Одной из социально значимых и первостепенных целей и задач в развивающемся обществе является сохранение репродуктивного здоровья населения. Сразу несколько аспектов этой задачи находятся под пристальным вниманием, в том числе министерств здравоохранения, и некоторые проблемы могут быть решены только на основе системного подхода. Для Российской Федерации, как и для многих стран мира, остается актуальной проблема снижения числа операций прерывания беременности, так как это напрямую влияет на такие показатели, как материнская смертность и заболеваемость. К сожалению, несмотря на все усилия системы здравоохранения и общеобразовательной системы, в обществе остается недостаточным уровень информированности и образованности в вопросах контрацепции, что приводит к нарушению репродуктивного здоровья нации, а именно: к осложнениям течения беременности и родов, рождению недоношенных детей и детей с малой массой тела, формированию некоторых патологических гинекологических состояний и заболеваний. Неоценимую профилактическую роль для сохранения репродуктивного здоровья играет контрацепция, которая не только помогает подойти к вопросу рождения ребенка осознанно и ответственно, но и способствует предотвращению целого пула гинекологических и акушерских заболеваний. Важно помнить, что выбор женщиной способа контрацепции — это в первую очередь профилактика абортов.

Согласно статистке, в Российской Федерации частота искусственного прерывания беременности высокая, а основными мотивирующими причинами аборта для женщин являются:

— отсутствие доверия в супружеской паре и уверенности в партнере с более высоким риском беспокойства в семьях, в которых уже есть дети;

— отсутствие жилья у молодых людей;

— низкий уровень материального обеспечения;

— низкий уровень знаний молодежи о сексуальной жизни;

— прерывание беременности по социальным показаниям (например, сексуальное насилие, прием лекарств по поводу сопутствующей соматической патологии и т.д.) [1, 2].

Министерство здравоохранения Российской Федерации выделило субъекты, которые, согласно статистическому отчету, заняли лидирующие места по частоте проведения абортов в 2019 г.: Еврейская автономная область, Республика Тува и Сахалинская область.

В Российской Федерации с конца 90-х годов XX века, по данным на 2018 г., отмечено ежегодное снижение абортов (в 2019 г. численность прерывания беременности не изменилась): за 7 последних лет частота проведения операций по прерыванию беременности снизилась на 39%. Важно, что уровень доли абортов по желанию женщин сохраняется даже при снижении численности прерывания беременности за последние годы (рис. 1) [3].

Рис. 1. Численность прерывания беременности и родившихся в России в период 1960—2018 гг. (тыс. человек и в расчете на 1000 человек; в период 2014—2018 гг. без учета рождаемости в Крыму) [3].

По данным Федеральной службы государственной статистики (2021), в 2020 г. доля прерывания беременности в возрасте 18—44 лет составила 20,1 на 1000 женщин (в 2019 г. — 22,3 на 1000 женщин). При анализе использования средств контрацепции отмечено снижение показателей: доля применявших внутриматочную контрацепцию (ВМК) составила 8,3 на 1000 женщин (в 2019 г. — 9,5 на 1000 женщин), доля применявших гормональную контрацепцию — 11,7 на 1000 женщин (в 2019 г. — 12,7 на 1000 женщин) [4].

В настоящий момент Министерством здравоохранения Российской Федерации уже разработаны несколько социальных программ, направленных на дальнейшее снижение распространенности проведения операций прерывания беременности, например открытие перинатальных центров, программа оказания помощи молодым семьям [2]. Главным звеном в системе мероприятий по предотвращению абортов является контрацептивное консультирование акушером-гинекологом пациенток с различным паритетом родов.

В рамках профилактических программ применяются в настоящий момент следующие: информационная пропаганда о вреде абортов, особенно при первой беременности, о методах контрацепции с благоприятным профилем эффективности и безопасности, о необходимости наблюдения за здоровьем женщин, которые применяют внутриматочные, гормональные контрацептивные препараты.

Однако упомянутые меры имеют лишь опосредованный потенциал (сохранение репродуктивного здоровья населения по сравнению с вероятным приводящим к нежелательным последствиям абортом), а вот успешно работающие кабинеты медико-социальной помощи позволяют сохранять репродуктивный потенциал напрямую. По данным уполномоченного по правам ребенка при Президенте Российской Федерации Анны Кузнецовой, в 2015 г. в России насчитывалось 900 консультативных кабинетов, в которые обратились 266,5 тыс. беременных женщин, из них 25% отказались от прерывания беременности [5].

Пресс-служба Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 г. заявила о функционировании около 1500 таких кабинетов, в которых консультации получили 257,5 тыс. женщин, 15% из них отказались от проведения аборта. По данным статистики, в 2014 г. численность прерывания беременности по желанию женщины снизилась на 42,5% [6].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подчеркивает, что в современном обществе аборт нельзя рассматривать как метод регуляции рождаемости, таким способом становится контрацепция. Лозунгом ВОЗ для европейских стран является повышение информирования женщин в отношении современных методов контрацепции, включая экстренную контрацепцию как неплановую защиту от нежелательной беременности в случае незащищенного полового акта [7].

История вопроса свидетельствует, что нельзя принуждать пролонгировать нежелательную беременность на законодательном уровне, это приводит, как правило, к обратному результату. В странах, в которых женщинам обеспечен свободный доступ к услугам планирования семьи, наблюдается высокий уровень использования методов контрацепции.

Основными трендами и принципами современного консультирования по контрацепции являются:

— контрацепция на благо женщинам: услуги консультирования должны предлагаться и обсуждаться в рамках сохранения женского здоровья;

— сексуально активным женщинам необходим доступ к информации о современных методах предотвращения нежелательной беременности и медицинской помощи в этой области;

— контрацепция должна быть не отдельной услугой, а находиться в рамках целостного индивидуального контрацептивного консультирования [7].

До 60-х XX века годов женщинам репродуктивного периода на фармакологическом рынке были доступны такие методы предотвращения нежелательной беременности, как диафрагмы и презервативы, традиционные внутриматочные контрацептивы, в 60-е годы приобрели популярность комбинированные противозачаточные таблетки, инъекционные препараты, за которыми в скором времени появились имплантаты и препараты экстренной контрацепции. В разные периоды жизни женщины репродуктивного возраста могут нуждаться в различных методах предотвращения нежелательной беременности, потребность в тех или иных методах контрацепции зависит от общества, в котором они живут, от религиозных убеждений, от социальной ситуации и множества других факторов. В конце 90-х годов XX века на фармакологическом рынке появились новые усовершенствованные продукты: контрацептивный гормональный пластырь и вагинальное гормональное кольцо, внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), и новое поколение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Сексуальное образование населения играет очень важную роль в снижении доли прерывания беременности, молодые люди получают возможность принимать осознанные самостоятельные решения в отношении планирования беременности. Индивидуализированное консультирование по вопросам контрацепции — один из важных критериев, выделенных ВОЗ, играющий важную роль для сохранения репродуктивного здоровья населения. Однако в большинстве стран Европы население недостаточно информировано о возможности индивидуализированного консультирования, которое является ключевым компонентом услуг сексуального и репродуктивного здоровья [7, 8].

Пациентка должна быть информирована о теоретической и практической контрацептивной эффективности различных видов контрацепции (таблица), так как от действий с ее стороны (правильность применения, корректность использования и т.д.) зависит надежность метода, который она выбирает [8].

Таблица. Эффективность различных методов контрацепции [8]

Только 30% женщин России, состоящих в браке, используют надежные методы контрацепции [9]. Гормональная контрацепция среди методов регулирования рождаемости занимает одно из ведущих мест. При правильном применении гормональная контрацепция обладает значимым контрацептивным эффектом, обратима и приемлема.

Однако проблема гормонофобии в России не решена: 22% женщин продолжают опасаться гормонов в рамках подбора КОК [10]. Чего же хочет женщина, принимая гормоны? На этот вопрос попытались ответить авторы исследования, проведенного в странах Центральной и Восточной Европы (рис. 2) [11]. В 2021 г. опубликованы результаты исследования «Современные приоритеты контрацептивного поведения российских женщин трудоспособного возраста», которые показали, что в вопросах контрацепции женщины больше всего доверяют медицинским работникам [12].

Рис. 2. Пожелания женщин в отношении применения гормональной контрацепции [11].

* — базовые потребности женщин.

Основной инструмент выбора метода контрацепции — консультирование, цель которого — осознанный выбор метода контрацепции самой женщиной. Врач является надежным источником информации, женщина, в свою очередь, отдает предпочтение тому методу предотвращения нежелательной беременности, который отвечает ее потребностям и ожиданиям. Приемлемый метод контрацепции характеризуется высоким профилем не только эффективности, но и безопасности. Оценить приемлемость выбранного метода (то есть исключить противопоказания) можно с помощью медицинских критериев приемлемости методов контрацепции ВОЗ [13]. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ размещены в интернете в свободном доступе на русском языке.

Вместе с контрацептивным эффектом женщина может получить дополнительные неконтрацептивные эффекты КОК. Подтвержденными положительными эффектами являются: надежность, наличие легких и менее болезненных менструальноподобных кровотечений отмены, снижение риска развития некоторых гинекологических заболеваний (рак яичников, рак эндометрия, эктопическая беременность), а также улучшение качества жизни при предменструальном синдроме, угревой болезни, обильных менструальных кровотечениях [14—18].

Именно гинеколог может помочь женщинам решить одну из важных проблем современной жизни — подобрать современный контрацептив, с которым она сможет двигаться дальше по жизни и решать все свои задачи. Именно с гинекологом на приеме женщина может обсудить свои страхи в отношении побочных эффектов каждого метода. Не секрет, что 22% женщин беспокоят побочные эффекты [19]. Консультирование с учетом потребностей может привести к тому, что женщина может поменять метод контрацепции. В одном из исследований для консультаций по вопросам контрацепции с использованием структурированной анкеты приглашены 92 гинеколога и 1176 женщин. Врачи записывали индивидуальные ответы в режиме онлайн. Показано, что 951 женщина оценила процесс с помощью анкеты сразу после консультации, а 145 женщин приняли участие в структурированном онлайн-опросе 6 мес спустя: 23% женщин изменили метод контрацепции или начали ее использовать в результате консультирования по вопросам контрацепции с учетом своих потребностей [20].

Консультирование на основе потребностей женщины почти вдвое увеличивает удовлетворенность методом: 79% указали, что это помогло им принять обоснованное решение, 72% заявили, что получили информацию о новых методах контрацепции, о которых раньше не знали [20].

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество препаратов гормональной контрацепции. Задача индивидуального консультирования, согласно рекомендательному бюллетеню ВОЗ, заключается в информировании женщин о новых методах контрацепции с благоприятным профилем безопасности и эффективности. Принципиально новыми препаратами, которые были зарегистрированы в последние десятилетия в Российской Федерации, являются КОК с эстрогеном, идентичным натуральному: эстрадиола валерат (Э2В) в сочетании с диеногестом (ДНГ); ЛНГ-ВМС с ультранизкой дозой 19,5 мг.

Женщины всех возрастов считают наиболее важными характеристиками контрацептива надежность и безопасность. Масштабное исследование INAS-SCORE с участием более 50 000 женщин в реальных условиях показало, что риск контрацептивных неудач на фоне приема КОК с Э2В/ДНГ был ниже по сравнению с другими КОК даже у молодых женщин на пике фертильности — в возрасте 25 лет и младше [21]. Это может происходить благодаря укороченному безгормональному интервалу (БГИ) и соблюдению простого режима приема без пропуска таблеток.

В 2016 г. проведено наблюдательное исследование, в котором показано, что переход от приема этинилэстрадиолсодержащих КОК к приему КОК с Э2В/ДНГ продемонстрировал увеличение приверженности и удовлетворенности в реальных условиях [22]. Значимая степень удовлетворенности препаратом Э2В/ДНГ (около 80%) по сравнению с мини-пили наблюдалась у женщин обеих исследуемых возрастных групп (572 женщины в возрасте 18—25 лет и 1844 женщины в возрасте 26—50 лет) через 3—5 мес после перехода [22]. Сочетание комбинации Э2В и ДНГ и укороченного БГИ может объяснять разницу в профиле эффективности и удовлетворенности по сравнению с другими КОК в исследованиях реальной практики. Э2В продемонстрировал более низкое метаболическое воздействие, чем этинилэстрадиол (ЭЭ), а ДНГ — выраженное подавление пролиферации эндометрия, что может привести к удовлетворительному контролю цикла [23—25].

Наличие «менструального комфорта» (то есть легких, коротких и безболезненных менструальноподобных выделений отмены) — это важный аспект консультирования женщин репродуктивного возраста, который влияет на качество жизни женщины и определяет ее хорошее самочувствие в «эти дни». Приемлемый профиль кровотечений при приеме КОК с Э2В/ДНГ наблюдался у женщин разного возраста, в том числе моложе 25 лет [26].

Многие из симптомов БГИ («менструальная» головная боль, «тяжелая» голова, вздутие живота, отечность, нагрубание молочных желез, дисменорея, предменструальный синдром) связаны с синдромом отмены гормонов, который формируется начиная с 22-го дня приема КОК с режимом 21/7 и патогенетически напоминает снижение уровня гормонов перед менструацией в естественном цикле. Лабораторно и инструментально это проявляется в виде роста фолликулов, подвергающихся атрезии, и повышения уровня эстрадиола к концу БГИ. КОК с Э2В/ДНГ может поддерживать уровень эстрадиола в течение всего цикла, включая БГИ (2 дня). Стабильный уровень эстрадиола и значительное укорочение БГИ может оказывать положительное влияние на симптомы БГИ в отличие от КОК с ЭЭ в режиме 21/7, что продемонстрировано в исследованиях HARMONY. В этих работах E. MacGregor и соавт. отметили, что для снижения частоты симптомов «отмены гормональной таблетки» рекомендуемый БГИ должен длиться не более 4 дней [8].

Для женщин как молодого возраста (до 25 лет), так и позднего репродуктивного периода немаловажно, что Э2В/ДНГ, согласно исследованиям, характеризуется минимальным влиянием на метаболические и гемостатические показатели. Такие выводы сделаны в крупном проспективном контролируемом 7-летнем когортном исследовании INAS-SCORE (International Active Surveillance study «Safety of Contraceptives: Role of Estrogens»), в котором оценивалась частота развития сердечно-сосудистых событий у женщин, принимавших Э2В/ДНГ или другие КОК (включая ЭЭ/ЛНГ), в условиях реальной клинической практики. Риск развития венозных тромбоэмболий при применении КОК с Э2В/ДНГ был на 60% ниже по сравнению с другими КОК. Частота возникновения артериальных тромбоэмболий на фоне приема КОК с Э2В/ДНГ оказалась ниже, чем предполагалось [27].

До сих пор огромное число женщин используют ненадежные методы контрацепции. Не всем женщинам подходят оральные контрацептивы: они забывают их принимать или устают помнить о контрацепции каждый день. КОК — это метод с изученным профилем безопасности и эффективности, который предоставляет много дополнительных преимуществ, но контрацептивный эффект зависит от самой пациентки. Важно предоставить выбор и рассказать о преимуществах и недостатках каждого средства.

Надежность ЛНГ-ВМС не зависит от комплаентности пациентки. В странах Европы этот метод уже давно стал трендом, и среди тех, кто выбирает средства обратимой контрацепции длительного действия, достаточно много молодых женщин. Сейчас актуальность этого метода все выше и в Российской Федерации. Среди ВМС, разработанных для контрацепции сроком до 5 лет, ЛНГ-ВМС 19,5 мг, появившаяся в Российской Федерации в 2022 г., высвобождает наименьшую суточную дозу ЛНГ, а также обладает самым маленьким Т-образным корпусом и проводником с самой узкой трубкой, доступной для ВМС [28]. После приема в течение 3 мес микродозированного КОК, содержащего 100 мкг ЛНГ и 20 мкг ЭЭ, средняя максимальная концентрация ЛНГ в сыворотке крови была 4530 нг/л, что в 21 раз выше, чем максимальная концентрация ЛНГ при использовании ЛНГ-ВМС 19,5 мг [29]. Данный вид контрацепции применяют в следующих ситуациях:

— молодая рожавшая женщина с незакрытой потребностью в надежной контрацепции;

— нерожавшая пациентка, заинтересованная в долгосрочной надежной контрацепции;

— женщина в период кормления грудью;

— молодая пациентка, не удовлетворенная применением КОК и других методов гормональной контрацепции;

— женщина, открытая к применению внутриматочной контрацепции.

Контрацепция, согласно определению сводной энциклопедии, — это предотвращение беременности механическими, химическими и другими противозачаточными средствами и способами, а также снижение риска возникновения различных гинекологических заболеваний. По данным бюллетеней-опросников ВОЗ, до 40% женщин молодого возраста считают, что их интерес и необходимость в контрацептивном консультировании и вопросах планирования семьи не удовлетворяются. Обсуждая методы защиты от нежелательной беременности с женщиной, врач должен учитывать медицинские критерии приемлемости методов контрацепции: характеристику потенциального потребителя, базовый риск заболевания, возможные нежелательные лекарственные реакции различных препаратов, стоимость, доступность и предпочтения самой женщины. Фармакологическое разнообразие современных методов защиты от нежелательной беременности позволяет в современных реалиях и клинической практике снизить долю материнской смертности и сохранить репродуктивное здоровье населения.

Современные женщины относятся к своему здоровью очень серьезно, ведь их жизнь стремительна и многогранна, они стремятся получать образование, строить карьеру, заниматься саморазвитием. Это так же важно для женщин, как гармоничная семья. Поэтому сегодня женщины осознанно выбирают методы контрацепции, которые при необходимости могут оказывать дополнительное (доказанное) терапевтическое воздействие. Благодаря многолетним усилиям, направленным на улучшение качества жизни женщин во всем мире, сегодня врачи могут предложить множество современных и надежных решений с хорошо изученным профилем эффективности и безопасности, подходящих для разных пациенток.

Заключение

На протяжении последнего века гормональная контрацепция (один из самых надежных методов предотвращения нежелательной беременности) развивается очень динамично, в настоящий момент на фармакологическом рынке представлено множество лекарственных средств, которые соответствуют высоким критериям не только эффективности, но и безопасности. Комбинированные оральные контрацептивы, согласно документам ВОЗ (2015), являются одной из самых надежных противозачаточных технологий, уступая только методам долговременной гормональной контрацепции, внутриматочной контрацепции и стерилизации (индекс Перля 0,3%). Помимо надежного и безопасного профиля предотвращения нежелательной беременности комбинированные оральные контрацептивы оказывают и ряд социально значимых и признанных терапевтических воздействий, например снижают риск развития рака эндометрия, яичников, колоректального рака. Однако применение комбинированных оральных контрацептивов женщинами в Российской Федерации низкое, это связано с такими факторами, как гормонофобия со стороны и врача, и женщины, ошибки в назначении препаратов и некорректное применение средств для предотвращения нежелательной беременности. В настоящий момент есть множество клинических документов и руководств по индивидуальному контрацептивному консультированию, однако необходимость и потребность в подобных материалах по-прежнему велика. Рынок фармацевтических контрацептивных средств растет, синтезируются новые молекулы с возможными новыми контрацептивными перспективами, поэтому информирование как врача, так и женщины репродуктивного возраста о новых методах контрацепции остается актуальной задачей, особенно с учетом клинического портрета конкретной женщины.

Источник финансирования. Статья подготовлена при поддержке компании «Байер».

Source of funding. This article is prepared with the support of Bayer.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при спонсорской поддержке компании «Байер». Компания «Байер» и ее сотрудники не принимали участие в формировании концепции и проведении поисково-аналитической работы, сборе и обработке проанализированных данных, не влияли на анализ и интерпретацию первоисточников, не принимали участие в написании и редактировании текста статьи. Автор декларирует отсутствие иных явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The article is prepared with the sponsorship of Bayer. The Bayer company and its employees did not participate in the article's concept formalisation and conduct of search and analytical work, did not influence on collection and processing of primary data, its analysis and interpretation, did not take part in writing and editing the manuscript. The author declares the absence of other obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.