Введение

Популярность инъекционной эстетической коррекции лица неуклонно растет благодаря доказанной эффективности и безопасности методов [1, 2]. В США, например, количество процедур коррекции морщин препаратами ботулинического токсина типа А (БТА) в 2019 г. увеличилось на 60% по сравнению с 2012 г. (2,3 млн процедур) [3]. Исследования в сфере эстетической медицины направлены на разработку новых методик коррекции, в том числе, связанных с расширением показаний для существующих препаратов. В частности, опубликовано несколько национальных консенсусов, а также систематических обзоров, указывающих на эффективность и безопасность расширения показаний для применения препаратов БТА, включая эстетическую коррекцию средней и нижней третей лица [4–8].

Существует мнение, что регулярное проведение косметологических процедур ведет к устойчивому улучшению внешнего вида пациента, однако доказательства этого тезиса немногочисленны [9].

В рамках данной работы впервые представлен результат анализа эффективности и безопасности применения препарата БТА (Ботокс, onabotulinumtoxinA, Allergan Aesthetics, an AbbVie Company, Ирландия) с ретроспективой в 10 лет, а также определены показания и методики для его использования, в частности, в нижней трети лица. Представленная информация может служить рекомендациями для применения препарата Ботокс практикующими специалистами.

Цель

Проведение ретроспективного анализа применения препарата Ботокс в нижней трети лица в течение последних 10 лет и разработка рекомендаций по использованию препарата Ботокс в данной зоне.

Материалы и методы

Проведен кросс-секционный ретроспективный анализ медицинских карт 100 пациентов, получавших инъекции препарата Ботокс по эстетическим показаниям с 2010 по 2020 гг. Процедуры ботулинотерапии выполняли 2 врача-косметолога (авторы статьи) в 2 клиниках (50 и 50 пациентов соответственно). Критерии включения: возраст пациентов на момент первой сессии ботулинотерапии 18 лет и старше; получение не менее 1–2 коррекций препаратом Ботокс ежегодно в течение минимум 10 лет в одной и той же клинике. Критерием невключения являлось проведение коррекции другими препаратами БТА.

Результаты

В исследование включили 100 участников (10 мужчин, 90 женщин), которым суммарно за 10 лет провели 2010 коррекций препаратом Ботокс (113 у мужчин, 1897 у женщин), из них 1503 процедуры включали инъекции и в верхней, и в нижней третях лица (63 у мужчин, 1440 у женщин), 405 — только в верхней трети лица (45 у мужчин, 360 у женщин), 102 — только в нижней трети лица (5 у мужчин, 100 у женщин) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение сессий ботулинотерапии по зонам инъекций у 100 пациентов, включенных в исследование (2010—2020 гг.)

Возраст пациентов на момент проведения первой инъекции БТА составлял 20–57 лет. Пациенты-женщины в возрасте 20—30 лет составляли 20%, в возрасте 30—40 лет — 30%, в возрасте 40—50 лет — 35%, старше 50 лет — 15%. Мужчины были в возрастных группах 30—40 лет и 40—50 лет (табл. 2).

Таблица 2. Возраст пациентов на момент первой сессии ботулинотерапии

Проведен анализ основных запросов пациентов: выявлено, что для каждой возрастной группы были характерны свои актуальные зоны коррекции как в верхней, так и в нижней трети лица (табл. 3).

Таблица 3. Таргетные мышцы-мишени для ботулинотерапии в нижней трети лица у пациентов разного пола и возраста

Для женщин возрастной группы 20—30 лет в верхней трети лица основным запросом была коррекция морщин в межбровной зоне, которые чаще всего носили динамический характер, не формируя статических морщин. В нижней трети лица пациентки этой группы чаще всего предъявляли запрос на эстетическую коррекцию губ (инъекции БТА в поверхностной краевой зоне m. orbicularis oris в проекции контура верхней губы), изменение параметров назолабиального угла, уменьшение подвижности кончика носа (различные техники инъекции БТА в m. depressor septi nasi), изменение формы лица за счет уменьшения объема поверхностного брюшка жевательной мышцы (m. masseter).

Женщины в возрасте 30—40 лет при коррекции верхней трети лица чаще акцентировали внимание врачей на межбровной зоне и периорбитальной области. При коррекции нижней трети лица максимально актуальными оказались профилактика и коррекция опущения углов рта (инъекции БТА в m. depressor anguli oris), мимических морщин в области верхней губы (m. orbicularis oris), коррекция овала лица в зоне птоза мягких тканей (инъекции БТА в m. platysma).

Пациентки 40—50 лет и старше дополнительно обращали внимание на морщины в области лба и неровности рельефа подбородочного выступа при активной мимике (m. mentalis).

При коррекции нижней трети лица пациентки старше 50 лет дополнительно жаловались на инволюционные изменения угловых параметров: глубокую губоподбородочную борозду, заострение назолабиального угла, опущение кончика носа (инъекции в m. mentalis и m. depressor septi nasi).

Мужчины во всех возрастных группах предъявляли аналогичные запросы, связанные с морщинами в межбровной зоне, в области лба, с опущением углов рта и нарушением рельефа овала лица за счет птоза мягких тканей (табл. 3).

Каждая из описанных выше зон нижней трети лица ретроспективно проанализирована с позиций факторов успеха и безопасности ботулинотерапии.

Реже всего нежелательные явления, связанные с нарушением мимической активности, асимметрией, непрогнозируемым перераспределением мимической активности, развивались при инъекциях в m. depressor septi nasi, m. platysma, m. depressor anguli oris, m. mentalis (в порядке возрастания).

Выявлено стабильное увеличение временных интервалов между инъекциями препарата Ботокс при многолетнем использовании данной методики. Интервалы между первыми сессиями в среднем достигали 115—130 дней, а к 10-й коррекции формировалась четкая тенденция к увеличению временного промежутка между инъекциями в одной и той же зоне у одного и того же пациента (рис. 1).

Рис. 1. Интервалы (в днях) между сессиями инъекций препарата Ботокс.

В связи с развитием других инъекционных методов, в частности, контурной пластики с использованием филлеров, на смену монотерапии пришла тактика комбинированной эстетической коррекции, планируемой и проводимой в несколько этапов, в частности, в подбородочной области. Эта область на протяжении многих лет для ряда показаний (глубокая губоподбородочная борозда, нарушение рельефа мягких тканей при активной мимике) подразумевала применение только БТА, однако на сегодняшний день нет сомнений в необходимости сочетанного применения нескольких методик.

Проанализировано 32 клинических случая, в которых для коррекции подбородочной области (уменьшение выраженности губоподбородочной борозды, нарушение рельефа мягких тканей) проводили сочетанную коррекции с помощью филлеров и БТА. Важно отметить, что при использовании в данной области инъекций БТА в виде монотерапии процедуры проводили в среднем с интервалом 5—6 мес, при сочетанной коррекции пациенты обращались за повторной процедурой существенно реже — в среднем через 11—15 мес.

Известно, что коррекция тех или иных анатомо-физиологических особенностей или возрастных изменений лица сопряжена с работой нескольких специалистов: пластических хирургов, стоматологов, неврологов. В рамках представленного анализа выявлено, что 80% пациентов из общей выборки на фоне многолетнего применения БТА не нуждались в лечении у других специалистов: сочетанная коррекция возрастных изменений совместно с пластическими хирургами применялась у 5% пациентов, с врачами-неврологами — у 5%, со стоматологами — у 10%.

Совместная работа с пластическими хирургами чаще всего подразумевала применение БТА для хемоденервации m. depressor anguli oris, m. platysma (овал лица, тяжи платизмы). При случаях совместной коррекции со стоматологами проводили инъекции БТА в m. masseter, m. temporalis. Работа с врачами-неврологами была более многоплановой и направленной на коррекцию эстетических недостатков, сформировавшихся на фоне перенесенных неврологических заболеваний, травм или ятрогенных состояний.

На основании анализа 10-летнего опыта проведения процедур коррекции нижней трети лица сформированы рекомендации, учитывающие данные по эффективности и безопасности инъекций в таргетные мышцы.

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris)

У молодых пациенток инъекции БТА в данную мышцу осуществляют при маскулинном типе губ или гиперструктурированных губах. Также ботулинотерапия в данной области может проводиться в качестве первого этапа перед контурной пластикой губ. Инъекции проводят в 1—2 точки, расположенные на расстоянии 1—1,5 мм от красной каймы губ, 5 мм от «лука Купидона» и 5 мм от угла губ (рис. 2, левая половина лица). Инъекции поверхностные, симметричные, в дозе 1—2 ЕД БТА на сторону при использовании для разведения 100 ЕД БТА 1 мл физиологического раствора. Одномоментное (в рамках одной процедуры) введение БТА в верхнюю и нижнюю губу не рекомендуется. При коррекции периоральных морщин предлагается использовать БТА в сочетании, например, с филлером на основе гиалуроновой кислоты Juvéderm Volite для достижения оптимального результата. Данная техника получила название Beauty Lip Skin (BLS). Такая же техника используется при коррекции мимических морщин щек — Beauty Cheek Skin (BCS), с 2019 г. она была успешно применена нами у 18 пациентов.

Рис. 2. Точки инъекций БТА в m. orbicularis oris.

У возрастных пациентов инъекции БТА в m. orbicularis oris используют для устранения кисетных морщин губ. При этом инъекцию проводят на расстоянии 1—1,5 мм выше красной каймы губ в одну точку поверхностно. Как правило, такая коррекция проводится в сочетании с предшествующей пластикой контура и объема красной каймы губ филлерами на основе гиалуроновой кислоты (рис. 2, правая половина лица).

Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi)

При короткой верхней губе точка инъекций располагается в зоне костной фиксации мышцы (punctum fixum). Инъекцию проводят в носогубный угол под углом 45° в дозе 2 ЕД БТА при разведении 100 ЕД БТА в 1 мл физиологического раствора (рис. 3).

Рис. 3. Точка инъекций БТА в m. depressor septi nasi при короткой верхней губе.

При длинной верхней губе точка инъекций располагается в области вплетения m. depressor septi nasi в хрящ перегородки носа (punctum mobile). Инъекцию проводят на глубину 2—3 мм в дозе 3—4 ЕД БТА при разведении 100 ЕД БТА в 1 мл физиологического раствора (рис. 4).

Рис. 4. Точка инъекций БТА в m. depressor septi nasi при длинной верхней губе.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris)

Для определения точки инъекций необходимо провести воображаемую линию от угла рта под прямым углом к краю нижней челюсти. Точка располагается на этой линии, разделяя ее на 2 отрезка в соотношении 1:3 и 2:3. (рис. 5). Инъекция проводится поверхностно с направлением иглы латерально от m. depressor labii inferioris препаратом БТА в разведении 100 ЕД в 1 или 2 мл физиологического раствора. С 2017 г. авторы использует калипер, который позволяет точно разделить линию на отрезки, соответствующие пропорциям «золотого сечения», и безошибочно найти точку инъекции, что обеспечивает безопасность процедуры.

Рис. 5. Точка инъекций БТА в m. depressor anguli oris.

Подбородочная мышца (m. mentalis)

Ботулинотерапия проводится при микрогении, ретрогнатии и окклюзии II типа только после соответствующей коррекции филлерами. Доказана безопасность подкожной инъекции БТА в точки вплетения мышцы в кожу в дозе 1—2 ЕД на сторону в разведении 100 ЕД БТА в 1—2 мл физиологического раствора.

Возможна коррекция гиперактивности m. mentalis в точках костного крепления мышцы (punctum fixum) в дозе 2 ЕД БТА с каждой стороны ближе к средней линии подбородка ниже переходной складки слизистой полости рта (рис. 6). Показания для проведения процедуры: величина губоподбородочного угла <100°, гипертонус и остаточный гипертонус после коррекции филлерами.

Рис. 6. Точки инъекций БТА в m. mentalis.

Подкожная мышца шеи (m. platysma)

Поиск латеральных точек инъекций осуществляется по костным ориентирам, начиная с линии нижней челюсти до ключицы (рис. 7). БТА вводится внутримышечно при захвате тяжа в момент активного сокращения мышцы в дозе 4—6 ЕД на тяж мышцы (2—3 ЕД в точку).

Рис. 7. Точки инъекций БТА в m. platysma.

Медиальные тяжи m. platysma, как правило, являются ретракционными, поэтому инъекции в них проводятся только при их визуализации в спокойном состоянии с целью расслабления мышцы и формирования приемлемого шейно-подбородочного угла. Рекомендуется использование минимальной дозы БТА 1,5—2,0 ЕД в тяж (разведение 100 ЕД в 2 мл физиологического раствора).

W. Wu (2015) предложил технику коррекции инволюционных изменений шеи под названием «microbotox», подразумевающую внутрикожное введение препарата Ботокс с визуализацией папул в сумме 20 ЕД токсина на сторону в разведении 100 ЕД токсина в объеме до 4 мл физиологического раствора (дополнительное разведение в шприце). В точку вводится 0,05 мл препарата; всего до 100—120 точек на одну строну [10].

Для достижения оптимального результата коррекции шеи и линии овала лица мы рекомендуем применение разработанной нами техники «mesoneck». Для проведения инъекций на одну сторону используется 5 ЕД препарата Ботокс (в разведении 100 ЕД в 6 мл физиологического раствора; для этого стандартный раствор в шприце разводится в 3 раза). Выполняется внутрикожное введение препарата с шагом 1 см в верхней трети шеи и овала лица (рис. 8) при обязательной коррекции тяжей платизмы.

Рис. 8. Точки инъекций БТА по технике mesoneck.

Предлагаемая техника подразумевает комбинацию классической коррекции тяжей m. platysma и микрокапельной техники W. Wu в меньшей дозировке препарата Ботокс.

Техника «mesoneck» использована в 2020 г. у 10 пациентов в сочетании с препаратом Juvéderm Volite в рамках одной процедуры. Такая комбинация получила название «Beauty Neck»: классическая денервация тяжей m. platysma препаратом БТА (латеральная, медиальная) в сочетании с техникой «mesoneck» и коррекцией морщин шеи пластичным препаратом на основе гиалуроновой кислоты, например, Juvéderm Volite. Результат сохранялся в среднем более 6 мес.

Для коррекции линии овала лица используется БТА в разведении 100 ЕД в 2 мл физиологического раствора; точки инъекций располагают по линии овала [11]. Необходимо избегать введения в проекции m. depressor anguli oris и m. depressor labii inferioris. БТА вводится в дозе 2 ЕД подкожно в сочетании с коррекцией латеральных тяжей m. platysma (в дозе 10 ЕД на сторону) (рис. 9).

Рис. 9. Точки инъекций БТА при коррекции овала лица.

Жевательная мышца (m. masseter)

У пациентов с европейским типом лица для определения точек инъекций БТА проводится воображаемая линия от угла рта до мочки уха. Ниже этой линии в проекции m. masseter при мимике выделяются два ее брюшка (рис. 10). Ботулотоксин вводится в дозе 12 ЕД, 15 ЕД или 20 ЕД на сторону внутримышечно глубоко в m. masseter и в дозе 5—10 ЕД в m. temporalis. Используется разведение 100 ЕД БТА в 2 мл физиологического раствора. Сразу после процедуры оценивается мимическая активность мышцы.

При азиатском типе лица воображаемая линия проводится от угла рта до козелка уха, затем при активной мимике определяются 2—3 брюшка мышцы (рис. 10). Инъекции проводятся внутримышечно глубоко в напряженную мышцу в дозе 20—30 ЕД на сторону и 10 ЕД в m. temporalis (разведение 100 ЕД БТА в 2 мл физиологического раствора). Сразу после процедуры также оценивается мимическая активность мышцы.

Рис. 10. Точки инъекций БТА в m. masseter у пациентов с европейским (слева) и азиатским (справа) типом лица.

Обсуждение и выводы

Ботулинотерапия — одна из ключевых методик в арсенале врача-косметолога, которая, с одной стороны, востребована, с другой — все чаще не ограничена коррекцией мимических морщин верхней трети лица. Большой интерес к применению БТА в нижней трети лица, зародившийся более 10—15 лет назад, позволил к сегодняшнему дню сформировать четкое представление о наиболее безопасных и результативных зонах эстетической коррекции с помощью БТА в этой области.

На основании ретроспективного анализа 10-летнего опыта проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям нами сформированы конкретные рекомендации по использованию препарата Ботокс для коррекции нижней трети лица. Эти данные особенно актуальны в свете концепции «Full Face», которую активно реализуют косметологи и приветствуют пациенты. Предлагаемые рекомендации могут быть использованы врачами-косметологами в повседневной практике.

Важно отметить актуальность комбинированной коррекции косметических недостатков, а в ряде случаев следует понимать необходимость взаимодействия с врачами смежных специальностей. Такой подход к ботулинотерапии способствует более четкому прогнозированию безопасности, предсказуемости эффекта и длительности клинического результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.