Актуальность

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстей остается одной из актуальных задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [1—3]. Значимость решения данной проблемы возрастает в связи с увеличением количества пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу удаления новообразований, травм и воспалительно-некротических заболеваний челюстно-лицевой области [4—6]. Дефекты челюстных костей обусловливают развитие тяжелых функциональных и эстетических нарушений, таких как расстройство дыхания, глотания, жевания, звукообразования, неконтролируемое слюнотечение, приводящих к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации пациентов данной категории [7—9].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительное число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, посвященных лечению пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов, недостаточно исследовано направление рентгенологической оценки состояния реваскуляризированных аутотрансплантатов после выполнения реконструктивно-восстановительных операций и определения прогностически значимых критериев качественной и количественной оценки процесса консолидации и ремоделирования реваскуляризированных аутотрансплантатов для обоснования оптимальных сроков установки дентальных имплантатов, а также оценки результатов дентальной имплантации у пациентов данной категории [10—14].

Материал и методы

Для решения поставленной в настоящем исследовании цели обследованы и прооперированы 30 пациентов в возрасте от 17 до 65 лет (из них 16 мужчин и 14 женщин) с дефектами и деформациями верхней и нижней челюсти различной локализации и генеза, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИС и ЧЛХ"» Минздрава России.

На этапе предоперационной подготовки всем пациентам проводили: клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи и нижних конечностей, консультации смежных специалистов. Для планирования хирургического лечения и дентальной имплантации с поэтапным контролем состояния челюстно-лицевой области и реваскуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции и через 6 мес после дентальной имплантации. Для оценки динамики консолидации аутотрансплантата с реципиентной костью и образования костной мозоли в зоне клиновидной остеотомии разработана система балльной оценки выраженности эндостальной и периостальной реакции с точки зрения процесса консолидации.

Выраженность эндостальной реакции (в баллах):

1 — краевой остеопороз смежных отделов кости;

2 — сохранение линии остеотомии на всем протяжении при отсутствии краевого остеопороза;

3 — костный регенерат протяженностью менее половины длины смежных поверхностей костей;

4 — костный регенерат протяженностью более половины длины смежных поверхностей костей;

5 — линия остеотомии практически не определяется из-за перехода костных балок с одного костного фрагмента на другой.

Выраженность периостальной реакции (в баллах):

0 — отсутствие периостальных наслоений;

1 — невыраженные периостальные наслоения;

2 — выраженные периостальные наслоения;

3 — ассимилированные периостальные наслоения (утолщение кортикального слоя).

В зависимости от этиологии дефекта 30 пациентов были разделены в ходе исследования на 2 группы.

1-я группа (n=23): реконструктивно-восстановительные операции выполнялись после удаления доброкачественных новообразований и травм. В данной группе 21 пациенту установлено 116 дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция). Из-за отсутствия остеоинтеграции на этапе протезирования удален 1 имплантат.

2-я группа (n=7): реконструктивно-восстановительные операции выполнялись после удаления злокачественных новообразований и лучевой терапии. Всего пациентам данной группы установлено 35 дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция).

Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ Statistica 6.0, вычисляли M (среднее арифметическое) и m (ошибку среднего арифметического) На основании расчета t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали p (вероятность). Достоверными считали различия при p≤0,05.

Результаты исследования

Рентгенологический контроль процесса консолидации и ремоделирования реваскуляризированных аутотрансплантатов после выполнения реконструктивно-восстановительных операций выявил различие в выраженности эндостальной реакции у пациентов, получавших лучевую терапию и без лучевой терапии в анамнезе. При рассмотрении зоны контакта дистальной части аутотрансплантата с реципиентной костью:

— через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, у которых наблюдалась выраженность эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов, составила 84,2% наблюдений, у пациентов группы с лучевой терапией выраженность эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов наблюдалась в 42,8% случаев;

— через 6 мес после дентальной имплантации в группе без лучевой терапии доля пациентов с выраженностью эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов составила 94,72%, в группе пациентов, перенесших лучевую терапию, — 57,1% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка эндостальной реакции (дистальный отдел).

При рассмотрении зоны контакта проксимальной части аутотрансплантата с реципиентной костью:

— через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов, составила 91,3%, в группе с лучевой терапией — 42,8%;

— через 6 мес после дентальной имплантации в группе пациентов без лучевой терапии в анамнезе доля пациентов с выраженностью эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов составила 100%, в группе пациентов, перенесших лучевую терапию, — 71,4% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка эндостальной реакции.

При оценке эндостальной реакции в зоне клиновидной остеотомии аутотрансплантата выявлено следующее:

— через 6 мес после проведения реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов, составила 89,5%, в группе пациентов, перенесших лучевую терапию, — 50%;

— через 12 мес после проведения реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность эндостальной реакции 3 балла, 4 балла и 5 баллов, увеличилась до 94,7%, а в группе с лучевой терапией этот показатель остался равным 50% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка эндостальной реакции (зона клиновидной остеотомии).

Таким образом, в ходе исследования выявлены существенные различия выраженности эндостальной реакции в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов лучевой терапии в анамнезе. При сравнении данных рентгенологического обследования через 6 мес и 12 мес можно заключить, что эндостальная реакция более выражена в зоне контакта проксимальной части аутотрансплантата с реципиентной костью и в области клиновидной остеотомии.

При оценке периостальной реакции в зоне контакта реваскуляризированного аутотрансплантата с реципиентной костью в дистальном отделе наблюдалось различие в выраженности периостальной реакции у пациентов в группах с лучевой терапией и без лучевой терапии:

— через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов с выраженностью периостальной реакции 2 балла и 3 балла составила 73,7%, а в группе с лучевой терапией — 42,8%;

— через 6 мес после дентальной имплантации данная тенденция сохранялась (рис. 4).

Рис. 4. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка периостальной реакции.

В зоне контакта аутотрансплантата с реципиентной костью в проксимальном отделе выявлено следующее:

— через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность периостальной реакции 2 балла и 3 балла, составила 73,9%, а в группе с лучевой терапией — 28,6%, выраженность признака 0 баллов и 1 балл преобладала у пациентов с лучевой терапией в анамнезе;

— через 6 мес после дентальной имплантации в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность периостальной реакции 2 балла и 3 балла, составила 82,61%, а в группе с лучевой терапией — 57,14% (рис. 5).

Рис. 5. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка периостальной реакции (проксимальный отдел).

При оценке периостальной реакции в зоне клиновидной остеотомии аутотрансплантата выявлено следующее:

— через 6 мес после реконструктивно-восстановительной операции в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность периостальной реакции 2 балла и 3 балла, составила 84,2%, а в группе с лучевой терапией — 50%. Выраженность признака 0 баллов и 1 балл преобладала у пациентов с лучевой терапией в анамнезе;

— через 6 мес после дентальной имплантации в группе без лучевой терапии доля пациентов, имеющих выраженность периостальной реакции 2 балла и 3 балла, составила 94,7%, а в группе с лучевой терапией — 66,7% (рис. 6).

Рис. 6. Динамика консолидации реваскуляризированного аутотрансплантата, оценка периостальной реакции (зона клиновидной остеотомии).

Для иллюстрации внедрения в клиническую практику технологии микрохирургической аутотрансплантации комплексов костных и мягких тканей для замещения обширных сложносоставных дефектов тканей средней зоны лица и последующей дентальной имплантации приводим следующий клинический пример.

Пациентка К. 1956 года рождения. Обратилась в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИС и ЧЛХ"» Минздрава России.

Жалобы при обращении. Деформация средней зоны лица слева, отсутствие зубов на верхней челюсти справа, нарушение функции жевания и фонации.

Из анамнеза. В 2001 г. выполнена радикальная мастэктомия по Маддену справа. Гистологическое заключение: инфильтрирующий протоковый рак. Проведены: курс послеоперационной ДЛТ, 6 курсов ПХТ. 19.04.02 выполнена двусторонняя овариоэктомия. В 2007 г. прогрессирование процесса. Проведены: курс ДЛТ на Th12 СОД 20,0 Гр, химиотерапия, инфузии бисфосфонатов, гормонотерапия. В том же году после удаления зуба 16 появились боли, образовался секвестр верхней челюсти. В 2011 г. открылся свищ в области удаленного зуба 16, проведена гайморотомия. В 2011 г. прогрессирование процесса. Проведены: курс ДЛТ на крестец СОД 20,0 Гр, инфузии бисфосфонатов, ПХТ.

В 2016 г. находилась на лечении в хирургическом отделении («Опухоли головы и шеи») с диагнозом «ЗНО правой молочной железы T2N1M0, St IIb». Был проведен курс послеоперационной лучевой терапии. Прогрессирование процесса, метастазы в кости скелета, терапия бифосфонатами. При подозрении на метастаз в область верхней челюсти справа с вовлечением верхнечелюстной пазухи, твердого нёба 01.04.16 проведено хирургическое лечение в объеме резекции верхней челюсти справа. Гистологическое заключение: лимфоплазмоцитарная инфильтрация, в препарате — подозрение на mts инфильтрирующего рака. ИГХ: метастаз рака исключен.

После этого проведена ортопедическая реабилитация: выполнено съемное протезирование, изготовлен протез-обтуратор, замещающий дефект зубного ряда, отсутствующие костные структуры и разобщающий полость рта с верхнечелюстной пазухой и полостью носа.

Местный статус на момент первичного осмотра. При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет деформации средней зоны справа, западения верхней губы справа, опущения крыла носа справа. Носогубная складка справа ярко выражена, визуализируется поднятие угла рта справа (рис. 7). Пальпация лица безболезненна, чувствительность справа в подглазничной области и области крыла носа снижена. Мимические пробы выполняет в полном объеме. В области твердого нёба справа визуализируется дефект овальной формы, граница которого проходит медиально по срединному небному шву, сзади — по линии «А», спереди и латерально — по отсутствующему альвеолярному отростку. На твердом нёбе наблюдается дефект округлой формы размерами 100×40 см. Дефект открывается в носовую полость. Носоротовая проба положительная (рис. 8). Пациентка пользуется съемным протезом-обтуратором верхней челюсти из акриловой пластмассы, который вызывает неудобства при ношении и плохо фиксируется (рис. 9).

Рис. 7. Пациентка К. 1956 года рождения. Внешний вид пациентки после частичной резекции верхней челюсти справа на момент первичного осмотра.

Рис. 8. Пациентка К. 1956 года рождения. Послеоперационный дефект верхней челюсти, обширное носоротовое сообщение после частичной резекции верхней челюсти справа.

Рис. 9. Пациентка К. 1956 года рождения. Протез-обтуратор из акриловой пластмассы.

На представленной компьютерной томограмме (рис. 10) правая половина верхней челюсти не визуализируется. Все стенки правой верхнечелюстной пазухи полностью разрушены, имеются деструктивные изменения дна полости носа. Стенки левой верхнечелюстной пазухи без костно-деструктивных изменений. В области правой верхнечелюстной пазухи определяется мягкотканное содержимое, левая верхнечелюстная пазуха субтотально заполнена патологическим содержимым с неровным контуром. В области зубов верхней и нижней челюсти рентгенологических признаков воспаления не обнаружено.

Рис. 10. Пациентка К. 1956 года рождения. Трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета по данным МСКТ.

Дефект переднего и латерального отделов верхней челюсти справа.

Диагноз: комбинированный дефект средней зоны лица после резекции верхней челюсти справа по поводу бисфосфонатного некроза (код по МКБ-10: Т90.2).

Рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме устранения дефекта верхней челюсти при помощи реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости. После выполнения костнопластической операции для достижения полноценной стоматологической реабилитации пациентке предложен современный метод ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.

Определен план хирургического лечения, с которым пациентка ознакомлена, получено ее информированное согласие.

По данным МСКТ выполнено компьютерное проектирование результатов лечения с построением моделей быстрого прототипирования (стереолитографических моделей черепа) и создание интраоперационных шаблонов.

Для определения размеров аутотрансплантата подготовлены стереолитографические шаблоны с моделированием концевых фрагментов в зависимости от анатомических особенностей реципиентной зоны. Количество клиновидных остеотомий определено размером и локализацией дефекта и цефалометрическими характеристиками костных структур пациентки (рис. 11).

Рис. 11. Пациентка К. 1956 года рождения. Компьютерное моделирование малоберцового аутотрансплантата, виртуальный проект стереолитографических шаблонов, которые позволяют точно провести клиновидные остеотомии трансплантата, а также точно выполнить его моделирование и фиксацию.

Стереолитографические шаблоны смоделированы конгруэнтно альвеолярной части нижней челюсти. а — виртуальная модель сборочного шаблона; б — виртуальная модель шаблона для остеотомий; в — виртуальная модель шаблона для остеотомий, фас; г — виртуальная модель черепа пациента и шаблонов.

Под эндотрахеальным наркозом выполнено устранение комбинированного обширного дефекта верхней челюсти слева, твердого нёба с применением реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости (рис. 12).

Рис. 12. Пациентка К. 1956 года рождения. Этапы выполнения костнопластической операции.

а — подготовленная реципиентная зона для фиксации реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости; б — этапы забора; в — подготовленный к моделированию аутотрансплантат; г — выделение сосудов в подчелюстной области (лицевая артерия и вена); д — выполнение клиновидных остеотомий малоберцовой кости под определенным углом, вычисленным при компьютерном планировании операции; е — моделирование аутотрансплантата проводится на сохраненном кровотоке, ж — малоберцовая кость имеет трубчатое строение, клиновидный костный фрагмент удален; з — примерка подготовленного аутотрансплантата к спроектированному стереолитографическому шаблону.

Оперативное вмешательство выполнено по плану и в соответствии со спроектированными стереолитографическими шаблонами. Дефект твердого нёба закрыт кожно-фасциальной площадкой малоберцового лоскута. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, обезболивающая, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, противогрибковая терапия, выполнялись перевязки. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Раны зажили первичным натяжением.

При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения костнопластической операции с применением реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости осложнений не выявлено (рис. 13). Через 6 мес после проведения костно-реконструктивной операции пациентке выполнено плановое КТ-исследование зоны оперативного вмешательства и лицевого отдела черепа в целом (рис. 14).

Рис. 13. Пациентка К. 1956 года рождения. Клиническая картина костнопластической операции через 6 мес.

Рис. 14. Пациентка К. 1956 года рождения. Трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета после костнопластической операции по устранению дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.

По данным компьютерной томографии определена полная остеоинтеграция реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата малоберцовой кости с реципиентной зоной без снижения плотности трансплантата и уменьшения толщины. Кортикальный слой во всех отделах трансплантата хорошо выражен. Определяется структура аутокостного трансплантата, наличие перестройки и ремоделирования, консолидация с окружающими костными тканями. Одинаково хорошо визуализируются пластически восстановленные участки альвеолярного отростка верхней челюсти.

Достигнутый результат позволил планировать проведение дентальной имплантации. По данным компьютерной томографии выполнено моделирование расстановки дентальных имплантатов и проектирование хирургического стереолитографического шаблона (рис. 15).

Рис. 15. Пациентка К. 1956 года рождения. Этап трехмерного моделирования пластически восстановленной верхней челюсти, планирование постановки дентальных имплантатов.

а — проект интраоперационного стереолитографического шаблона; б—д — трехмерная реконструкция компьютерного томографического изображения средней зоны лицевого скелета и виртуальная расстановки дентальных имплантатов.

При клиническом осмотре область реконструкции без патологии (рис. 16). В соответствии с планом лечения и подготовленным интраоперационным стереолитографическим шаблоном выполнена стандартная операция дентальной имплантации с установкой 3 дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция). Выполнены дополнительные корректирующие операции: иссечен избыток подвижных тканей лоскута и внутриротовым доступом удалены фиксирующие элементы.

Рис. 16. Пациентка К. 1956 года рождения. Клиническая ситуация в полости рта перед дентальной имплантацией.

После того как малоберцовая кость скелетирована, интраоперационный стереолитографический шаблон устанавливается и фиксируется к трансплантату с помощью мини-винтов диаметром 2 мм. Далее приступают к последовательному формированию ложа имплантатов с помощью фрез различного диаметра. Потом интраоперационнный шаблон удаляется, выполняется контроль с помощью направляющих пинов, при необходимости проводится коррекция направления дентальных имплантатов перед их установкой в сформированные ложа (рис. 17—18).

Рис. 17. Пациентка К. 1956 года рождения. Этапы выполнения дентальной имплантации.

Рис. 18. Пациентка К. 1956 года рождения. Этапы выполнения дентальной имплантации.

а — установлены дентальные имплантаты системы Astra-tech; б — пространство над имплантатом 13 в области дигисценции заполнено костнопластическим материалом Bio-Oss (Geistlich, Switzerland); в — дублирование костнопластического материала биорезорбируемой коллагеновой мембраной Bio-Gide (Geistlich, Switzerland).

Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации. Послеоперационный период протекал без осложнений. При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Через 6 мес проведено контрольное рентгенологическое обследование. По данным контрольной МСКТ при динамическом наблюдении через 6 мес после установки дентальных имплантатов выявлено: дентальные имплантаты установлены оптимально, согласно планируемой ортопедической конструкции, плотность костной ткани вокруг установленных дентальных имплантатов высокая, что является косвенным рентгенологическим признаком их успешной остеоинтеграции (рис. 19). По результатам выполненного рентгенологического исследования планируется второй этап дентальной имплантации.

Рис. 19. Пациентка К. 1956 года рождения. Контрольное КЛКТ-исследование после проведения дентальной имплантации в области пластически восстановленной верхней челюсти справа.

Состояние костной ткани вокруг дентальных имплантатов через 6 мес после их установки, определяется бикортикальное положение дентальных имплантатов.

После реконструктивных операций на челюстях переходу к ортопедической реабилитации препятствовал ряд трудностей, а именно: невыраженное преддверие полости рта в области сформированного альвеолярного отростка, избыток мягких тканей в полости рта, наличие подвижной некератинизированной слизистой, непосредственно переходящей в слизистую оболочку щек и губ (рис. 20).

Рис. 20. Пациентка К. 1956 года рождения. Состояние полости рта перед проведением второго этапа дентальной имплантации.

Для решения поставленной задачи при проведении второго хирургического этапа дентальной имплантации пациентке выполнена одномоментно вестибулопластика. Под местной анестезией проведен линейный разрез слизистой оболочки над дентальными имплантатами, с помощью ключа-отвертки удалены винты-заглушки из каждого имплантата, на их место установлены формирователи десны (рис. 21). Затем выполнены: горизонтальный разрез по границе слизистодесневого соединения до надкостницы, расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки, фиксация подвижной слизистой оболочки на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом Vicryl 4-0. Выполнена оценка стабильности имплантатов с помощью прибора Osstell Mentor. Удалены в области раневой поверхности остатки мышечных волокон и жировой клетчатки, проведены забор и моделирование расщепленного кожного трансплантата. Фиксация трансплантата к надкостнице выполнена с помощью нити Monosyn 5/0 комбинацией узловых и матрасных швов (рис. 21).

Рис. 21. Пациентка К. 1956 года рождения. Клинические этапы выполнения второго этапа дентальной имплантации и вестибулопластики.

Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Швы сняты на 12-е сутки. Отсутствие временного протеза в течение периода хирургической реабилитации может приводить к усугублению состояния имеющихся зубов ввиду их перегрузки, поэтому важным моментом реабилитации пациентов является изготовление временных ортопедических конструкций (рис. 22).

Рис. 22. Пациентка К. 1956 года рождения. Вид временной ортопедической конструкции.

После завершения хирургического этапа проведена ортопедическая реабилитация: изготовлена постоянная сложночелюстная комбинированная ортопедическая конструкция с балочной и телескопической системами фиксации (рис. 23—24, 26).

Рис. 23. Пациентка К. 1956 года рождения. Клиническое состояние полости рта перед протезированием.

Рис. 24. Пациентка К. 1956 года рождения. Готовая ортопедическая конструкция с балочной системой фиксации.

Рис. 26. Пациентка К. 1956 года рождения. Готовая ортопедическая конструкция с балочной системой фиксации, фиксированная в полости рта.

Перед фиксацией ортопедической конструкции в полости рта проводился контрольный резонансно-частотный анализ аппаратом Osstell Mentor для определения стабильности дентальных имплантатов (рис. 25).

Рис. 25. Пациентка К. 1956 года рождения. Определение стабильности дентальных имплантатов аппаратом Osstell Mentor.

Пациентке рекомендовано тщательное соблюдение правил гигиены полости рта, выбраны индивидуальные средства гигиены полости рта и ухода за ортопедическими конструкциями.

Выводы

Таким образом, на основании данных компьютерной томографии проведена комплексная оценка процессов консолидации и ремоделирования реваскуляризированных аутотрансплантатов после выполнения реконструктивно-восстановительных операций и последующей дентальной имплантации у пациентов с дефектами и деформациями челюстей.

В результате проведенного исследования выявлены различия в выраженности периостальной реакции у пациентов без лучевой терапии и с лучевой терапией в анамнезе на всех трех уровнях измерения аутотрансплантата.

Выраженность эндостальной и периостальной реакции в процессе консолидации и ремоделирования реваскуляризированных аутотрансплантатов достоверно (p≤0,05) преобладает в зоне проксимального контакта «аутотрансплантат — реципиентная кость» и в области клиновидной остеотомии и достоверно ниже у пациентов с лучевой терапией в анамнезе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.