Сексуальность человека — совокупность биологических, психофизиологических, душевных и эмоциональных реакций, переживаний и поступков, связанных с проявлением и удовлетворением полового влечения [1]. Сексуальность является врожденной потребностью и функцией человеческого организма, подобно процессам дыхания, пищеварения и прочим. Человек рождается с определенным физиологическим сексуальным потенциалом, далее сексуальность формируется уже в рамках индивидуального жизненного опыта [2, 3].

Сексуальность представляет собой движущую силу социальной активности человека, поскольку направлена на достижение не только сексуального удовлетворения, но и социально-психологического состояния, обозначаемого как «счастье», повышение качества жизни [4]. Вильгельм Райх считал сексуальность и оргазм основными регулирующими механизмами человеческой жизнедеятельности. Он создал натурфилософское учение об «оргонной энергии» (естественной, свободнотекущей сексуализированной «жизненной энергии») и работал над устройствами для ее аккумуляции [5]. Сексуальность является одним из важных движущих факторов в познании человеком окружающей действительности и фактором, побуждающим людей к совместному проживанию и деятельности, является движущей силой сближения и объединения людей, одной из основных составляющих семейной жизни [6].

Следует помнить, что сексуальное поведение человека может не соответствовать его сексуальной ориентации. Человеческое сексуальное поведение выполняет 3 функции: репродуктивную, гедоническую (направленную на получение наслаждения), коммуникативную [5, 7].

И.С. Кон (российский философ, социолог и психолог) является автором первой отечественной немедицинской книги по сексологии («Введение в сексологию», 2 изд., 1989), нескольких учебных пособий («Вкус запретного плода», 2 изд., 1997; «Введение в сексологию. Курс лекций», 1999), первого в мировой науке очерка истории русской сексуальной культуры («Сексуальная культура в России: клубничка на березке», 1997; изд. на англ. яз.:«Sexual Revolution in Russia», N.Y., 1995), первой в России междисциплинарной монографии о гомосексуальности («Лунный свет на заре: лики и маски однополой любви», 1998), монографии «Подростковая сексуальность на пороге XXI века» (2001) и т. д. [5]. Б.К. Малиновский впервые исследовал проблемы сексуальности (в том числе связь сексуальности с мифологией и культурой), проблемы психологии, родства, обычаев, права, магии, религии, этики, экономики и т. д. В. Флисс (немецкий врач и психоаналитик) активно изучал проблемы женской сексуальности, в особенности связи между менструацией и органом обоняния, гениталиями и слизистой оболочкой носа [5].

Ввиду социального характера сексуальности можно выделить несколько ее культурных типов:

— аполлоновский тип, характерный для античного общества, а в современный период — для Японии и для коренных жителей некоторых островов Тихого океана. Сексуальность в рамках данного типа рассматривается наравне с другими потребностями человека (в еде, сне и т. д.), нет табу и ограничений;

— либеральный тип, характеризующийся терпимостью в отношении разнообразия проявлений сексуальности, отсутствием принуждения к определенным формам сексуального поведения. Одна из важных составляющих этого типа — социальные взаимоотношения;

— «Культуры бедности», формирующиеся в пролетарской и крестьянской среде, как в развитых, так и в развивающих странах с заметным влиянием патриархальных традиций. Малый уровень осведомленности в вопросах сексуальности, отсутствие организованной системы сексуального воспитания, в том числе в семье, представления о главенствующей роли мужчины и подчиненной роли женщины, допустимости насилия в половой и семейной жизни — основные позиции данного типа;

— культуры любовников — «двойные» моральные стандарты, осуждающие открытые проявления сексуальности, но допускающие «за закрытыми дверями» отдельные проявления сексуальной свободы, в том числе супружескую измену;

— оргиастические культуры. Основа — достижение удовольствия как результат сексуальных отношений, для этого допускаются все формы сексуальной активности, в том числе гомосексуальные отношения, групповые формы сексуальной активности, сексуальные девиации и пр.;

— мистические культуры, в которых сексуальное поведение — форма реализации религиозных и философских предписаний;

— репрессивные культуры — отличаются стремлением к практически полному подавлению сексуальности, крайне строгими запретами на внебрачные и добрачные связи, отсутствием системы сексуального воспитания, ограничением роли сексуальных отношений в браке и продолжении рода;

— пуританская культура, являющаяся крайним выражением религиозной (в первую очередь протестантской) установки христианства на отказ от земных удовольствий, в том числе сексуальных. Пуританская культура есть и в медицинских кругах — распространение ложных представлений о вреде сексуальных проявлений (например, «мастурбация вызывает импотенцию, слепоту, оволосение ладоней») [8].

В России нет определенного типа сексуальной культуры, вероятно, можно говорить о некотором варианте комбинации: либеральный тип + «культуры бедности» + репрессивный тип. Женская сексуальность по-разному позиционировалась в советских и постсоветских гендерных порядках и разных национальных сообществах. В одном случае исследователи говорят о сексуальной революции (в том числе об отрыве сексуальности от брака) в повседневности (Россия, 70-е годы прошлого века) и дискурсах (Россия, 90-е годы прошлого века). В другом случае в повседневности дискутируется допустимость или недопустимость для женщины добрачных сексуальных отношений (Армения, начало XXI века), в третьем случае изменения в сфере сексуальности обсуждаются только в рамках супружеских взаимоотношений (Северный Таджикистан, начало XXI века). Во всех случаях брак и cемья являются важнейшими институтами, по отношению к которым происходит осмысление женственности и женской сексуальности в повседневных и профессиональных дискурсах. В России в поздний советский период происходила «невидимая сексуальная революция», сексуальность отделялась от брака и деторождения. Гендерные роли женщин связывали с материнством, однако женская судьба не определялась исключительно рамками брака. Публичная сфера предоставляла женщинам значительные ресурсы; внебрачное материнство и внебрачная сексуальная жизнь стали в повседневности легитимными практиками. При этом государство, официальные институты и идеология либо не замечали сексуальности (соответственно не было достаточного обеспечения репродуктивного и сексуального здоровья, не хватало средств контрацепции, экспертной информации, образования и пр.), либо рассматривали половые отношения в браке как единственную норму советской жизни. Такой способ организации сексуальной сферы в России впоследствии получил название «лицемерного» [8].

Главные сдвиги в сексуальной культуре начала XXI века следующие: рационализация; контроль и планирование женщинами своей сексуальной жизни; ответственное отношение женщин к репродуктивному здоровью; повышение активности и компетентности в сфере сексуальных отношений; позиционирование себя в качестве субъекта сексуального желания и удовольствия; распространение ответственного отношения мужчин и женщин к сексуальным практикам; ориентация на партнерство в сексуальных отношениях.

Именно эти изменения составляют основу «сексуальной революции», которая «заставила» говорить о сексуальности в России, сподвигла исследователей и в России, и в мире начать работы по изучению нарушений сексуальности, в том числе по оценке влияния тех или иных препаратов и схем лечения различных гинекологических и соматических заболеваний у женщин (рис. 1).

Первое наиболее крупное исследование (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking — PRESIDE) проведено в 2008 г. в США с включением более 50 000 женщин различного возраста. Показано, что 37,7% опрошенных имели проблемы с сексуальной жизнью, у 10% женщин выявлено гипоактивное расстройство сексуального желания (HSDD) (встречалось чаще, чем аноргазмия) [9].

За исключением нарушения полового самосознания, сексуальной ориентации и сексуальных предпочтений, сексуальные расстройства у женщин рассматриваются в рамках поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами, а также в рамках болевых и других состояний, связанных с женскими половыми органами и менструальным циклом (табл. 1)

Напомним несколько дефиниций. Сексуальное влечение — либидо, стремление субъекта к удовлетворению своих сексуальных потребностей.

Сексуальное возбуждение — активизация сложной системы нервных рефлексов, затрагивающих половые органы, нервную систему и организм в целом. Оргазм — кульминация сексуального возбуждения, связанная с сильным чувством наслаждения и удовлетворения. Любрикация — увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции.

В структуре женских сексуальных дисфункций выделены расстройства сексуального влечения, сексуального возбуждения, оргазма, а также болевые сексуальные расстройства — вагинизм и диспареуния.

В международных научных исследованиях и клинической практике широко используется классификация сексуальных расстройств, представленная в руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств V издания Американской психиатрической ассоциации: расстройство сексуального интереса/возбуждения; оргастическое расстройство; генитотазовая боль/расстройство пенетрации [11].

По данным статистики National Health and Social Life Survey, женщины гораздо реже мужчин испытывают оргазм, около 75% мужчин испытывают оргазм при половом акте, и только 29% женщин всегда испытывают сексуальное удовлетворение. К тому же большинство женщин не испытывают вагинальный оргазм и нуждаются в стимуляции клитора [12]. Согласно данным National Sleep Foundation, 12% женатых людей не спят со своими супругами [13]. А каковы статистические данные в России? Сотрудниками Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) (2017) выяснено, что «очень важен» секс только для 41% опрошенных россиян, «скорее не важен» — для 12%, при этом есть различия по гендерным позициям (рис. 2)

По данным опроса, особенностью россиян является то, что они более счастливы в семейной жизни и во взаимоотношениях с близкими, чем в сексуальной жизни (рис. 3)

В настоящее время не существует единой теории возникновения сексуальных расстройств. Преобладают телесные и психологические аспекты. С возрастом все большее значение приобретают соматические причины (например, сахарный диабет, ожирение, алкогольная зависимость); побочное действие медикаментов (психофармакологические средства — антидепрессанты серотонинового типа, антигистаминные препараты). Важную роль играют психологические факторы: конфликты с партнером, психологические травмы, профессиональный стресс; концепция «сговор» (основывается на различных типах невротических партнерских отношений); психоаналитическое объяснение: отклонения сексуального поведения нередко являются симптомами неосознанных, имевших место в детском возрасте конфликтов [16].

В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечиться от всех развившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств — полипрагмазии. В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных реакций на лекарственные средства, а также значительным увеличением расходов в здравоохранении. Обсуждая вопросы сексуальных нарушений у женщин, не следует забывать о «большом» списке препаратов, которые могут угнетать половую функцию наших пациенток: гормональные контрацептивы, преимущественно содержащие гестаген, в том числе комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Глюкокортикоиды подавляют выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижают уровень эстрадиола и прогестерона в крови, соответственно происходит нарушение овуляции. Подавляется синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ) и, как следствие, происходит снижение синтеза андрогенов надпочечниками. Антиэстрогены снижают уровень эстрогенов, приводя к сухости влагалища; гипотензивные препараты, некоторые β-блокаторы могут снижать либидо, угнетать выделение вагинальной смазки и вызывать диспареунию; препараты с антихолинергическим действием — спазмолитики (атропин, платифиллин); симпатомиметики оказывают сосудосуживающее действие, способствуют повышению тонуса гладкой мускулатуры влагалища; антигистаминные препараты — в основном препараты первого поколения H1-гистаминоблокаторов (дифенгидрамин, мебгидролин, прометазин и др.), обладающие седативным и антихолинергическим побочными эффектами, вызывают угнетение ЦНС, сухость влагалища. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин) оказывают антиандрогенное действие вследствие повышения уровня пролактина; алкилирующие агенты нарушают стероидогенез в яичниках, снижают синтез эстрогенов. Нейролептики: препараты групп фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена и другие, а также некоторые новые (атипичные) нейролептики: рисперидон, амисульприд блокируют дофаминовые рецепторы, что приводит к повышению уровня пролактина, в результате — к снижению полового влечения и нарушению половой функции [17, 18]. Отдельно следует упомянуть фармакологическое воздействие алкоголя и других веществ, вызывающих привыкание (героин, метадон, морфий, кокаин, фенамин, барбитураты).

На роль лекарственных средств, которые принимает женщина в связи с соматическими или гинекологическими заболеваниями, обращено внимание в рекомендациях Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения (The International Society for the Study of Women’s Sexual Health), изданных в 2018 г. [19].

В настоящий момент, несмотря на то что нарушениям психологического статуса отводится одна из ведущих ролей при обсуждении темы сексуальной дисфункции у женщины, половым стероидам отдается ключевая роль в координации и анатомо-функциональных взаимосвязей, ответственных за сексуальную функцию женщины: эстрадиол способствует повышению способности к оргастическому реагированию, сексуальному удовлетворению и половому влечению; усиливает приток крови к головному мозгу, воздействует на рост нейронов, передачу нервных импульсов, усиливает чувствительность экстрагенитальных эрогенных зон. Кроме того, эстрадиол интенсифицирует вагинальный кровоток, стимулируя высвобождение вазоактивных веществ эндотелиальными клетками, усиливая сексуальное удовольствие и выраженность оргазма; тестостерон непосредственно влияет на мотивационные аспекты либидо и эротические фантазии. Он воздействует на андрогенные рецепторы головного мозга. Прогестерон подавляет настроение, либидо, а со временем может вызывать трудности в достижении оргазма. Эффект экзогенно вводимых гестагенов обусловлен их влиянием на головной мозг, а также на периферические андрогенные рецепторы, с которыми они способны конкурентно взаимодействовать. При этом принципиальное значение имеет тип гестагена [20].

Следует отметить, что и в исследованиях, и в эксперименте показано, что либидо у женщин — более «тонкий механизм», чем просто связь с тестостероном в сыворотке крови. Отсутствуют качественные доказательства, что лечение тестостероном в небольших дозах является эффективным и безопасным при низком либидо у женщин в пременопаузе. Более высокие дозы могут быть более эффективными, но это может привести к гирсутизму, барифонии, алопеции, клиторомегалии [21—23].

Велика роль влияния сопутствующих заболеваний (в том числе эндокринной системы) в развитии симптомов сексуальной дисфункции у женщины (табл. 2)

Диагностика женской сексуальной дисфункции представляет достаточно большие сложности вследствие многофакторности ее этиологии. Необходимо учитывать не только органические заболевания половых органов, но и различные другие соматические заболевания. Важно дифференцировать органическую и психическую природу заболевания.

Согласно клиническим рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], следует заподозрить сексуальную дисфункцию, если ниже перечисленные симптомы беспокоят пациентку в течение 6 мес и более:

— нет мотивации к сексуальной активности:

— снижение или отсутствие спонтанного желания (сексуальных мыслей или фантазии);

— снижение или отсутствие желания к эротическим сигналам и стимуляции или неспособность поддерживать желание и интерес к сексуальной активности;

— потеря желания инициировать или участвовать в сексуальной жизни, включая поведенческие реакции;

— сочетание с клинически значимыми расстройствами личности, которые включают в себя разочарование, горе, чувство вины, некомпетентность, синдром потери, печаль, беспокойство.

Оптимальная стратегия выявления проблем сексуального характера — «просто спросить»: «Вы сексуально активны?» Ответит ли пациент «да» или «нет», задайте прямой вопрос: «Есть ли сексуальные проблемы, которые вы хотите обсудить?» или «расположите» пациента к себе словами «Многие женщины в наше время обеспокоены вопросами сексуальности и качества сексуальной жизни, как насчет вас?» [19].

Огромное значение имеет умение врача создать комфортные условия для беседы с пациенткой и установить доверительные отношения. Несмотря на частоту этих расстройств, женщины испытывают стеснение при обсуждении данной темы и с неохотой начинают разговор о своих проблемах. Первым этапом в диагностике женской сексуальной дисфункции является использование тематических опросников. Один из наиболее эффективных опросников по оценке женской сексуальной дисфункции разработан Р. Розен в 2000 г.

При создании опросника проведено анкетирование женщин двух категорий — здоровых респонденток и имеющих проблемы в сексуальной сфере. При этом учитывались национальные особенности, возраст, социальный статус, образование. В результате некоторой коррекции на основании результатов исследований окончательный вариант опросника включил 19 пунктов. Опросник учитывает все составляющие нормальной сексуальной функции — влечение, возбуждение, любрикацию, оргазм, удовлетворение и отсутствие боли. Надежность и достоверность опросника подтверждены клинически путем обследования пациенток в 5 крупных европейских медицинских центрах [26, 27].

Оценка сексуальной дисфункции у женщин в отсутствие органической причины подразумевает тщательное физическое исследование, включая исследование органов малого таза, психологическую и психосоциальную оценку, лабораторные и гормональные исследования (при необходимости), мониторинг сексуального возбуждения. Осмотр пациентки на кресле в связи жалобами на сексуальную дисфункцию обязателен! Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], следует обратить внимание на визуальный осмотр наружных половых органов, провести оценку чувствительности при давлении ватным тампоном вокруг преддверия влагалища в позициях от 1 до 11 ч, мануальный осмотр, пальпацию тазобедренного сочленения, оценить наличие лабиальной, вагинальной атрофии, состоятельности мышц тазового дна, состояния пояснично-крестцового сочленения.

Важные замечания сделаны по поводу алгоритма лабораторных исследований. Нет биомаркеров, которые подтверждают или исключают сексуальную дисфункцию, ни один лабораторный критерий не может быть «золотым стандартом». Обследования могут быть проведены только для исключения сопутствующей патологии, провоцирующей сексуальную дисфункцию: пролактин — при подозрении на гиперпролактинемию (уровень доказательности 2); тиреотропный гормон — при подозрении на гипотиреоз/тиреотоксикоз (уровень доказательности 2—3); эстрадиол, прогестерон, ЛГ, тестостерон, глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС) при олиго- или аменорее (уровень доказательности 2—3) [19].

При анализе анамнеза пациентки должны быть идентифицированы лекарственные средства, которые могут негативно влиять на сексуальную функцию. Принято считать, что КОК (или препараты, содержащие гормоны) — основные провокаторы этих нарушений у женщин репродуктивного возраста. Существуют различные причины нарушения сексуального влечения при приеме КОК: высказывается предположение о снижении концентрации тестостерона в крови за счет повышения ГСПС под влиянием оральных контрацептивов. Оно реализуется за счет действия двух компонентов препарата: эстрогенного и прогестагенного.

В качестве эстрогенного компонента в состав контрацептивов могут входить этинилэстрадиол (ЭЭ) или эстроген, идентичный натуральному, такой как эстрадиола валерат (Э2В). ЭЭ более значимо повышает синтез ГСПС, что приводит к большему понижению уровня тестостерона в крови — это непосредственно отражается на сексуальной функции женщины. Как правило, для терапии КОК-ассоциированной сексуальной дисфункции назначаются контрацептивы с андрогенной активностью, такие как ЭЭ + левоноргестрел (ЛНГ) [28]. Однако сейчас в клинической практике мы стремимся применять КОК с гестагенами последнего поколения, такие как Э2 В + диеногест (ДНГ). По сравнению с КОК, содержащими ЭЭ, такая комбинация меньше влияет на повышение ГСПС, снижение свободного и общего тестостерона и дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС), даже несмотря на то, что ДНГ является прогестином с антиандрогенными свойствами. Это связано с тем, что Э2 В не вызывает клинически значимого повышения ГСПС, а ДНГ метаболически нейтрален по отношению к этому белку и связывается преимущественно с альбуминами. В рандомизированном исследовании STABLE сравнивали влияние комбинации Э2 В + ДНГ (препарат Клайра) с динамическим режимом дозирования и комбинации ЭЭ 30 мкг + ЛНГ 150 мкг в монофазном режиме у женщин с нарушением сексуальной функции на фоне приема других КОК. Оценивалось изменение суммы значений доменов индекса женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index — FSFI): либидо, возбуждение, любрикация, достижение оргазма, удовлетворенность, отсутствие или появление боли во время и после коитуса, от исходных показателей до 6-го цикла приема. Контрацептив, сочетающий Э2 В и ДНГ, не уступал «андрогенной» комбинации ЭЭ + ЛНГ, и оба препарата вызвали статистически значимое улучшение по всем показателям FSFI у женщин с КОК-ассоциированной сексуальной дисфункцией. По сравнению с ЭЭ + ЛНГ комбинация Э2 В + ДНГ вызвала положительный эффект при таких вагинальных симптомах, как сухость, жжение, диспареуния, выделения из влагалища и повышенная чувствительность (согласно опроснику симптомов вагинальной атрофии).

В других исследованиях показано, что короткий безгормональный период на фоне приема Э2 В + ДНГ способствует купированию симптомов безгормонального интервала, возникающих при приеме КОК в режиме 21/7: головная и/или тазовая боль уменьшаются, улучшается настроение [29]. ДНГ не обладает антиэстрогенной активностью и не противодействует влиянию эстрадиола на слизистую оболочку влагалища, что приводит к лучшей вагинальной любрикации [30—32].

В исследовании S. Caruso [32] у женщин на фоне приема Э2 В + ДНГ с целью контрацепции отмечена цикличность сексуального поведения, характерная для естественного цикла. Желание и возбуждение, оргазм и удовлетворенность достигали пика около 7-го дня цикла и были сходны с пиковыми значениями в естественном цикле на 14-й день. Цикличность сексуального поведения на фоне приема Э2 В + ДНГ авторы исследования объясняют динамическим режимом дозирования — колебания уровня гормонов приближены к естественному менструальному циклу.

Влияние КОК на сексуальную функцию является многофакторным и не всегда определяется только андрогенной природой прогестина или обусловлено приемом самого контрацептива, что, к сожалению, закрепилось в сознании многих медицинских работников.

Согласно указанным рекомендациям [19], если пациентка принимает контрацептив и есть вероятность связи приема и развития сексуальной дисфункции, замена гормонального контрацептива при появлении жалоб на сексуальную дисфункцию — один из первых шагов со стороны врача.

Многие причины женской сексуальной дисфункции по-прежнему не поддаются диагностике. Это обусловлено недостаточными знаниями и несовершенством современных методов диагностики в этой области. Тем не менее женская сексуальная дисфункция как проблема все больше обращает на себя внимание, так как зачастую является важным фактором качества жизни пациенток.

Существенную часть всех сексуальных расстройств составляют психогенные расстройства. В связи с этим необходимо не только улучшать методы лечения этой патологии, но также повышать уровень полового воспитания в обществе, общую осведомленность о сексуальных расстройствах, причинах их возникновения и методах борьбы с ними. Если женщины не будут стесняться говорить о своих проблемах врачу, в большинстве случаев с ними можно будет справиться на ранних стадиях и не допустить их усугубления. Длительные половые расстройства ведут к невротизации, возникновению депрессивных состояний, распаду семейных отношений и брака [33—39]. Большинство сексуальных расстройств не препятствуют сексуальной близости женщины. Это еще одно доказательство того, что в структуре женской сексуальности ведущую роль играют психологические факторы [40].

Нарушение любрикации наблюдается у 34,5% женщин и еще не свидетельствует о нарушении процесса возбуждения, однако может вызывать дискомфорт, меняя субъективное ощущение возбуждения, способствуя ухудшению взаимоотношений в паре [18].

Важным моментом при обсуждении проблемы коррекции сексуальной дисфункции является влияние плацебо-лечения. По данным анализа 605 статей, из которых было 24 рандомизированных клинических исследования (РКИ) с применением плацебо, лечение женской сексуальной дисфункции с использованием плацебо оказалось успешным в 67,7% случаев [41]. Поэтому еще раз следует подчеркнуть важность создания между женщиной и лечащим врачом доверительных отношений. Необходимо разрабатывать более детально диагностику, схемы лечения, реабилитацию пациенток с сексуальной дисфункцией.

Терапия 1-й и 2-й линии, согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблем сексуального здоровья женщин и лечению гипоактивного расстройства полового влечения [19], представляет собой следующее:

1) обучение пациентов (!):

— предоставление информации о «нормальной» сексуальной жизни;

— предоставление информации о факторах, влияющих на сексуальную жизнь;

— оценка лечащим врачом наличия мотивации и желания «выздоровления»;

2) компенсация сопутствующей патологии (!) (например, при наличии у женщины избыточной массы тела, сахарного диабета 2-го типа, синдрома гиперпролактинемии, синдрома поликистозных яичников и пр.).

Терапия 3-й линии может включать следующее:

1) психологическая коррекция («сексуальная терапия»):

— поведенческая терапия;

— когнитивно-поведенческая терапия;

— терапия осознанности;

2) флибансерин (негормональный препарат центрального действия, полный агонист серотониновых рецепторов подтипа 1А, антагонист серотониновых рецепторов подтипа 2А, а также очень слабый частичный агонист Д4-дофаминовых рецепторов) — единственное лекарственное средство, одобренное FDA для лечения HSDD в пременопаузе (в РФ не зарегистрирован как лекарственное средство);

3) гормональная терапия.

Женские половые гормоны играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение наиболее важных из них, эстрогенов, в сексуальном поведении женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и вульварного кровообращения, а также в поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на центральную нервную систему. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменениям сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие менопаузальной гормональной терапии [42—45].

Под гормональной терапией сексуальной дисфункции понимают применение следующих препаратов:

1. Тестостерон — терапия off-label в мире, кроме Австралии, для лечения сексуальной дисфункции (HSDD):

— per os не рекомендован в принципе (увеличение атерогенных фракций липидов, гепатотоксичность);

— трансдермальный путь (300 мкг/сут и более) эффективен при естественной и хирургической менопаузе в монорежиме или совместно с МГТ.

Однако следует отметить некоторые моменты:

— отдаленная безопасность использования тестостерона у женщин в постменопаузе ограничена наблюдательными исследованиями;

— нет исследований в группе женщин репродуктивного возраста;

— нет чувствительного метода определения низких уровней тестостерона у женщин;

— нет препаратов для женщин, предполагается только использование «мужских препаратов» с адаптацией для женского организма.

Тиболон и препараты ДГА, по данным метаанализов, не показали значимого клинического эффекта в общей популяции [19, 46—48].

Таким образом, этиология женской сексуальной дисфункции многофакторна. В связи с отсутствием клинических рекомендаций с четкими алгоритмами в каждой стране (с учетом индивидуальных особенностей женщин), отсутствием специалистов, которые бы полноценно занимались вопросами сексуальных нарушений у женщин, решать проблему довольно сложно. В настоящий момент существуют сложности не только в выявлении сексуальной дисфункции, но и в ее коррекции. Междисциплинарный подход к решению этой проблемы состоит в выборе оптимального соотношения между методами лечения имеющегося органического нарушения или болезни (соматической или психической) и специфических сексологических методик.

Финансирование. Работа выполнена в рамках анализа литературы по указанной теме сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.

Статья подготовлена при поддержке компании «Байер».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Андреева Е.Н..

Сбор и обработка материала — Шереметьева Е.В..

Написание текста — Шереметьева Е.В..

Редактирование — Андреева Е.Н..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Андреева Е.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8425-0020

Шереметьева Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-7177-0254

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В. Проблема женской сексуальности. Проблемы репродукции. 2019;25(3):-50. https://doi.org/10.1711625031

Автор, ответственный за переписку: Шереметьева Е.В. —
e-mail: s1981k@yandex.ru