Введение

Транссексуализм — это врожденное состояние, характеризующееся конфликтом между биологическим полом и тем гендером, с которым пациент себя ассоциирует. Транссексуализм входит в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и имеет код F64.0. Пациенты с данным состоянием пытаются максимально точно привести свой внешний вид в соответствие с выбранной гендерной ролью и готовы проходить многоэтапную хирургическую коррекцию и заместительную гормональную терапию [1].

В последние годы термин «транссексуализм» используется реже, чаще применяется термин «нарушение половой идентичности», который относится к гораздо большему спектру состояний, связанных с аномалиями гендера. Сообщество пациентов борется за депатологизацию данного диагноза в будущей редакции МКБ-11 [2].

Так или иначе, нарушение гендерной идентичности является серьезной социальной и медицинской проблемой, поскольку пациенты без медицинской помощи испытывают выраженную гендерную дисфорию, проявляющуюся снижением качества жизни, ухудшением психоэмоционального состояния, нарушением социализации и значительно повышенными рисками суицидальных мыслей и суицидального поведения в течение жизни [3].

Оказание медицинской помощи пациентам с нарушением половой идентичности требует мультидисциплинарного подхода с привлечением психиатров, сексологов, психологов, эндокринологов, пластических хирургов, гинекологов и других специалистов. После постановки диагноза специализированной комиссией пациент направляется для назначения пожизненной заместительной гормональной терапии и последующей многоэтапной хирургической коррекции. Хирургическая смена пола применяется в соответствии с принципом минимальной достаточности, необходимой для снижения уровня гендерной дисфории и улучшения социальной адаптации пациентов [4].

Для понимания полноты проблемы и требующихся резервов оказания медицинской помощи необходимы данные о распространенности нарушения гендерной идентичности в генеральной совокупности. Проблема заключается в том, что большинство исследований учитывают лишь количество пациентов, обратившихся за медицинской помощью в специализированные учреждения, и сопоставляют эти данные с данными о населении различных территорий и стран, где указанные учреждения находятся. Некоторые исследования учитывают долю людей с нарушениями половой идентичности по данным социальных опросов, проводимых среди больших групп цисгендерных людей.

Обсуждение

Наиболее используемым дизайном исследований распространенности нарушений гендерной идентичности является дизайн исследования J. Wålinder, выполненного в 1968 г. [5].

J. Wålinder выделял следующие критерии транссексуализма:

1) чувство принадлежности к противоположному полу, ощущение того, что родился с неправильным полом, ощущение себя «ошибкой природы»;

2) чувство отчужденности по отношению к своему телу, все признаки полового развития кажутся чужеродными и отвратительными;

3) сильное желание стать похожим на лицо противоположного пола, в том числе путем применения хирургических методов;

4) желание быть принятым в обществе как лицо противоположного пола.

Данные критерии близки современным представлениям о транссексуализме и использовались практически во всех последующих исследованиях распространенности данного заболевания. Для того чтобы определить искомую величину, автор опросил шведских психиатров и узнал количество людей, обратившихся к ним для смены пола. Получив число транссексуалов женского пола и число транссексуалов мужского пола и поделив их на общее число людей соответствующего пола старше 15 лет, живущих в Швеции на момент исследования, J. Wålinder получил распространенность женского транссексуализма 1 на 103 000 женщин и мужского транссексуализма 1 на 37 000 мужчин. Соотношение мужского и женского транссексуализма составило 2,8:1. Сам автор отмечал сложности, обусловленные небольшой выборкой и возможностью учитывать только тех, кто обратился за помощью [5].

В статье J. Hoenig и J. Kenna, которая была опубликована в 1974 г., представлены результаты похожего исследования, проведенного в Манчестере (Великобритания). Используя критерии транссексуализма по J. Wålinder, авторы подсчитали количество людей, обратившихся в специализированные медицинские учреждения одного из регионов Великобритании для смены пола. Далее авторы выяснили отношение полученного числа транссексуалов к населению региона и получили схожие результаты распространенности женского транссексуализма — 1 на 108 000 женщин и мужского транссексуализма — 1 на 34 000 мужчин. Следует отметить, что авторы, так же как и J. Wålinder, включали в исследование людей старше 15 лет и этот подход стал традиционным и применялся в последующих исследованиях распространенности транссексуализма [6].

В своей работе, которая была опубликована в 1988 г., P. Eklund и соавт., используя критерии J. Wålinder, посчитали число транссексуалов, обратившихся в разные годы в клинику AZVU в Амстердаме для проведения заместительной гормональной терапии, и затем выяснили его отношение к числу взрослого населения старше 15 лет. Для мужского транссексуализма это соотношение составило 1:45 000 в 1980 г., 1:26 000 в 1983 г. и 1:18 000 в 1986 г., для женского транссексуализма — 1:200 000 в 1980 г., 1:100 000 в 1983 г. и 1:54 000 в 1986 г. Соотношение мужского и женского транссексуализма составило 3:1. Несмотря на то что в данном исследовании проведен подсчет обратившихся за гормональной терапией, оно продолжает тенденцию, заданную предыдущими работами, и учитывает только обратившихся за помощью транссексуалов [7].

В исследовании W. Tsoi 1988 г. опубликованы следующие данные о распространенности транссексуализма в Сингапуре: для мужского транссексуализма — 1:2900, для женского транссексуализма — 1:8300. Средний возраст пациентов составил 24,1 года, соотношение мужского и женского транссексуализма — 3:1. Для расчетов автор использовал критерии J. Wålinder и данные о выполненных в стране операциях по смене пола в отношении к числу мужчин и женщин старше 15 лет, живущих в Сингапуре на момент проведения исследования. В исследовании использована статистика как государственных учреждений, выполняющих операции по смене пола, так и частных хирургов. В соответствии с полученными результатами распространенность транссексуализма в Сингапуре оказалась значительно выше, чем в опубликованных ранее схожих работах, что автор объясняет информированностью пациентов и доступностью медицинской помощи данного профиля [8].

В исследовании, которое было опубликовано в 1988 г., J. Godlewski проанализировал число пациентов, обратившихся к нему в Кракове за психиатрической помощью в разные периоды времени с 1974 по 1983 г., и выявил необычное соотношение транссексуалов мужского и женского пола — 1:5,5 в пользу female-to-male (FtM). Несмотря на незначительную выборку и спорные статистические методы, данное исследование интересно, потому что озвучивает распространенную точку зрения о преобладании женского транссексуализма в странах Восточной Европы [9].

В публикованной в 1993 г. работе A. Bakker и соавт. приводятся свежие на тот момент данные о распространенности транссексуализма в Нидерландах, которая составила 1:11 900 для мужского транссексуализма и 1:30 400 для женского транссексуализма — в соотношении 2,5:1. Методика подсчета, во многом схожая с использованной ранее P. Eklund и соавт., включала в себя критерии J. Wålinder и заключалась в вычислении отношения числа местных транссексуалов, обратившихся за лечением в единственный специализированный центр в Нидерландах, к числу граждан соответствующего пола. При оценке результатов исследования авторами было отмечено увеличение количества транссексуалов по сравнению с результатами предыдущих исследований; предположительной причиной этого были названы отличные условия оказания медицинской помощи в Нидерландах [10].

В статье P. van Kesteren и соавт. 1996 г. приводится более расширенная социодемографическая характеристика когорты пациентов с транссексуализмом, получивших лечение в Нидерландах с 1976 по 1993 г., однако данные о распространенности этого заболевания не отличаются от опубликованных в работе A. Bakker и соавт. и составили 1:11 900 для male-to-female (MtF) и 1:30 400 для FtM. Кроме этого, авторами отмечен взрывной рост количества транссексуалов в период с 1974 до 1985 г. со стабилизацией в последующие годы [11].

C. Weitze и S. Osburg в работе, опубликованной в 1996 г., проанализировали десятилетнюю правоприменительную практику в отношении закона «о смене имени и пола в специальных случаях», который был принят в Федеративной Республике Германия в 1981 г. Оказалось, что в период действия этого закона, с 1981 по 1990 г., на основании него было принято 1422 судебных решения, из которых 683 относились к смене имени, а 733 — к смене пола. На основании полученных данных авторы вычислили, что общая распространенность транссексуализма в стране составляет 2,4:100 000, а отношение мужского транссексуализма к женскому — 2,3:1. Авторы обратили внимание на несоответствие статистики по распространенности транссексуализма в различных странах и связали данный феномен с различной методологией, которая использовалась в тех или иных исследованиях [12].

В своем исследовании 1999 г. P. Wilson и соавт. изучали распространенность транссексуализма в Шотландии. Для того чтобы получить данные, авторы послали запросы о числе выявленных пациентов с гендерной дисфорией главным врачам всех медицинских учреждений в Шотландии и получили ответы в 73% случаев. Полученные данные позволили охватить 80% населения страны и выявить и вычислить распространенность мужского транссексуализма 1:7440, а женского — 1:31 153 с соотношением 4:1 в пользу первого. В данном исследовании авторы не используют критерии J. Wålinder, приравнивая пациентов с гендерной дисфорией к транссексуалам [13].

В работе, опубликованной в 2000 г., L. Garrels и соавт. проанализировали соотношение между транссексуалами мужского и женского пола, которые обратились в четыре специализированных центра в Германии в период с 1964 по 1998 г. Соотношение между MtF и FtM до 1994 г. составило 2:1, однако в период с 1994 по 1998 г. оно значительно изменилось в пользу женского транссексуализма и составило 1,2:1. Достоверная причина подобных изменений авторами найдена не была, среди возможных причин были названы резкое неприятие пациентами с мужским транссексуализмом стандартов лечения в Германии и статистическая погрешность [14].

S.-E. Olsson и A. Möller в своем исследовании, результаты которого были опубликованы в 2003 г., анализировали количество операций по смене пола, выполненных в Швеции в период с 1972 по 2002 г., и отметили, что соотношение между пациентами с мужским и женским транссексуализмом с течением времени изменилось от 1:1 в конце 1960-х годов до 2:1 в конце 1990-х годов в пользу первых. Авторы отмечают сравнительно небольшое количество операций по смене пола, выполненных в этот период, и связывают это с достаточно ограниченными показаниями к данной процедуре и большим количеством неудачных результатов, полученных в 1980-х годах. Однако, несмотря на это, авторы отмечают рост количества выполненных вмешательств в последующие годы [15].

В статье E. Gómez-Gil и соавт. 2006 г. приводятся результаты исследования распространенности транссексуализма в Каталонии (Испания). Авторы выяснили количество местных пациентов, обратившихся в государственный госпиталь Каталонии в период с 1996 по 2004 г., которым был поставлен диагноз «транссексуализм», и соотнесли его с населением региона, получив в результате распространенность мужского транссексуализма 1:21 031, женского транссексуализма — 1:48 096, соотношение между ними — 2,6:1 [16].

Целью исследования 2006 г., выполненного G. De Cuypere и соавт., было выяснить распространенность транссексуализма в Бельгии и получить демографическую характеристику пациентов, перенесших смену пола. Для решения поставленной задачи авторы собрали статистические данные о выполненных операциях по смене пола у 42 из 188 пластических хирургов Бельгии, а также у четырех команд, выполняющих основную долю данных операций в стране. Распространенность мужского транссексуализма составила 1:12 900, женского — 1:33 800, соотношение между ними — 2,43:1. В данном исследовании не использовались критерии J. Wålinder, но оно основывалось на данных о выполненных операциях по смене пола, в нем отождествляются понятия «транссексуал» и «пациент, которому выполнили операцию по смене пола» [17].

В 2008 г. была опубликована статья J. Veale, в которой анализируется распространенность транссексуализма в Новой Зеландии. Для определения искомой величины автор использовал данные, предоставленные паспортным столом Новой Зеландии, где человек, который смог доказать, что он живет в роли противоположного пола более года при условии смены имени, может поменять паспортный пол на Х, а при прохождении этапов хирургической смены пола он может поменять пол с Х на искомый мужской или женский. Принимая таких людей, сменивших пол на Х или на противоположный, как транссексуалов, J. Veale получил следующие результаты: распространенность мужского транссексуализма — 1:3639, женского транссексуализма — 1:22 714, соотношение между ними — 6:1. Данные результаты показывают несколько более высокую, нежели чем в большинстве более ранних исследований, распространенность транссексуализма, обусловленную, возможно, менее строгими критериями отбора [18].

В исследовании S. Vujovic и соавт. 2009 г. анализируются демографические и социальные данные о пациентах, которым в период с 1987 по 2006 г. были выполнены хирургические операции по смене пола в единственном специализированном государственном центре в Сербии. Каждому пациенту был поставлен диагноз «транссексуализм» и перед выполнением операции назначался год заместительной гормональной терапии. Так, за 20 лет наблюдения соотношение между пациентами с мужским и женским транссексуализмом составило 1:1, что является нетипичным по сравнению с данными других исследований. При подсчете по данным из исследования S. Vujovic и соавт. распространенность в Сербии мужского транссексуализма получается 1:44 843, а женского транссексуализма — 1:44 052, что несколько ниже значений, приведенных другими авторами [19].

Цель исследования, проведенного E. Gómez-Gil и соавт., опубликованного в 2009 г., состояла в том, чтобы изучить социодемографическую характеристику пациентов, обратившихся в специализированный центр лечения транссексуализма в Барселоне (Каталония, Испания) с 2000 по 2006 г. для проведения гормональной терапии или хирургической смены пола. В результате анализа авторы выявили соотношение мужского и женского транссексуализма, равное 2,2:1, а также отметили схожесть социодемографической характеристики испанских пациентов с таковой из более ранних исследований в Западной Европе [20].

M. Lai соавт. в 2010 г. опубликовали результаты научной работы, в которой оценивается распространенность гендерной дисфории среди большой неклинической выборки молодых первокурсников национального университета Тайваня. В результате анонимного опроса 5000 студентов, из которых половина были мужского пола и половина женского, выяснилось, что распространенность гендерной дисфории среди женской части выборки составила 7,3%, а среди мужской — 1,9% от общего числа. Сложно интерпретировать полученные авторами результаты с целью оценки распространенности транссексуализма, однако данные представляют ценность для понимания того, насколько разную методологию различные авторы используют для того, чтобы косвенно дать такую оценку [21].

В еще одном исследовании E. Gómez-Gil соавт., опубликованном в 2010 г., были изучены риски обнаружить транссексуализм у родных братьев и сестер пациентов с транссексуализмом. Изучив семейную историю 995 транссексуалов, из которых 677 с мужским транссексуализмом и 318 с женским, авторы обнаружили, что риск оказаться транссексуалом у родных братьев или сестер MtF-транссексуалов в 4,48 раза выше, чем у родных братьев или сестер FtM-транссексуалов, при этом для братьев этот риск в 3,88 раза выше, чем для сестер. Распространенность транссексуализма среди родных братьев транссексуалов составила 1:211, что значительно чаще, чем средняя распространенность транссексуализма в Андалузе, на которую ссылаются авторы исследования и которая составляет 1:9658 для мужского транссексуализма и 1:15 456 для женского транссексуализма [22].

В статье T. Baba соавт., опубликованной в 2011 г., приводятся результаты исследования, направленного на определение распространенности транссексуализма, получение социодемографической характеристики пациентов и оценку сопутствующих данному заболеванию рисков в японской префектуре Хоккайдо. Авторы изучили историю обращений пациентов с транссексуализмом в единственное специализированное учреждение в данной местности за период с декабря 2003 г. по январь 2010 г. и выявили 104 клинических наблюдения мужского транссексуализма и 238 клинических наблюдений женского транссексуализма. Сопоставив число выявленных пациентов с населением мужского и женского пола префектуры Хоккайдо, авторы получили распространенность мужского транссексуализма 3,97 на 100 000 мужчин, а женского — 8,20 на 100 000 женщин с соотношением между ними 1:2. Соотношение между мужским и женским транссексуализмом нетипично для большинства результатов, полученных в предыдущих исследованиях, и сравнимо в таковым в странах Восточной Европы [23].

В 2012 г. K. Conron и соавт. опубликовали результаты исследования, в основу которого легли данные, полученные в результате телефонных опросов в штате Массачусетс (США), в соответствии с которыми 0,5% опрошенных назвали себя трансгендерами [24].

В своем исследовании 2013 г. J. Blosnich и соавт. анализировали распространенность расстройств половой идентичности среди ветеранов армии США, используя данные картотеки крупнейшей службы оказания медицинской помощи ветеранам — VHA. Авторы использовали критерии расстройств половой идентичности в соответствии с DSM-IV и искали данные о наличии у пациентов соответствующих диагнозов МКБ-9. Учитывая, что большинство (90%) ветеранов армии США являются мужчинами, авторы предположили, что распространенность расстройств половой идентичности в данной выборке должна быть больше, чем средняя распространенность среди населения США. Полученные в результате данные позволили определить распространенность транссексуализма среди ветеранов американской армии 22,9:100 000, что в несколько раз выше, чем в среднем в США (4,3:100 000). Кроме того, авторы отметили, что распространенность нарушений половой идентичности за 10 лет практически удвоилась, они объяснили это новыми инициативами медицинской службы в отношении трансгендеров [25].

C. Judge и соавт. в 2014 г. опубликовали результаты демографического исследования распространенности транссексуализма в Ирландии. Данные были получены в результате ретроспективного анализа историй болезни из единственной специализированной эндокринологической клиники в стране в период с 2005 по 2013 г. Критерии постановки диагноза, с которым пациент поступал в клинику от психиатров, соответствовали критериям справочника DSM-IV/V, в тех случаях, когда пациент поступал без диагноза, его направляли к соответствующим специалистам. По результатам обследования в клинике определялись показания к дальнейшей заместительной гормональной терапии, которая при отсутствии противопоказаний и наличии разрешения от психиатра могла быть назначена на второй консультации эндокринолога. За время исследования в клинику обратились 218 пациентов, из которых 159 MtF и 59 FtM, соотношение между пациентами с мужским и женским транссексуализмом составило 2,7:1. Сопоставив полученные данные с официальной демографической статистикой Ирландии, авторы получили следующие значения: распространенность мужского транссексуализма — 1:10 154, женского транссексуализма — 1:27 668. Авторы также собрали социодемографические данные пациентов, включающие в себя средний возраст, семейное положение, возраст манифестации основного заболевания, сопутствующие заболевания, вредные привычки, данные о семейной истории заболеваний, дальнейшие планы в отношении хирургической смены пола. В результатах исследования отмечено постепенное нарастание количества обращений пациентов и критически важная роль взаимодействия эндокринологов с психиатрами, которое ведет к более высокому качеству диагностики и оказания помощи [26].

В публикации L. Kuyper и C. Wijsen 2014 г. приведены данные о распространенности амбивалентной и инконгруэнтной половой идентичности, полученные в результате общего исследования сексуального здоровья, проведенного C. Wijsen и соавт. в 2012 г. Исследование проводилось посредством анонимного анкетирования добровольцев, живущих в Нидерландах, с помощью глобальной сети Интернет. Рекрутинг участников проводился через рассылку приглашений по электронной почте. Из 41 831 человека, получившего приглашение на участие в исследовании, 19 953 (47,7%) прошли по ссылке и лишь 12 594 (30,1%) начали заполнять анкету. Часть участников (3293) отсеялись из-за того, что их социодемографическая группа была уже чрезмерно представлена в выборке, еще часть (1209) не заполнили весь опросник, а 46 участников отсеяли из-за диаметрально противоположных ответов на похожие вопросы или шаблонного заполнения анкеты (например, это одинаковые ответы на все вопросы). Финальная выборка была представлена 8064 участниками, среди которых было 51,3% женщин и 48,7% мужчин. По результатам исследования данной выборки 4,6% мужчин и 3,2% женщин имели амбивалентную половую идентичность (ассоциировали себя как с полом, полученным при рождении, так и с противоположным полом), 1,1% мужчин и 0,8% женщин имели инконгруэнтную половую идентичность (в большей степени идентифицировали себя с противоположным полом, нежели чем с врожденным), 0,6% мужчин и 0,2% женщин демонстрировали инконгруэнтную или амбивалентную половую идентичность в сочетании с неприятием собственного тела и желанием подвергнуться хирургическому или гормональному лечению. Основываясь на полученных данных, авторы предположили, что в исследованиях, базирующихся на данных о пациентах, обратившихся за медицинской помощью, распространенность гендерной дисфории может быть ниже, чем на самом деле в генеральной совокупности [27].

В статье C. Dhejne и соавт., которая была опубликована в 2014 г., приводятся результаты исследования распространенности транссексуализма в Швеции за период с 1960 по 2010 г. Авторы исследования изучили все официальные заявки на смену пола за выбранный период времени (50 лет) и соотнесли их с демографической статистикой, получив следующие цифры: распространенность мужского транссексуализма — 1:8636, женского транссексуализма — 1:15 047, соотношение между ними — 1,7:1 за все время исследования. Анализируя полученые результаты, авторы отметили нарастание частоты подачи заявок на смену пола после 2000 г. и снижение частоты случаев отказа от уже выполненной смены пола за весь охваченный исследованием период времени [28].

E. Van Caenegem и соавт. в 2015 г. опубликовали работу, основанную на данных, полученных в результате двух исследований, первое проводилось в период с февраля 2011 г. по январь 2012 г. и заключалось в том, что в случайном порядке из базы данных Национального Бельгийского реестра были выбраны люди из Фландерса (Бельгия) в возрасте от 13 до 86 лет, окончательное число участников составило 1832, они были опрошены как лично, так и с помощью компьютера; второе исследование проводилось на базе нескольких интернет-опросов, проведенных во Фландерсе, опросы проводились на различных площадках с сентября 2011 г. по март 2012 г., в них приняли участие в общей сложности 3702 человека в возрасте от 13 до 86 лет. После статистической обработки данных авторами были получены результаты, в соответствии с которыми во Фландерсе 0,6% мужчин и 0,6% женщин имеют инконгруэнтную половую идентичность, тогда как амбивалентная гендерная идентичность — у 2,2% мужчин и 1,9% женщин [29].

В 2015 г. J. Arcelus и соавт. опубликовали работу, в которой приводились результаты метаанализа данных, полученных из 21 исследования распространенности транссексуализма, удовлетворявшего критериям отбора. Среди этих исследований работы I. Pauly, J. Wålinder, J. Hoenig, M. Ross, E. O’Gorman, P. Eklund, J. Godlewski, W. Tsoi, A. Bakker, P. van Kesteren, C. Weitze, M. Landén, P. Wilson, S.-E. Olsson, E. Gómez-Gil, S. Vujovic, C. Dhejne и C. Judge. Представленные исследования имеют схожий паттерн, используют общее определение транссексуализма, примерно одинаковые критерии включения, поэтому авторы выбрали их, и в результате метаанализа были получены следующие усредненные цифры: распространенность мужского транссексуализма — 1:14 705, женского транссексуализма — 1:38 461, среднее соотношение между ними составило 1:2,61 [30].

Выводы

Анализируя представленные данные, можно выделить ряд проблем, связанных с исследованием распространенности транссексуализма, а именно:

1) Невозможно получить точные данные распространенности, из-за того что не все транссексуалы обращаются за медицинской помощью, а лишь те, которые испытывают выраженную гендерную дисфорию.

2) Из-за этого в большей части исследований распространенности транссексуализма для расчетов используются данные лишь о тех пациентах, которые обратились за медицинской помощью в специализированные учреждения. Такие исследования позволяют указать только приблизительные нижние границы распространенности, но не точные цифры, хотя в большинстве исследований утверждается, что их данные абсолютные. Принимая относительные данные за абсолютные, мы искажаем истинную картину и строим оценку эпидемиологии, сильно занижая истинную распространенность этого явления (хотя она и неизвестна).

3) Дизайн и методология различных исследований распространенности отличаются, поэтому многие из них невозможно сравнить между собой.

Данные о распространенности нарушений гендерной идентичности в России отсутствуют, и для улучшения оказания помощи пациентам с транссексуализмом работа в этом направлении должна быть продолжена исследователями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — О.И. Старцева, Р.Т. Адамян

Написание текста — В.В. Сафронов, М.Р. Ибрегимова

Редактирование — О.И. Старцева, Р.Т. Адамян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.