Введение

Глубокие многокомпонентные раневые дефекты дистального отдела голени, голеностопного сустава и стопы традиционно рассматриваются в качестве одной из наиболее сложных разновидностей повреждений, требующих пластического закрытия [1, 2]. Такие дефекты могут формироваться в силу различных причин — травмы, в том числе огнестрельного ранения, некротических и инфекционных осложнений оперативных вмешательств, опухолей, термических поражений, сосудистой патологии [3—5]. При этом, как правило, обнажаются/повреждаются глубокие анатомические образования (сухожилия, сосудисто-нервные пучки, суставы и кость), что исключает возможность использования в качестве пластического материала свободных расщепленных или полнослойных кожных лоскутов [1—6]. Несмотря на наличие в арсенале пластической хирургии многочисленных методов, проблема выбора оптимальной тактики сохраняет актуальность, что связано с широкой вариабельностью индивидуальных характеристик дефекта (локализация, площадь, глубина, характер повреждения костно-суставных структур), дефицитом покровных тканей в дистальных отделах нижней конечности, повышенными функциональными требованиями к опорным поверхностям стопы, распространенностью периферических нарушений кровообращения [1—6]. Одним из перспективных вариантов пластики представляется применение сурального лоскута на дистальной ножке, который впервые был описан P. Donski и I. Fogdestam в 1983 г., а затем подробно представлен в 1992 г. A. Masquelet и соавт. [7, 8]. Несмотря на то что уточнению ангиоархитектоники и совершенствованию техники операции посвящено значительное количество публикаций, уровень послеоперационных осложнений остается высоким [1, 2, 9—14]. Вышесказанное побудило нас поделиться собственным опытом использования сурального лоскута для закрытия глубоких дефектов дистальных отделов нижней конечности.

Цель исследования — анализ особенностей применения сурального лоскута на периферической ножке для пластического закрытия многокомпонентных дефектов дистальных отделов нижней конечности.

Материал и методы

Проведен анализ 21 клинического наблюдения пластики глубоких раневых дефектов нижней конечности суральным лоскутом на периферической ножке. Среди пациентов были 19 (90,5%) мужчин, 2 (9,5%) женщины, средний возраст больных составил 39,6±4,7 (18—58) года. Причинами формирования дефекта являлись высокоэнергетические механические травмы в 8 (38,1%) случаях, огнестрельные взрывные ранения в 9 (42,9%), осложнения накостного остеосинтеза в 2 (9,5%), осложнения шва ахиллова сухожилия в 2 (9,5%). Следует подчеркнуть, что в 17 (81%) случаях дефекты носили высокоэнергетический характер. При осложнениях накостного остеосинтеза в ране присутствовал обнаженный инфицированный имплантат — накостная пластина. По локализации дефекта пациенты распределились следующим образом: 9 (42,9%) — дистальная треть голени (передние ²/₃ окружности), 4 (19,0%) — голеностопный сустав, 2 (9,5%) — область ахиллова сухожилия, 4 (19,0%) — пяточная область (задняя и подошвенная поверхность), 2 (9,5%) — средний и передний отделы стопы. Площадь дефекта составила 87±6,7 (56—164) см². Переломы костей в различных фазах остеорепарации имели место в 16 (76,2%) наблюдениях. Сроки выполнения пластики от момента формирования дефекта варьировали от 9 до 23 сут при травмах и до 18 мес при осложнениях хирургических вмешательств. Имели место такие факторы риска осложнений, как курение — 15 (71,4%) случаев и метаболический синдром — 4 (19,0%).

В процессе предоперационного обследования и планирования оперативного вмешательства производились стандартные исследования общих клинических показателей крови и мочи, биохимических показателей, рентгенологических данных. Для верификации состоятельности перфорантных сосудов дистальной ножки лоскута производили предоперационное доплерографическое картирование.

Перед выполнением операций все пациенты были подробно информированы о характере предполагаемых вмешательств, возможных рисках и осложнениях. Во всех случаях было получено информированное согласие на проведение операций, использование материалов лечения в научно-исследовательской работе и профессиональных публикациях.

В качестве базисной применяли стандартную технику мобилизации лоскута на периферической ножке. Маркировали осевую линию лоскута между центром подколенной складки и линии, соединяющей задний край малоберцовой кости и наружный край ахиллова сухожилия (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационное картирование сурального лоскута по традиционной методике.

Отмечали точку ротации на расстоянии 5—6 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки на осевой линии лоскута. Размер определяли в соответствии с размером реципиентного дефекта с превышением внешней границы на 1—1,5 см. Мобилизацию лоскута производили в положении больного лежа на животе или на здоровом боку при обескровливании конечности. Производили поперечный разрез на уровне верхнего края слияния мышечных брюшек икроножной мышцы, что соответствует границе верхней и средней третей голени. После рассечения поверхностной фасции идентифицировали, лигировали и пересекали малую подкожную вену, поверхностную суральную артерию (a. suralis superficialis) и суральный нерв. Окаймляющим разрезом очерчивали кожную площадку лоскута. Дальнейшую диссекцию производили субфасциально. Ножку лоскута формировали шириной 4—6 см до поворотной точки. Донорскую рану ушивали после распрепаровки краев при малом размере дефекта или посредством комбинированной кожной пластики расщепленным лоскутом. Конечность фиксировали гипсовым лонгетом или аппаратом внешней фиксации и обеспечивали укладку в послеоперационном периоде в положении на боку для исключения компрессии лоскута. На протяжении 3—5 сут послеоперационного периода проводили инфузионную, дезагрегантную, спазмолитическую и флеботропную терапию. Активизация и вертикализация больных проводились на 5—7-е сутки от момента операции.

В зависимости от метода формирования ножки лоскута и способа его перемещения все наблюдения были разделены на две группы: 1-ю группу (контрольную), в которой использовали традиционную технику формирования фасциально-жировой ножки с подкожным проведением лоскута в реципиентную зону (9 наблюдений), и 2-ю группу (основную), в которой применяли модифицированную технику формирования удлиненной кожно-фасциальной ножки и проводили лоскут через открытый доступ (12 наблюдений) (рис. 2).

Рис. 2. Модифицированная конфигурация сурального лоскута с удлиненной кожно-фасциальной ножкой.

Оценивали ближайшие и отдаленные (>6 мес) результаты операции, количество и характер послеоперационных осложнений. Полученные данные обрабатывали стандартными методами биостатистики для малых выборок с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты

Длительность оперативных вмешательств составила 127±18 (65—175) мин. Различий в продолжительности операций между группами не установлено. Гемотрансфузия в ходе операций не выполнялась. Успешное закрытие раневых дефектов было достигнуто в 20 (95,2%) наблюдениях. В 1 наблюдении в 1-й группе имел место субтотальный некроз лоскута. Ампутаций оперированных сегментов зафиксировано не было. В 1-й группе явления венозной недостаточности выявлялись на 2—3-и сутки послеоперационного периода у 4 (44,4%) пациентов, что потребовало частичного снятия швов и назначения антикоагулянтной терапии. В 2 (22,2%) случаях отмечались формирование субэпидермальных пузырей и частичная десквамация эпидермиса. Краевой некроз лоскута сформировался в 3 (33,3%) наблюдениях, что повлекло необходимость повторных оперативных коррекций. Во 2-й группе венозный застой был зафиксирован у 2 (16,7%) пациентов, у 1 (8,3%) из которых развился краевой некроз, потребовавший повторной хирургической интервенции. Инфекционных осложнений не наблюдали. Частичное расхождение раны отмечено в 3 (33,3%) случаях в 1-й группе и в 2 (16,7%) — во 2-й группе. Средний срок стационарного лечения составил в 1-й группе 36,8±4,2 (18—45) сут, во 2-й группе — 23,2±3,7 (18—27) сут (p<0,05). Осложнений и отрицательных исходов лечения в отдаленные сроки не наблюдали. Во всех случаях было достигнуто анатомо-функциональное восстановление конечности.

Обсуждение

В последние десятилетия сформировались два подхода к решению проблемы пластического закрытия глубоких тканевых дефектов дистальных отделов голени и стопы: свободная микрохирургическая аутотрансплантация и пластика перемещенными региональными лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Эффективность свободной микрохирургической аутотрансплантации достигает 95% в специализированных центрах и не вызывает сомнений [3, 4, 15]. Основными ее недостатками являются техническая сложность, необходимость наличия дорогостоящего оборудования, инструментов и шовного материала, продолжительность, потребность в мониторинге состояния трансплантата, что обусловливает возможность выполнения такого рода операций только в ограниченном количестве специализированных центров, располагающих всеми материально-техническими и кадровыми возможностями [4, 5, 10]. Реальная потребность в замещении указанных дефектов в повседневной клинической практике значительно превышает возможности единичных специализированных микрохирургических центров. Альтернативой выступают методы пластики лоскутами, сформированными из прилежащих сегментов, которые не требуют наложения микрососудистых анастомозов, но в то же время обладают преимуществами свободных реваскуляризированных трансплантатов — «гарантированным» кровоснабжением и способностью к реваскуляризации реципиентной зоны, а в ряде случаев и иннервацией, многокомпонентным составом, широкой вариабельностью формы и размера [1, 2, 4, 5]. Преимуществами данного подхода представляются относительная техническая доступность, зависящая от квалификации хирурга, а не от технического обеспечения, отсутствие донорского дефекта в отдаленных частях тела, меньшая продолжительность операции, существенно меньшие экономические затраты [1, 2, 16]. В этом контексте выделяются несколько возможных вариантов: островковые сложносоставные лоскуты на магистральных артериях голени и стопы, нейрососудистые кожные и кожно-фасциальные лоскуты, «пропеллерные» кожные и кожно-фасциальные лоскуты, перфорантные кожные и кожно-фасциальные лоскуты [12, 13]. Следует отметить, что разные авторы относят тот или иной вид лоскута к различным категориям, что вносит противоречия как в терминологию, так и в собственно понимание особенностей кровоснабжения и техники формирования трансплантата. Одним из наиболее распространенных в современной клинической практике является суральный лоскут [1, 2, 10].

Принято считать, что кровоснабжение сурального лоскута на периферической ножке обеспечивается системой перфорантных сосудов, сообщающих заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии с поверхностной суральной артерией, сопровождающей суральный нерв, а также непосредственно с системой подкожных сосудов [7—9]. Венозный отток обеспечивается малой подкожной веной и перфорантными венами, сопровождающими питающие артерии. Очевидно, что венозный отток осуществляется ретроградно, и это определяет высокую вероятность развития венозной недостаточности. Действительно, именно венозная недостаточность является наиболее частой причиной развития послеоперационных осложнений после пластики суральным лоскутом [8, 9, 17]. Поэтому обеспечение адекватного венозного оттока в значительной мере определяет эффективность оперативного вмешательства. Данная задача может быть реализована путем максимальной декомпрессии питающей ножки и наложением дополнительных вено-венозных анастомозов [19]. Последний способ описан в литературе, но не получил клинического распространения. Традиционно считается [18, 19], что декомпрессия питающей ножки может быть реализована путем открытого проведения лоскута через рану с пластикой ножки расщепленным кожным трансплантатом, формированием стебельчатой конфигурации ножки или проведением лоскута через широкий подкожный туннель (рис. 3).

Рис. 3. Проведение сурального лоскута через подкожный туннель.

а — подкожное проведение лоскута; б — фиксация лоскута при подкожном проведении.

Отличие применяемой нами технической модификации (2-я группа) заключается в создании удлиненной кожно-фасциальной ножки лоскута, что позволяет максимально снизить риск возможного ее сдавления (рис. 4).

Рис. 4. Пластика обширного дефекта пяточной области модифицированным суральным лоскутом на удлиненной кожно-фасциальной ножке.

а — вид раневого дефекта после вторичной хирургической обработки; б — перемещение лоскута на удлиненной кожно-фасциальной ножке; в — результат пластики.

При этом условия для заживления раны представляются более благоприятными в сравнении со способом укрытия фасциально-жировой ножки расщепленным аутодермотрансплантатом. Анализ результатов лечения в обеих группах показывает преимущества модифицированной техники в сравнении с традиционной, что позволяет рекомендовать ее к дальнейшему использованию.

Ограничением настоящего исследования является относительно небольшая численность групп, что обусловливает целесообразность дальнейшего накопления клинических наблюдений и углубленного изучения рассматриваемой проблемы.

Выводы

1. Пластика суральным лоскутом — эффективный способ замещения многокомпонентных раневых дефектов дистальных отделов нижней конечности.

2. Основной вид послеоперационных осложнений — венозная недостаточность лоскута, обусловленная компрессией его ножки.

3. Проведение лоскута в реципиентную рану через подкожный туннель сопровождается значительным риском развития послеоперационных осложнений, обусловленных компрессионной венозной недостаточностью.

4. Использование удлиненной кожно-фасциальной ножки лоскута позволяет уменьшить риск возможных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.