Введение

Абдоминопластика является одной из востребованных хирургических операций. Эстетические и функциональные нарушения передней брюшной стенки характеризуются различной степени выраженности дряблостью кожи, липодистрофией, диастазом прямых мышц живота. Основные принципы операции были описаны еще H. Kelly в XIX веке, однако в эстетических целях абдоминопластика популяризирована лишь в конце 1960-х годов I. Pitanguy, который ввел низкий поперечный разрез, позволяющий скрывать рубцы под нижним бельем [1, 2].

Традиционно основными пациентами для улучшения контуров передней брюшной стенки являются женщины в послеродовом периоде, у которых часто развивается диастаз прямых мышц живота и нередко присутствует рубец после кесарева сечения. При этом пациентам зачастую не требуется проведения хирургического вмешательства в обширном объеме традиционной абдоминопластики.

Чтобы удовлетворить потребности этой сложной категории пациентов, подход к классической абдоминопластике претерпел ряд изменений. Современная абдоминопластика включает в себя нескольких различных методов, направленных на достижение идеального контура передней брюшной стенки и пупка в зависимости от типа пациента. Это может быть мини-абдоминопластика, абдоминопластика с мобилизацией пупка, традиционная абдоминопластика с более высоким рубцом либо с якорным компонентом [3]. Также это может быть липоабдоминопластика, изначально представленная F. Hakme как дополнительная надпупочная и околопупочная резекционная липэктомия, которая в процессе становления липосакции была заменена аспирационной абдоминопластикой [4—6]. Впоследствии A. Matarasso и соавт., основываясь на сосудистой анатомии передней брюшной стенки, разработали принципы безопасного сочетания липосакции и традиционной абдоминопластики [7].

В настоящее время намечается тенденция к ограничению широкой отслойки кожно-жирового лоскута с заменой на его мобилизацию методом липосакции. Подразумевается, что сохранение перфорирующих кровеносных и лимфатических сосудов должно снизить частоту таких осложнений, как серома, некроз кожи или гематомы [8]. Однако предположение остается спорным из-за увеличения осложнений, вызванных повреждением сосудов аспирационной канюлей непосредственно в мобилизованном лоскуте.

Поэтому мы провели анализ результатов применения различных методов пластики передней брюшной стенки в зависимости от выраженности ее изменений у пациентов, не страдающих ожирением.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе базы последовательных пациентов, перенесших эстетическую абдоминопластику, оперированных старшим автором за 23 года (с сентября 1999 г. по май 2022 г.). Из исследования были исключены пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 28 кг/м² на момент операции, пациенты после значительной потери веса (постбариатрические), пациенты с неполными записями в регистрационной карте.

Исследуемую группу составил 341 пациент со средним возрастом 36,7 года и средним ИМТ 26,3 кг/м². Большинство (98,2%) из них — женщины. При выборе хирургического метода учитывали состояние кожи, выраженность подкожно-жировой клетчатки и степень диастаза прямых мышц живота. Традиционную абдоминопластику с отсечением пупка от кожно-жирового лоскута выполнили в 36,1% случаев, мини-абдоминопластику без отсечения пупка от кожно-жирового лоскута — в 21,1% случаев, аспирационную липэктомию с перераспределением кожно-жирового лоскута без иссечения его избытков — в 42,8% случаев. Распределение пациентов по примененным методам хирургического вмешательства представлено в таблице.

Распределение пациентов по методам абдоминопластики

1-я группа

1-ю группу составили пациенты с минимальной дряблостью кожи и минимальным мышечным диастазом, не требующим ушивания (тип I по классификации A. Matarasso [7]), — 146 человек. Пациентов с псевдоптозом кожно-жирового лоскута необходимо отличать от пациентов с дряблой и необратимо растянутой кожей, требующей отсечения.

Для улучшения контуров передней брюшной стенки пациентам 1-й группы выполнена аспирационная липэктомия — расширенная липосакция (рис. 1а). Для облегчения кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки применяли поверхностную липосакцию по M. Gasparotti [9]. Поверхностная липосакция также способствует сокращению кожи. Затем выполняли липоаспирацию рыхлой соединительной ткани под перепончатой пластиной (фасцией Скарпы), что позволяет в достаточной мере мобилизировать ранее облегченный кожно-жировой лоскут с его последующим перераспределением и фиксацией в краниальном направлении. Метод позволяет подтянуть умеренно дряблую переднюю брюшную стенку (рис. 2). У 57 пациентов дополнительно была использована методика липоскульптуры высокой четкости, как описано A.E. Hoyos и P.M. Prendergast [10].

Рис. 1. Методы абдоминопластики.

а — расширенная липосакция; б — мини-абдоминопластика; в — модифицированная абдоминопластика; г — традиционная абдоминопластика с транспозицией пупка.

Рис. 2. Расширенная липосакция с мобилизацией кожно-жирового лоскута и элементами липоскульптуры высокой четкости.

2-я группа

2-ю группу составили пациенты с мышечным диастазом и умеренной дряблостью кожи, недостаточной для транспозиции пупка (тип II—III по классификации A. Matarasso [7]), — 72 пациента. У 46 пациенток наличествовал рубец после кесарева сечения. У 27 человек определялся мышечный диастаз выше пупка (тип III), который в 12 случаях сопровождался пупочной или околопупочной грыжей.

Во 2-й группе первоначально была выполнена мобилизация кожно-жирового лоскута методом перекрестного туннелирования с аспирацией подкожно-жировой клетчатки. Из разреза в надлобковой области длиной около 10 см выполняли открытую отслойку кожно-жирового лоскута до уровня пупка, при наличии использовали доступ через существующий рубец после кесарева сечения.

При типе II апоневроз ушивали по срединной линии нерассасывающейся нитью (этибонд 0, тикрон 0). Равномерно распределяли кожно-жировой лоскут, иссекали незначительный избыток кожи — мини-абдоминопластика (рис. 3). Изначально использовали дренаж в 4 случаях, в дальнейшем из-за отсутствия значимого количества отделяемого дренаж не применяли.

Рис. 3. Мини-абдоминопластика с пликацией мышечной фасции наружной косой мышцы живота в нижних отделах.

При типе III отслойку лоскута шириной около 10 см в зависимости от диастаза, не повреждая перфорирующие сосуды, продлевали до мечевидного отростка. При наличии грыжи липосакцию проводили, отступив 4—5 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота не превышали 3 см. После их выделения проводили пластику путем пликации апоневроза с погружением грыжевого мешка, без вскрытия последнего. Использовали нерассасывающуюся нить (этибонд 0, тикрон 0). Для лучшей визуализации использовали эндоретрактор с подсветкой или видеоассистенцию из доступа над пупком. При образовании кожного валика после пликации апоневроза в эпигастральной области проводили дополнительную латеральную мобилизацию кожно-жирового лоскута методом туннелирования рыхлой соединительной ткани до получения его приемлемого распределения — модифицированная абдоминопластика (рис. 4).

Рис. 4. Модифицированная абдоминопластика с пластикой пупочной грыжи.

У 7 пациенток с выраженной слабостью мышечной стенки ниже пупка дополнительно выполняли пликацию мышечной фасции наружной косой мышцы живота в нижних отделах, как описано S.O. Sozer и F.J. Agullo [11].

В 9 случаях при сохранении избытка кожно-жирового лоскута в эпигастральной области вместе с лоскутом мобилизировали пупок путем пересечения его ножки и последующего вшивания на 3—4 см ниже первоначального расположения.

В 3 случаях была выполнена поверхностная липосакция для придания четких контуров, однако не так агрессивно, как рекомендуют A.E. Hoyos и P.M. Prendergast [10].

Операцию завершали иссечением избытка кожного лоскута в области первичного разреза. Использовали дренажи до 3 сут.

3-я группа

3-ю группу составили пациенты с выраженной дряблостью кожи (тип IV по классификации A. Matarasso [7]) — 123 пациента, что позволяло выполнить традиционную абдоминопластику с переносом пупка и открытым ушиванием диастаза прямых мышц (рис. 5).

Рис. 5. Традиционная абдоминопластика с транспозицией пупка. Завышенный рубец в форме W.

При этом избыток кожи после отслойки кожно-жирового лоскута часто был недостаточным, что требовало выполнения завышенного рубца, иногда в форме W, или создания якорного компонента (рис. 6), особенно при наличии вертикального рубца перед операцией. Для повышения подвижности лоскута проводили его дополнительную мобилизацию путем липосакции только рыхлой соединительной ткани в подреберье и боковых областях. Липосакцию проводили канюлями диаметром 4—6 мм, при этом следили за сохранностью перепончатой пластины (фасции Скарпы), не допуская повреждения поверхностной подкожно-жировой клетчатки.

Рис. 6. Традиционная абдоминопластика с якорным компонентом.

Новое место для пупка определяли после определения и отсечения избытков кожи. При натяжении лоскута вниз всегда использовали швы с прогрессивным натяжением между перепончатой пластиной (фасцией Скарпы) и мышечной фасцией по средней линии и в боковых отделах [12]. Поверхностную липосакцию использовали только в латеральных отделах для удаления избытка нависающей подкожной клетчатки при сопоставлении краев кожной раны.

Дренажи применяли на протяжении 2—5 сут, до снижения отделяемого менее 40—50 мл в сутки.

Результаты

После хирургического лечения большинство пациентов оценили результат как значительное улучшение, 1,2% пациентов — как улучшение.

Требующих внимания осложнений в 1-й группе пациентов не наблюдали.

Во 2-й группе у 1 (1,4%) пациентки, которой дополнительно выполнили поверхностную липосакцию по типу высокой четкости и мобилизацию пупка вместе с кожно-жировым лоскутом, наблюдали длительное, более 2 нед после удаления дренажей, скопление серозной жидкости, что потребовало ее пункционной эвакуации. В другом случае избыточный кожно-жировой валик, образовавшийся после пликации апоневроза выше пупка, был корригирован через 6 мес методом липосакции.

В 3-й группе образование сером после удаления дренажей наблюдали у 4 (3,3%) пациенток, в двух случаях из них после выполнения липосакции поверхностного слоя. Незначительное расхождение краев раны в области вертикального якорного компонента с некрозом кожи не более 5 мм наблюдали у 2 (1,6%) пациенток. Преходящие нарушения чувствительности отмечены у 5 (4,1%) пациенток. Коррекция кожного рубца повторно выполнена у 4 (3,3%) пациентов.

Обсуждение

Неудовлетворенность формой передней брюшной стенки, обусловленная возрастными изменениями или перенесенной беременностью, присуща и «стройным» пациентам. При этом недостаточный избыток кожного лоскута не позволяет выполнить традиционную абдоминопластику. Использование липосакции с целью мобилизации кожно-жирового лоскута дает дополнительные возможности при коррекции формы передней брюшной стенки. Расширенная липосакция может выполняться как изолированно, так и в комбинации с абдоминопластикой.

Однако комбинация этих методов вызывает споры из-за опасности возможного повреждения сосудов кожно-жирового лоскута, что может способствовать увеличению числа осложнений.

По нашим данным, кандидатами на мини-абдоминопластику или модифицированную абдоминопластику без переноса пупка являются около 20% «стройных» пациентов.

Полученные результаты не показывают значимого роста осложнений. Напротив, отказ от чрезмерной агрессивности при натяжении кожного рубца, свойственной традиционной абдоминопластике, способствует уменьшению количества случаев некроза и расхождения краев раны.

Мы используем швы с прогрессивным натяжением, чтобы уменьшить нагрузку на лоскут и закрыть «мертвые» пространства. Имеется достаточное количество работ, подтверждающих эффективность использования швов с прогрессивным наложением, которые позволяют даже отказаться от послеоперационного дренирования [12].

Кроме того, мы считаем важным для кровоснабжения лоскута сохранение перфорантов верхней эпигастральной артерии, что достигается путем уменьшения площади отслойки и выполнения мобилизации за счет аспирации рыхлой соединительной ткани под перепончатой пластиной (фасцией Скарпы), которая выше пупка по толщине сопоставима с подкожно-жировой клетчаткой [13].

Мы понимаем, что проведенный анализ осуществлен на разнородной выборке и может быть предвзятым, опирающимся на хирургическую технику, используемую одним хирургом. Но вместе с тем представлены различные варианты хирургического вмешательства, позволяющие получить информацию об их возможностях, ограничениях и осложнениях. Это важно для информирования пациента, чтобы он мог принять решение о выборе метода вмешательства, избавиться от неправильных представлений, которые могли у него возникнуть, и ставить перед собой реалистичные цели, достижимые при операции.

Выводы

Проведенные исследования показали возможность коррекции передней брюшной стенки без необходимости значительной отслойки кожно-жирового лоскута. Использование перекрестного туннелирования рыхлой соединительной ткани позволяет мобилизировать кожно-жировой лоскут и выполнять коррекцию «пограничных» состояний, когда нет показаний к проведению традиционной абдоминопластики с транспозицией пупка, а сопутствующая дряблость кожи и наличие мышечного диастаза делают одну лишь липосакцию неэффективной. Сохранение перфорантных сосудов и наложение швов с прогрессивным натяжением позволяет уменьшить количество сером и сократить реабилитационный период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.