Болезни органов дыхания (БОД), включая хронические респираторные заболевания (ХРЗ) и, в частности, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), представляют серьезное социально-экономическое бремя как во всем мире, так и в Российской Федерации, где смертность от ХОБЛ одна из самых высоких в Европейском регионе [1—3]. В структуре БОД хронические болезни нижних дыхательных путей (ХБНДП), в основном представленные хроническим бронхитом и ХОБЛ, — самые распространенные причины смертности в мире, второе место занимают пневмонии, а в России среди населения 25—64 лет распространенность этих болезней выше, чем в Европейском регионе ВОЗ и странах Евросоюза [4, 5].

ХБНДП (и ХОБЛ) требуют существенных затрат системы здравоохранения и являются значительным бременем для общества, учитывая потери трудоспособности и снижение качества жизни этих больных [6, 7].

Кроме того, что ХРЗ также являются самостоятельным и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака легкого [8—10]. Следовательно, раннее выявление и профилактика первых признаков ХБНДП и ХОБЛ важны не только для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания, но и для снижения риска ССЗ и злокачественных новообразований легких.

Распространенность ХРЗ, по данным ряда эпидемиологических исследований, намного выше, чем по данным официальной статистики. Так, эпидемиологические исследования по изучению ХРЗ и факторов риска среди взрослых в 12 регионах Российской Федерации с использованием вопросника GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases/глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), показали высокую распространенность этих заболеваний по сравнению с данными официальной статистики. Распространенность хронического бронхита, основанная на симптомах, составила 8,6%, а на анамнестических данных — 22,2%, бронхиальной астмы — 25,7 и 6,9% соответственно. Распространенность ХОБЛ, на основании данных спирометрии, у пациентов с респираторными симптомами составила 21,8% [11].

Эти данные перекликаются с результатами эпидемиологических исследований, проведенных нами в исследовании РОСЭПИД, где распространенность ХРЗ, выявленных на основании эпидемиологических критериев (хронический кашель в течение 3 мес в году) и анамнеза хронического обструктивного бронхита, ХОБЛ или эмфиземы, в популяционной выборке населения 25—64 лет составляла 21,9%: среди мужчин — 23,1%, среди женщин — 21,1%. При этом только в половине случаев (50,9%) эти состояния были ранее диагностированы (p<0,001) [5].

О высокой распространенности ХБНДП также свидетельствуют результаты популяционного исследования ЭССЭ-РФ среди населения 25—64 лет (13 регионов России), где частота ХРЗ, определяемая по наличию анамнеза хронического обструктивного бронхита, ХОБЛ или эмфиземы, в популяционной выборке составила 15,75%. Она практически одинакова среди мужчин и женщин, городских и сельских жителей. Более высокая частота наблюдается в старшей возрастной группе 55—64 лет, среди лиц с низким уровнем образования и лиц с высоким и очень высоким уровнем дохода. Поскольку последние составляли только 15,8% выборки, то становится очевидно, что ХРЗ недостаточно выявляют среди широких масс населения, возможно, в связи с недостаточной доступностью качественной медицинской помощи.

Высокой распространенности ХРЗ, в частности ХОБЛ, способствует ряд факторов риска, в особенности курение табака. Курение табака — основной фактор риска развития ХОБЛ, более чем в 10 раз увеличивающий риск ее развития [12]. Россия десятилетиями была и пока еще остается самой курящей страной в европейском регионе. Так, распространенность курения достигает 39%: среди мужчин курят 60,7%, среди женщин — 21,7% [13].

Кроме того, 32 из 85 регионов России находятся на территориях Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, т. е. в суровых климатогеографических условиях с напряженной экологической ситуацией, что также существенно влияет на риск развития ХРЗ [14].

Тем не менее, по данным официальной статистики, число зарегистрированных случаев болезней нижних дыхательных путей (включая ХОБЛ) в нашей стране в 2013 г. составляло 4,5 млн человек, т. е. только 3,9% взрослого населения. В 14% случаев диагноз был установлен впервые [15]. Подобное несоответствие с результатами эпидемиологических исследований объясняется тем, что официальная статистика основана на обращениях пациентов в лечебно-профилактические учреждения, а пациенты с ХБНДП или ранними ХОБЛ, как известно, не торопятся на визит к врачу, поэтому данные официальной статистики не отражают истинных масштабов проблемы.

Проблема «недооцененности» хронических респираторных болезней существует во всем мире. Несмотря на растущую заболеваемость и смертность от ХРЗ, в частности от ХОБЛ, до 80% пациентов с этими заболеваниями в мире остаются не выявленными, поскольку и врачи, и пациенты недооценивают значимость болезни [16, 17].

Поэтому раннее выявление и своевременная профилактика ХРЗ должны быть одной из актуальных задач в Национальном плане действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний (НИЗ). Тем более что ХРЗ наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом являются основными приоритетными направлениями Глобального плана ВОЗ по профилактике и контролю НИЗ, на раннее выявление и профилактику которых должны быть ориентированы усилия системы здравоохранения [18].

Внедряемая с 2013 г. в практику медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) система диспансеризации взрослого населения и профилактических осмотров на новой методологической и организационной основе должна была стать механизмом своевременного выявления пациентов с ранними проявлениями ХРЗ и инструментом профилактики этих болезней [19, 20].

Цель исследования — изучить результативность методологии диспансеризации отдельных групп взрослого населения в отношении активного выявления ХБНДП и их факторов риска за первые 2 года диспансеризации для определения направлений ее совершенствования.

Порядок диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения основан на двухэтапном алгоритме. На первом этапе (скрининг) проводится выявление вероятности ХРЗ и факторов риска их развития (в данном случае потребление табака) без постановки диагноза [21].

Следующий этап диспансеризации подразумевает диагностику, профилактику и лечение этих болезней, предупреждение их дальнейшего прогрессирования (углубленное индивидуальное обследование по унифицированным показаниям). При необходимости проводят дополнительное обследование вне рамок диспансеризации [19—23].

Проведен анализ обобщенных результатов диспансеризации определенных групп взрослого населения нашей страны, проведенной в 2013 и 2014 гг., оцененных по данным статистической формы 131/о согласно приказу № 382н Минздрава России [24].

Вероятность ХРЗ и фактор курения определялись на I этапе по унифицированной анкете.

Учитывались следующие состояния (согласно классификации МКБ 10-го пересмотра).

—БОД — J00—J98.

— Пневмонии — J12—J18.

— Бронхиты хронический и неутонченный, эмфизема — J40—J43.

— Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь — J44—J47.

— Хронические болезни нижних дыхательных путей (ХБНДП) — J40—J47.

Фактор курения табака в настоящее время и в прошлом оценивался опросным методом с использованием специально разработанного для этих целей унифицированного вопросника, включенного в общую анкету диспансеризации [23] по критерию курения одной и более сигарет в день. Курение в прошлом в отчетной форме 131/о не регистрировалось [19].

Вероятность хронического бронхита и других ХБНДП определялась по критерию наличия ежегодных периодов ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3 мес в году, выявленного по унифицированному опросу на основе вопросника ВОЗ, а также анамнеза курения и возраста.

Диагнозы устанавливались участковыми или врачами общей практики на основании анализа результатов обследования I этапа, клинического осмотра, данных амбулаторных карт. При необходимости назначались дополнительные исследования вне рамок диспансеризации, что не регистрировалось в отчетных формах 131/о. Случаи установленного диагноза регистрировались в отчетной форме 131/о в графе «выявленные заболевания», случаи, требующие дополнительного обследования вне рамок диспансеризации, регистрировались в графе «подозрения на заболевания» той же отчетной формы [19].

Статистический анализ проведен методами описательной статистики. Учитывая, что в настоящей статье анализ проводился по данным из форм статистической отчетности, согласно приказу Минздрава России от 18 июня 2013 г. № 382н, провести корреляционный анализ не представлялось возможным [10]. Дано описание частоты выявленных показателей в выделенных возрастнополовых группах обследованного населении молодого (от 21 года до 36 лет), среднего (39—60 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента.

В анализ включены данные 2013 г. от 77 субъектов РФ и 2014 г. от 79 субъектов РФ.

Общая численность обследованных лиц, включенных в настоящий анализ, составила 41,62 млн человек (19,4 млн человек в 2013 г. и 22,2 млн человек в 2014 г.), что составляет 94,6 и 98,9% соответственно от всех прошедших диспансеризацию в 2013 и 2014 гг. во всех регионах России.

Возрастнополовой состав лиц, прошедших диспансеризацию, соответствовал структуре населения России данных возрастных групп, описанных по официальной статистике Росстата (www.gks.ru) [25].

Частота курения, выявленного в рамках диспансеризации, составила 17,3% (29% среди мужчин и 8,8% среди женщин) в 2013 г. и 17,1% (29,3 и 8,2% соответственно) в 2014 г. (табл. 1).

Как видно из данных табл. 1, наибольшая частота курения приходится на среднюю возрастную группу (39—60 лет) как среди мужчин, так и среди женщин. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что в молодых возрастных группах частота курения оказалась практически сходной. Однако следует отметить, что показатели частоты курения, выявленные в рамках диспансеризации, значительно ниже не только результатов исследования GATS (Global Adult Tobacco Survey) [13], где ежедневное курение среди взрослого населения 16 лет и старше определялось у 33% россиян, но и общепопуляционных показателей, полученных в рамках ряда эпидемиологических исследований среди населения 25—64 лет в нашей стране, где этот показатель составляет от 34,4% (РОСЭПИД, 2007—2008 гг.) до 27,7% (ЭССЕ — РФ, 2012—2012 гг.), а также результатов исследований Росстата: 33,7% в 2008 г. и 25,7% в 2011 г. [5, 26—28]. Даже при отчетливой тенденции к снижению распространенности курения в нашей стране, вполне закономерной в свете серьезной антитабачной политики, осуществляемой за последние годы, до цифры 17% нам еще далеко. Это наблюдение указывает на необходимость проведения в каждой медицинской организации ПМСП более тщательного учета объемов и мониторинга качества выполненных методологий обследований в рамках диспансеризации.

Результаты выявления случаев БОД и подозрений на них оценивались согласно группам заболеваний по МКБ 10-го пересмотра, перечисленным выше.

Было выявлено 409 254 случая БОД и подозрений на эти заболевания (178 487 выявленных случаев и 230 767 подозрений), что составляет 351,5 на 100 тыс. взрослого населения (153,3 и 198,2 соответственно) в 2013 г. и 368 119 случаев и подозрений на БОД (209 402 выявленных и 158 717 подозрений) в 2014 г., что составляет 316,2 на 100 тыс. населения (179,8 и 136,3 соответственно) (см. рисунок). Большинство как выявленных случаев, так и подозрений составляли ХБНДП.

Выявленные случаи БОД и подозрения на них составили 2,1% от числа обследованных в рамках диспансеризации в 2013 г. (3,2% мужчин и 1,3% женщин) и 1,7% в 2014 г. (2,1 и 1,3% соответственно) (табл. 2).

В отчетной форме 131/о регистрировались случаи «выявленных заболеваний» без уточнения числа ранее диагностированных случаев и впервые выявленных в ходе диспансеризации, так как в унифицированной анкете отсутствовал вопрос о наличии БОД/ХРЗ в анамнезе.

Как видно из данных табл. 2, доля выявленных БОД и ХБНДП достоверно больше у мужчин, чем у женщин, а в наибольшей степени — среди мужчин молодой (в 2013 г.) и старшей возрастных групп по сравнению со средней (p<0,001).

Основную долю выявленной патологии составили ХБНДБ — 246 774 случая и подозрения (60,3% от всех случаев БОД) в 2013 г. и 303 015 (82,3% от всех случаев БОД) в 2014 г. Очевидно, что доля верификаций пневмоний мала, что закономерно, учитывая, что с острой патологией нижних дыхательных путей пациенты скорее обращаются за лечением в медучреждение, чем на обследование по программе диспансеризации. По этой причине основной объем выявленных состояний составляют ХБНДП, природа которых должна уточняться на II этапе диспансеризации либо вне ее рамок.

Однако из данных табл. 2 также видно, что частота выявленных случаев БОД в рамках диспансеризации невелика и не соответствует результатам вышеперечисленных эпидемиологических исследований [5, 11]. Очевидна также низкая выявляемость БОД при диспансеризации по сравнению с данными официальной статистики, если сравнить обнаруженные при диспансеризации случаи БОД и подозрения на них в расчете на 100 тыс. населения соответствующих возрастов с аналогичными данными официальной статистики. Между тем для решения поставленной задачи необходимо понять, насколько методология диспансеризации способствует раннему и активному выявлению ХРЗ, в частности по сравнению с методологией, используемой при сборе информации в официальной статистике, а также что необходимо скорректировать в методологии диспансеризации для обеспечения полноты и диагностической ценности выявления этой патологии, чтобы она справлялась с этой проблемой.

Общая заболеваемость БОД в 2013 г., по данным официальной статистики, составила 20 634,2 человека на 100 тыс. взрослого населения. Пневмония выявлена у 382,5 человека, все ХБНДП — у 3203,9 человека на 100 тыс. взрослого населения. Выявленные в ходе диспансеризации в 2013 г. случаи/подозрения на БОД составили 1086,9 на 100 тыс. населения соответствующих возрастов, а ХБНДП — 655,4 случая. В табл. 3 представлены полученные результаты обследования определенных групп населения в рамках диспансеризации по выявленным случаям и подозрениям БОД в сравнении с данными официальной статистики общей заболеваемости взрослого населения в 2013 г. [15].

Как видно из данных табл. 3, выявляемость случаев БОД и подозрений на них при диспансеризации существенно ниже зарегистрированных случаев по данным официальной статистики. Однако отличается структура выявленных БОД при диспансеризации и зарегистрированных в официальной статистике. Так, в структуре зарегистрированных БОД по официальной статистике хронические и неутонченные бронхиты и эмфизема составляют лишь 7,9%, а другие ХОЛБ, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма — 7,6%.

В структуре БОД, выявленных при диспансеризации в 2013 г., доля хронических и неутонченных бронхитов и эмфиземы составила 50,2%, а подозрений — 31,7%, в 2014 г. — 53,9 и 61,4% соответственно. Доля выявленных других хронических обструктивных легочных болезней, бронхоэктатической болезни и бронхиальной астмы в 2013 г. составила 27,5%, подозрений на них 15,2%, а в 2014 г. — 27,1 и 22,6% соответственно. Значит ли это, что при меньшем количестве выявленных случаев БОД диспансеризация все-таки позволяет идентифицировать большее число случаев ХБНДП, которые иначе бы выпали с поля зрения практического здравоохранения? Данные для анализа не позволяют однозначно ответить на этот вопрос, но подобная тенденция определенно положительная.

Есть и другие положительные тенденции. Очевидно, благодаря широкому применению медицинских осмотров в рамках диспансеризации в 2013 г. выросли показатели официальной медицинской статистики в отношении впервые выявленных случаев БОД и ХБНДП, в частности по сравнению с динамикой этих показателей за предыдущие годы [15]. Так, по данным официальной медицинской статистики, в годы, предшествовавшие применению масштабных медицинских осмотров в рамках диспансеризации среди взрослого населения России, отмечалась отрицательная динамика впервые выявленных случаев БОД. В частности, в 2012 г. БОД выявляли на 5,6% реже (1 053 761 случай), чем в 2011 г., хронические бронхиты и эмфизему — на 0,8% меньше, по ХБНДП в целом наблюдался незначительный прирост на 0,06%. Прирост в основном был обусловлен впервые выявленными случаями других ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (3,8%), бронхиальной астмы (3%), что могло быть отражением влияния масштабной диспансеризации. Также наблюдался прирост случаев пневмонии (на 2,8%), т. е. состояний, когда сформирована болезнь, и пациент активно обращается в медицинские учреждения за лечением.

В 2013 г. определилась отчетливая тенденция к росту впервые выявленных случаев БОД. По сравнению с 2012 г. эти показатели выросли на 2,9% (535 223 случая), включая случаи хронических бронхитов, ХОБЛ и эмфиземы (на 1,1%), других ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (на 1,64%), бронхиальной астмы (на 0,9%) и ХБНДП в целом (на 1,2%). Тенденция к росту показателей первичной заболеваемости вероятных форм БОД и, в частности, ХБНДП в условиях внедрения масштабных обследований населения (диспансеризация) — явление позитивное, поскольку раннее выявление патологии будет способствовать своевременному лечению заболевания и профилактике дальнейшего его прогрессирования и осложнений.

Причины низкой выявляемости могут скрываться как в самой методологии диспансеризации в отношении установления этих болезней, так и в полноте и качестве ее проведения.

На необходимость мониторинга качества диагностического обследования уже неоднократно указывалось в более ранних работах. Например, показано, что только 19% от числа граждан, прошедших первый этап, были направлены на второй этап углубленного обследования. Также обращают на себя внимание низкие показатели выявляемых факторов риска НИЗ в рамках диспансеризации, что не соответствует среднепопуляционным значениям, будучи существенно ниже результатов эпидемиологических исследований, что обосновывает необходимость проведения более детального качественного анализа результатов на уровне каждой медицинской организации [21, 26].

Таким образом, как показали результаты, методология диспансеризации, применяемая в 2013 и 2014 гг., нуждается в совершенствовании для обеспечения активного выявления ранних признаков ХБНДП и их профилактики.

В первую очередь, унифицированная анкета, которая применяется на скрининговом этапе диспансеризации для выявления патологических состояний и вероятности заболеваний, должна содержать как минимум еще один вопрос в отношении выявления наличия ХБНДП в анамнезе. Как показывает опыт эпидемиологических исследований, определение ХРЗ по расширенным эпидемиологическим критериям значительно увеличивает вероятность их выявления [5]. Кроме того, не лишним был бы вопрос по определению наследственности в отношении ХОБЛ, как это делается в отношении других НИЗ в анкетировании при диспансеризации. Известно, что вероятность развития ХОБЛ в 3 раза выше у лиц, имеющих родственников первой линии родства с тяжелыми формами этой болезни [29].

Включение вопроса для опредения наличия одышки при физических нагрузках также расширило бы возможности выявления ХРЗ и ХОБЛ. Например, «Испытываете ли Вы одышку при увеличении темпа при ходьбе по ровной поверхности или при подъеме по отлогому склону?» [30]. Кроме того, отчетная форма должна содержать всю информацию о курении в прошлом, а не только в настоящее время, включая продолжительность и интенсивность курения, а также продолжительность воздержания от курения, что может быть важно для раннего выявления и профилактики ХОБЛ.

Спирометрия — еще один инструмент, рекомендуемый для выявления и верификации ХОБЛ. Активное выявление ХОБЛ с использованием спирометрии способно в 2 раза увеличить количество выявляемых диагнозов ХОБЛ [31]. И хотя вмешательство по отказу от курения должно быть предложено всем курящим, независимо от наличия обструктивных нарушений, пациенты с высоким риском развития ХОБЛ и уже сформировавшейся обструкцией легкой или средней степени должны быть идентифицированы для более целенаправленных вмешательств по поводу отказа от курения, ежегодных вакцинаций от гриппа и коррекции других факторов риска ХОБЛ. Доказано, что затраты на лечение ХОБЛ легкой степени на 50% меньше, чем затраты на лечение ХОБЛ средней степени тяжести и на 90% ниже затрат на лечение тяжелой ХОБЛ [32].

Спирометрия как стандартный метод определения ХОБЛ и других обструктивных болезней легких уже включена в новую редакцию программы диспансеризации [33].

В программу обследования второго этапа с обязательным проведением спирометрии должны быть включены все курильщики — как курящие в настоящее время, так и курильщики в прошлом, а также некурящие лица, имеющие указания в анамнезе на хронический кашель и/или одышку и упоминание любого респираторного заболевания в личном и /или семейном анамнезе.

Однако, что еще важнее, необходим четко разработанный алгоритм дальнейшего ведения этих пациентов в зависимости от результатов как в плане их дополнительного обследования, так и коррекции факторов риска, лечения и наблюдения, что выходит уже за рамки диспансеризации. Тем более важен мониторинг и контроль за полнотой и качеством выполнения обследований в медицинских учреждениях.

Во всем мире постоянно обсуждается целесообразность широкомасштабных скрининговых программ по раннему выявлению ХОБЛ для уменьшения бремени этих болезней. Доказано, что наиболее экономически целесообразны программы по активному выявлению случаев ХОБЛ в скрининговых программах в учреждениях первичного здравоохранения или в рамках скрининговых программ по выявлению рака легких [34—36]. Известно, что ХОБЛ является достоверным фактором риска для развития рака легких. Результаты исследований показывают, что для эффективной профилактики этих двух состояний целесообразны скрининговые программы по выявлению ХОБЛ, и начинать их целесообразно как можно с ранних возрастов. Таким образом, можно своевременно применять целенаправленные вмешательства по отказу от курения и отбирать пациентов высокого риска развития рака легкого для включения их в скрининг по выявлению этой болезни при помощи низкодозной компьютерной томографии [37].

Широкомасштабная диспансеризация, организованная в нашей стране, — это уникальная возможность исправить ситуацию с недостаточным выявлением и профилактикой ХРЗ и, в частности, ХОБЛ, способствовать организации управления этими болезнями и факторами риска их развития, тем более что в программе диспансеризации уже заложены и проведение вмешательств по коррекции факторов риска, и дальнейшее наблюдение выявленных пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.Г., A.К.

Сбор и обработка материала — Д.К., М.Г., А.К.

Статистическая обработка данных, написание текста — М.Г.

Редактирование — А.К., П.И.

Общее руководство — С.Б.