Введение

В условиях существенного увеличения количества женщин с выявленным раком молочной железы (РМЖ) знания о факторах, влияющих на качество жизни пациента, приобретают все большее значение: они могут быть использованы при выборе тактики лечения и реабилитации больных, для принятия мер по обеспечению наилучшего комфорта жизни во время болезни и после лечения [1]. Изучению качества жизни онкологических больных посвящено множество исследований зарубежных авторов [1—5], однако в отечественной литературе они немногочисленны. Исследователи подчеркивают зависимость качества жизни женщин, страдающих РМЖ, от многих факторов, однако публикации часто носят противоречивый характер. Доказано влияние на качество жизни возраста, стадии заболевания, образования, социально-демографических факторов, типа операции и осложнений [1, 6—8].

Пусковым моментом изменения качества жизни является стрессовая ситуация, связанная с получением информации о наличии злокачественного новообразования, которое ассоциируется с фатальным исходом, затем — ожидание предстоящей операции, в большинстве случаев с утратой молочной железы (МЖ), а также лечения, сопряженного с большим количеством побочных эффектов, отсутствие гарантии полного выздоровления, страх рецидива [9, 10]. Постоянный эмоциональный стресс приводит к активации секреции гормонов стресса, среди которых наиболее важную роль играет кортизол. Далее развиваются психоэмоциональные расстройства, или, согласно терминологии Г. Селье, психологический дистресс [11].

К проявлениям психологического дистресса можно отнести тревогу, депрессию, измененные эмоциональные реакции и межличностные отношения, десоциализацию. По данным литературы, индивидуальные различия в тяжести психологического дистресса обусловлены возрастом, индивидуальной стрессоустойчивостью, уровнем образования, наличием знаний о заболевании и методах его лечения, социальным положением и поддержкой окружающих [9].

По данным A. Syrowatka и соавт., к социально-демографическим факторам, увеличивающим степень дистресса, можно отнести молодой возраст, некавказскую этническую принадлежность, отсутствие собственной семьи и более низкий социально-экономический статус. Модифицируемыми предикторами дистресса являются курение сигарет, низкая физическая активность и низкая социальная поддержка [12].

Цель исследования — оценить влияние различных методов реконструкции МЖ на качество жизни женщин, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ.

Материал и методы

До хирургического лечения изучали возраст, уровень образования и социальный статус 393 женщин. Все пациентки были разделены на четыре группы. В 1-ю группу (n=141) вошли пациентки, которым была проведена радикальная мастэктомия; во 2-ю группу (n=133) вошли пациентки, которым была проведена радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой молочных желез; в 3-ю группу (n=79) вошли пациентки, которым была проведена радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой молочных желез; в 4-й группе (n=40) пациенткам выполняли корригирующие операции по эстетическим показаниям. С целью изучения удовлетворенности результатами хирургического лечения проводили анкетирование пациенток до операции и через 6 мес после операции. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №58 от 14.11.13), все пациентки подписали информированное согласие. Оценку эмоциональной напряженности проводили по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS). Качество жизни оценивали с помощью опросников SF-36 и Breast-Q. Опросник SF-36 состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал, объединенных в 2 компонента, отражающих душевное и физическое благополучие. Оценка по каждой шкале варьирует от 0 до 100 баллов, где 100 баллов характеризует полное здоровье. Опросник Breast-Q включает 6 модулей по 2—16 вопросов или утверждений в каждом с оценкой от 0 до 100 баллов, где 0 баллов — совсем нет удовлетворенности, а 100 баллов — полная удовлетворенность результатом.

До оперативного вмешательства и через 6 мес после него иммунохемилюминесцентным методом на автоматических анализаторах Architect 2000 (Abbott, США), Immulite 2000 (Siemens, Германия) определяли содержание ванилилминдальной кислоты в моче и уровень кортизола в сыворотке крови.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 10.0. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение зависимых и независимых выборок проведено с помощью t-критерия Стьюдента. Взаимосвязь признаков оценивали путем вычисления коэффициентов корреляции гамма (G) и Спирмена (R). Критический уровень значимости анализируемых статистических гипотез составлял менее 0,05.

Результаты

На дооперационном этапе у всех пациенток проводили сбор анамнеза. При оценке уровня образования обследуемых пациенток отмечено, что большинство имеют высшее образование — 255 (64,9%) женщин, среднеспециальное — 28,8% женщин, неполное высшее — 3,8% женщин, среднее — 2,5% женщин. При анализе социального статуса установлено, что 287 (73,0%) пациенток работают, 99 (25,2%) пациенток занимаются домашним хозяйством, 7 (1,8%) пациенток обучаются в высших учебных заведениях. Сопутствующая патология зафиксирована у 76 (53,9%) пациенток 1-й группы, у 68 (51,1%) пациенток 2-й группы, у 45 (57%) пациенток 3-й группы, у 21 (52,5%) пациентки 4-й группы.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде зафиксированы у 42 (11,9%) пациенток, в том числе в 1-й группе — у 18 (12,8%) пациенток, во 2-й группе — у 14 (10,5%) пациенток, в 3-й группе — у 8 (10,1%) пациенток, в 4-й группе — у 2 (5%) пациенток. Частота осложнений во 2-й группе отличалась от частоты осложнений в 3-й группе на 4%, что не является статистически значимым (p=0,96).

В дооперационном периоде уровень кортизола в крови и ванилилминдальной кислоты в моче был повышен у женщин всех трех групп, ожидающих операцию по поводу РМЖ (рис. 1). Также повышение анализируемых показателей отмечалось и в группе здоровых пациенток, которым предстояла пластика МЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что предстоящая операция всегда является стрессом для организма. Однако в связи с тем, что в 4-й группе маммопластика не была связана с диагнозом РМЖ, исходный уровень кортизола в 4-й группе был на 11,7% ниже по сравнению с 1-й группой (p=0,61), на 5,4% ниже по сравнению со 2-й группой (p=0,82) и на 6,2% ниже по сравнению с 3-й группой (p=0,73), а уровень ванилилминдальной кислоты — ниже соответственно на 31,4% (p=0,0021), 28,4% (p=0,0024) и 28,7% (p=0,0025). Повторное определение анализируемых показателей (через 6 мес) показало снижение уровня кортизола во всех группах: в 1-й группе — на 61,9% (p=0,033), во 2-й группе — на 44,5% (p=0,022), в 3-й группе — на 43,4% (p=0,021), в 4-й группе — на 42,1% (p=0,02); а также снижение уровня ванилилминдальной кислоты во всех группах — соответственно на 67,1% (p=0,00001), 25,4% (p=0,0031), 29,1% (p=0,0023) и 6,2% (p=0,88). Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с радикальной мастэктомией содержание кортизола и ванилилминдальной кислоты было более низким: на 27,2% (p=0,036) и 54% (p=0,00012) соответственно по сравнению со 2-й группой, на 29,1% (p=0,032) и 51,6% (p=0,00017) соответственно по сравнению с 3-й группой, на 26,4% (p=0,037) и 48,9% (p=0,00024) соответственно по сравнению с 4-й группой. Между 2-й и 3-й группами разница не является статистически значимой. Установлена корреляционная связь слабой степени между видом оперативного вмешательства и уровнем кортизола в крови (G=0,25, p=0,045) и уровнем ванилилминдальной кислоты в моче (G=0,24, p=0,041), а также корреляционная связь средней степени между уровнем ванилилминдальной кислоты в моче и уровнем кортизола в крови (G=0,55, p=0,031).

Рис. 1. Уровень кортизола (а) и ванилилминдальной кислоты (б) у пациенток до и после операции в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Повышенный синтез кортизола и ванилилминдальной кислоты у женщин с РМЖ в ожидании предстоящей операции указывает на наличие психоэмоционального напряжения у данной категории пациенток. Высокий уровень кортизола у женщин в 1-й группе и его выраженное снижение через 6 мес свидетельствуют о развитии у них длительного стресса и начальной стадии истощения стрессовой реакции. В то же время проведение одномоментной либо отсроченной пластики МЖ не только позволяет добиться хорошей эстетики, но также способно разорвать порочный круг, профилактируя развитие дистресса у пациенток, о чем свидетельствует нормализация уровня кортизола в крови и уровня ванилилминдальной кислоты в моче у пациенток 2-й и 3-й групп.

Корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи между уровнем кортизола и суммарным баллом по опроснику Breast-Q (R=–0,22, p=0,041).

При анкетировании по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) до оперативного вмешательства установлено, что в 1-й, 2-й и 3-й группах наблюдались клинически значимые тревога и депрессия, а у пациенток 4-й группы данные показатели имели пограничные значения (рис. 2). Так, по сравнению с 4-й группой уровень тревоги в 1-й группе был выше в 4,6 раза (p=0,000001), во 2-й группе — в 2,05 раза (p=0,0001), в 3-й группе — в 2,85 раза (p=0,00001). Через 6 мес уровень тревоги во 2-й группе снизился на 11% (p=0,047), в 3-й группе — на 22,1% (p=0,0065), однако сохранялся на клинически значимом уровне. В 1-й группе уровень тревоги снизился лишь на 4,5% (p=0,89) и был выше в 2,4 раза, чем во 2-й группе (p=0,00017), и в 2 раза, чем в 3-й группе (p=0,0002). Установлена корреляционная связь слабой степени между уровнем тревоги и видом оперативного вмешательства (G=0,27, p=0,014). Уровень депрессии через 6 мес после операции снизился в 1-й группе на 5% (p=0,91), во 2-й группе — на 29,4% (p=0,000032), в 3-й группе — на 14,8% (p=0,077), а в 4-й группе не изменился. Таким образом, в 1—3-й группах сохранялась клинически значимая депрессия, наиболее выраженная в 1-й группе — у пациенток с радикальной мастэктомией и сохраняющимся визуальным дефектом, а наименее выраженная во 2-й группе — у пациенток с одномоментной маммопластикой.

Рис. 2. Показатели тревоги (а) и депрессии (б) согласно госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) в зависимости от вида хирургического вмешательства.

При анкетировании по опросникам SF-36 и Breast-Q установлено, что до оперативного лечения в связи с диагнозом заболевания и риском летального исхода пациентки с РМЖ расценивали качество своей жизни как низкое. Так, в 1-й группе средний суммарный балл по опроснику SF-36 был ниже на 25,6% в сравнении с 4-й группой (p=0,026), во 2-й группе — ниже на 19,8% (p=0,052), в 3-й группе — ниже на 22,8% (p=0,037) (рис. 3а). Через 6 мес после хирургического вмешательства средний суммарный балл в 1-й группе снизился на 12,1% (p=0,072), во 2-й группе — вырос на 12,3% (p=0,069), в 3-й группе — вырос на 10,3% (p=0,081), а в 4-й группе практически не изменился. Корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи между уровнем кортизола и суммарным баллом качества жизни (R=–0,26, p=0,037).

Рис. 3. Показатели по опроснику SF-36 (а) и Breast-Q (б) до и после операции в зависимости от вида хирургического вмешательства.

В 1-й группе средний суммарный балл по опроснику Breast-Q до операции был ниже на 30,8% в сравнении с 4-й группой (p=0,0011), во 2-й группе — ниже на 25,7% (p=0,0041), в 3-й группе — ниже на 27,1% (p=0,0038) (рис. 3б). Через 6 мес после хирургического вмешательства средний суммарный балл в 1-й группе снизился на 13,4% (p=0,064), во 2-й группе — вырос на 31,4% (p=0,0012), в 3-й группе — вырос на 30,4% (p=0,0015), в 4-й группе — вырос на 15,5% (p=0,053). Значительный прирост баллов во 2-й и 3-й группах свидетельствует о том, что реконструктивные операции после радикальной мастэктомии значительно улучшают удовлетворенность результатом хирургического лечения. Корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи между уровнем кортизола и суммарным баллом по опроснику Breast-Q (R=–0,22, p=0,041). Установлена корреляционная связь сильной степени между суммарным баллом по опросникам SF-36 и Breast-Q (R=0,85, p=0,002), средней степени — между показателем качества жизни и уровнем депрессии (R=–0,57, p=0,007) и наличием осложнений (G=0,33, p=0,016), слабой степени — между показателем качества жизни и уровнем образования (G=0,24, p=0,031) и социальным статусом (G=0,18, p=0,044). Таким образом, результаты опроса женщин, которым проведено разное хирургическое лечение, показали, что реконструктивные операции у пациенток с РМЖ способствуют улучшению качества их жизни.

Обсуждение

Влияние разных видов оперативного вмешательства на качество жизни больных РМЖ является областью научных интересов многих ученых, однако данные литературы весьма неоднозначны. В.И. Горбунов и соавт. установили, что пациентки, перенесшие радикальную мастэктомию, имели показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 ниже по сравнению с пациентками, перенесшими квадрантэктомию, однако достоверных различий авторами выявлено не было [13]. B. Szutowicz-Wydra и соавт. в своей работе показали, что органосохраняющие операции способствуют улучшению восприятия своего тела и качества жизни, однако статистически значимых различий между группами в зависимости от вида хирургического лечения выявлено не было [14]. В исследовании B. Howes и соавт. наилучшие показатели качества жизни с точки зрения удовлетворенности своим внешним видом и сексуальной жизнью продемонстрировали пациентки, которым были выполнены реконструктивные вмешательства, по сравнению с пациентками, которым были выполнены органосохраняющие операции или радикальная мастэктомия в моноварианте. В то же время пациентки, перенесшие органосохраняющие операции, имели лучшие показатели качества жизни по сравнению с пациентками, перенесшими мастэктомию [15].

Как показали результаты проведенного нами исследования, объем хирургического вмешательства существенно влияет на психологическое состояние женщин с диагнозом РМЖ, о чем свидетельствует снижение показателей качества жизни и повышение показателей тревоги и депрессии еще до оперативного лечения. По данным литературы, сам факт обнаружения злокачественной опухоли в МЖ является огромным психогенным стрессом, обусловленным не только осознанием наличия смертельно опасного заболевания, но и страхом перед утратой МЖ, поскольку МЖ ассоциируется с красотой и женственностью, материнством. У женщин, перенесших радикальную мастэктомию, чаще развивается депрессия и социальная дезадаптация [16]. Наличие послеоперационного косметического дефекта не позволяет женщине забыть о своем недуге. Следствиями утраты МЖ являются смена образа жизни, зачастую потеря работы, внутрисемейные проблемы, социальная изоляция и пристрастие к вредным привычкам [10]. В связи с этим проведение реконструктивных операций, способных улучшить психологическое состояние пациенток, вернуть их к полноценной семейной и трудовой жизни, — перспективное направление современной онкологии [17, 18].

В нашем исследовании через 6 мес после оперативного лечения у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, сохранялись низкие показатели качества жизни, а у пациенток, перенесших реконструктивные операции, показатели качества жизни приближались к таковым у здоровых женщин, прооперированных по эстетическим показаниям, но оставались несколько ниже. Более низкие показатели качества жизни по всем шкалам в группе пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, отражают масштабность личной трагедии для женщины при утрате МЖ. Перенесенное вмешательство неизбежно существенным образом влияет на эмоциональную и физическую сферу, ограничивает социальные контакты, не позволяют пациентке вести активный образ жизни.

По данным литературы, на качество жизни больных РМЖ влияют такие факторы, как возраст и стадия заболевания на момент постановки диагноза, социально-экономический статус, вид и продолжительность лечения, наличие сопутствующей патологии, усталости, тревоги и депрессии [19, 20, 21]. Отмечено, что женщины, состоящие в отношениях, имеют бóльшую удовлетворенность жизнью по сравнению с незамужними [22], что указывает на важность поддержки семьи в борьбе с РМЖ [23]. H. Akbari и M. Akbari сообщают о положительном влиянии социальной поддержки на качество жизни и выживаемость больных РМЖ [6]. Также более высокое качество жизни демонстрируют пациентки с более высоким материальным достатком [24, 25].

Выводы

По данным нашего исследования, на качество жизни оказывают влияние такие факторы, как вид оперативного вмешательства, уровень кортизола в сыворотке крови, наличие осложнений в раннем послеоперационном периоде, выраженность депрессии, уровень образования и социальный статус. Несмотря на то что качество жизни является многогранным показателем, проведение реконструктивных операций снижает выраженность проявлений депрессии и стресса и способствует улучшению качества жизни пациенток с РМЖ.

Участие авторов:

Все авторы участвовали в разработке дизайна исследования, получении данных для анализа, проведении анализа данных, подборе публикаций по теме исследования и написании текста рукописи.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.