Введение

В настоящее время челюстно-лицевая хирургия обладает широким спектром методов для лечения пациентов с различными дефектами челюсти. В зависимости от этиологии, локализации и протяженности дефектов для их устранения применяются различные металлоконструкции, композитные имплантаты, аутотрансплантаты и аллотрансплантаты. Совершенствование аллогенных и аллопластических материалов, подтверждаемое многочисленными публикациями и клиническими исследованиями, расширяет сферу их применения. Однако на сегодняшний день «золотым стандартом» при устранении дефектов челюсти остается применение костных аутотрансплантатов [1, 2], при этом создаются оптимальные условия для реабилитации пациентов с использованием метода дентальной имплантации с последующим протезированием и полным восстановлением функции зубочелюстной системы.

Чаще всего для замещения включенных ограниченных дефектов тела нижней челюсти небольшой протяженности (до 50 мм) используют аваскулярный аутотрансплантат гребня подвздошной кости, характерной особенностью которого является преобладание губчатого вещества над кортикальным. При использовании такого трансплантата часто наблюдается его выраженная резорбция, вплоть до полного лизиса. Для предупреждения агрессивной резорбции ряд авторов предлагают использование реваскуляризированного полнослойного трансплантата гребня подвздошной кости [3]. Однако большой донорский ущерб и длительная послеоперационная реабилитация заставляют искать другие способы замещения ограниченных дефектов челюсти.

Альтернативой при устранении ограниченных дефектов тела нижней челюсти можно считать применение реваскуляризированного аутотрансплантата латерального края лопатки. Согласно многочисленным наблюдениям, резорбция такого трансплантата минимальна, а реваскуляризация через сосуды лица и шеи позволяет добиваться более прогнозируемых результатов [4]. Существенным недостатком использования такого трансплантата является сложность его забора, связанная с необходимостью менять позицию пациента на операционном столе во время операции, что существенно увеличивает время оперативного вмешательства. Также для этого метода характерна длительная послеоперационная реабилитация по причине нанесенного ущерба в донорской зоне.

Известен способ устранения дефектов верхней и нижней челюсти с применением реваскуляризированного аутотрансплантата диафиза бедренной кости. Такой способ позволяет достичь высоких эстетических и функциональных результатов в реципиентной зоне. Но в то же время в литературе описаны случаи переломов бедренной кости из-за значительной величины донорского ущерба [5].

Изучив особенности возможных донорских участков для аутотрансплантации, мы пришли к выводу, что для устранения ограниченного дефекта тела нижней челюсти оптимальным будет применение костного аутотрансплантата из регионарной донорской зоны, это позволит сократить время операции, уменьшить состав операционной бригады и снизить ущерб донорской зоны. Разработка новых методов устранения ограниченных дефектов тела нижней челюсти и поиск новых донорских зон — перспективное направление исследований в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.

Цель исследования — повышение эффективности комплексного хирургического лечения пациентов с ограниченными дефектами тела нижней челюсти различной этиологии.

Материал и методы

В клинике ФГБУ «НМИЦ «"ЦНИИС и ЧЛХ"» в период с 2017 по 2021 г. проведено лечение 11 пациентов с ограниченным дефектом тела нижней челюсти (класс I — боковой дефект, не включающий суставной отросток и клык) (рис. 1) [6]. При сборе анамнеза на основании жалоб устанавливали давность возникновения дефекта и его этиологию, количество ранее проведенных операций и осложнений в данной области. В ходе осмотра и дополнительного обследования определяли состояние окружающих тканей и регионарного кровотока (наличие рубцовых изменений, контрактур и т.д.), наличие очага воспаления в прилегающих анатомических областях (хронический апикальный периодонтит, верхнечелюстной синусит и т.д.), протяженность дефекта бокового отдела тела нижней челюсти, наличие инородных тел в зоне дефекта (металлоконструкции, оружейная дробь и т.д.). Также пациентов распределяли по полу, возрасту и общесоматическому состоянию.

Рис. 1. Класс I — боковой дефект тела нижней челюсти, не включающий суставной отросток и клык [6].

Для подтверждения диагноза выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Компьютерное исследование проводили в предоперационном и послеоперационном периодах (через 3 мес и 6 мес после операции). На этапе анализа трехмерного изображения оценивали положение фрагментов челюсти, наличие инородных тел, состояние регионарного кровотока (в сосудистом режиме). На основании данных МСКТ осуществляли компьютерное 3D-планирование оперативного вмешательства с позиционированием нативных фрагментов челюсти в анатомически правильное положение, определение величины и топографии истинного дефекта, подбор донорского участка теменной кости необходимой кривизны для забора расщепленных кортикальных аутотрансплантатов и их дизайн. По результатам компьютерного 3D-планирования методом прототипирования стереолитографических моделей изготавливали: модель челюсти с истинным дефектом, окклюзионный сплинт-шаблон для правильного выставления фрагментов челюсти по прикусу, фиксатор нативных фрагментов челюсти и шаблоны для забора и моделировки аутотрансплантатов свода черепа.

На основании клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, результатов осмотра челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда составляли план комплексного лечения, с которым знакомили пациента, получали его информированное согласие.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом, одной бригадой хирургов.

Ход операции:

— забор расщепленных аутотрансплантатов свода черепа;

— подготовка зоны дефекта;

— моделировка и фиксация аутотрансплантатов в зоне дефекта;

— ушивание операционной раны.

Первый этап — забор расщепленных костных аутотрансплантатов теменных костей с применением шаблонов с учетом топографии истинного дефекта, полученной в ходе компьютерного моделирования по данным МСКТ черепа. Далее — распрепаровка тканей с формированием истинного дефекта тела нижней челюсти в поднижнечелюстной области по старому рубцу. Методом тупой и острой диссекции ткани проходили послойно, скелетируя края фрагментов нижней челюсти. Данный этап имеет чрезвычайно важное значение, потому что в процессе скелетирования необходимо избежать нарушения целостности слизистой оболочки полости рта, чтобы исключить риск контаминации трансплантата патогенной микрофлорой. С учетом топографии сформированного истинного дефекта по ранее изготовленным стереолитографическим шаблонам выполняли адаптацию полученных костных трансплантатов в соответствии с линейными размерами. Костные трансплантаты соединяли между собой двумя титановыми мини-винтами. Пространство внутри полученного трансплантата в виде двояковыпуклой линзы заполняли костной стружкой и ксеногенным материалом в соотношении 50:50. Выполняли множественные перфорации наружной кортикальной пластинки полученной конструкции. Полученную конструкцию помещали в зону дефекта и фиксировали с помощью 4 титановых мини-пластин (по 2 к каждому нативному фрагменту челюсти). Выполняли сошлифовывание острых краев конструкции в области дефекта шаровидной фрезой.

Оценка результатов проводилась через 3 мес и 6 мес после операции путем выполнения контрольного МСКТ-исследования, по результатам которого оценивали состояние пластически восстановленной нижней челюсти, а также плотность новообразованной ткани по шкале Хаунсфилда.

Следующим этапом выполняли планирование ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты. На основании данных МСКТ в области пластически восстановленной нижней челюсти виртуально позиционировали дентальные имплантаты, затем путем трехмерной печати изготавливали навигационный шаблон. Дентальную имплантацию выполняли по стандартному двухэтапному протоколу. Во время имплантации для гистологического исследования проводили забор костного материала из ложа имплантата.

Спустя 3—4 мес после установки дентальных имплантатов пациенту проводили контрольное ОПТГ-исследование и устанавливали формирователи десны, а спустя еще 14 дней приступали к изготовлению ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Результаты и обсуждение

По результатам проведенного исследования было определено, что у 10 пациентов в послеоперационном периоде на контрольных рентгенограммах спустя 3 мес (ОПТГ) и 6 мес (МСКТ) после операции целостность пластически восстановленной нижней челюсти сохранена. В области контакта аутотрансплантатов с нативными фрагментами челюсти были определены активные процессы ремоделирования костной ткани и консолидации фрагментов. После консультации с врачом-стоматологом-ортопедом и определения типа ортопедической конструкции для восстановления нижнего зубного ряда пациентам выполнялось цифровое планирование дентальной имплантации с изготовлением навигационного шаблона и последующей установкой дентальных имплантатов в область пластически устраненного дефекта.

У одного пациента в раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие воспалительного процесса с формированием свищевого хода в поднижнечелюстную область с серозным отделяемым. Для купирования воспалительного процесса пациенту был рекомендован прием антибиотиков широкого спектра действия, а также местная обработка свищевого хода до его полного заживления. Через 2 нед местный воспалительный процесс был купирован, свищевой ход закрыт. При плановом осмотре пациента через 6 мес была проведена ревизия области пластически устраненного дефекта нижней челюсти, удалены титановые конструкции — пластины и винты. В ходе операции была выполнена визуальная оценка области пластически устраненного дефекта: по верхнему краю пластически устраненного дефекта нижней челюсти получена зрелая кость, линии перехода аутотрансплантатов в нативную челюсть не визуализируются; по нижнему краю аутотрансплантатов определяется ограниченная резорбция костной ткани, функционально не влияющая на дальнейшую зубочелюстную реабилитацию пациента.

Клинический случай

Пациент Б., 30 лет, был госпитализирован в стационар ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИС и ЧЛХ"» Минздрава России в сентябре 2018 г. Из анамнеза известно, что в 2013 г. попал в ДТП, после чего бригадой скорой помощи был доставлен в челюстно-лицевой стационар, где было проведено оперативное вмешательство в объеме остеосинтеза нижней челюсти четырьмя металлическими пластинами и винтами в области тела и угла справа. Через 6 мес пациент отметил образование припухлости в области нижней челюсти справа и повторно обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии, где ему удалили 2 из 4 ранее установленных пластин. В послеоперационном периоде положительной динамики не отмечалось, поэтому было принято решение удалить 2 оставшиеся пластины. После этого пациент обратился в челюстно-лицевой стационар в Москве, где был выявлен оставшийся фрагмент ранее установленной пластины и поставлен диагноз: остеомиелит нижней челюсти. Была выполнена секвестрэктомия в области угла и тела нижней челюсти справа. В сентябре 2018 г. госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИС и ЧЛХ"» Минздрава России с диагнозом: ограниченный посттравматический дефект в области тела нижней челюсти справа. При поступлении проведено детальное клинико-лабораторное и клинико-инструментальное обследование.

По данным МСКТ и специального программного обеспечения проведена оценка истиной величины ограниченного дефекта тела нижней челюсти справа путем выставления сохранившихся фрагментов челюсти в анатомически правильно положение с учетом окклюзии и параметров ВНЧС (рис. 2). Параметры истинного дефекта были следующими: длина — 33,5 мм, высота — 15 мм, толщина по нижнему краю — 12 мм.

Рис 2. Трехмерная реконструкция по данным мультиспиральной компьютерной томографии.

После проведения виртуального планирования этапов хирургического лечения (с учетом последующей зубочелюстной реабилитации пациента и изготовления интраоперационных стереолитографических шаблонов) под комбинированным эндотрахеальным наркозом бригадой хирургов выполнено устранение дефекта нижней челюсти расщепленными аутотрансплантатами свода черепа.

Подготовку зоны дефекта осуществляли через наружный подчелюстной доступ по старому рубцу (рис. 3): методом тупой и острой диссекции выделили нативные фрагменты челюсти, мобилизовали их от окружающих тканей, при этом стараясь не получить перфорации слизистой оболочки полости рта, удалили инородные тела. Выполнили забор расщепленных аутотрансплантатов свода черепа согласно полученным стереолитографическим шаблонам. После забора расщепленных аутотрансплантатов свода черепа (рис. 4) операционная бригада произвела моделирование и адаптацию полученных аутотрансплантатов по стереолитографическому шаблону (рис. 5) путем соединения аутотрансплантатов по принципу двояковыпуклой линзы. Полученный трансплантат длиной 35 мм и высотой 15 мм поместили в зону дефекта, зафиксировали титановыми мини-пластинами и мини-винтами (рис. 6), полость внутри аутотрансплантата заполнили костной стружкой и ксеногенным материалом в соотношении 50:50 и изолировали резорбируемой мембраной. Операционную рану в подчелюстной области послойно ушили.

Рис. 3. Подготовка зоны дефекта в подчелюстной области.

Рис. 4. Забор расщепленных кортикальных трансплантатов свода черепа.

Рис. 5. Моделирование и адаптация полученных аутотрансплантатов по стереолитографическому шаблону.

Рис. 6. Фиксированный трансплантат в зоне дефекта.

Длительность операционного вмешательства в описанном клиническом примере составила 3,5 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан на 8-е сутки под амбулаторное наблюдение челюстно-лицевым хирургом по месту жительства.

Через 18 мес пациент был повторно госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИС и ЧЛХ"» для установки дентальных имплантатов в пластически восстановленную нижнюю челюсть и последующего изготовления ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Для определения надежности консолидации костных фрагментов, а также планирования дентальной имплантации была проведена МСКТ лицевого скелета (рис. 7). После скелетирования пластически восстановленного фрагмента челюсти удалены металлоконструкции. При помощи набора хирургических фрез установлены дентальные имплантаты, а полученный в процессе установки костный материал направлен в лабораторию нашего института, в которой по стандартной методике были приготовлены срезы из парафиновых блоков с окрашиванием гистологических препаратов гематоксилином и эозином. Гистологическая картина в приготовленных препаратах (рис. 8) соответствовала зрелой кости с физиологичным количеством костных трабекул и клеточных структур — остеобластов, остеокластов и остеоцитов.

Рис. 7. Трехмерная реконструкция по данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии через 18 мес.

Рис. 8. Гистологические препараты костной ткани, полученной в ходе установки дентальных имплантатов.

На завершающем этапе реабилитации пациенту были изготовлены и фиксированы несъемные ортопедические конструкции (рис. 9) с опорой на дентальные имплантаты.

Рис. 9. Восстановленный зубной ряд.

Заключение

Использование расщепленных аутотрансплантатов теменной кости при устранении ограниченного дефекта нижней челюсти и дальнейшее протезирование зубного ряда с опорой на дентальные имплантаты является оптимальным способом реабилитации пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.