Введение

Спорадический самопроизвольный выкидыш — наиболее частое осложнение ранней беременности. Несмотря на большое число исследований по диагностике и профилактике, невынашивание беременности не теряет своей актуальности [1]. Данное осложнение беременности носит полиэтиологичный характер и включает социально-биологические и медицинские причины. К социально-биологическим причинам относят бытовые условия проживания, возраст, психоэмоциональное состояние матери и неблагоприятные факторы окружающей среды. Наиболее значимыми медицинскими факторами являются генетические, эндокринные, тератогенные, патология матки, экстрагенитальные заболевания матери, мужской и иммунологические факторы [2].

В последнее время иммунным нарушениям исследователи уделяют значительное внимание. Во время имплантации эмбриона происходит децидуализация эндометрия и начинаются изменения, которые включают не только трансформацию стромальных клеток эндометрия в специализированные секреторные клетки, но также приток множества иммунных клеток [3]. Считается, что эти иммунные клетки играют центральную роль в установлении баланса между иммунной толерантностью и провоспалительными реакциями, что имеет решающее значение для правильной имплантации и пролонгирования беременности [4]. В связи с этим иммунные причины могут играть важную роль в патогенезе невынашивания беременности. Особого внимания заслуживают клетки фагоцитарного ряда.

Моноциты относятся к системе мононуклеарных макрофагов, которые образуются в костном мозге из гемопоэтических стволовых клеток, предшественников моноцитов — промоноцитов [5]. Моноциты представляют собой эффекторные клетки врожденного иммунитета и имеют рецепторный аппарат, позволяющий попадать в ткани и очаг воспаления, выполнять эффекторные функции. Согласно современным представлениям, они играют важную роль в процессах, происходящих во время беременности [6]. Имеются разные классификации дифференцировки моноцитов. По одной из них, у человека идентифицированы три субпопуляции: классические, промежуточные и альтернативно активированные моноциты. Эти субпопуляции имеют разные функции и фенотипические характеристики [7]. Классически активированные моноциты участвуют в развитии воспалительного ответа. Промежуточные моноциты секретируют провоспалительные цитокины, функционируют как антигенпрезентирующие клетки, так как экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса, несут скавенджер-рецептор CD163, то есть выполняют функцию клеток-мусорщиков. Альтернативно активированные моноциты синтезируют большое количество цитокинов, регулируя иммунные процессы, участвуют в репарации и рубцевании тканей [8]. По поводу дифференцировки моноцитов при разных заболеваниях есть альтернативные точки зрения. С одной стороны, считается, что дифференцировка моноцитов носит линейный характер, с другой стороны, что дифференцировка моноцитов зависит от микроокружения и моноциты могут переходить из одного состояния в другое [9]. Неосложненная беременность характеризуется провоспалительным состоянием эндометрия с повышением уровня и активации моноцитов, а также увеличением содержания промежуточных моноцитов и снижением количества классических моноцитов [10]. Однако при угрозе невынашивания беременности ранних сроков дифференцировка моноцитов практически не изучена.

Цель исследования — уточнить значение дифференцировки моноцитов в патогенезе угрожающего выкидыша ранних сроков, на основании чего разработать критерии прогнозирования самопроизвольного выкидыша.

Материал и методы

На базе гинекологического стационара ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России обследованы 115 женщин в сроке беременности 5—12 нед, из них 80 женщин с угрожающим ранним выкидышем (основная группа) и 35 женщин с неосложненным течением беременности (группа контроля). На участие в исследовании получено письменное информированное добровольное согласие каждой женщины. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. У всех пациенток группы контроля и 59 женщин основной группы беременность завершилась своевременными родами, у 21 женщины основной группы — самопроизвольным выкидышем. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь женщин, взятая при поступлении в стационар. Стандартным методом многоцветной проточной цитофлюорометрии на проточном цитометре FACScanto II (Becton, Dickinson and Company, BD Biosciences, США) с использованием программного обеспечения FACSDiva определяли поверхностный фенотип моноцитов. В работе использовали анти-CD14, конъюгированные либо с FITC, либо с PE. По интенсивности экспрессии CD14 и CD16 определяли относительное содержание промежуточных (CD14⁺⁺CD16⁺), классических (CD14⁺⁺CD16^–) и альтернативно (CD14⁺CD16⁺⁺) активированных моноцитов. Согласно стандартной методике, интенсивную экспрессию маркера обозначают ++, слабую экспрессию маркера обозначают +, отсутствие экспрессии маркера обозначают –.

Статистический анализ полученных результатов проводили общепринятыми методами вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения по критериям Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Использовали пакеты прикладных лицензионных программ Statistica for Windows 13.0, Microsoft Excel 2010 и MedCalc. Данные представлены в виде средней величины (M) и стандартной ошибки средней (m), статистическая значимость показателей в группах определена по t-критерию Стьюдента, уровень статистической значимости — p<0,05. Поиск точки разделения, расчет чувствительности и специфичности проводили на основании построения кривой операционных характеристик (ROC-анализ).

Результаты

Обследованные пациентки сопоставимы по уровню образования, условиям проживания и наличию профессиональных вредностей (p>0,05 во всех случаях). У пациенток с угрозой раннего выкидыша средний возраст был выше, чем у пациенток группы контроля (30,6±4,95 и 27,4±4,16 года соответственно, p=0,0005), при этом женщины старшего репродуктивного возраста были только в основной группе (17,5% по сравнению с 0%, p=0,01). Женщины основной группы чаще относились к категории незамужних (36,2% и 11,4% соответственно, p=0,02) и рабочих по сравнению с представительницами группы контроля (53,7% и 20,0% соответственно, p=0,001). В анамнезе беременных основной группы статистически значимо чаще, чем у женщин группы контроля, регистрировались острые респираторные вирусные инфекции (25% по сравнению с 2,85%, p=0,01), перенесенные детские инфекционные заболевания (82,5% и 54,2% соответственно, p=0,003), хронический рецидивирующий назолабиальный герпес (25,0% по сравнению с 5,7%, p=0,03) и привычная интоксикация в виде курения (35,0% и 11,4% соответственно, p=0,01). Средний возраст наступления менархе у женщин исследуемых групп статистически значимо не различался и составил у женщин основной группы 13,26±1,60 года, у женщин контрольной группы — 12,77±1,13 года. Своевременное начало менструальной функции отмечали 83,75% женщин основной группы и 100% женщин контрольной группы (p>0,05). Позднее становление менструации выявлено только у женщин основной группы в 13,75% случаев, что отличалось от группы контроля (p=0,04). Из перенесенных гинекологических заболеваний у женщин основной группы чаще по сравнению с женщинами контрольной группы регистрировались бесплодие (35,0% по сравнению с 8,57%, p=0,006), воспалительные заболевания органов малого таза (71,25% и 40% соответственно, p=0,003), бактериальный вагиноз (40% и 14,28% соответственно, p=0,01), репродуктивные потери в виде замершей беременности (26,25% и 5,71% соответственно, p=0,02), самопроизвольные выкидыши ранних сроков (28,75 и 8,5% соответственно, p=0,03) и самопроизвольные выкидыши поздних сроков (13,75 и 0% соответственно, p=0,04).

Таким образом, при постановке пациенток на диспансерный учет по беременности следует учитывать наличие у женщин старшего репродуктивного возраста в анамнезе рабочей специальности, привычной интоксикации в виде табакокурения, острых респираторных вирусных инфекций, детских инфекций, рецидивирующего назолабиального герпеса, позднего становления менархе, воспалительных заболеваний органов малого таза, бактериального вагиноза, бесплодия, репродуктивных потерь в виде замершей беременности и самопроизвольных выкидышей.

При изучении иммунного статуса установлено, что уровень классически активированных и промежуточных моноцитов у пациенток основной группы существенно не отличался от параметров у женщин группы контроля и не зависел от исхода беременности (p>0,05 во всех случаях). В то же время содержание альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов у пациенток с угрожающим выкидышем было ниже, чем у женщин группы контроля (p=0,044). Их уровень зависел от исхода беременности: у пациенток с самопроизвольным выкидышем содержание CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов было значительно ниже, чем у женщин группы контроля как по t-критерию Стьюдента (p=0,0013), так и по критерию Манна—Уитни (p=0,00032). При сравнении показателей женщин основной группы, беременность которых завершилась своевременными родами, и пациенток, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, выявлены существенные различия. Так, при беременности, завершившейся самопроизвольным выкидышем, уровень CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов в крови пациенток был в 2,5 раза ниже, чем у женщин, беременность которых завершилась своевременными родами (p=0,000001) (таблица).

Таблица. Характеристика содержания популяций моноцитов в периферической крови женщин с угрозой невынашивания беременности в первом триместре в зависимости от исхода беременности

Примечание. p₁ — коэффициент статистической значимости разности показателей по сравнению с группой контроля; p₂ — коэффициент статистической значимости разности показателей при сравнении показателей пациенток, беременность которых закончилась своевременными родами и самопроизвольным выкидышем при данной беременности; УВ — угроза выкидыша; СР — своевременные роды; СВ — самопроизвольный выкидыш.

Полученные данные позволили разработать способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим ранним выкидышем путем определения содержания альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов в периферической венозной крови беременной женщины в сроке 5—12 нед гестации до начала сохраняющей терапии (Приоритетная справка №2021128280 от 28.09.2021 «Способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем»). Содержание альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов ≤6,5% позволяет прогнозировать самопроизвольный выкидыш. Точность способа — 94,9%, чувствительность — 100%, специфичность — 81,5% (рисунок).

Рис. ROC-анализ содержания альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов у женщин с угрожающим ранним выкидышем в сроке 5—12 нед беременности.

а — ROC-кривая чувствительности (ось ординат) и специфичности (ось абсцисс) показателя относительного содержания CD14⁺CD16⁺⁺; б — относительный показатель CD14⁺CD16⁺⁺ в периферической венозной крови у женщин с угрожающим ранним выкидышем со своевременными родами (0) и с самопроизвольным выкидышем (1).

Обсуждение

При беременности моноциты периферической крови играют важную роль в регуляции материнского иммунного ответа и контроле развития плаценты. Во время беременности происходит изменение количества и функции моноцитов, наблюдается активация моноцитов, о чем свидетельствуют усиление экспрессии маркеров активации CD11b, CD14 и CD64 на моноцитах беременных, выработка свободных радикалов кислорода, снижение фагоцитоза и изменения в продукции цитокинов по сравнению с моноцитами небеременных женщин [11]. Моноциты при беременности продуцируют в основном цитокины Th2 типа, определяя тем самым характер иммунного ответа [12]. Моноциты попадают в межворсинчатое пространство по спиральным артериям. В межворсинчатом пространстве они могут вступать в непосредственный контакт с синцитиотрофобластом плода. Синцитиотрофобласт также продуцирует различные факторы в межворсинчатое пространство и, следовательно, в материнский кровоток, такие как микрочастицы синцитиотрофобласта или экзосомы, цитокины, антиангиогенные факторы, например, sFlt-1. Эти факторы могут также активировать моноциты в межворсинчатом пространстве. Активированные моноциты покидают межворсинчатое пространство через плацентарные вены и попадают в кровоток матери. Кроме того, моноциты и макрофаги выполняют в плаценте функции мусорщиков, абсорбируя патогены, клеточный дебрис, апоптирующие клетки [13].

Мигрируя в ткани, они преобразуются в макрофаги, создают микроокружение, благоприятное для развития плода, и играют ключевую роль в поддержании толерантности материнской иммунной системы к семиаллогенному плоду. Во время беременности макрофаги способствуют инвазии клеток трофобласта, ангиогенезу и ремоделированию спиральных артерий матки перед имплантацией эмбриона, участвуют в развитии плаценты, созревании шейки матки и послеродовой инволюции матки [14]. Состояние активации и функция маточно-плацентарных макрофагов во многом зависят от местного тканевого микроокружения [15]. Нарушение микросреды матки, особенно на ранних стадиях беременности, может иметь тяжелые последствия для активности макрофагов и впоследствии повлиять на исход беременности.

Согласно данным литературы, в норме особая роль для поддержания беременности принадлежит популяции альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов. Они продуцируют регуляторные факторы, сдерживающие воспалительную реакцию, такие как TGF-β1, IL-10, способствуют продукции цитокинов Th2-типа, принимают участие в ангиогенезе и восстановлении ткани [16, 17].

В нашем исследовании установлено, что у пациенток с угрозой выкидыша ранних сроков, беременность у которых завершилась, самопроизвольным выкидышем, статистически значимо снижалось содержание альтернативно активированных CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов. В результате нарушались благоприятные для развития плода условия и происходило самопроизвольное прерывание беременности.

Заключение

Популяция альтернативно активированных моноцитов играет несомненную роль в патогенезе раннего угрожающего выкидыша. Определение относительного количества CD14⁺CD16⁺⁺ моноцитов в крови у пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре позволяет прогнозировать самопроизвольный выкидыш. Раннее прогнозирование данного осложнения беременности даст возможность провести своевременные профилактические мероприятия, начать адекватную терапию и минимизировать риск самопроизвольного выкидыша.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сотникова Н.Ю., Борзова Н.Ю.

Сбор и обработка материала — Фарзалиева А.В.

Выполнение иммунологических исследований — Крошкина Н.В.

Статистический анализ данных — Фарзалиева А.В.

Написание текста — Фарзалиева А.В.

Редактирование — Сотникова Н.Ю., Борзова Н.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.