Неинвазивные методы коррекции контуров тела весьма востребованы в практике врачей эстетической медицины — как у косметологов, так и у пластических хирургов.

Телоконтурирующие редуцирующие операции сопряжены с определенными рисками, необходимостью в анестезиологическом пособии, финансовыми затратами, восстановительным периодом, поэтому популярность аппаратных методов коррекции контуров тела легко объяснима желанием пациентов избежать ассоциированных с операциями возможных рисков и реабилитации, являющейся закономерным следствием хирургического вмешательства любого объема.

Согласно статистическому отчету Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS) за 2019 г., пластические хирурги по всему миру выполнили 462 769 процедур безоперационного липолиполиза [1]. Рекламные брошюры заявляют о том, что более 7 млн указанных процедур было выполнено по всему миру за прошедшие 10 лет.

Метод криолиполиза основан на чувствительности адипоцитов к низким температурам, понижение температуры до 1°C необратимо снижает жизнеспособность адипоцитов. Контролируемое локальное охлаждение, не травмируя окружающие ткани, вызывает селективное повреждение клеток жировой ткани [2].

Процедура криолиполиза в существующих публикациях обозначена безопасной и эффективной, но вместе с тем опубликованные исследования имеют ряд недостатков, таких как методологические неточности, отсутствие контрольных групп и непродолжительное время наблюдения после процедур. Большинство исследований спонсированы производителем аппаратов, что вызывает конфликт интересов и подвергает сомнению истинность результатов [3].

Среди побочных эффектов криолиполиза кроме неудовлетворенности результатами и асимметричности описаны часто наблюдаемые гиперемия, петехии, временное онемение, локализованные уплотнения, крайне редко — полнослойный некроз кожи [4], невралгия (также описан случай моторной нейропатии лучевого нерва [5]) и парадоксальная адипоцитарная гиперплазия (ПАГ), чаще развивающаяся или, по крайней мере, описанная у мужчин, прошедших процедуру криолиполиза [6].

Производители аппаратов сообщают о 0,0051% случаев или 1 случае на 20 тыс. процедур развития ПАГ после криолиполиза, однако независимые исследования свидетельствуют о значительно большей частоте возникновения этого осложнения — 0,47% случаев или 2 случая на каждые 422 процедуры, что примерно в 100 раз больше заявленного мануфактурой [7].

Первая публикация о редком позднем осложнении после процедуры криолиполиза датируется 2013 г., когда авторы предложили термин «парадоксальная адипоцитарная гиперплазия», описывающий феномен локального увеличения объема жировой ткани [2].

Парадоксальная пролиферация и рост тканей наблюдаются, как правило, после аппаратных процедур; так, например, описаны случаи парадоксального гипертрихоза после лазерного удаления волос [8].

Клинически ПАГ представляет собой локализованное плотное, безболезненное, со сниженной чувствительностью, четко демаркированное увеличение области, подвергнутой криолиполизу, указанные симптомы появляются через 3—9 мес после процедуры. Рост ткани может наблюдаться до года после аппаратного криолиполиза [9].

Патогенез ПАГ неизвестен, так же как и достоверно неизвестно, есть ли зависимость от протокола процедуры (продолжительности воздействия, величины насадки), зоны воздействия, возраста, пола, индекса массы тела, этнической принадлежности, существуют ли предикторы, играющие роль в склонности к развитию ПАГ. О потенциальной генетической предрасположенности свидетельствуют описанные случаи развития ПАГ у двух пар близнецов [9, 10].

Описанные в периодической литературе случаи ПАГ указывают на большую предрасположенность мужчин к развитию адипоцитарной гиперплазии, 55% описанных случаев приходятся на мужчин. Однако статистически эти данные могут быть не совсем достоверными ввиду востребованности процедуры среди женщин: только 15% всех пациентов, перенесших процедуру криолиполиза, — мужчины.

Несмотря на неизученность патогенеза ПАГ, исследователи, предполагающие наличие у мужчин предрасположенности к развитию ПАГ, объясняют это гистоанатомическим строением подкожно-жировой ткани и ее дистрибуцией, а также направлением волокон фибротической септы: у женщин волокна ее направлены перпендикулярно к поверхности кожи, в то время как у мужчин — диагонально и перекрестно [6].

Наиболее часто процедурам криолиполиза у мужчин подвергаются инфраумбиликальная область живота и грудные железы с диагностированной ложной гинекомастией. У мужчин превалирует висцеральное расположение жировой клетчатки, вместе с тем подкожно-жировая клетчатка у мужчин имеет специфическую фиброзную сеть, резистентную к деформациям. Предрасположенность мужчин к ПАГ может быть следствием механотрансдукции — процесса, посредством которого механическое напряжение преобразуется в сигналы, запускающие рост клеток. Принцип механотрансдукции лежит в основе системы Brava (Brava, Biomecanica, Inc., Miami, FL, USA), успешно применяемой для аугментации молочных желез и увеличения приживаемости пересаженной жировой ткани в область молочных желез посредством липофилинга [11]. Вакуумное воздействие во время криолиполиза потенциально может вызывать гиперплазию жировой ткани у пациентов с плотной подкожно-жировой клетчаткой, а при недостаточном натяжении низкая температура не вызывает холодовый панникулит и апоптоз, заложенные в основу метода криолиполиза.

Другая гипотеза, выдвинутая исследователями, заключается в том, что не фагоцитированные макрофагами адипоциты гиперплазируются под действием изменений, происходящих в их рецепторах. Известно, что гипоксическое повреждение адипоцитов увеличивает васкуляризацию путем высвобождения факторов, индуцированных гипоксией, запускающих сигнальный каскад для неоангиогенеза и, вероятно, адипоцитарную гипертрофию и гиперплазию. Кроме того, криолиполиз может стимулировать преадипоцитарные или стромальные клетки, что также приводит к адипоцитарной гипертрофии [12].

Гистологические изменения в парадоксально гиперплазированной ткани полиморфичны на разных сроках после первичного криолиполиза. В гистологическом анализе полученных интраоперационно биоптатов описываются неспецифический лобулярный панникулит, утолщение септы, интерстициальная инфильтрация пенистыми макрофагами, участки жирового некроза, фиброз. Кроме того, в поврежденной криолиполизом ткани резко снижено количество жизнеспособных интерстициальных клеток [13].

Клинический случай

Пациентка М. обратилась с жалобами на контурную деформацию передней брюшной стенки, в ходе сбора анамнеза стало известно, что возникшее состояние развилось после курса процедур аппаратного криолиполиза. Из анамнеза известно, что процедурам криолиполиза предшествовала герниопластика с установкой сетчатого имплантата через доступ по существующему рубцу после кесарева сечения.

В течение нескольких последующих месяцев после процедур криолиполиза пациентка отмечала нарастающие уплотнение и деформацию передней брюшной стенки, увеличение живота в размерах, снижение чувствительности кожи передней брюшной стенки, асимметрию. Пациентка обратила особое внимание на равномерно распределенное избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке до криолиполиза.

Status localis. Передняя брюшная стенка деформирована и лишена эстетических единиц передней брюшной стенки — ложбинки в проекции linea alba и контуров в проекции linea semilunaris. Положение пупочной ямки низкое (рис. 1). От уровня пупка до надлоблоковой области передняя брюшная стенка представлена участками индурации подкожно-жировой клетчатки. Уплотнения несмещаемые, нормальной окраски, теплые. В надлобковой области определяется нормотрофический рубец длиной 27 см после кесарева сечения и последующей герниопластики.

Рис. 1. Вид пациентки М. до операции.

В ходе предоперационной подготовки пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) с моделированием для определения наличия и величины диастаза прямых и косых мышц живота. По КТ диастаз прямых мышц живота в супраумбиликальной области составил 10,5—40,6 мм, что также является клинически значимым деформирующим фактором (рис. 2). На аксиальных срезах КТ определяется больший объем тканей в левой инфраумбиликальной области.

Рис. 2. Предоперационное КТ-исследование.

Планируемая тактика

План операции включал в себя липосакцию фланков живота, абдоминопластику с неоумбиликопластикой в связи с ампутацией пупочного ствола в ходе герниопластики, ушивание диастаза прямых мышц живота и L-пликацию косых мышц живота. Одной из задач операции было иссечение всех тканей, пораженных ПАГ, чтобы избежать риска рецидива контурной деформации передней брюшной стенки и прекратить продолжающуюся гиперплазию (рис. 3).

Рис. 3. Иллюстрация плана операции.

Интраоперационно

Операция началась с инфильтрации и последующей липосакции фланков живота. Диссекция абдоминального лоскута была затруднена ригидностью и плотностью фиброзированных тканей подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. Методом электрокоагуляции абдоминальный лоскут был поднят до уровня мечевидного отростка грудины. Дальнейшее хирургическое пособие было выполнено по составленному плану операции и включало в себя ушивание диастаза прямых мышц живота, пликацию косых мышц живота. Для неоумбиликопластики был применен метод Х-образного разреза с последующей фиксацией полученных четырех треугольных лоскутов к апоневрозу (рис. 4). Удаленные ткани представлены фиброзированными низкодифференцированными структурами. Примечателен тот факт, что резецированные участки подкожно-жировой ткани по своим геометрическим параметрам схожи с размерами насадок, применяемых для криолиполиза (рис. 5). Послеоперационный период протекал без особенностей.

Рис. 4. Иллюстрация неоумбиликопластики Х-образным разрезом с формированием 4 лоскутов.

Длина верхних разрезов — 10 мм, нижних разрезов — 5 мм.

Рис. 5. Фрагмент удаленных тканей.

Лечение парадоксальной адипоцитарной гиперплазии

Лечение ПАГ только хирургическое, объем определяется зоной, величиной и выраженностью поражения. Наиболее часто деформации подвергаются хирургическому лечению путем липосакции и абдоминопластики. Случаев спонтанной ремиссии ПАГ не описано. Также в литературе есть сведения о двухэтапных операциях из-за не достигнутого эстетического результата вследствие рецидива ПАГ ввиду продолжающейся пролиферации и фиброзирования тканей [10].

Заключение

Данный клинический случай представляет особый интерес ввиду резко диспропорционального гендерного распределения случаев ПАГ, также следует отметить, что случаи ПАГ ранее были описаны только в англоязычной научной литературе. Патогенез и предрасполагающие факторы ПАГ требуют дальнейшего тщательного изучения. Частота возникновения ПАГ, заявленная производителем, вероятно, не соответствует действительности, в связи с чем практикующим врачам эстетической медицины следует вести личную статистику нежелательных побочных эффектов процедуры на сроке от 1 мес до года после криолиполиза. Важным представляется необходимость определения оптимальных сроков начала хирургического лечения и его адекватного объема после последнего сеанса криолиполиза с целью достижения эстетического результата после хирургической коррекции. Через 9 мес после операции мы можем судить о достигнутом результате: восстановлены ли эстетические единицы передней брюшной стенки, достоверно ли определяется отсутствие существовавших признаков ПАГ, а также рецидива данного состояния (рис. 6).

Рис. 6. Вид пациентки М. через 9 мес после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.