Введение
Формирование узкой талии является актуальной задачей современной пластической хирургии. В отличие от операций по коррекции формы и размеров груди или омоложения лица этот сектор пластической хирургии не может похвастаться обилием хирургических методик. В сущности, на сегодняшний день коррекция тела в области талии чаще всего осуществляется посредством липосакции [1, 2]. Липосакция, несмотря на эффективность и относительную безопасность, проблематична трудностью прогноза отдаленного результата, сильно связана с дисциплиной пациента, его питанием и образом жизни. Гораздо реже для уменьшения окружности талии применяют резекцию ребер, но этот вариант больше относится к изменению формы грудной клетки при транссексуализме [3] и, несмотря на известность в обществе, не является методом выбора для массового применения из-за деструктивности вмешательства и высокого риска послеоперационных осложнений. Еще реже встречаются различные варианты абдоминопластики, направленной именно на сужение талии [4].
В связи с этим продолжаются поиски более совершенных методов коррекции талии, которые были бы лишены вышеописанных недостатков. В 2017 г. нами был предложен и запатентован (рис. 1) метод коррекции талии при помощи корригирующих остеотомий с изменением формы нижних двух-трех пар ребер [5]. Ранние результаты показали хорошую эффективность метода [6]. Этот новый многообещающий метод требует изучения и проверки в клинической практике.
Рис. 1. Патент 2017 г. на способ формирования узкой талии.
Материал и методы
За 2017 —2020 гг. в клинике проведено 57 операций по коррекции талии новым методом. Все пациенты были женского пола, средний возраст составил 35,6±5,0 года (от 29 до 48 лет). Средний индекс массы тела составил 21,5±1,6 (от 19 до 24) кг/м2. Все пациентки имели специфическую форму грудной клетки — с широким расположением нижних двух-трех пар ребер. При такой фигуре невозможно получить узкую талию с помощью липосакции и занятий в спортзале. ИМТ более 25 кг/м2 считали противопоказанием к операции ввиду дополнительного фактора, способного нивелировать эстетический результат.
Хирургическая техника
Под местной анестезией с обеих сторон от позвоночника выполняли разрез кожи длиной 0,4—1 см по лопаточной линии над 11-м ребром. Осцилляторной пилой или пьезохирургическим инструментом производили остеотомию задней кортикальной пластинки 10-го, 11-го и 12-го ребер, после чего, надавливая по задней и средней подмышечным линиям на соответствующее ребро, производили его остеоклазию (рис. 2). Разрезы ушивали.
Рис. 2. Картина при трехмерном моделировании компьютерной томографии грудной клетки до (а) и после (б) остеотомии и сращения нижних ребер.
На рисунке б видны веретенообразные костные мозоли и сохранившееся угловое смещение нижних ребер.
Сразу после операции пациенткам надевали корсет, в котором они находились в течение 3 мес послеоперационного периода с короткими перерывами, необходимыми для осуществления перевязок и гигиенических процедур.
Чтобы оценить результаты вмешательства на ранних и поздних сроках, проводили измерение окружности талии. Для стандартизации процесса процедуру у всех пациентов проводили не раньше чем через 4 ч после еды, во временном интервале с 14:00 до 18:00. Измерительную ленту располагали на том уровне, где угол талии наиболее выражен (уровень минимальной окружности). Измерение проводили на выдохе. Окружность оценивали до операции, через 3 мес и 12 мес после операции. На сроке 3 мес замер делали через 2 дня после снятия корсета, чтобы исключить влияние транзиторной эластической деформации грудной клетки после ношения корсета. Удовлетворенность пациенток проведенной операцией оценивали с использованием 12-балльной шкалы удовлетворенности пациента (табл. 1), анкету которой пациентки заполняли на сроке 12 мес.
Таблица 1. Шкала удовлетворенности пациента
| Варианты ответов | Баллы | |
| 1. Как операция повлияла на внешний вид Вашей талии? | Стало намного хуже Стало немного хуже Ничего не изменилось Стало немного лучше Стало намного лучше | 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла |
| 2. Как операция повлияла на Ваш внешний вид в целом? | Стало намного хуже Стало немного хуже Ничего не изменилось Стало немного лучше Стало намного лучше | 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла |
| 3. Согласились ли бы Вы на эту операцию снова? | Определенно нет Скорее нет Не знаю Скорее да Определенно да | 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла |
На сроке 3 мес из 57 пациенток данные удалось собрать у 45 (78,9%) пациенток, на сроке 12 мес — у 32 (56,1%) пациенток. Неявка пациенток была связана как с потерей контакта, так и с их нежеланием являться на прием на фоне благополучия. У не явившихся на осмотр пациенток, связь с которыми была сохранена, дистанционно не выявили жалоб и данных об осложнениях.
Результаты
Среднее предоперационное значение окружности талии составило 73,3±4,7 см с разбросом значений от 65 до 83 см. На сроке 3 мес после операции, через 2 дня после снятия корсета, среднее значение окружности составило 64,9±4,4 (59—70) см, а на сроке 12 мес — 65,9±4,2 (60—72) см. Таким образом, средняя разница в окружности к 3 мес составила 8,45±1,7 (0—13) см, а к 12 мес немного уменьшилась и составила 7,4±2,3 (0—13) см. Примечательно, что средняя разница между ранним и отдаленным результатом составила всего 1 см, что говорит в пользу устойчивости полученного результата. Один из примеров успешного уменьшения окружности талии предложенным методом продемонстрирован на рис. 3. Табл. 2 демонстрирует все показатели измерений на всех этапах исследования.
Рис. 3. Внешний вид пациентки 32 лет спереди (а) и сзади (б) до вмешательства и через 3 мес после вмешательства.
Разница в окружности талии составила в этом случае 10 см.
Таблица 2. Средние значения измерений талии и средний балл по шкале удовлетворенности у пациенток до операции и на сроках 3 мес и 12 мес после операции
| До операции | Через 3 мес после операции | Через 12 мес после операции | |
| Окружность талии, см | 73,3±4,7 | 64,9±4,4 | 65,9±4,2 |
| Разница в окружности, см | — | 8,45±1,7 | 7,4±2,3 |
| Средний балл по шкале удовлетворенности пациента | — | — | 9,7 |
Анкеты пациенток по шкале удовлетворенности пациента на сроке 12 мес показали средний балл 9,7 (2—12), что означает высокую степень удовлетворенности пациентов.
Осложнения
Случаев воспаления или нагноения послеоперационной раны не выявлено. Среди отслеженных пациентов наблюдали 1 случай двустороннего ложного сустава без болевого синдрома. В 5 случаях имел место неудовлетворительный эстетический результат, а именно отсутствие изменений окружности талии. В 2 случаях из 5 возврат ребер в дооперационное положение был односторонним, что дополнительно создавало асимметрию. При анализе причин во всех 5 случаях имели место нарушения дисциплины ношения или затяжки корсета. Подобные проблемы решали продлением срока ношения корсета. Среди этих пациенток был закономерно низкий балл удовлетворенности (3,8±1,8), который вносил существенный негативный вклад в средний балл всей выборки.
Обсуждение
Липосакция зарекомендовала себя как эффективный и воспроизводимый метод контурной пластики тела, в том числе и области талии. Она широко применяется по всему миру и позволяет добиться неплохих результатов [1, 2]. В то же время этот метод не позволяет получить узкую талию у худых пациенток с широкой грудной клеткой. Изменение толщины жировой прослойки, особенно у пациенток с нормальным распределения жира, несет риск непредсказуемости эстетического результата в ходе изменения массы тела (как при похудении, так и в большей степени при наборе веса). В связи с этим изменение контура тела посредством коррекции формы костного остова представляет интерес, так как не нарушает баланс толщины подкожного жира, особенно у женщин с нормальным его распределением, и дает более устойчивый результат вне зависимости от набора или уменьшения веса тела в отдаленной перспективе.
Результаты измерений показали стабильное уменьшение окружности талии после остеотомии и остеоклазии нижних ребер. Закономерно небольшое нивелирование эффекта в течение первого года после операции. В ряде случаев это можно объяснить эластичностью грудной клетки, а у некоторых пациентов — небольшим набором веса и увеличением количества подкожного и висцерального жира.
В представленной серии не наблюдали осложнений, связанных с изменением формы нижней части грудной клетки. Функция почек, кишечника, женской половой системы во всех случаях была без отклонений от предоперационного состояния, в том числе во время периода ношения корсета. Это говорит в пользу безопасности разработанного метода.
Несколько неудовлетворительных с эстетической точки зрения результатов, а именно отсутствие разницы в окружности талии до и после лечения, продемонстрировали важность дисциплины пациента для достижения желаемого внешнего вида. У всех пациенток с отсутствием изменений при опросе выявлялись те или иные нарушения режима ношения корсета, такие как снятие его на длительное время или недостаточная затяжка для более комфортного ношения. Таким образом, пациент должен осознавать свою ответственность за результат, что должно быть объяснено ему заблаговременно (до операции).
Заключение
Разработанный нами метод позволяет эффективно и долгосрочно уменьшить окружность талии при низком риске осложнений. Наиболее выраженное влияние на результат в представленной серии имело нарушение пациентами дисциплины ношения корсета, которое приводило к отсутствию изменений или в худших случаях к появлению асимметрии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — К.У. Кудзаев, Н.Е. Мантурова
Сбор и обработка материала — К.У. Кудзаев, И.А. Краюшкин
Написание текста — К.У. Кудзаев, В.О. Каленский
Редактирование — К.У. Кудзаев, В.И. Шаробаро, И.А. Краюшкин
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.