Метод ЭКО прочно вошел в арсенал средств лечения бесплодия, используемых в ситуациях, при которых оказываются бессильными другие методы восстановления естественной фертильности. Однако собственно ЭКО обеспечивает лишь эффективное зачатие, но при этом порождает проблему поиска оптимальных подходов к тактике ведения и родоразрешения у женщин с индуцированной беременностью, обеспечивающих минимизацию перинатальных потерь, а также способствующих рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери [2]. Широкое использование в настоящее время вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты многоплодия до 30—80% среди всех случаев многоплодных беременностей [1].

Цель исследования — изучить особенности течения беременности и родов после ЭКО и переноса эмбрионов.

В исследование были включены 202 беременные женщины, из которых были сформированы две клинические группы. 1-я (основная) группа включала 51 беременную с многоплодием, наступившим после ЭКО и ПЭ, контрольную группу составила 151 женщина со спонтанно наступившей беременностью двойней.

Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных — в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (σ). В случае отсутствия нормального распределения признаков в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25, Р75). Значения средних величин отражались в этом случае как Ме (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова.

Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона χ² с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами проводили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте встречаемости признака 5 и менее для сравнения данных использовался точный критерий Фишера.

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, подтвержденном по методу Колмогорова—Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна—Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

При оценке возрастного состава беременных выявлено, что средний возраст обследованных женщин в группе с индуцированным многоплодием был выше (31,2±0,6 года), чем в контрольной группе (26,5±0,5 года; р<0,001).

В женской консультации под нашим наблюдением находилась 51 беременная с индуцированным многоплодием. Показанием для ЭКО являлось у 24 (47,1%) первичное и у 27 (52,9%) вторичное бесплодие, длительность которого составила 5,9±0,7 и 8,1±0,7 года соответственно.

С первой попытки программы ЭКО и ПЭ беременность наступила у 46 (90,2%) женщин, со второй—четвертой попытки — у 4 (7,8%), с седьмой попытки — у 1 (2%) женщины.

При индуцированном многоплодии во избежание осложнений беременности выполняют селективную редукцию эмбриона (эмбрионов). Эта манипуляция не является абортом, так как направлена на сохранение и оптимизацию исхода беременности. После того как женщина получит всю объективную информацию об исходах многоплодной беременности, она имеет право отказаться от любых внутриматочных вмешательств. Саморедукция произошла в 4 случаях, из них в 1 случае была четверня и в трех — тройня. Женщины исследуемой группы наблюдались в медицинском центре гинекологической эндокринологии и репродукции и состояли на диспансерном учете в женской консультации. Ранняя явка (до 12 нед) отмечена у 38 (74,5%) женщин, остальные — 13 (25,5%) женщин встали на учет в 13—18 нед беременности.

Изучение репродуктивного анамнеза у беременных основной группы выявило зависимость между заболеваемостью и частотой невынашивания. Частота угрозы прерывания при индуцированном многоплодии составила 74,5% (n=38). В сроки беременности 7,8±0,6 нед угроза прерывания наблюдалась в 74,5% (n=38) случаев, что в 3,5 раза чаще, чем в группе контроля — 21,2% (n=32) случаев (р<0,001).

Всем пациенткам основной группы перед ЭКО проведено полное клиническое обследование, санация хронических очагов инфекции, выявление и лечение хронической экстрагенитальной патологии. В I триместре беременным назначалось гормональное лечение, антиоксиданты, седативные средства. Лечение угрозы прерывания индуцированной беременности проводили комплексно и в стационаре. При обнаружении причин невынашивания проводили этиотропную и патогенетическую терапию.

Как во II, так и в III триместре частота угрозы прерывания беременности в основной группе оставалась на высоком уровне — 72,6% (n=37) и 76,5% (n=39) случаев, что значительно превышало таковую в контрольной группе — 27,2% (n=41) и 60,3% (n=91) соответственно (р<0,001) (рис. 1).

Причиной угрозы прерывания беременности в 50,9% (n=26) случаев являлась истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), в 47,1% (n=24) случаев потребовавшая хирургической коррекции (рис. 2). Из 24 женщин у 11 (45,8%) был отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности).

При монохориальной диамниотической двойне (М/Д/Д) и трихориальной триамниотической тройне (Т/Т/Т) хирургическая коррекция ИЦН проведена в сроке 17,0±2,3 нед, при дихориальной диамниотической двойне (Д/Д/Д) — в сроке 17,0±3,1 нед (р>0,05). По степени выраженности была диагностирована I—II степень недостаточности ИЦН, когда плодный пузырь был выше или на уровне внутреннего зева. Сроки хирургического лечения ИЦН зависят от времени диагностики этого осложнения, чем позже диагностика, тем выше риск прерывания беременности. Результат наших исследований свидетельствует о том, что оптимальными сроками для хирургической коррекции ИЦН являются сроки 16—23 нед.

В III триместре беременные с угрозой прерывания (рис. 3) находились в отделении патологии и получали адекватную сохраняющую терапию, что позволило пролонгировать беременность на срок 16,2±2,1 дня. Анализ корреляционных связей показал прямую связь средней силы между сроком возникновения угрозы прерывания в III триместре и частотой преждевременных родов (r=0,56; р<0,001).

Среди осложнений беременности III триместра ведущее место занимает преэклампсия, что обусловлено патогенетическими механизмами и морфофункциональными изменениями в системе мать—плацента—плод.

У беременных после ЭКО преэклампсия наблюдалась в 56,9% (n=29), что в 3,5 раза превышает показатели в популяции. Особенностью течения преэклампсии явилось раннее начало заболевания, малосимптомное, длительное течение, резистентность к проводимой терапии. Длительность течения преэклампсии способствует развитию хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

Во II триместре в 7 (13,7%) случаях отмечалось раннее (в 23,1±3,5 нед беременности) присоединение преэклампсии, которая в 6 случаях сохранялась в III триместре. Клинически преэклампсия проявлялась повышением артериального давления, отеками нижних конечностей.

В III триместре количество случаев преэклампсии значительно возросло и составило 56,9% (n=29), преэклампсия присоединилась в гестационные сроки 30,2±2,4 нед и характеризовалась гипертензией, появлением гипертонической ангиопатии, снижением диуреза, протеинемией, отеками, нарушением маточно-плацентарного кровотока, ФПН, синдромом задержки роста плода. Тщательное наблюдение беременной, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий, своевременная госпитализация при возникновении начальных проявлений преэклампсии предупреждали тяжелое ее течение.

Наличие большого числа случаев экстрагенитальной патологии в основной группе приводило к тому, что в 23 (79,3%) случаях преэклампсия развивалась на фоне соматической патологии: в 7 (30,4%) — на фоне эндокринопатии (ожирения III и IV степени), в 5 (21,7%) — на фоне хронического пиелонефрита, в 6 (26,1%) — на фоне заболеваний органов кровообращения, в 3 (13,1%) — на фоне заболеваний органов пищеварения, в 2 (8,7%) — на фоне заболеваний органов дыхания.

По нашим данным, развитие преэклампсии зависит также от типа плацентации. При Т/Т/Т преэклампсия диагностирована у 8 (80%) из 10 беременных, М/Д/Д — у 6 (66,7%) из 9 и при Д/Д/Д — у 9 (25,1%) из 32 беременных.

При Т/Т/Т в 5 (50%) наблюдениях преэклампсия развилась на фоне эндокринопатии (ожирение III и IV степени), в 3 (30%) случаях на фоне хронического пиелонефрита.

При М/Д/Д данное осложнение возникло в 2 (22,2%) случаях на фоне эндокринопатии (ожирение III и IV степени) и по 2 (22,2%) случая на фоне заболеваний органов кровообращения и пищеварения.

При Д/Д/Д в 5 (15,6%) наблюдениях преэклампсия развилась на фоне хронического пиелонефрита, в 2 (6,3%) — на фоне заболеваний органов кровообращения и в 2 (6,3%) — на фоне заболеваний органов пищеварения.

Частым осложнением беременности является железодефицитная анемия (ЖДА), которая составляет 75—90% среди всех анемий. По данным М.М. Шехтмана и соавт., ЖДА — заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке, крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве. Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лактации составляют 700—900 мг (до 1 г железа), организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4—5 лет.

Во время беременности с увеличением гестационного срока анемия у женщин с многоплодием труднее поддается коррекции. Так, в начале лечения до 24 нед беременности положительный эффект достигается у всех женщин с двойней, в 24—32 нед гестации — у 85,7%, а после 32 нед — только у 61,5% беременных. В I триместре анемия легкой степени диагностировалась у 13 (25,5%) женщин, во II триместре анемия отмечена у 17 (33,3%), в том числе первой степени — у 14 (82,3%), у 3 (17,5%) — второй степени.

В III триместре анемия легкой степени наблюдалась практически у каждой второй женщины основной группы — у 24 (47,1%). При дихориальном типе плацентации анемия отмечена у 18 (64,2%) женщин, при М/Д/Д — у 5 (17,9%) и при Т/Т/Т — у 5 (17,9%) женщин.

Осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, преэкламсия, анемия) приводило к развитию ФПН, которая встречалась чаще при монохориальной двойне и тройнях, чем при дихориальной двойне (р>0,05). ФПН была диагностирована при УЗИ с допплерометрией во время беременности и подтверждена гистологическим исследованием плаценты. Результаты нашего исследования показали, что при индуцированном многоплодии ФПН встречалась у 36 (70,6%) женщин, из них при дихориальном типе плацентации в 20 (62,5%) из 32 случаев, при монохориальном — в 8 (88,8%) из 9 случаев и при Т/Т/Т — в 8 (80%) из 10 случаев.

По нашим данным, гемодинамические нарушения (ГДН) 1А степени — изменения маточно-плацентарного кровотока — в основной группе выявлены в 33—34 нед беременности в 8 (53,3%) из 15 случаев, при Д/Д/Д — 5, М/Д/Д — 2, Т/Т/Т — 1. Нарушение гемодинамики отмечалось у женщин с осложнениями беременности: угрозой прерывания, анемией, преэклампсией.

При М/Д/Д выявлен фето-фетальный синдром, отмечено критическое нарушение кровотока (ГДН 3-й степени) в 1 (0,9%) случае, при этом выявлен патологический тип кардиотокографии (КТГ) у второго плода и подозрительный тип КТГ у первого плода.

Для оценки сердечной деятельности плода проводилась КТГ в 32 и 36 нед беременности. Наряду с показателями сердечной деятельности плода данный метод позволяет регистрировать двигательную активность плода и сократительную активность матки.

При КТГ выявлен патологический тип КТГ в 1 (0,9%) случае, подозрительный — в 4 (3,6%), нестабильный — в 2 (1,8%) случаях. В остальных случаях — 105 (93,8%) диагностирован нормальный тип КТГ.

У женщин при многоплодии с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом развивается хроническая ФПН, проявляющаяся синдромом задержки внутриутробного роста плода (синдром ЗВРП), диссоциированным развитием плодов.

При индуцированном многоплодии ФПН выявлена в 36 (70,6%) случаях и клинически проявлялась задержкой роста плода — в 6 (16,7%), диссоциированным развитием плодов — 6 (16,7%), а в 9 (17,6%) случаях диссоциированное развитие плодов сопровождалось задержкой роста плода. В 15 (41,7%) случаях хроническая плацентарная недостаточность носила компенсированный характер, и диагноз был подтвержден только морфологическим исследованием плаценты.

Осложненное течение беременности отражается не только на характере течения родов, но и на сроках родоразрешения. Частота преждевременных родов в основной — 86,3% (44 случая) и контрольной группе — 74,2% (112) не имела статистических различий (р>0,05).

Частота преждевременных родов при индуцированном многоплодии составила 86,3% (44 случая), в гестационные сроки 32,9±1,1 нед при Т/Т/Т, 35,1±1,1 нед при М/Д/Д и Д/Д/Д. При дихориальном типе плацентации преждевременные роды отмечены у 26 (81,3%) из 32 женщин, при монохориальном — у 8 (88,9%) из 9, при Т/Т/Т — у 10 (100%) женщин.

Своевременные роды наблюдались только при Д/Д/Д — в 7 (13,7%) случаях.

Родоразрешение пациенток в основном выполнено путем кесарева сечения. Оперативное родоразрешение в группе с индуцированным многоплодием произведено у 43 (97,7%) женщин при преждевременных родах и у 7 (100%) при своевременных родах, причем в плановом порядке — у 26 (52%) и у 24 (48%) в экстренном порядке. И только в 1 случае были самопроизвольные роды в сроке беременности 29 нед.

Плановое кесарево сечение выполнено по показаниям с учетом возраста (31,2±0,6 года), отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, длительного бесплодия, осложненного течения данной беременности, ЭКО. Ведущими показаниями к плановому кесареву сечению явились ЭКО и многоплодие и следующие осложнения: неправильное предлежание первого плода (тазовое) — в 20 (40%) случаях, преэклампсия в сочетании с соматической патологией — в 17 (34%), далее следует первичное или вторичное бесплодие — в 8 (16%), диссоциированное развитие плодов, ЗВРП — в 5 (10%) случаях. Основными показаниями к экстренному родоразрешению при преждевременных родах явилось несвоевременное излитие околоплодных вод, преэклампсия тяжелая, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Средняя кровопотеря при оперативном родоразрешении составила 730,4±46,7 мл.

У рожениц с индуцированным многоплодием отмечено осложненное течение родов. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 19 (37,3%), ручное отделение плаценты наблюдалось в 3 (1,9%) случаях. Субтотальная гистерэктомия проведена в 2 (3,9%) случаях, в связи с приращением нормально расположенной плаценты очень высокого риска перинатальной патологии, поскольку течение беременности и родов у них отличается высокой частотой акушерских осложнений, в другом — с множественной миомой матки с аденомиозом 4-й степени. Консервативная миомэктомия выполнена в 2 (3,9%) случаях при миоме с субсерозными узлами. При Т/Т/Т в 1 (1,9%) случае выполнена экстирпация матки из-за атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Таким образом, пациентки, беременность у которых наступила в результате ЭКО и ПЭ, должны быть с момента взятия на учет отнесены к группе 8 (53,3) очень высокого риска перинатальной патологии, поскольку течение беременности и родов у них отличается высокой частотой акушерских осложнений.

Поскольку течение беременности у женщин после ЭКО и ПЭ характеризуется рядом серьезных осложнений и высоким риском перинатальной патологии, возникает необходимость в тщательном наблюдении и обследовании пациенток с целью снижения частоты осложнений, выработки тактики ведения беременности и родов, сохранения здоровья женщины и получения здорового потомства.

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования: нет источника финансирования.