Во всем мире, включая развитые страны, отмечают тенденцию к существенному увеличению числа людей с избыточной массой тела и ожирением.

Данные ВОЗ и отечественных исследований свидетельствуют, что около 50% населения России и других стран Европы имеет избыточную массу тела, а 30% — ожирение [1]. Увеличение числа лиц молодого возраста и детей, имеющих избыточную массу тела и ожирение, делает эту проблему еще более социально значимой.

Сегодня в большинстве клинических рекомендаций профессиональных сообществ многих стран мира, в том числе и России, для оценки избыточной массы тела и ожирения используют классификацию ВОЗ от 2004 г., которая основана на измерении индекса массы тела (ИМТ). Показатель ИМТ в пределах 18,5—24,9 кг/м² считают нормальным, а более 40 кг/м² свидетельствует о «болезненном» (морбидном) ожирении (табл. 1) [2].

Классификация ожирения на основании ИМТ по степени выраженности принята во всех рекомендациях, а показатель более 40 кг/м² указывают в качестве критерия чрезвычайного (морбидного) ожирения в рекомендациях Academy of Nutrition and Dietetics (AND, США), Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI, США) и др. [3, 4].

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society (AHA/ACC/TOS, США, 2014), Department of Veterans Affairs, Department of Defense (VA/DoD, США, 2014), National Health and Medical Research Council (NHMRC, Австралия, 2013), Academy of Nutrition and Dietetics (AND, США, 2014), Европейское Endocrine Society (EES, 2015) в качестве критериев избыточной массы тела и ожирения рекомендуют использовать значения ИМТ=25,0—29,99 кг/м² и >30 кг/м² соответственно при проведении скрининга среди лиц старше 18 лет с целью выявления взрослых с повышенным риском смерти от всех причин [3, 5—8].

В рекомендациях ICSI (США, 2013) и Европейского общества кардиологов (2013) указано, что ИМТ не служит надежным маркером количества жировой ткани: этот показатель может как переоценивать, так и недооценивать ее содержание [4, 9].

Учитывая результаты исследований, показывающих, что не любое, а именно: абдоминальное ожирение (окружность талии более 88 см у женщин и 102 см у мужчин) повышает риск развития хронических заболеваний и смерти (в первую очередь от сердечно-сосудистых осложнений), в рекомендациях ICSI (США, 2013), Европейского общества кардиологов (2013), в NHMRC (Австралия, 2013), AHA/ACC/TOS (США, 2014), AND (США, 2014), NICE (Великобритания, 2014), VA/DoD (США, 2014), отмечена целесообразность сочетанной оценки избыточной массы тела на основании ИМТ и окружности талии, или отношения окружностей талии и бедер [3—7, 9, 10]. Кроме указанных параметров в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2013) отмечают возможность оценки ожирения с помощью таких методов, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ядерно-магнитная томография), биоэлектрический импедансный анализ (неинвазивный метод определения состава тела), оценка толщины кожно-жировых складок [9].

До тех пор, пока критерии ожирения на основе инструментальных методов исследования не сформулированы, предложено выделять:

— нормальную массу тела;

— патологически нормальная масса тела;

— метаболически нормальное ожирение;

— патологическое ожирение (или ожирение с наличием метаболических изменений).

В частности, некоторые авторы предлагают относить к метаболически нормальному ожирению (metabolically healthy obese) случаи сочетания следующих признаков: ИМТ более 25 кг/м², нормальный уровень холестерина, артериального давления и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, окружность талии у мужчин составляет менее 100 см, у женщин — менее 90 см, хорошая физическая форма (регулярная физическая активность) [11–13].

Все текущие рекомендации советуют врачам в случаях выявления у пациентов ИМТ не менее 25 кг/м² провести клинический осмотр с определением окружности талии, оценкой распределения жировой ткани, измерением уровня артериального давления (АД), тощаковой глюкозы, липидного профиля, электролитов, креатинина, печеночных трансаминаз. Рекомендации ICSI (США, 2013), VA/DoD (США, 2014) дополняют перечень скринингом на заболевания, ассоциированные с ожирением [4, 6].

В рекомендациях нескольких Американских профессиональных сообществ (American Association of Clinical Endocrinologists, Тhe Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery — AACE/OS/ASMBS, США, 2013) для оценки состояния всех пациентов рекомендуется 4-ступенчатый подход [14]:

1) скрининговая оценка ИМТ с поправкой на этнические различия;

2) клиническая оценка связанных с ожирением осложнений с использованием списка представленных в рекомендациях заболеваний и их осложнений;

3) оценка степени тяжести осложнений с использованием конкретных критериев;

4) выбор профилактических мер и/или стратегий лечения, ориентированных на имеющиеся осложнения.

В табл. 2 представлены подходы к выбору тактики ведения пациента в зависимости от оценки степени ожирения, предлагаемые AAСE/ACE (США, 2014) [15].

В рекомендациях NICE (Великобритания, 2014) предложена схема ведения пациентов в зависимости от ИМТ, окружности талии и коморбидной патологии (табл. 2).

В то же время в этих рекомендациях отмечено, что до сих пор нет убедительных доказательств улучшения состояния пациентов с ожирением при снижении массы тела. Эксперты считают, что такое положительное изменение вполне может быть связано с комплексным воздействием модификации образа жизни, а не с единственным фактом уменьшения массы тела [10].

В рекомендациях NHMRC (Австралия, 2013) отмечается, что у взрослых с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни почек, заболевания опорно-двигательного аппарата, апноэ во время сна, желудочно-пищеводный рефлюкс или недержание мочи), снижение массы тела на 5% можно рассматривать как фактор, способствующий улучшению клинических симптомов сопутствующих заболеваний [7].

Во всех рекомендациях содержатся основополагающие принципы лечения ожирения (диета, физические нагрузки и бихевиоральная терапия), отмечается необходимость детального обсуждения с пациентом ожидаемой пользы и всех рисков, связанных с необходимостью в отдельных случаях применения медикаментозного или бариатрического лечения ожирения, готовности пациента к выполнению отдельных рекомендаций.

В том случае, если пациент готов обсуждать программы по снижению массы тела, особое внимание рекомендуется уделять вопросам длительности мероприятий по изменению образа жизни, модели питания и двигательной активности, которые представляют собой не разовую акцию и/или кратковременный курс терапии, а являются пожизненной модификацией поведения.

В рекомендациях ICSI (США, 2013) внимание врачей обращено на тот факт, что готовность пациента к снижению массы тела не является простым решением, которое в последующем будет им неукоснительно выполняться. В данных рекомендациях приведена следующая классификация стадий готовности к изменению поведения и реализация этой готовности (табл. 3) [4].

В рекомендациях World Gastroenterology Organisation (WGO, 2011), NICE (Великобритания, 2014), VA/DoD, (США, 2014) подчеркнуто, что с пациентом необходимо также обсудить:

— способы предотвращения осложнений заболеваний, ассоциированных с ожирением;

— ожидания пациента, связанные со снижением массы тела (сроки и степень похудания, возможность и вероятность уменьшения ассоциированных с ожирением заболеваний);

— мотивацию пациента для снижения массы тела;

— результаты предыдущих попыток уменьшения массы тела;

— возможность поддерживать модифицированный образ жизни пациента со стороны семьи и друзей;

— степень понимания рисков и выгод, связанных как со снижением массы тела, так и с изменением образа жизни;

— потенциальные барьеры, которые могут препятствовать соблюдению предписанных рекомендаций: семья пациента, например, может не поддерживать решение пациента, а отсутствие семьи может создать ситуацию, когда пациент лишен эмоционально-психологической поддержки.

Низкий социально-экономический статус, по мнению экспертов, также служит барьером в соблюдении программ по коррекции массы тела [6, 10, 16].

Например, в рекомендациях WOG (2011) указано на необходимость информировать пациента о том, что снижение массы тела на фоне диет со значительным уменьшением жиров может сопровождаться изменением метаболизма холестерина и увеличением риска желчнокаменной болезни. Риск образования камней в желчном пузыре снижает более медленное похудание (в пределах 0,5—1,0 кг в неделю) по сравнению с быстрыми темпами утраты массы тела [16].

В рекомендациях AND (США, 2014) подчеркнута необходимость уточнения ответов на следующие вопросы [3]:

— пищевые привычки и предпочтения (например, наличие привычки принимать пищу в предприятиях общественного питания, таких как «МакДоналдс», или еда во время просмотра телепередач), имеющийся опыт соблюдения диет, наличие (отсутствие) пищевой аллергии, возможности коррекции режима питания с включением в диету фруктов и овощей;

— используемые ранее или на момент обращения лекарственные препараты и пищевые добавки;

— текущий уровень физической активности.

В рекомендациях VA/DoD (США, 2014) дополнительно рекомендовано обсудить с пациентом возможное влияние на массу тела алкоголя и табакокурения [6], а в рекомендациях ICSI (США, 2013) целесообразным считается интервьюирование (анкетирование) на выявление расстройств пищевого поведения с включением нижеследующих вопросов [4]:

«Вы съедаете большее количество пищи за короткий период времени, например, за 2 ч, чем другой человек без ожирения?»;

«Вы когда-нибудь чувствовали, как не можете прекратить есть, даже если испытываете полное насыщение?»;

«Предпринимаете ли Вы какие-либо действия (например, принимаете слабительные, мочегонные средства, курите сигареты, употребляете «уличные» наркотики — кокаин, или метамфетамин, вызываете рвоту) при переедании?».

При ответах «да» на поставленные вопросы необходимо принять решение о целесообразности направления к диетологу или специалисту в области поведенческих факторов риска.

Пациентов с избыточной массой тела и ожирением необходимо информировать о высоком риске развития у них сердечно-сосудистых заболеваний и о том, что даже небольшое похудание (на 3—5%) в сочетании с изменениями образа жизни будет способствовать улучшению состояния здоровья (снижение уровня триглицеридов, уменьшение риска сахарного диабета) [3, 5, 8, 10, 17].

Наряду с этим рекомендуется во время беседы обсудить вопрос, в какой именно программе по снижению массы тела пациент предпочитает участвовать. Если пациент не против, то его целесообразно включать в групповые занятия, поскольку это наиболее приемлемая форма программ с точки зрения «стоимость/эффективность». Кроме того, отмечается, что если пациент отказался от участия в программе на текущий момент времени, необходимо гарантировать возможность его последующего участия в программе по снижению массы тела, когда он изменит свое решение [10].

Эксперты, разработавшие VA/DoD, (США, 2014), считают, что текущих доказательств недостаточно для того, чтобы рекомендовать снижение массы тела пациентам с целью уменьшения клинических проявлений дегенеративных заболеваний суставов, неалкогольного жирового поражения печени и/или синдрома обструктивного апноэ сна. При беседе вся информация должна быть предоставлена пациенту в понятной для него форме. Кроме того, для лучшего усвоения информации рекомендуется дробное и повторное ее предоставление [6].

— Улучшение состояния здоровья (при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний).

— Повышение качества жизни, обусловленного здоровьем и фенотипом (при наличии факторов риска развития заболеваний, ассоциированных с ожирением; имеющихся заболеваний, тяжесть которых может быть связана с ожирением, психологических проблем, обусловленных ожирением; проблем с двигательной активностью).

— Улучшение внешнего вида (достижение идеальных, по мнению пациента, массы тела и пропорций фигуры).

Однако даже если целью похудания служит улучшение связанного со здоровьем качества жизни, в рекомендациях эксперты несколько расходятся в критериях оптимальной потери жировой ткани, что связано с недостаточностью доказательств благоприятных последствий такой модификации на продолжительность жизни и риски жизнеугрожающих осложнений.

В настоящее время почти все доказательства пользы от снижения массы тела относятся к так называемым «суррогатным критериям»: лабораторным изменениям уровней холестерина, липопротеидов, глюкозы и т. д.; снижению потребности в медикаментозном лечении при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия и сахарный диабет; облегчению клинических симптомов при заболеваниях, ассоциированных с ожирением.

В большинстве рекомендаций хорошим целевым эффектом, с точки зрения уменьшения последствий ассоциированных с ожирением заболеваний, считают снижение массы тела на 3–10 % в течение 6 мес и его удержание длительное время. Согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринологов, при ИМТ более 35 кг/м² и наличии коморбидной патологии хорошим эффектом считают снижение массы тела более чем на 10%, а при ИМТ ≥40 кг/м² — на 20—25%. Но и в этих рекомендациях, наряду с рекомендациями USPSTF (США) и WGO (2011), отмечено, что в мире до сих пор недостаточно доказательств влияния целевых значений и используемых стратегий снижения массы тела на долгосрочные последствия для здоровья [16, 18].

В рекомендациях NHMRC (Австралия, 2013) отмечено, что у взрослых с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни почек, заболевания опорно-двигательного аппарата, апноэ во время сна, желудочно-пищеводный рефлюкс, недержание мочи) уменьшение массы тела на 5% можно рассматривать как фактор, способствующий улучшению клинических симптомов сопутствующих заболеваний [7].

В рекомендациях AND (США, 2014) и NICE (Великобритания, 2014) обращено внимание на то, что перед пациентом необходимо ставить реалистичные цели по коррекции массы тела [3, 10]. По мнению составителей рекомендаций AND (США, 2014), реалистичными целями следует считать:

— снижение массы тела не более чем на 2 фунта (~900 г) в неделю;

— до 10% от исходной массы тела;

— на 3—5% от исходного при наличии у пациента сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия и гипергликемия).

С другой стороны, нереалистичные цели способствуют нарушению диеты, отказу от выполнения рекомендаций, возврату к привычному образу жизни и последующему нарастанию массы тела [3].

Согласно рекомендациям AHA/ACC/TOS (США, 2014), осуществлять мониторинг за состоянием пациента должен специально обученный врач. Им может быть врач-диетолог, психолог, врач лечебной физкультуры, терапевт и другие специалисты, прошедшие подготовку по организации и мониторингу программ коррекции массы тела. Пациенту необходимо посещать врача, осуществляющего мониторинг, как минимум 1 раз в месяц (желательно чаще) для оценки состояния, личной беседы об изменениях в образе жизни и массы тела [5].

В рекомендациях AND (США, 2014) отмечено, что программы по снижению массы тела должны предусматривать не менее 14 консультаций специалиста по питанию (в рамках индивидуального консультирования или групповых занятий) в течение, по крайней мере, 6 мес. В дальнейшем рекомендовано консультирование 1 раз в месяц [3]. Эксперты из Австралии (NHMRC, 2013) считают, что первые 3 мес после включения в программу по снижению массы тела пациент должен посещать своего врача каждые 2 нед, а план мониторинга за его состоянием должен быть расписан как минимум на первые 12 мес с последующим наблюдением по мере необходимости [7].

В качестве методов мониторинга предлагают:

— контроль массы тела, который, согласно рекомендациям WOG (2011) и AHA/ACC/TOS (США, 2014), достаточно осуществлять 1 раз в неделю [5, 16]; NHMRC (Австралия, 2013) рекомендуют ежедневное взвешивание [7]. Согласно рекомендациям VA/DoD (2014), снижение массы тела должно составлять от 0,5 до 2 фунтов (225—900 г) в неделю и от 5 до 10% в течение 6 мес [6]. В случае отсутствия желаемого результата в течение 1 мес следует пересмотреть программу коррекции массы тела.

Также рекомендовано проводить следующие мероприятия (WOG, 2011; VA/DoD, США, 2014) [6, 16]:

— ежедневное ведение дневника питания (рацион, калорийность) в сочетании с записями о суточных энергозатратах;

— измерение ИМТ, окружности талии, уровня липидов, артериального давления и глюкозы, особенно у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ведение дневника с записями пищевого рациона, объема и длительности физической активности, размер одежды, фотографии в «динамике»);

— ведение микроблога в Twitter, Facebook с описанием собственных достижений и опыта;

— калориметрия: необходимость ее проведения обоснована в рекомендациях AND (США, 2014) тем, что одним из основополагающих моментов при снижении массы тела служит превышение расхода калорий над их потреблением [3].

Можно использовать разные методы калориметрии. В том случае, если непрямая калориметрия невозможна, для мониторинга с целью оценки расхода калорий рекомендуется пользоваться формулой Mifflin—St. Jeor [19]:

RMR = (9,99 w + 6,25 s) – 4,92 a + 166 g,

где w — масса тела (в кг), s — рост (в см), a — возраст, g — пол (1 — мужчина, 0 — женщина).

Полученная цифра отражает расчетное количество килокалорий, необходимых для тела в состоянии отдыха. Далее полученное число необходимо умножить на коэффициент в зависимости от уровня физической активности:

сидячий образ жизни — 1,0—1,4;

низкая физическая активность — 1,4—1,6;

умеренная физическая активность — 1,6—1,9;

высокая активность — 1,9—2,5.

Для похудания необходимо, чтобы разница между количеством потребляемых и расходуемых калорий составляла не менее 600. Согласно рекомендациям VA/DoD (США, 2014), для снижения массы тела от 0,5 до 2 фунтов (225—900 г) в неделю ежедневный энергетический дефицит должен составлять 500—1000 ккал с учетом питания и физической активности [6]. Такой дефицит калорий обеспечивает снижение массы тела от 5 до 10% в течение 6 мес. В рекомендациях NICE (Великобритания, CG189, 2014), WOG (2011) указано, что для поддержания энергетических потребностей организма на 1 кг массы тела должно приходиться 20—25 ккал. Таким образом, если пациент с массой тела 120 кг потребляет с пищей 2400 ккал, он вряд ли похудеет с помощью одной диеты [10, 16].

Для организации мониторинга эффективности программ по снижению массы тела на уровне учреждения или органа здравоохранения рекомендации NICE (Великобритания, 2014) предлагают нижеследующее.

1. Использовать стандартный механизм оценки программ по снижению массы тела и проверенные инструменты для мониторинга вмешательств.

2. Использовать для контроля массы тела весы, которые регулярно проходят калибровку.

3. Мониторировать и оценивать следующую информацию об участниках:

— относительное количество присоединившихся к программе лиц от числа всех осмотренных, страдающих ожирением;

— масса тела (в начале и в конце программы, через 12 мес) для расчета общего и процентного изменения, при этом не следует полагаться на измерение этих показателей пациентом;

— окружность талии;

— артериальное давление;

— относительное количество лиц, достигших снижения массы тела больше чем на 3% от исходной;

— относительное количество лиц, достигших потери массы тела больше чем на 5% от исходной;

— через 12 мес после завершения программы желательна регистрация информации об изменениях диетических привычек, физической активности и сидячего образа жизни, самооценки, депрессии и тревоги.

Для анализа эффективности программы желательно учитывать возраст, пол, этническую принадлежность и социально-экономический статус для оценки их влияния на участие в программе и достижение результата (проводить коррекцию с помощью методов статистики). Желательно изучить мнение и опыт участников, которые завершили и не завершили программу с учетом любых изменений в их массе тела и состоянии здоровья [10].

Следует отметить, что все рекомендации профессиональных сообществ по вопросу целесообразности снижения массы тела с целью сокращения риска преждевременной смерти основаны на согласованных экспертных мнениях специалистов и на доказательствах уменьшения выраженности проявлений метаболического синдрома, улучшения состояния здоровья с помощью лабораторных и инструментальных методов, опросников качества жизни. Несмотря на результаты многочисленных исследований, эксперты отмечают, что нет надежных доказательств того, что существующие программы и методы лечения, способствующие снижению массы тела, улучшают долговременный прогноз для жизни среди лиц с ожирением.

Отечественные рекомендации, разработанные, в частности, Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике), во многом совпадают с зарубежными в вопросах тактики ведения лиц с избыточной массой тела.

Одним из основных вопросов остается реализация этих методик в профилактической деятельности медицинских работников первичного звена здравоохранения. В значительной степени это зависит от наличия у врачей и медицинских сестер навыков профилактического консультирования и возможности повышать свои знания в этой области.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — И.С.

Обработка материала и литературных источников — Е.У.

Редактирование — И.С., Е.У.