Известно, что эффективность программ ЭКО на протяжении последних 15 лет, несмотря на совершенствование клинических подходов и эмбриологических методик, остается неизменной, не превышая 30—40% беременностей на попытку лечения [1]. Также достоверно показано, что успех лечения определяется возрастом женщины и состоянием ее овариального резерва, а эти показатели напрямую связаны между собой [2—6].

В практике программ ЭКО при культивировании часть эмбрионов останавливается в развитии, не «доживая» до 5-го дня стадии бластоцисты [9]. Это считается вариантом естественного отбора, своего рода нормой, когда погибают нежизнеспособные эмбрионы. Естественный отбор при культивировании in vitro полезен, предотвращая перенос дефектных эмбрионов. Тем не менее имеют место не часто встречающиеся случаи, когда у молодых женщин при неоднократных попытках ЭКО не удается получить эмбрионы, пригодные для переноса. Объяснений этому явлению не представлено, а клиническим решением, как правило, является замена ооцитов на донорские клетки, что представляет значительную моральную проблему для родителей.

В этой связи внимание исследователей сосредоточено на поиске неинвазивных методов оценки качества получаемых ооцитов и ранних эмбрионов, так как известно, что развитие ранних эмбрионов, по крайней мере до 3-го дня культивирования, пока не активируется, собственная ДНК эмбриона зависит от качества женской половой клетки [7, 8].

Нельзя не сказать о том, что в экспериментах исследователи пытались улучшить качество яйцеклетки, используя различные методики: инъекцию донорской ооплазмы в ооциты пациенток, имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе [15]; перенос хромосомного материала в энуклеированный ооцит донора для предупреждения митохондриальных заболеваний [16]; попытки замены пораженных митохондрий в ооцитах путем переноса веретена деления или пронуклеусов [17—23].

Тем не менее пока эти исследования носят экспериментальный характер и, на наш взгляд, необходимо понять, у каких пациенток происходят указанные дефекты, выяснить как клинические, так и патогенетические причины этих явлений.

Цель исследования — установить клинико-анамнестические характеристики пациенток, сопряженные с нарушениями эмбриологических показателей при проведении программ ЭКО.

При ретроспективном анализе 520 программ ЭКО были выделены пациентки, имеющие нарушения показателей раннего эмбриогенеза и соответствующие критериям включения в исследование. Таких женщин оказалось 50 (9,6%) из исследуемого материала. Эти пациентки составили группу исследования. Группа контроля состояла из 30 пациенток, имеющих хорошие эмбриологические показатели в программах ЭКО.

Критериями включения в группу исследования явились: 50 пациенток, имеющих дефекты раннего эмбриогенеза в программах ЭКО:

1) женщины репродуктивного возраста (20—38 лет), нуждающиеся в проведении программы ЭКО для достижения беременности;

2) сохраненный овариальный резерв (ФСГ не более 10 мМЕ/л, АМГ не менее 1,5 нмоль/мл, в каждом яичнике не менее 5 антральных фолликулов);

3) получение в программах ЭКО не менее 7 ооцитов МII (две и более попыток), наличие оплодотворения в 80% случаев;

4) фертильная сперма или олигоастенозооспермия I—II стадии;

5) отсутствие эмбрионов, пригодных для переноса на 3-й день культивирования (эмбрионы класса С) или на 5-й день культивирования (бластоцисты С и Д).

Критерии исключения:

1. Поздний репродуктивный возраст (более 38 лет).

2. Снижение показателей овариального резерва.

3. «Бедный ответ» в программах ЭКО (менее 5 ооцитов MII).

4. Тяжелая форма патозооспермии.

Группа контроля:

— 30 пациенток, у которых получено не менее 7 ооцитов МII,

— более 45% эмбрионов хорошего качества на 3-и сутки от числа всех трехдневных эмбрионов;

— не менее 25% бластоцист на 5-е сутки культивирования от числа всех трехдневных эмбрионов;

— не менее 2 попыток ЭКО.

У пациенток двух групп оценивали анамнестические и клинические показатели в сравнительном аспекте. Проведен мультифакторный статистический анализ с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и пaкета статистических программ Statistica V10 (США), SPSS Statistics 22 (США) и SAS V8 (США), оценивающих степень влияния анализируемых параметров на нарушения показателей раннего эмбриогенеза.

При сравнительном анализе групп исследования и контроля не выявлено различий по возрасту (34,2±4,2 и 33,8±4,7 года соответственно), показателям овариального резерва (нормальный резерв 42 (84%) и 23 (80%), высокий овариальный резерв 8 (16%) и 7 (20%) и показателям спермограмм супругов (нормозооспермия — 42 (84%) и 23 (76,7%), невыраженная патозооспермия — 8 (16%) и 7 (23,3%) соответственно. Программы ЭКО у 28 (56%) пациентов группы исследования проведены в «длинном» протоколе с аГнРГ, у 22 (44%) в протоколе с антГнРГ, среди группы контроля таких было 14 (46,7%) и 16 (53,3%) соответственно, что не различалось между собой. Более того, в той и другой группах были пациентки, использующие оба протокола стимуляции. Не выявлено различий во вводимых гонадотропинах в день и на курс стимуляции и других показателях индуцированного цикла (табл. 1).

Представленные данные подтверждают отсутствие различий в протоколах стимуляции между пациентками исследуемых групп и основных показателях циклов ЭКО.

Анализ клинико-анамнестических характеристик пациенток продемонстрировал достоверные различия между рядом показателей. Так, среди группы исследования женщин с первичным бесплодием было 62%, тогда как в группе контроля доля таковых составила лишь 36,7%. Репродуктивный анамнез женщин показал, что в группе контроля среди беременевших женщин родами закончились 85% беременностей, внематочные беременности были у 10 (33,3%), аборты у 7 (23,3%) и лишь 2 (6,7%) пациентки указывали на наличие неразвивающихся беременностей. В группе исследования среди беременевших ранее, а их было лишь 11 (22%), у 10 (20%) в анамнезе были неразвивающиеся беременности, 4 (8%) пациентки указывали на проведенное искусственное прерывание беременности в сроках 4—6 нед по желанию женщины, хотя качество беременности оценено не было.

Таким образом, среди пациенток, имеющих нарушения показателей раннего эмбриогенеза, преобладали женщины с первичным бесплодием, а среди беременевших ранее часто встречались неразвивающиеся беременности. Репродуктивный анамнез женщин группы контроля оказался типичным, из беременевших ранее (62%) у подавляющего большинства в анамнезе были роды, у каждой третьей — внематочные беременности, у ¼ — аборты и лишь 2 пациентки указали на наличие неразвивающихся беременностей.

Достоверно различалась длительность бесплодия, которая в группе исследования составила 6±2 и 2,6±1,5 года в группе контроля (р<0,001) (рис. 1).

Проведенный анализ причин бесплодия выявил достоверные различия между группами (табл. 2).

Причины бесплодия среди женщин группы контроля оказались традиционными: трубно-перитонеальный фактор — 60%, эндокринный — 3,3%, ассоциированный с эндометриоидными кистами яичников — 10%, сочетанный — 20%, неясного генеза — 6,7%. У пациенток группы исследования причины бесплодия кардинально различались: неясного генеза — 32%, эндокринного генеза — 18%, эндометриоз яичников — 14%, сочетанные факторы — 10%.

Установлено, что нарушение параметров раннего эмбриогенеза ассоциировано с длительно протекающим первичным бесплодием неясного генеза, что наводит на мысль о возможном дефекте гамет женщины и требует проведения генотипирования пациентки, тем более что рутинное кариотипирование не дало никакой информации, у всех был обнаружен нормальный женский кариотип.

Исследование эндокринно-метаболических нарушений у пациенток двух групп показало, что избыточная масса тела встречалась с одинаковой частотой — 28 и 36% соответственно (р=0,426), а сочетание с эндокринными нарушениями в виде аутоиммунного тиреоидита, инсулинрезистентности, периодических подъемов артериального давления среди пациенток группы исследования и контроля отмечено в единичных случаях и не различалось между группами. Интересным явился ранее не исследованный феномен — недостаток массы тела. Среди пациенток группы исследования астеничных женщин с недостатком массы тела (ИМТ <19 кг/м²) оказалось 16%, тогда как в группе контроля — всего 1 (3,3%) пациентка, (р 0,042). По результатам настоящего исследования риск получения плохих эмбрионов при дефиците массы тела выше в 4,8 раза ОР=4,8 95% ДИ (0,63—36,51). Этот факт представляется нам интересным, в основном неудачи программ ЭКО специалисты связывают с наличием ожирения, а вот исследований значения недостатка массы тела в доступной нам литературе [10] не встречалось. Скорее всего, отклонения массы тела как в ту, так и в другую сторону, может неблагоприятно сказаться на результатах лечения, но характер нарушений может различаться и для астеничных пациенток.

Интерес представлял анализ типа и количества оперативных вмешательств, перенесенных женщинами. Следует заметить, что в той и другой группе практически все пациентки подвергались оперативному лечению: 42 (84%) и 24 (80%) соответственно, причем 17 (34%) и 14 (46,7%) неоднократно (табл. 3).

Представленные данные демонстрируют, что несмотря на наличие оперативных вмешательств у большинства пациенток, характер этих операций был разным (см. табл. 3). Если у женщин группы контроля в основном были проведены операции в виде тубэктомий по поводу внематочных беременностей, гидросальпинксов или реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, то у пациенток группы исследования проводились каутеризация и резекция яичников, очагов наружного генитального эндометриоза, диагностические лапароскопии. Выявлено неблагоприятное влияние проведенных резекций яичников, преимущественно двусторонних и повторных, на показатели раннего эмбриогенеза. Так, у женщин группы исследования двусторонние и повторные резекции яичников встречались в 2,5—5 раз чаще, чем в контрольной группе. Также в 2 раза длительней был период от момента проведенной операции до вступления в программу ЭКО.

Ранжирование факторов, связанных с нарушениями раннего эмбриогенеза в программах ЭКО, представлено в табл. 4 и на

Значимыми факторами, ассоциированными с нарушениями раннего эмбриогенеза, явились первичное бесплодие неясного генеза, эндокринно-метаболические нарушения, сниженная масса тела, операции на яичниках, преимущественно повторные, длительное лечение и ожидание до проведения программы ЭКО.

Скрупулезный анализ анамнеза пациенток показал, что при первичном бесплодии неясного генеза они подвергались длительному эмпирическому лечению, включающему практически весь спектр гормональных препаратов, неспецифических средств и оперативных вмешательств. Назначенное лечение не приводило к желаемому результату, не исключено, что оно могло негативно действовать на определенные структуры клетки. Указаний на этот счет не мало. Хорошо известно о гонадотоксичном влиянии химиотерапии и различных неблагоприятных внешних факторов (курение, пестициды, соли тяжелых металлов и т. д.) [24—26]. Показательными являются доказанные сведения о повреждающем действии на клетку АРТ, применяемой при лечении ВИЧ-инфицированных пациенток [11, 12]. Известно, что операции на яичниках значительно снижают овариальный резерв [13, 14]. По нашим данным, резекции яичников, особенно неоднократные и двусторонние, негативно сказываются и на качестве полученных ооцитов, по всей видимости, вследствие воздействия электрокоагуляции.

Неблагоприятные показатели раннего эмбриогенеза в виде получения у молодых женщин в неоднократных попытках ЭКО эмбрионов плохого качества и отсутствия бластоцист, ассоциированы с первичным бесплодием неясного генеза, эндокринно-метаболическими нарушениями, низкой массой тела, повторными операциями на яичниках и длительным периодом бесплодия. И хотя характер повреждения внутриклеточных структур сегодня изучается, определенные клинические мероприятия, в какой-то степени, позволят улучшить результаты лечения. Это касается прежде всего необходимости выставлять диагноз бесплодия неясного генеза как номенклатурной формы бесплодия в тех случаях, когда апробированными методами причина бесплодия не выявлена. Важно как можно раньше направлять таких пациентов в клиники ЭКО, а не лечить их эмпирическими методами. При обнаружении небольших эндометриоидных кист яичников у женщин, страдающих бесплодием, целесообразно направить их на консультацию для решения вопроса о необходимости проведения операции, особенно, если это двусторонние кисты. Не рекомендуется проводить операции при рецидиве эндометриоидной кисты. В случаях необходимой операции на яичниках не следует проводить массивную коагуляцию яичника. Необходимо обращать внимание и проводить необходимую коррекцию в случаях выявления эндокринно-метаболических нарушений, причем как при избыточной массе тела больных, так и при его недостатке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare o conflicts of interest.

Сведения об авторах

Т.А. Назаренко — д.м.н., проф., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, директор научно-образовательного центра вспомогательных репродуктивных технологий Фредерика—Паулсена-старшего ( НОЦ ВРТ им. Ф. Паулсена), Москва ул. Академика Опарина, д. 4; e-mail: t.nazarenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4414-9942

К.В. Краснопольская — д.м.н., проф., член-корр. «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», руководитель отделения репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, ул. Покровка 22а; e-mail: ksu0207@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3412-9868

Н.И. Сесина — ООО Международная клиника «Семья», заведующая эмбриологической лаборатор., Москва, ул. Б. Периеславская, д. 7 стр. 1

А.В. Санакоева — ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», аспирант отделения репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ; e-mail: rufkianna@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6672-9484

О.Р. Куликова — OOO «Центр лечения бесплодия ЭКО» (ген. директор — проф. В.М. Здановский), эмбриолог, Москва, Холодильный переулок, д. 2, стр. 2; https://orcid.org/0000-0002-3581-7323

Д.Ю. Бедник — к.б.н. OOO «центр лечения бесплодия ЭКО» (ген. директор — проф. В.М. Здановский), эмбриолог, Москва, Холодильный переулок, д. 2, стр. 2

Автор, ответственный за переписку: А.В. Санакоева, Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
e-mail: rufkianna@yandex.ru

Corresponding author: A.V.Sanakoeva — Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology; e-mail: rufkianna@yandex.ru