Актуальность

В настоящее время увеличение количества пациентов с дефектами и деформациями челюстей вследствие роста показателей травматизма, огнестрельных ранений, проведенных операций по удалению злокачественных новообразований, остеомиелита челюстей и т.д. обуславливает научный и практический интерес к проблеме хирургического лечения пациентов данной категории и их последующей комплексной стоматологической реабилитации [1, 2]. Активный научный поиск в направлении улучшения результатов хирургического лечения пациентов данной группы позволил внедрить в клиническую практику технологию микрохирургической аутотрансплантации комплексов костных и мягких тканей и объединить замещение обширных сложносоставных дефектов тканей нижней и средней зон лица в один этап, на котором одномоментно ликвидируются дефекты мягких и костных тканей челюстей. Перемещение комплексов тканей из других частей тела с немедленным восстановлением кровотока в них дает возможность устранять дефекты челюстей практически любых размеров [3—10].

Однако ортопедическое лечение пациентов после замещения обширных дефектов челюстей с дефектами зубных рядов после костной пластики затруднено в связи с наличием послеоперационных рубцов и деформаций слизистой оболочки полости рта, невыраженностью преддверия полости рта и альвеолярного отростка [11—13].

Использование дентальных имплантатов в качестве опоры ортопедических конструкций у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов позволяет провести комплексное стоматологическое лечение пациентов данной категории на качественно новом уровне [14—16].

Однако при анализе отечественной и зарубежной научной литературы по данной проблематике выявлено, что в стоматологии накоплен клинический опыт ортопедического лечения дефектов зубных рядов с применением дентальных имплантатов. Вместе с тем данных рентгенологического обследования, выявляющих динамику резорбции костной ткани аутотрансплантата в зоне дентальных имплантатов, установленных после выполнения реконструктивно-восстановительных операций пациентам с лучевой терапией и без нее в анамнезе, недостаточно [17—21].

Цель работы — по данным рентгенологического обследования выявить динамику резорбции костной ткани аутотрансплантата в зоне дентальных имплантатов, установленных после выполнения реконструктивно-восстановительных операций пациентам с лучевой терапией и без нее в анамнезе.

Материал и методы

В соответствии с целью настоящего исследования проведено обследование и лечение 28 пациентов с дефектами и деформациями верхней и нижней челюсти различной локализации и генеза, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ “ЦНИИС и ЧЛХ”» Минздрава России.

Для оценки результатов выполнения дентальной имплантации после реконструктивных операций пациенты были разделены на две группы:

— 1-я группа (21 пациент) — реконструктивные операции выполнялись после удаления доброкачественных новообразований и травм. Установлено 116 дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция). Из-за отсутствия остеоинтеграции на этапе протезирования удален 1 имплантат;

— 2-я группа (7 пациентов) — реконструктивные операции выполнялись после удаления злокачественных новообразований. Установлено 35 дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция).

Через 6—8 мес после проведения костнопластической операции с использованием реваскуляризированного аутотрансплантата всем пациентам выполнен I этап установки дентальных имплантатов. Всего установлен 151 дентальный имплантат.

Через 6 мес, 12 мес, 18 мес после установки имплантатов проведена оценка результатов лечения по данным рентгенологического обследования. С этой целью выполнялась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с использованием томографа Planmeca ProMax 3D (Финляндия).

Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ Statistica 6.0. Вычисляли М — среднее арифметическое и m — ошибку среднего арифметического. На основании расчета t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали p — вероятность их отличия. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

Результаты исследования динамики резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области дентальных имплантатов у пациентов 1-й группы после ортопедической реабилитации представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Таблица 1. Динамика резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области дентальных имплантатов у пациентов 1-й группы (общее количество имплантатов равно 115), n (%)

Рис. 1. Динамика резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области дентальных имплантатов у пациентов 1-й группы (цифрами отмечены соответствующие степени резорбции костной ткани).

Из анализа данных табл. 1 и рис. 1 следует, что у пациентов 1-й группы через 6 мес после дентальной имплантации и протезирования отсутствие вертикальной резорбции костной ткани в зоне постановки дентальных имплантатов или лишь начальные признаки резорбции наблюдались чаще всего, что в целом составило 75,7% от общего количества наблюдений. Умеренно выраженная (0,6—1,0 мм) резорбция костной ткани по высоте вокруг шейки имплантатов в этот период отмечена в 19,1% наблюдений. Выраженная (1,1—1,5 мм) и резко выраженная (более 1,6 мм) резорбция костной ткани по вертикали наблюдалась значительно реже (для 4,3% и 0,9% имплантатов соответственно).

К 12 мес после дентальной имплантации и протезирования доля имплантатов, вокруг шейки которых зафиксированы отсутствие вертикальной резорбции и начальные признаки резорбции, снизилась до 62,6% от общего количества наблюдений. Количество имплантатов с умеренно выраженной резорбцией вокруг шейки выросло до 35, что составило 30,4% наблюдений. Выраженная и резко выраженная резорбция составила 7% (6,1% и 0,9% соответственно), что сопоставимо со значениями на сроке 6 мес.

Через 18 мес отсутствие резорбции и начальная резорбция костной ткани трансплантата по вертикали вокруг шейки имплантатов отмечены в 56,5% наблюдений. Доля умеренно выраженной резорбции по-прежнему росла и составляла 34,8%. Отмечался незначительный рост доли более значительных степеней резорбции (выраженной и резко выраженной), что составило 8,7% наблюдений. При этом на долю выраженной резорбции, которая еще входит в интервал допустимых значений, пришлось 7%. В 1,7% наблюдений выявлена значительная, резко выраженная резорбция, вне интервала допустимых значений.

Анализ динамики резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области постановки дентальных имплантатов у пациентов 1-й группы позволяет считать отдаленные результаты дентальной имплантации в целом удовлетворительными.

Данные рентгенологического исследования через 6 мес, 12 мес и 18 мес после дентальной имплантации позволяют проследить динамику резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области имплантатов у пациентов 2-й группы (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Динамика резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области дентальных имплантатов у пациентов 2-й группы (общее количество имплантатов равно 35), n (%)

Рис. 2. Динамика резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области дентальных имплантатов у пациентов 2-й группы (цифрами отмечены соответствующие степени резорбции костной ткани).

Из анализа данных табл. 2 и рис. 2 следует, что у пациентов 2-й группы через 6 мес после дентальной имплантации отсутствие резорбции трансплантата по вертикали и начальные признаки резорбции наблюдались в 40,0% случаев (2,9% и 37,1% соответственно). Наиболее часто (42,9%) встречалась умеренно выраженная (0,6—1,0 мм) резорбция костной ткани трансплантата по вертикали. Выраженная (1,1—1,5 мм) и резко выраженная (более 1,6 мм) резорбция наблюдалась в 17,1% случаев.

К 12 мес после дентальной имплантации отсутствие резорбции трансплантата по вертикали и начальные признаки резорбции наблюдались в 22,9% случаев. Наибольший удельный вес по-прежнему составляла умеренно выраженная вертикальная резорбция — 54,3%. Доля резко выраженной резорбции (более 1,6 мм), не укладывающейся в интервал общепринятых допустимых значений, также увеличилась и составила 5,7%. При этом на долю выраженной резорбции, которая входит в интервал допустимых значений, пришлось 17,1%.

Таким образом, через 12 мес после дентальной имплантации начальная и умеренно выраженная вертикальная резорбция костной ткани трансплантата в области постановки дентальных имплантатов преобладала, что в целом составило 68,6% наблюдений.

Через 18 мес показатели начальных признаков резорбции костной ткани трансплантата по вертикали снизились до 14,2%. Доля умеренно выраженной резорбции выросла до 57,1% наблюдений. Также произошло увеличение доли выраженной и резко выраженной резорбции костной ткани по высоте, что в сумме составило 28,6%. При этом на долю выраженной резорбции, которая еще входит в интервал допустимых значений, пришлось 20%. В 8,6% наблюдений выявлена значительная, резко выраженная резорбция, вне интервала допустимых значений.

Анализ динамики резорбции костной ткани трансплантата по высоте в области постановки дентальных имплантатов у пациентов 2-й группы, у которых реконструктивные операции и последующая дентальная имплантация выполнялись после удаления злокачественных новообразований, позволяет считать отдаленные результаты дентальной имплантации в целом удовлетворительными.

Для иллюстрации внедрения в клиническую практику технологии микрохирургической аутотрансплантации комплексов костных и мягких тканей для замещения обширных сложносоставных дефектов тканей средней зоны лица и последующей дентальной имплантации приводим следующий клинический пример.

Пациентка К. 1987 года рождения, обратилась в ФГБУ «НМИЦ “ЦНИИС и ЧЛХ”» Минздрава России в 2017 г. Жалобы при обращении: деформация средней зоны лица справа, отсутствие зубов на верхней челюсти слева, нарушение функции жевания (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка К. 1987 года рождения. Внешний вид пациентки на момент первичного осмотра.

Из анамнеза. Со слов пациентки, после удаления зуба 1.8 отметила появление опухолевидного образования на слизистой альвеолярного отростка в данной зоне. При обращении к стоматологу по месту жительства установлен диагноз: киста. Проведено соответствующее лечение. Через 6 мес обратилась к лор-врачу в поликлинику по месту жительства по причине нарушения носового дыхания справа. Проведено симптоматическое лечение — без эффекта. Направлена на КТ-исследование костей лицевого скелета, при котором выявлено новообразование верхней челюсти. Пациентке выполнена биопсия и установлен гистологический диагноз: миксома верхней челюсти. Пациентка направлена на консультацию в ФГБУ «НМИЦ “ЦНИИС и ЧЛХ”» Минздрава России.

На представленном КТ-исследовании лицевого скелета от 30.03.16 (рис. 4) выявлено новообразование верхней челюсти с выраженными признаками экспансивного роста. Рекомендована резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей с одновременным устранением дефекта верхней челюсти сложным протезом-обтуратором.

Рис. 4. Пациентка К. 1987 года рождения. Трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета по данным МСКТ.

План лечения:

1. Резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей с одновременным устранением дефекта верхней челюсти сложным протезом-обтуратором.

2. Костнопластическая операция по устранению дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.

3. Через 6 мес — установка дентальных имплантатов.

4. Через 6 мес — второй этап имплантации и установка формирователей десны.

5. Через 2 нед — ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов.

В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) выполнено оперативное лечение в объеме резекции верхней челюсти справа в пределах здоровых тканей (рис. 5). Результат патологогистологического исследования: миксома верхней челюсти.

Рис. 5. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — произведена резекция верхней челюсти справа с одномоментным удалением новообразования размером 6×8×5 см; б — удаленные ткани новообразования отправлены на патолого-гистологическое исследование.

Через 6 мес после вмешательства пациентка повторно направлена в ФГБУ «НМИЦ “ЦНИИС и ЧЛХ”» Минздрава России для проведения микрохирургического этапа лечения (рис. 6—8).

Рис. 6. Пациентка К. 1987 года рождения. Внешний вид пациентки через 6 мес после операции.

Рис. 7. Пациентка К. 1987 года рождения. Послеоперационный дефект верхней челюсти — обширное рото-носовое сообщение после удаления новообразования и частичной резекции верхней челюсти справа.

Рис. 8. Пациентка К. 1987 года рождения. Протез верхней челюсти с обтуратором из акриловой пластмассы.

По данным МСКТ выполнено компьютерное проектирование результатов лечения с построением моделей быстрого прототипирования (стереолитографических моделей черепа) и созданы интраоперационные стереолитографические шаблоны (рис. 9).

Рис. 9. Пациентка К. 1987 года рождения. Трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета.

Для определения размеров аутотрансплантата подготовлены стереолитографические шаблоны с моделированием концевых фрагментов в зависимости от анатомических особенностей реципиентной зоны. Количество клиновидных остеотомий определено размером и локализацией дефекта и цефалометрическими характеристиками костных структур пациентки в соответствии с имеющимися характеристиками скулоальвеолярного, верхнечелюстного изгиба лица (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка К. 1987 года рождения. Виртуальный проект стереолитографических шаблонов для моделирования малоберцового аутотрансплантата.

а, б — виртуальный проект реконструкции верхней челюсти, вид в профиль; в, г — виртуальный проект реконструкции верхней челюсти, аксиальный вид.

Под ЭТН выполнено устранение комбинированного обширного дефекта верхней челюсти справа, твердого нёба с применением реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости (рис. 11—16).

Рис. 11. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

Верхний ряд — разметка и разрез по старым рубцам по линиям доступа Вебера—Фергюсона; нижний ряд — подготовленная реципиентная зона для фиксации реваскуляризированного кожно-мышечного-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.

Рис. 12. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — предварительная разметка предполагаемого аутотрансплантата; б — произведен разрез вдоль задней межмышечной перегородки, отступив от верхней шейки малоберцовой кости 6 см; в — выделение сосудистого пучка; г — визуализация костного фрагмента реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости; д — скелетирование малоберцовой кости, определение зоны остеотомии аутотрансплантата; е — остеотомия костной части реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата; ж — фиксация малоберцового аутотрансплантата на костные держатели; з — определение длины сосудистой ножки.

Рис. 13. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — подготовленный к моделированию реваскуляризированный кожно-мышечно-костный аутотрансплантат с включением малоберцовой кости; б, в — выполнение клиновидных остеотомий малоберцовой кости под определенным углом, вычисленным при компьютерном планировании операции. Моделирование аутотрансплантата проводится на сохраненном кровотоке; г, д — подготовленный реваскуляризированный кожно-мышечно-костный аутотрансплантат с включением малоберцовой кости; е, ж — смоделированный реваскуляризированный кожно-мышечно-костный аутотрансплантат и его сопоставление со стереолитографическим шаблоном для определения зон адаптации в реципиентной зоне на стереолитографической модели верхней челюсти.

Рис. 14. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции. Подготовлены сосуды в подчелюстной области.

Рис. 15. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

Фиксация реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата в реципиентной зоне с помощью титановых мини-пластин «Конмет».

Рис. 16. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — вид послеоперационной раны голени, образовавшийся дефект кожных покровов устранен с помощью пересадки свободного расщепленного кожного аутотрансплантата; б — вид ушитой раны на лице.

После препарирования сосудистой ножки лоскута — переход к этапу моделирования костной части лоскута по заранее изготовленным стереолитографическим шаблонам. Оперативное вмешательство выполнено по плану и в соответствии с спроектированными стереолитографическими шаблонами. Дефект твердого нёба закрыт кожно-фасциальной площадкой малоберцового лоскута.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, обезболивающая, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, противогрибковая терапия, выполнялись перевязки.

При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения костнопластической операции с применением реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости осложнений не выявлено (рис. 17—18).

Рис. 17. Пациентка К. 1987 года рождения. Внешний вид пациентки через 6 мес после операции.

Рис. 18. Пациентка К. 1987 года рождения. Клиническая картина зоны операции через 6 мес.

Через 6 мес после проведения костно-реконструктивной операции пациентке выполнено плановое КТ-исследование зоны оперативного вмешательства и лицевого отдела черепа в целом. По данным компьютерной томографии (рис. 19) определена полная остеоинтеграция реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с реципиентной зоной без снижения плотности трансплантата и уменьшения толщины. Кортикальный слой во всех отделах трансплантата хорошо выражен. Ширина реваскуляризированного аутотрансплантата составила 6,2—8,3 мм. Определяются структура аутокостного трансплантата, наличие перестройки и ремоделирования, консолидация с окружающими костными тканями. Одинаково хорошо визуализируются сформированные участки альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 19. Пациентка К. 1987 года рождения. Трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения по данным МСКТ средней зоны лицевого скелета после костнопластической операции по устранению дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.

а, б — трехмерная реконструкция черепа, вид анфас; в — трехмерная реконструкция черепа, вид в профиль; г — срез в аксиальной плоскости, зона консолидации аутотрансплантата с реципиентной костью верхней челюсти; д — срез в аксиальной плоскости, зона консолидации в области остеотомии аутотрансплантата; е — срез в трансверзальной плоскости, зона консолидации костных фрагментов в области остеотомии и реципиентной кости челюсти.

Достигнутый результат позволил планировать проведение дентальной имплантации. По данным компьютерной томографии выполнено виртуальное моделирование расстановки дентальных имплантатов и проектирование хирургического стереолитографического шаблона (рис. 20). В соответствии с планом лечения и подготовленным интраоперационным стереолитографическим шаблоном выполнена стандартная операция дентальной имплантации с установкой трех дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция). Выполнены дополнительные корректирующие операции: иссечен избыток подвижных тканей лоскута, внутриротовым доступом удалены фиксирующие элементы.

Рис. 20. Пациентка К. 1987 года рождения. Трехмерная реконструкция зоны пластически восстановленной верхней челюсти, моделирование постановки дентальных имплантатов.

Виртуальный проект стереолитографических шаблонов. Этапы моделирования: а, б — трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета и виртуальная расстановка дентальных имплантатов; в — проект интраоперационного стереолитографического шаблона; г — виртуальная расстановка дентальных имплантатов; д — проект стереолитографического шаблона с расстановкой дентальных имплантатов; е — трехмерная реконструкция черепа с направляющим интраоперационным шаблоном и определение направления дентальных имплантатов, вид анфас.

Следует отметить, что при проведении дентальной имплантации важным моментом вмешательства является скелетирование малоберцовой кости в полости рта, а также удаление титановых конструкций. При этом необходима предельная осторожность во избежание повреждения сосудистой ножки, которая питает аутотрансплантат. После того как малоберцовая кость будет скелетирована, интраоперационный стереолитографический шаблон устанавливается и фиксируется к трансплантату с помощью мини-винтов диаметром 2 мм (рис. 21а). Далее приступают к последовательному формированию ложа имплантатов с помощью фрез различного диаметра. После этого интраоперационнный шаблон удаляется, выполняется контроль с помощью направляющих пинов (рис. 21б). При необходимости проводится также коррекция направления дентальных имплантатов перед их установкой в сформированные ложа (рис. 21в).

Рис. 21. Пациентка К. 1987 года рождения. Этапы выполнения операции.

а — установленный стереолитографический шаблон зафиксирован к трансплантату с помощью мини-винтов для остеосинтеза системы «Конмет»; б — контроль направления ложа имплантатов при помощи направляющих пинов; в, г — установлены дентальные имплантаты системы Astra-tech, проведена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell Mentor; д — установлены формирователи десны; е — вид ушитой раны.

Проведена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell Mentor. Получены следующие средние значения показателей: в области имплантата 1.3 — 76,2±0,3 ед.; в области имплантата 1.4 — 75,1±0,1 ед.; в области имплантата 1.5 — 78,4±0,3 ед. Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации. Послеоперационный период протекал без осложнений. При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Через 6 мес проведено контрольное рентгенологическое обследование.

По данным контрольной КЛКТ при динамическом наблюдении через 6 мес после установки дентальных имплантатов выявлено: дентальные имплантаты в области 1.3, 1.4, 1.5 зубов установлены оптимально, согласно планируемой ортопедической конструкции, плотность костной ткани вокруг установленных дентальных имплантатов высокая, что является косвенным рентгенологическим признаком их успешной остеоинтеграции (рис. 22). По результатам выполненного рентгенологического исследования планируется второй этап дентальной имплантации.

Рис. 22. Пациентка К. 1987 года рождения. Контрольное КЛКТ-исследование.

Состояние костной ткани вокруг дентальных имплантатов через 6 мес после установки: а — фрагмент ОПТГ, реконструированный из КЛКТ; б — срез в сагиттальной плоскости дентального имплантата в области 1.3 зуба; в — срез в аксиальной плоскости, определяется интеграция дентальных имплантатов в области 1.3, 1.4, 1.5 зубов; г, д, е — срезы в трансверзальной плоскости, дентальные имплантаты в области 1.3, 1.4, 1.5 зубов установлены бикортикально, признаки патологической резорбции отсутствуют.

Отметим, что после реконструктивных операций на челюстях переходу к ортопедической реабилитации пациента препятствовал ряд трудностей, а именно: невыраженное преддверие полости рта в области сформированного альвеолярного отростка, избыток мягких тканей в полости рта, наличие подвижной некератинизированной слизистой, непосредственно переходящей в слизистую оболочку щек и губ (рис. 23). В связи с этим при проведении второго хирургического этапа дентальной имплантации пациентке выполнена одномоментно вестибулопластика.

Рис. 23. Пациентка К. 1987 года рождения. Состояние полости рта перед проведением второго этапа дентальной имплантации.

Ход оперативного вмешательства. Под местной анестезией проведен линейный разрез слизистой оболочки в проекции дентальных имплантатов, с помощью ключа-отвертки удалены винты-заглушки из каждого имплантата, на их место установлены формирователи десны (рис. 24). Затем выполнены: горизонтальный разрез по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы, расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки и мягких тканей, фиксация подвижной слизистой оболочки на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом Vicryl №4. Выполнена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell Mentor. Удалены в области раневой поверхности остатки мышечных волокон и жировой клетчатки, проведены забор и моделирование расщепленного кожного трансплантата. Фиксация трансплантата к надкостнице выполнена с помощью нити Monosyn №5-0 комбинацией узловых и матрасных швов (рис. 25). Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации.

Рис. 24. Пациентка К. 1987 года рождения. Второй этап дентальной имплантации и вестибулопластика.

а — сформировано преддверие полости за счет апикального перемещения слизистой оболочки и мягких тканей, установлены формирователи десны; б, в — оценена стабильность имплантатов с помощью прибора Osstell Mentor, результат: дентальные имплантаты стабильны.

Рис. 25. Пациентка К. 1987 года рождения. Второй этап дентальной имплантации и вестибулопластика.

а — проведен забор кожного трансплантата с передней поверхности бедра; б — укладка кожного трансплантата на надкостницу и фиксация нитью Monosyn №5-0 с помощью комбинации узловых и матрасных швов.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Швы сняты на 12-е сутки. Проведена оценка стабильности имплантатов помощью прибора Osstell Mentor. Получены следующие средние значения показателей: в области имплантата 1.3 — 77,2±0,3 ед.; в области имплантата 1.4 — 72,1±0,1 ед.; в области имплантата 1.5 — 76,4±0,3 ед. Необходимо подчеркнуть, что важным моментом реабилитации пациентов является изготовление временных ортопедических конструкций. Отсутствие временного протеза в течение периода хирургической реабилитации может приводить к усугублению состояния имеющихся зубов, их перегрузке (рис. 26).

Рис. 26. Пациентка К. 1987 года рождения. Вид временной ортопедической конструкции.

После завершения хирургического этапа проведена ортопедическая реабилитация: изготовлена постоянная ортопедическая конструкция с винтовой фиксацией (рис. 27, 28). Пациентке рекомендовано тщательное соблюдение правил гигиены полости рта, выбраны индивидуальные средства гигиены полости рта и ухода за ортопедическими конструкциями.

Рис. 27. Пациентка К. 1987 года рождения. Состояние мягких тканей перед протезированием.

Рис. 28. Пациентка К. 1987 года рождения. Вид постоянной ортопедической конструкции в полости рта.

Выводы

Выявлена динамика резорбции костной ткани аутотрансплантата вокруг дентальных имплантатов у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия лучевой терапии в анамнезе:

— у пациентов без лучевой терапии вертикальная резорбция костной ткани вокруг шейки имплантатов не превышала 1,5 мм через 6 мес и 12 мес в 99,1% наблюдений, через 18 мес — в 98,3% наблюдений; отсутствие резорбции (<0,1 мм) наблюдалось через 6 мес в 24,4% случаев, через 12 мес — в 17,4% случаев, через 18 мес — в 13,9% случаев;

— у пациентов после лучевой терапии вертикальная резорбция костной ткани вокруг шейки имплантатов не превышала 1,5 мм через 6 мес в 97,1% наблюдений, через 12 мес — в 94,3% наблюдений, через 18 мес — в 91,4% наблюдений. На сроках 12 мес и 18 мес вертикальная резорбция наблюдалась у всех пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.