Железодефицитная анемия (ЖДА) — одно из наиболее распространенных осложнений беременности, частота которого варьирует от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина (Нb), и от 49 до 99% — по уровню сывороточного железа. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, анемия определяется как патологическое состояние, при котором уровень Hb составляет менее 130 г/л для мужчин, 120 г/л — для женщин и 110 г/л для беременных женщин. Эти значения используют в большинстве эпидемиологических исследований [1, 2].

ЖДА неблагоприятно влияет на течение беременности, исход родов, развитие плода, вызывая ряд осложнений: преэклампсию, преждевременное прерывание беременности, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, повышение кровопотери в родах, послеродовые септические осложнения, гипогалактию [3—6]. В материалах недавнего международного консенсуса по анемиям подчеркнуты важность и необходимость обследования и лечения пациентов с этим заболеванием (включая акушерско-гинекологическую патологию), нуждающихся в каком-либо оперативном вмешательстве, особенно в случае ожидаемой умеренной или высокой кровопотери (>500 мл) и/или вероятности (≥10%) переливания эритроцитарной массы [7].

Лечение ЖДА у беременных проводят в основном с помощью пероральных препаратов железа, которые отличаются по количеству и фармакологической форме содержащегося в них железа, а также по наличию дополнительных компонентов. Для препаратов железа характерны типичные недостатки: неприятные органолептические свойства, низкая биодоступность, способность раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая диспепсию, тошноту, запоры или поносы. В связи с этим «идеальный» препарат должен содержать оптимальное количество железа, иметь минимум побочных эффектов и простую схему применения.

Эффективность лечения ЖДА можно повысить за счет включения в лекарственные препараты дополнительных компонентов, которые облегчают всасывание ионов железа в тонкой кишке и улучшают его участие в процессе кроветворения [8, 9]. С этой точки зрения представляет большой интерес использование препарата Ферро-Фольгамма для длительной терапии ЖДА. Это комплексный антианемический препарат, одна капсула которого содержит 112,6 мг железа сульфата (эквивалентно 37 мг иона железа), 5 мг фолиевой кислоты, 0,010 мг цианокобаламина, 100 мг аскорбиновой кислоты.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и переносимость железосодержащего препарата Ферро-Фольгамма при лечении ЖДА у беременных.

В группу исследования включены 37 беременных из числа обратившихся в Центр лечения ЖДА «Анемия-Стоп» на базе ФГБУ «НМИЦАГП им. акад. В.И. Кулакова» в связи с ЖДА, впервые выявленной во время текущей беременности. Критериями включения явились: срок беременности 16—30 нед; уровень Hb 90—110 г/л; уровень сывороточного ферритина ≤20 мкг/л; коэффициент насыщения трансферрина железом <16%; содержание железа в сыворотке крови менее 12,5 мкмоль/л.

Критерии исключения из исследования: заболевания крови (в том числе анемии, не связанные с дефицитом железа); анемия на фоне периодических кровотечений из половых путей во время настоящей беременности; прием тетрациклинов и антацидов; язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки; парентеральное введение препаратов железа в течение 20 дней до взятия под наблюдение.

Пациенток обследовали до начала лечения (1-й визит). Всем пациенткам назначали диету с высоким содержанием алиментарного железа, в качестве медикаментозной терапии ЖДА — препарат Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 1 раз в сутки.

Контрольные визиты (2-й и 3-й) происходили через 3 и 7 нед после начала приема препарата.

При обследовании до лечения (1-й визит) и контроле результатов лечения (2-й и 3-й визиты) использовали методы общеклинические (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, клинический анализ периферической крови и общий анализ мочи) и функциональные (ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования плода). Проводили анализ клинических, биохимических и феррокинетических показателей; регистрировали побочные реакции и осложнения терапии.

Периферическую кровь для анализа брали утром натощак. Анализ проводили на автоматическом анализаторе Sysmex ХТ 2000i («Sysmex», Япония) методом проточной цитометрии.

Уровень ферритина, сывороточного железа, билирубина, ферментов аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) в крови определяли фотометрическими и турбидиметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе ВА-400 («Biosystems», Испания) с использованием оригинальных реагентов.

Математическую обработку и статистический анализ полученных результатов выполняли с помощью программы Statistica 10. Для сравнения параметрических данных использовали метод ANOVA, для непараметрических данных — метод Крускала—Уоллиса. Рассчитывали параметры: М — среднее, SD — стандартная ошибка среднего. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при р<0,05.

Средний возраст пациенток составил 29,5±4,4 года (от 21 года до 42 лет). Первая беременность была у 13 женщин, вторая — у 24. В анамнезе отмечены медицинские аборты у 53,5% женщин, самопроизвольные выкидыши — у 21,5%, неразвивающаяся беременность — у 19,1%.

Гинекологические заболевания в прошлом перенесли 29 (78,3%) пациенток. В анамнезе отмечены сальпингоофорит — у 20 (54,1%) женщин, эрозия шейки матки — у 12 (32,4%), дисфункция яичников — у 9 (24,3%). Длительным бесплодием (от 3 до 10 лет) страдали 16 (43,2%) женщин, из них 12 проведено оперативное вмешательство на матке и придатках.

Среди экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных преобладали хронический пиелонефрит — 15 (40,5%) случаев и заболевания сердечно-сосудистой системы — 9 (24,3%). Одинаково часто встречались заболевания органов дыхания, ЖКТ и варикозное расширение вен нижних конечностей — 16, 18 и 15,8% соответственно.

У 6 (16,2%) женщин беременность наступила после лапароскопии и стимуляции овуляции, у 5 (13,5%) — после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона. Течение настоящей беременности у 30 (81,1%) пациенток осложнялось угрозой прерывания, особенно в I и во II триместрах — 21 (70,8%) и 9 (30%) соответственно. У 20 (54,1%) женщин отмечен ранний токсикоз, у 6 (16,2%) — плацентарная недостаточность. Кроме того, все беременные предъявляли жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, бледность кожных покровов.

Динамика гематологических показателей в обследованной группе женщин представлена в табл. 1.

Анализ динамики количества эритроцитов показал статистически значимое их увеличение у обследуемых от (3,48±0,26)·10¹²/л до (3,88±0,34)·10¹²/л через 7 нед приема препарата (р<0,05).

Гематокрит у всех женщин до начала лечения был ниже референсных значений и составлял 0,31± 0,03 (р<0,05); через 7 нед повысился до 0,34±0,03 (р<0,05).

Известно, что определение уровня сывороточного железа является одним из диагностических тестов для выявления ЖДА при беременности. Уровень железа в сыворотке крови у обследуемых беременных до начала терапии составил 8,41±4,53 мкмоль/л. Через 3 и 7 нед после начала лечения отмечено увеличение уровня железа до 10,2±4,01 и 15,93±4,8 мкмоль/л соответственно (р<0,05).

Наиболее важным диагностическим критерием дефицита железа при беременности является уровень ферритина в сыворотке крови. У всех обследованных беременных он был снижен относительно референсных значений (>20 мкг/л) и составил в среднем 11,9±6,3 мкг/л. Через 3 нед после начала лечения уровень ферритина в сыворотке крови повысился и достиг 15,4±7,4 мкг/л, через 7 нед — 23,8±5,1 мкг/л (р<0,05).

При первом обследовании уровень трансферрина в сыворотке крови у женщин составил 4,4±0,4 г/л (референсные значения для беременных — 2—4 г/л). На фоне проводимой терапии он снизился до 3,75±0,25 г/л через 3 нед и до 3,5±0,35 г/л (р<0,05) через 7 нед. Основной функцией трансферрина является транспорт железа. Снижение уровня трансферрина свидетельствует об увеличении потребления железа для синтеза Hb в костном мозге, печени, селезенке и характеризует в основном общую железосвязывающую способность сыворотки крови.

Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) — это отношение концентрации сывороточного железа к концентрации трансферрина сыворотки. КНТ относится к наиболее важным информативным тестам для диагностики ЖДА, референсные значения у беременных составляют 17—45%.

У обследованных женщин до лечения КНТ был ниже почти в 3 раза по сравнению с медианой референсных значений и в 1,7 раза относительно нижней границы нормы, что свидетельствует о снижении общей железосвязывающей способности сыворотки. При лечении в течение 3 нед у пациенток произошло статистически значимое увеличение КНТ до 15,5±4,5%, через 7 нед — до 19,7±4,6% (р<0,05).

Анализ биохимических параметров в динамике не выявил статистически значимых изменений (табл. 2),

У всех участниц исследования на фоне лечения улучшилось общее состояние, исчезли жалобы на слабость и утомляемость, особенно через 7 нед. В динамике лечения у 29 (78,4%) беременных отмечена хорошая переносимость препарата Ферро-Фольгамма. Аллергических реакций не было ни у одной из женщин. Однако 8 (21,6%) пациенток предъявляли жалобы на изжогу, тошноту и частые запоры, появившиеся через неделю после начала приема препарата. В последующем эти реакции купированы путем коррекции питания.

ЖДА — это заболевание, превалирующее среди экстрагенитальной патологии при беременности, частота его не снижается [10]. Прогрессирующая физиологическая беременность сопровождается истощением депо железа в организме, при этом происходят соответствующие изменения феррокинетических показателей: уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, коэффициента насыщения трансферрина железом, что приводит к нарушению синтеза Hb и снижению его уровня [11]. Лечение ЖДА имеет большое значение для беременных и для плода как фактор снижения риска развития осложнений беременности и родов. ЖДА ассоциирована с повышением послеоперационной заболеваемости, увеличением длительности пребывания в стационаре, ухудшением результатов лечения пациентов вне зависимости от проведения переливания крови, с повышением частоты трансфузии аллогенных эритроцитов [12, 13]. По рекомендации ВОЗ, все женщины на протяжении II и III триместров беременности и последующих 6 мес лактации должны принимать препараты железа. В отсутствие дефицита железа до беременности необходимо принимать во II и III триместрах лекарственные препараты железа из расчета по 30—50 мг/сут, если же до беременности имелся дефицит железа, то по 100—120 мг/сут [14, 15]. Что касается пероральных препаратов железа, опубликованы данные, что у женщин, имеющих дефицит железа без проявления анемии, высокие дозы сульфата железа стимулируют высвобождение гепсидина и снижение усвоения железа из следующей дозы препарата [16, 17].

Напротив, терапия низкими дозами (≤60 мг) пероральных препаратов железа через день может увеличивать до максимума относительное всасывание железа, повышать эффективность дозы, уменьшать отрицательное воздействие невсосавшегося железа на ЖКТ и в конечном итоге улучшать переносимость и приверженность пациентов к лечению. Выбор лекарственного препарата и оптимального режима дозирования должен определяться количеством содержащегося в нем элементарного железа, биодоступностью, переносимостью. Адекватный прирост Hb у больных с ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм 30—100 мг элементарного железа. В случае назначения препаратов железа в достаточной дозе достоверное повышение уровня Нb отмечается через 3—4 нед после начала лечения. Пероральный прием железа в виде лекарственных препаратов ежедневно (40—60 мг) или через день (прерывистая терапия 80—100 мг) пациентам с дефицитом железа в отсутствие противопоказаний следует начинать немедленно. К этой схеме необходимо добавлять и железосодержащие продукты питания [18, 19].

В ряде работ [20, 21] показано, что повышение эффективности лечения ЖДА пероральными железосодержащими препаратами может быть достигнуто за счет включения в их состав дополнительных компонентов, существенно облегчающих абсорбцию Fe²⁺ в тонкой кишке и способствующих ускорению его использования в процессе кроветворения. Антианемические свойства комплексного препарата Ферро-Фольгамма обусловлены входящими в его состав компонентами. Так, высокое содержание аскорбиновой кислоты в препарате обеспечивает значительное ускорение всасывания Fe²⁺ в кишечнике, а также быстрое окисление его в сосудистом русле до Fe³⁺, который активно захватывается трансферрином и ферритином. Кроме того, аскорбиновая кислота, являющаяся одним из наиболее эффективных антиоксидантов, способствует уменьшению повреждающего действия свободных радикалов на слизистую оболочку ЖКТ. Фолиевая кислота и цианокобаламин способствуют синтезу ДНК в клетках костного мозга, ускоряя гемопоэз и утилизацию всосавшегося железа. В результате значительно увеличивается скорость синтеза Hb, что приводит к повышению эффективности терапии ЖДА [22].

В нашем исследовании у беременных с ЖДА отмечено улучшение показателей красной крови через 7 нед после начала терапии. Хорошая переносимость препарата и относительно невысокий уровень побочных явлений со стороны ЖКТ связаны, очевидно, с тем, что активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки и значительно уменьшает местно-раздражающее действие препарата на слизистую оболочку желудка. Положительный результат применения препарата Ферро-Фольгамма при лечении и профилактике ЖДА в сочетании с хорошей переносимостью и благоприятными фармакоэкономическими характеристиками (стоимость/доза железа/эффективность) доказан в нескольких российских исследованиях, которые включали широкий круг пациентов, в том числе беременных [23, 24].

ЖДА у беременных сопровождается нарушением у них процессов обмена железа. В нашем исследовании начальные гематологические и феррокинетические показатели у беременных женщин свидетельствовали о снижении уровня Hb и соответствовали диагностическим критериям ЖДА. По мере получения рекомендованной терапии через 2—4 нед улучшалось общее состояние пациенток, исчезали жалобы на слабость и утомляемость. На фоне терапии у беременных с ЖДА происходили статистически значимое повышение и нормализация показателей красной крови (уровень Hb, количество эритроцитов, гематокрит). Максимально высокий уровень Hb у обследованных беременных отмечен через 7 нед терапии, он возрос на 18,4%. При исследовании таких феррокинетических показателей, как сывороточное железо, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, также отмечено их достоверное нарастание по сравнению с исходными значениями на фоне снижения уровня трансферрина. Динамика феррокинетических показателей свидетельствует о нормализации процессов обмена и насыщения депо железом, а также об увеличении уровня Hb, что согласуется с данными других исследований [24, 25]. Отдельно необходимо отметить значение определения уровня ферритина в сыворотке, которое используют для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа и для дифференциальной диагностики анемий. Ферритин представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержит железо, покрытое белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. Низкий уровень ферритина — это первый показатель уменьшения запасов железа. При нормальном балансе железа в организме устанавливается своеобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо, прежде всего в печени и селезенке. Ферритин создает запасы железа в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повышении потребности тканей в железе. Определение уровня ферритина рекомендуется в первую очередь людям, входящим в группы риска развития ЖДА: беременным, новорожденным, донорам крови [26]. В нашем исследовании по мере лечения беременных с ЖДА уровень ферритина статистически значимо возрастал, что указывало на насыщение депо железом.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости препарата Ферро-Фольгамма в комплексной терапии железодефицитной анемии у беременных. Мониторинг уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа позволяет своевременно определить максимально эффективную тактику лечения беременных женщин с железодефицитной анемией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: t_fyodorova@oparina4.ru