени до операции (а, б).
Пациентке предоперационное планирование проводилось в несколько этапов. На первом этапе с помощью 3D-моделирования (рис. 13) определяли объем, размеры и толщину лоскута. Поскольку ткани лица имеют сложную 3-мерную структуру, операция отрабатывалась на кадаврах.
Рис. 13. 3D-моделирование операции пациентки Ю.
В процессе моделирования после предварительной КТ-ангиографии выполняли выбор перфоранта, основываясь на идентификации доминантного сосуда вне зависимости от медиального или латерального перфорантов. Дополнительными методами, используемыми для визуализации и выбора перфоранта, является КТ-ангиография передней стенки живота (рис. 14) для определения доминантного перфоранта и обозначения точки выхода через апоневроз (1-й уровень) и через фасцию Скарпа в кожу (2-й уровень).
Рис. 14. КТ-ангиография передней стенки живота пациентки Ю. и выбор доминирующего перфоранта (а, б).
Далее осуществляли предоперационную разметку, опираясь на данные КТ-ангиографии и дополнительного допплеровского исследования кровотока (рис. 15). Предварительно был изготовлен шаблон лоскута, по которому также была сделана дополнительная разметка (рис. 16).
Рис. 15. Этапы предоперационной разметки донорской области у пациентки Ю. (а, б).
Рис. 16. Этапы предоперационной разметки реципиентной области у пациентки Ю. (а, б).
В условиях операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводился разрез кожи и подкожной жировой клетчатки общей длиной 10—13 см в предушной области с переходом на височную область. Затем выполнили мобилизацию кожного лоскута, сформировали карман для лоскута в реципиентной зоне. На стороне деформации осуществляли выделение сосудов: обнаруживали и обнажали общую лицевую вену с впадающими в нее ветвями, обнаруживали и выделяли язычную артерию. Перечисленные сосуды были взяты на «держалки» (рис. 17).
Рис. 17. Этап операции. Выделение сосудов.
Далее осуществлялся подъем адипофасциального лоскута (рис. 18) с включением кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции скарпа и глубокой нижней эпигастральной артерии и вены. В области передней брюшной стенки проводили разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции Скарпа длиной 20—22 см. Выделяли прямую мышцу живота. Проводили выделение кожно-адипофасциального лоскута и перфорантных сосудов. В толще прямой мышцы живота выделяли, пересекали, прошивали и перевязывали донорские сосуды — глубокую надчревную артерию и вены. Выделяли лоскут, отсекали сосудистую ножку. Мобилизованный лоскут переносили в реципиентную зону.
Рис. 18. Этапы подъема адипофасциального лоскута (а, б).
С использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов осуществили анастамозирование между язычной и глубокой надчревной артериями конец в конец, а также общей лицевой и глубокой надчревной венами конец в конец. В результате исследования была модифицирована методика формирования реваскуляризированного адипофасциального DIEP-лоскута с учетом топографии прохождения центрального перфоранта и возможности ступенчатой адаптации лоскута. У пациентки отмечалось полное приживление лоскута (рис. 19). Были созданы симметричный контур и оптимальная толщина за счет первичного моделирования (рис. 20). Донорская область зажила первичным натяжением без значительного ущерба, при этом пациентке удалось сформировать плоский живот.
Рис. 19. Вид реципиентной области у пациентки Ю. после операции (а, б).
Рис. 20. Фотографии пациентки Ю., 29 лет, через 6 мес после операции.
Было отмечено изменение цвета и качества кожи в реципиентной области, что обусловлено влиянием адипофасциального лоскута на улучшение кровоснабжения реципиентной области.
Таким образом, в результате операции удалось восстановить объем мягких тканей, устранить атрофию и асимметрию лица. Было показано, что DIEP-лоскут является оптимальным лоскутом для устранения деформаций и дефектов в области головы и шеи (рис. 21).
Рис. 21. Фотографии пациентки Ю., 29 лет.
а — до операции; б — через 6 мес после операции.
Заключение
Возможность моделирования и первичного истончения реваскуляризированного DIEP-лоскута расширяет показания к его применению в реконструктивной хирургии головы и шеи без значительного донорского ущерба и с высокой степенью эффективности. Одномоментная моделировка первичного тонкого лоскута с большой площадью поверхности дает возможность устранять сложные дефекты головы и шеи с созданием четкой плоскости визуализации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.