Влияние врожденных пороков развития матки у женщин на репродуктивные исходы остается дискутабельным вопросом до настоящего времени. Обзор данных литературы показывает, что частота встречаемости врожденных пороков развития матки в общей женской популяции варьирует от 1 до 10%, в группе женщин, страдающих бесплодием, — от 2 до 8% и у женщин с невынашиванием беременности — от 5 до 30% [1—3].

Врожденные аномалии развития женских половых органов (мюллеровы пороки развития) представляют собой неоднородную группу пороков развития тела и шейки матки, влагалища и фаллопиевых труб, возникших в результате неправильного формирования, неполного слияния или остановки развития мезонефральных (мюллеровых) протоков. Большинство пороков развития женских половых органов оказывают серьезное влияние на репродуктивную функцию и состояние беременных женщин, в зависимости от особенностей порока развития. Хотя наличие порока развития матки может быть бессимптомным, однако у пациенток снижен репродуктивный потенциал и возможны неблагоприятные репродуктивные исходы. Так, у женщин с аномалиями развития матки отмечается высокая частота встречаемости самопроизвольных абортов, преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гибели плода. По данным литературы [4], частота наступления самостоятельной беременности у женщин с пороками развития матки составляет около 50%. Частота своевременных родов у женщин с внутриматочной перегородкой без хирургической коррекции и двурогой маткой составляет около 40% и у пациенток с седловидной маткой — 65% [4, 5]. У пациенток с бесплодием наиболее частой аномалией развития матки является внутриматочная перегородка, которая может быть удалена хирургически, хотя до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о необходимости проведения хирургической коррекции [6—8].

Этиология пороков развития матки до настоящего времени неизвестна. Большинство пациенток имеют нормальный женский кариотип. Несмотря на многочисленные генетические исследования, в том числе среди монозиготных близнецов с пороками развития половых органов, до настоящего времени не удалось установить ген или совокупность генов, ответственных за возникновение пороков развития. Определенный вклад в формирование пороков развития могут вносить факторы окружающей среды, фармакологические препараты, используемые во время беременности, и локальные генетические мутации [9—11]. Наиболее вероятной в настоящее время считается многофакторная, полигенная (включая семейные формы аномалий развития) природа формирования пороков развития матки и влагалища [12].

Предложено много классификаций пороков развития матки с целью оптимизации диагностики и подходов к выбору тактики ведения и лечения пациенток с такими нарушениями. Общепризнанной является классификация Американского общества по репродукции (American Fertility Society, 1988) [13], базирующаяся на описании аномалий развития женского репродуктивного тракта в зависимости от степени отклонений от нормы, характерных клинических проявлений, необходимого лечения и прогнозов по репродуктивным исходам. Усовершенствованная классификация ESHE and ESGE, одобренная в 2015 г. в Салониках, также основана на описательной анатомии порока развития матки и создана для международной унификации терминологии с целью расширения возможностей обмена опытом и результатами исследований среди врачей и ученых разных стран [14, 15]. В нашей стране широко применяется классификация Л.В. Адамян, предложенная в 1998 г. и усовершенствованная в 2014 г., разработанная с учетом анатомических особенностей и эмбрионального происхождения пороков развития женских половых органов [16], отличающаяся клинико-анатомическим подходом, облегчающим диагностику и выбор тактики ведения больных.

К наиболее информативным методам диагностики пороков развития матки в настоящее время относят 3D ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и соногистеросальпингографию. Сочетание гистероскопии и лапароскопии считается «золотым стандартом» в установлении вида порока развития матки в связи с безопасностью методики, минимальной инвазивностью и высокой точностью, а также возможностью, в случае необходимости, одномоментного выполнения хирургической коррекции [17—19].

Хирургическая коррекция пороков развития матки позволяет восстановить анатомию матки, но не во всех случаях обеспечивает благоприятный репродуктивный исход [20, 21]. Хотя проведенные ранее исследования показали, что перегородка матки состоит из фиброзно-эластической ткани с неадекватным кровоснабжением и измененными соотношениями между сосудистым компонентом эндометрия и миометрия, что оказывает отрицательное влияние на децидуализацию и плацентацию [22, 23], предполагая благоприятный прогноз после проведения хирургической коррекции.

Прерывание беременности при пороках развития матки может быть на любом сроке, даже до периода имплантации. Большое количество беременностей (2/3), прерывающихся после имплантации, клинически не может быть установлено. И только благодаря исследованию крови на хорионический гонадотропин устанавливается так называемая биохимическая беременность. Только 2—3% потерь беременности происходит после 8-й недели беременности и в последующие 2 мес [4].

Таким образом, актуальность изучения особенностей репродуктивной функции и ее реализации у пациенток с пороками развития матки представляет интерес и предполагает проведение дальнейших исследований по выявлению этиологических и патогенетических факторов формирования таких пороков, усовершенствованию диагностики данной патологии с целью снижения частоты неблагоприятных репродуктивных исходов путем их предупреждения и проведения своевременной коррекции.

Проведен ретроспективный анализ репродуктивных исходов у пациенток с пороками развития матки по результатам родоразрешений в период 2005—2015 гг. в ФГБУ «Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Оценивали исходы беременности и родов при различных врожденных пороках развития матки и влагалища в сравнении с группой контроля (без аномалий развития матки и влагалища). Проведен анализ наследственных факторов и перенесенных пациенткой общих и гинекологических заболеваний, оперативных вмешательств, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Особое внимание уделяли сведениям о времени и методе диагностики порока развития матки и влагалища, а также методе хирургической коррекции порока развития. Получены данные о текущей беременности по трем триместрам и проводимом лечении, особенностях родов и способе родоразрешения, течении раннего послеродового и раннего неонатального периодов.

Для сравнения групп исследования между собой и контрольной группой использовали методы описательной статистики. Для определения значимости различий применяли критерий Стьюдента — в случаях равномерного распределения исследуемого признака и χ² критерий Пирсона — при сравнении качественных признаков в выборочной совокупности. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica версии 8 и Excel.

Всего за период с 2005 по 2015 г. было проведено 28 177 родоразрешений, из них 806 — у женщин с пороками развития матки и влагалища, что в разные годы составило от 2,5 до 3,8%. В зависимости от вида порока развития матки у пациенток были выделены следующие группы: двурогая матка — 222 (27,6%) женщины, однорогая матка — 17 (2,2%), из них 3 пациентки с замкнутым рудиментарным рогом и 5 — после оперативного удаления замкнутого рудиментарного рога матки; седловидная матка — 457 (56,8%), внутриматочная перегородка — 51 (6,3%), после рассечения внутриматочной перегородки — 15, удвоение матки и влагалища — 35 (4,4%), только перегородка влагалища — 3, экстрофия мочевого пузыря — 6. Группу контроля составили 307 пациенток без пороков развития матки и влагалища, поступившие на родоразрешение в 2005 г. (свободная выборка).

Средний возраст беременных с пороками развития матки составил 30±5,4 года, в группе контроля — 28,6±5 года. Средний рост пациенток с пороками развития матки и влагалища составил 166±5,5 см и варьировал от 161 см в группе женщин с экстрофией мочевого пузыря до 167,9 см в группе женщин с рассечением внутриматочной перегородки в анамнезе, в группе контроля средний рост составил 167±5,9 см. Средняя масса у женщин с пороками развития матки составила 74,7±11,2 кг и варьировала от 61 кг в группе пациенток с экстрофией мочевого пузыря до 84,6 кг в группах с двурогой маткой и группе женщин с рассечением внутриматочной перегородки в анамнезе, в группе контроля средняя масса пациенток при поступлении составила 74,8±11 кг (56—106 кг). Таким образом, средние показатели у пациенток группы контроля и женщин с пороками развития матки и влагалища достоверно не различались.

Анализ отягощенной наследственности у женщин с пороками развития матки и влагалища и у пациенток контрольной группы по трем параметрам — онкозаболевания, эндокринные заболевания и сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников — не выявил существенных различий (табл. 1).

Сравнение частоты встречаемости сопутствующих экстрагенитальных заболеваний по группам у женщин с пороками развития матки и влагалища и в группе контроля показало, что в основной группе заболевания почек были у 28,3%, в группе контроля — у 20,6%. Однако в группе с двурогой маткой этот показатель составил 37,9%, при удвоении матки и влагалища — 50%, что существенно превышало данные группы контроля (χ² = 6,3; p=0,012 и 4,38; р=0,363). В структуре заболеваний почек преимущественно встречался пиелонефрит (66,3%), удвоение почки выявлено в 9%, нефроптоз с одной или двух сторон — в 6,7%, аплазия почки — в 12,4%.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе пороки сердца, диагностированы у 10% женщин с пороками развития, что не отличалось от аналогичного показателя в группе контроля. Следует отметить, что частота встречаемости порока развития сердца в группе женщин с однорогой маткой составила 14%. Частота встречаемости варикозного расширения вен, нейроциркуляторной дистонии среди женщин с пороками развития и контрольной группы практически не различалась (табл. 2).

Сопутствующие заболевания глаз у женщин с пороками развития матки и влагалища и в группе контроля составили 22 и 25% соответственно. В структуре заболеваний глаз в основной группе преимущественно диагностирована миопия (83,1%).

Заболевания и особенности строения костно-мышечной системы выявлены у 64 (7,9%) женщин в группе с пороками развития матки и влагалища. Среди них у 60,9% выявлены особенности строения костей таза (поперечносуженный таз — 4%, общеравномерносуженный таз — 3%, плоский таз — 0,3%), что коррелировало с соответствующими данными в контрольной группе (табл. 3).

Среди заболеваний эндокринной системы у женщин с пороками развития матки заболевания щитовидной железы встречались у 10,8%, в группе контроля — у 7,4%. Нарушение жирового обмена и гиперандрогения были выявлены соответственно у 7 и 20% женщин.

Заболевания желудочно-кишечного тракта диагностированы у 22,8% пациенток с пороками развития матки и влагалища (в группе контроля — у 22,4%). Из них наиболее часто встречались: дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — 16,7%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки — 12,5%, пупочная или паховая грыжа — 1,4%.

Первородящие среди женщин с пороками развития матки и влагалища составили 61,6%, из них 32,6% первобеременные, в группе контроля — соответственно 50,6 и 29% (коэффициент достоверности χ²=1,1; p=0,29, что свидетельствует об отсутствии значимых различий между группами). Среди повторнородящих паритет на каждую пациентку в группе контроля и в группе пациенток с пороками развития матки и влагалища был одинаковым и составил 1,2 родов. При этом самопроизвольное наступление текущей беременности произошло у 85% женщин с пороками развития матки и у 96% женщин контрольной группы.

Вид порока развития матки и влагалища у поступивших на родоразрешение женщин был установлен ранее, при обследовании по поводу невынашивания беременности, первичного бесплодия, во время хирургических вмешательств, в том числе проведенных с целью диагностики и коррекции порока развития матки и влагалища, по данным УЗИ, интраоперационно во время предшествующих операций или родоразрешения данной беременности путем кесарева сечения, а также при ручном обследовании послеродовой матки.

Отягощенный акушерский анамнез, включающий неблагоприятные репродуктивные исходы, имел место у 52,1% женщин с пороками развития матки и влагалища, в том числе при двурогой матке — у 62%, при однорогой матке — у 42,9%, при внутриматочной перегородке — у 60%, в случаях седловидной матки — у 48,6%, удвоении матки и влагалища — у 35,7% пациенток. В группе контроля показатель осложненного акушерского анамнеза составил 27,1%, что свидетельствует о существенном влиянии аномалий развития матки и влагалища на репродуктивный потенциал, приводя к возникновению неблагоприятных репродуктивных исходов. Анализ анамнеза женщин с пороками развития матки и влагалища показал, что невынашивание беременности имело место у 33,9% женщин, в том числе в группе с двурогой маткой и внутриматочной перегородкой этот показатель был наибольшим и составил соответственно 42,5 и 44%, с однорогой маткой — 28,6%, в группе с седловидной маткой — 29,6%, в группе с удвоением матки и влагалища — 28,6%, в то время как в контрольной группе — 19,6%.

Преждевременные роды в анамнезе были у 8,6% женщин с пороком развития матки и влагалища, в группе контроля — 5,6%. Наибольшая частота преждевременных родов в анамнезе выявлена у пациенток с двурогой маткой — 11,5% и в группе женщин с внутриматочной перегородкой — 10%, в то время как в группах с однорогой маткой и удвоением матки и влагалища случаев преждевременных родов не выявлено. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) была в анамнезе у 2,5% женщин с аномалиями развития матки и влагалища, в то время как в контрольной группе это осложнение не встречалось. У женщин с седловидной маткой ПОНРП наблюдалась в 2,8% случаев, а в группах женщин с двурогой маткой, внутриматочной перегородкой, удвоением матки и влагалища выявлено по одному случаю такого осложнения беременности.

Антенатальная гибель плода в анамнезе имела место у 2,5% женщин с пороками развития матки и влагалища, в том числе в группе с двурогой маткой — 3,4%, в группе с внутриматочной перегородкой — 5%, в группе женщин с седловидной маткой — 2,2%. В группе контроля случаев интра- и антенатальной гибели плода не наблюдалось.

Среди пациенток с пороками развития матки и влагалища и невынашиванием беременности в анамнезе антифосфолипидный синдром выявлен у 13%, антитела к хорионическому гонадотропину (анти-ХГ) — у 13%, совместимость супружеской пары по HLA — у 11,2%, что необходимо принимать во внимание при проведении комплексного лечения невынашивания беременности. С другой стороны, тест на HLA-совместимость должен быть включен в обследование и подготовку пациентки к беременности при диагностированном пороке развития матки и влагалища. В контрольной группе антифосфолипидный синдром не обнаружен, показатель частоты встречаемости анти-ХГ составил 5%, HLA-совместимость выявлена у 1%. Что касается тромбофилических мутаций, таковые среди пациенток с невынашиванием беременности и пороком развития матки и влагалища выявлены у 52,3%, причем в группе женщин с седловидной маткой этот показатель составил 60,4%, а в группе с внутриматочной перегородкой — 45,5%, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости тромбофилических мутаций среди пациенток с пороками развития матки и влагалища и невынашиванием беременности в анамнезе. В группе контроля данных о наличии тромбофилических мутаций не обнаружено.

Гинекологические заболевания в анамнезе имели место у 61,5% пациенток с пороками развития матки и влагалища и у 31,7% пациенток в группе контроля, что достоверно меньше (χ²=27,39; р=0,000). Наружный генитальный эндометриоз, подтвержденный во время предшествующего хирургического лечения, диагностирован в анамнезе у 31 (9,8%) пациентки с пороками развития матки и влагалища и не встречался в контрольной группе. Миома матки была у 17% женщин с пороками развития матки и влагалища и не выявлена в контрольной группе. Синдром поликистозных яичников отмечен у 6% женщин с пороками развития матки и влагалища и у 5% — контрольной группы. Бесплодие в анамнезе имело место у 18,4% пациенток с пороками развития матки и влагалища, в том числе первичное бесплодие — у 62%. В группе женщин с седловидной маткой бесплодие в анамнезе отмечено у 18,9%, в том числе первичное — у 64,7%. В группе с внутриматочной перегородкой первичное бесплодие выявлено у 48%, что может предполагать проведение хирургической коррекции такого порока развития для лечения бесплодия и подготовки к планированию беременности (табл. 4).

Изучение осложнений течения данной беременности показало, что в I триместре наиболее частыми осложнениями были: ранний токсикоз — у 29% пациенток с пороком развития матки и влагалища и у 21% беременных в группе контроля. Угроза прерывания беременности отмечена у 55% женщин с пороками развития половых органов и у 37% женщин группы контроля, что достоверно реже при сравнении обеих групп (χ²=8,8; р=0,003); активация внутрисосудистого свертывания диагностирована у 4 и 1% женщин соответственно.

Из осложнений II триместра беременности наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности — у 36% беременных с пороками развития матки и влагалища, и этот показатель достигал 43% (3 пациентки) и 45% (9) в группах с однорогой маткой и внутриматочной перегородкой соответственно; в группе контроля — 28%. Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована во II триместре беременности у 14% женщин с пороками развития матки и влагалища, причем в группе с двурогой маткой этот показатель составил 20%, в группе контроля — 8%. Плацентарная недостаточность была диагностирована у 4% женщин с пороками развития матки и влагалища, в группе контроля не отмечена (табл. 5).

Наиболее часто встречающиеся осложнения III триместра данной беременности у женщин с пороками развития матки и влагалища были: угроза преждевременных родов (20%), причем этот показатель достигал 35% случаев в группе беременных с внутриматочной перегородкой, что достоверно отличалось от этого показателя в группе контроля — 13% (χ²=4,38; р=0,036). Активация внутрисосудистого свертывания в III триместре беременности отмечена у 7% беременных с пороками развития матки и влагалища, в группе контроля — 2%, причем в группе женщин с седловидной маткой этот показатель составил 10%, достоверно отличаясь от группы контроля (χ²=16,4; р=0,000). Отеки беременных были у 210 (26%) пациенток с пороками развития матки и влагалища и у 31 (10%) — в группе контроля. Среди пациенток с двурогой и однорогой маткой частота встречаемости отеков беременных составила 29%, с внутриматочной перегородкой — 20%, седловидной маткой — 25%, с удвоением матки и влагалища — 50%. Преэклампсия диагностирована у 85 (10,5%) пациенток с пороками развития матки и влагалища, варьируя от 9,2% при седловидной матке до 16% среди пациенток с двурогой маткой, в контрольной группе — 10,2%. Плацентарная недостаточность в III триместре беременности диагностирована у 16% беременных с пороками развития матки и влагалища, что достоверно отличалось от группы контроля — 2% (χ²=12,82; р=0,000). В группе с однорогой маткой этот показатель достигал 29%, с внутриматочной перегородкой — 25%, достоверно отличаясь от группы контроля (χ²=7,07; р=0,008 и χ²=13,15; р=0,000 соответственно), что может демонстрировать наличие зависимости изменений (снижение) кровотока матки и плода от размеров полости матки с увеличением срока беременности. В группах с седловидной и двурогой маткой плацентарная недостаточность встречалась в 15% случаев, тоже достоверно отличаясь от группы контроля (χ²=11,63; р=0,000), что также может свидетельствовать об измененном внутриматочном кровотоке при таких формах пороков развития матки, приводящем к развитию соответствующих осложнений.

При сравнении особенностей положения плода в матке и предлежания в группе женщин с пороками развития матки и влагалища были получены следующие данные: тазовое предлежание имело место у 19%, достоверно значимо отличаясь от группы контроля — 4% (χ²=13,08; р=0,000). В группе с седловидной маткой тазовое предлежание диагностировано у 15%, при удвоении матки и влагалища — у 43%, при однорогой матке случаев тазового предлежания плода не выявлено. Среди женщин с двурогой маткой и внутриматочной перегородкой тазовое предлежание имело место у 25%, также достоверно отличаясь от контрольной группы (χ²=17,39; р=0,000 и χ²=6,07; р=0,014 соответственно). Поперечное и косое положение плода в группе женщин с пороками развития матки и влагалища было диагностировано у 6,7%, причем только в группах с двурогой (8%) и седловидной маткой (7,6%), в то время как в других группах не наблюдалось, как и в группе контроля. Неправильное положение плода у женщин с пороками развития матки и влагалища встречалось у 26% и значимо отличалось от группы контроля — 4% (χ² =23,11; р=0,000), (табл. 6).

Анализ сроков произошедших родов показал, что преждевременные роды в группе женщин с пороками развития матки и влагалища произошли у 17%, достоверно отличаясь от группы контроля — у 2% (χ²=15,31; р=0,000). Соответственно в группах с двурогой маткой — у 23%, внутриматочной перегородкой — у 30%, седловидной маткой — у 14% и удвоением матки и влагалища — у 14%. Таким образом, частота преждевременных родов значимо отличалась от группы контроля (χ²=19,24; р=0,000; χ²=18,08; р=0,000; χ²=10,33; р=0,001) и от данных 2 женщин из 14 при удвоении матки и влагалища.

Анализ способов родоразрешения данной беременности у женщин основной группы и группы контроля показал, что родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 704 (87,3%) пациенток с пороками развития матки и влагалища. Этот показатель в контрольной группе составил 28,9% (31 пациентка) и достоверно отличался от основной группы (χ² =133,42; p=0,000). Экстренное кесарево сечение в группе с пороками развития матки и влагалища произведено у 55,6%. Полученные данные свидетельствуют о значительно превалирующем оперативном родоразрешении при наличии у беременной порока развития матки и влагалища, причем в половине случаев были показания для экстренного родоразрешения.

Останавливаясь на осложнениях самих родов, наибольший интерес, по нашему мнению, представляют осложнения первого периода родов. У женщин с пороками развития матки и влагалища осложнения первого периода родов наблюдались в 29,5% случаев, в группе с седловидной маткой — в 35%, в контрольной группе — в 52,3%. Следует отметить, что самопроизвольные роды в основной группе были лишь в 14% случаев, в то время как в контрольной группе — в 71% случаев, что может объяснять высокую частоту осложнений в группе контроля по сравнению с группой рожениц с пороками развития матки и влагалища. Слабость родовой деятельности диагностирована у 4,7% женщин с пороками развития матки и влагалища, в группе контроля — у 8,4%. ПОНРП имела место только в группе женщин с седловидной маткой — у 3% (5 пациенток), в контрольной группе — у 2% (2 пациентки). Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено в группе женщин с пороками матки и влагалища в 17% случаев, в группе контроля — в 12%, в то время как раннее излитие околоплодных вод чаще наблюдалось в группе контроля — в 17%, что, скорее всего, также можно объяснить наибольшим количеством самопроизвольных родов в группе контроля по сравнению с группой женщин с пороками развития матки и влагалища.

Послеродовые осложнения, такие как активация внутрисосудистого свертывания, субинволюция матки, лохиометра, остатки плацентарной ткани были выявлены у 10,5% женщин с пороками развития матки и у 3,7% — в группе контроля.

При гистологическом исследовании плаценты и пуповины тощая пуповина описана в группе с пороками развития матки и влагалища — у 3% (10 пациенток), в то время как в группе контроля не встречалась. Дисхроноз и задержка развития плаценты установлены у 10% пациенток с пороками развития матки, причем в группе с внутриматочной перегородкой этот показатель составил 20%, двурогой и седловидной маткой — 13 и 8% соответственно, в группе контроля — 7%. В группе с пороками развития матки и влагалища чаще встречалась пуповина без витков (9%), чем гиперизвитая пуповина (3%), в группе контроля эти показатели составили 2 и 1% соответственно. Краевое прикрепление пуповины имело место у 6% женщин основной группы и у 2% в группе контроля; плевистое прикрепление пуповины было у 7 пациенток: у 2 — в группе с двурогой маткой и у 5 — в группе с седловидной маткой, в группе контроля не встречалось, что в свою очередь, как и дисхроноз и задержка развития плаценты, могло привести к развитию плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного развития плода.

При анализе особенностей состояния новорожденных обращало на себя внимание, что задержка внутриутробного развития плода в группе женщин с пороками развития матки и влагалища составила 11,8%, в группе контроля — 6%, в то время как недостаточность внутриутробного питания в основной группе установлена у 17%, что значимо превышало этот показатель в группе контроля — 7% (χ²=4,63; р=0,032) (табл. 7).

Проведенный нами анализ репродуктивных исходов у женщин с пороками развития матки и влагалища в сравнении с контрольной группой женщин без пороков развития матки и влагалища показал, что пороки развития матки и влагалища вносят существенный вклад в развитие неблагоприятных исходов беременности, таких как невынашивание беременности и преждевременные роды, неблагоприятные положения плода, развитие плацентарной недостаточности и задержка внутриутробного развития плода или рождение ребенка с низкой массой тела, что приводит к расширению показаний для оперативного родоразрешения. Полученные нами данные согласуются со многими публикациями, большинство из которых имеют малую выборку исследованных признаков и пациенток и часто не имеют группы контроля [1, 24—27].

Анализ полученных данных [1, 2], проведенный для выяснения частоты встречаемости разных видов пороков развития в популяции женщин с привычным невынашиванием беременности, показал, что у женщин с внутриматочной перегородкой частота самопроизвольных выкидышей наибольшая и это согласуется с данными анализа, проведенного в нашем исследовании (в 44% случаев). Причем, как показывают данные литературы, частота встречаемости женщин с двурогой маткой, внутриматочной перегородкой и однорогой маткой в группе женщин с привычным невынашиванием беременности в 2 раза превышает таковую в общей популяции женщин без пороков развития матки. Частота встречаемости полного удвоения матки не имеет отличий от общей популяции, что, возможно, связано с низкой частотой встречаемости самого порока развития, который в нашем исследовании составил 4,4%. Частота встречаемости седловидной матки в популяции женщин с привычным невынашиванием беременности также не отличалась от таковой в общей популяции, по данным литературы и в нашем исследовании, что может, с одной стороны, объясняться особенностями диагностики и классифицирования такого вида дна матки, который может быть оценен как вариант нормы, с другой — при более выраженном прогибе дна матки такой вид может быть отнесен к группе двурогой матки.

Несмотря на то что выявлена определенная связь между аномалиями развития половых органов, связанными с незавершенным этапом формирования в эмбриональном периоде развития (неполное слияние мюллеровых протоков или нарушение процесса реканализации) и неблагоприятными репродуктивными исходами, этиология и патофизиология процессов, лежащих в основе бесплодия или невынашивания беременности, до настоящего времени не уточнены. Так, в случае внутриматочной перегородки невынашивание беременности связывают с имплантацией плодного яйца на перегородке, которая имеет хаотично расположенные сосуды и слабый кровоток, которые не могут обеспечить полноценную плацентацию и рост эмбриона [23, 28]. Эта гипотеза нуждается в дальнейших исследованиях, в связи с наличием опровергающих ее данных, полученных при биопсии перегородки матки и демонстрирующих, что хорошее кровоснабжение перегородки матки значительно чаще преобладает в случаях потерь беременности на ранних сроках и осложнений на поздних сроках беременности [29]. Другие исследователи [30, 31] полагают, что имеет значение дискоординация сократительной функции матки и уменьшенный объем полости матки. Все эти гипотезы могут объяснять и осложнения у ребенка, связанные с задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, недостаточностью питания, частота встречаемости которых в нашем исследовании превышает такие же показатели контрольной группы.

Диагностика пороков развития матки и влагалища, особенно при наличии репродуктивных потерь в анамнезе, необходима, несмотря на затраты времени и, возможно, высокую стоимость обследования, особенно включающего выявление анатомических особенностей половых органов. В настоящее время в практической деятельности врачи придерживаются определенной стадийности в проведении обследования с подозрением на наличие порока развития внутренних половых органов, на первом этапе, используя ультразвуковую диагностику (2D, 3D, 4D сканнеры, в зависимости от оснащения медицинских учреждений), также возможно использование соногистеросальпингографии, следующим этапом проводят МРТ и СКТ (спиральная компьютерная томография) диагностику и далее, в сомнительных случаях, или планирующемся хирургическом лечении, применение малоинвазивных методов — «золотого стандарта» обследования, сочетающего лапароскопию и гистероскопию [32, 33]. Хотя гистероскопия и лапароскопия имеют неоспоримые преимущества среди всех методов диагностики, обеспечивая непосредственную визуализацию полости и внешнего контура матки, а также возможность одномоментного выполнения необходимой коррекции обнаруженных аномалий или сопутствующей патологии, эти методики имеют определенный риск для пациента в связи с инвазивностью и необходимостью проведения анестезиологического пособия [34]. Такие техники, как МРТ и 3D ультразвуковая гистерография, в настоящее время получили широкое распространение благодаря высокой точности измерений, возможности диагностики патологии экстраперитонеально расположенных органов и особенностей внутренней структуры органов брюшной полости. Также при проведении 3D УЗИ, МРТ и СКТ диагностики имеется возможность фиксировать исследуемый орган в записи, сохранять и проводить последующие измерения для уточнения вида и особенностей аномалии развития в различных плоскостях [35—37].

По нашим данным, отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 52,1% женщин с пороками развития матки и влагалища и наиболее часто наблюдался в группе с двурогой маткой (62%) и в группе с внутриматочной перегородкой (60%), в то время как в группе контроля этот показатель составил 27,1%. Невынашивание беременности в анамнезе отмечено у 33,9% женщин с пороками развития матки и влагалища и чаще всего встречалось при таких пороках развития матки, как двурогая матка — у 42,5% женщин и внутриматочная перегородка — у 44%, в сравнении с группой контроля — у 19,6% женщин. Преждевременные роды в анамнезе в группе женщин с пороками развития матки и влагалища имели место в 9,5% случаев, достигая 11,5% среди женщин с двурогой маткой и 10% — при внутриматочной перегородке. Преждевременные роды при текущей беременности наблюдались у 17% рожениц с пороками развития матки и влагалища, в группе с двурогой маткой — у 23%. В группе с внутриматочной перегородкой этот показатель достиг 30%, в то время как в контрольной группе составил в анамнезе — 5,6%, а при текущей беременности — 2%, что наряду с вышеописанными данными показывает преобладание акушерских осложнений именно в группах женщин с двурогой маткой и внутриматочной перегородкой, в свою очередь согласуясь с данными других исследователей [1, 38].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в анамнезе имела место у женщин с пороками развития матки и влагалища — у 2,6%, причем при седловидной матке этот показатель составил 2,8%, а при текущей беременности в той же группе — 3%, в группе контроля — соответственно 0 и 2%. Тазовое предлежание плода было у 19% беременных с пороками развития матки и наиболее часто встречалось при полном удвоении матки и влагалища (43%), в группах с двурогой маткой и внутриматочной перегородкой этот показатель составил 25%, также значительно превышая таковой в контрольной группе. Косвенно преобладание неблагоприятных положений плода в матке у пациенток с пороками развития матки можно объяснить уменьшенными размерами полости гемиматки и особенностями кровообращения стенок матки, что нуждается в дальнейшем проведении исследований в этой области для подтверждения такой гипотезы.

Родоразрешение при доношенных сроках беременности у 669 пациенток с пороками развития матки и влагалища было преимущественно путем