На рубеже веков произошли заметные изменения причин смертности среди взрослого населения. Если до XIX века люди в основном умирали от инфекционных заболеваний, то в XX—XXI вв.еках причиной подавляющего большинства случаев смерти в России и мире стали хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся сердечно-сосудистые (ССЗ), бронхолегочные заболевания, злокачественные новообразования (ЗНО), а также сахарный диабет (СД). Более 75% случаев смерти в России приходится на долю ХНИЗ: ССЗ — 57% (1,3 млн человек), травмы и отравления 13% (300 тыс. человек), онкологические болезни — 14% (287 тыс. человек) [1]. Основными причинами такого положения дел являются тяжелые социально-экономические условия, имевшие место в нашей стране в конце ХХ века, а также недостаточное развитие мер профилактики ХНИЗ.

Лечение хронических заболеваний сведено в основном к устранению симптомов и не приводит к полному излечению. Необходимы профилактические мероприятия, воздействие на факторы риска (ФР). Известно, что ФР увеличивают вероятность хронических заболеваний. Согласно данным проспективных исследований, одни и те же биологические и поведенческие ФР могут вызывать ряд социально значимых заболеваний [2].

В последнее время образ жизни населения значительно изменился. С одной стороны, урбанизация, развитие современных технологий сопровождаются снижением физической нагрузки современных людей. С другой стороны, значительно возросла распространенность табакокурения и злоупотребления алкоголем, неблагоприятные факторы внешней среды также вносят определенный вклад в комплекс ФР ХНИЗ [3].

Одними из наиболее распространенных ХНИЗ во многих странах являются ССЗ и их осложнения: они занимают лидирующее место среди причин смертности. В Российской Федерации ССЗ являются основной причиной смертности. Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) в 2010 г. был зарегистрирован у 7374,4 тыс. человек. При этом впервые диагноз ИБС в абсолютном выражении в 2000, 2009 и 2010 гг. был установлен у 421,7, 569,9 и 610,4 тыс. человек соответственно. В пересчете на 100 тыс. населения в 2000, 2009 и 2010 гг. этот показатель составил 143,3, 140,2 и 134,0 соответственно. Смертность от ИБС в России в 2010 г. составила 416,3, в 2000 г. — 397,3 на 100 тыс. человек. За последние 17 лет этот показатель продолжал неуклонно расти (10,9%). За этот же период времени прирост смертности от инфаркта миокарда составил 24,2% [4].

Учитывая тот факт, что заболеваемость и смертность от ССЗ среди мужчин в 3—5 раз выше, чем среди женщин, здоровью мужчин в последние годы стало уделяться еще большее внимание [5]. Так, эксперты Международного общества по изучению вопросов старения мужчин (The International Society for the Study of the Aging Male — ISSAM) в 2004 г. объявили, что приоритетными заболеваниями лиц мужского пола старше 50 лет являются кар-диоваскулярная патология, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), эректильная дисфункция (ЭД) и депрессия [6]. Это заболевания, которые часто называют «болезнями стареющих мужчин» — их распространенность повышается с возрастом. Часто они развиваются одновременно и имеют сходные клинические и социальные последствия, что обусловливает необходимость применения единого мультидисциплинарного подхода при выборе стратегии и тактики их лечения [7].

ДГПЖ — одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся у мужчин в возрасте 40—50 лет и старше. В то же время гистологические признаки ДГПЖ в возрастной группе 50—59 лет выявлены у 40% мужчин, в возрасте 60 лет и старше – более чем у 75%, а клинические проявления заболевания — у 20 и более чем у 35% соответственно [8]. Таким образом, каждый третий мужчина старше 60 лет имеет симптомы ДГПЖ. В последние годы стало очевидным, что, несмотря на доброкачественную природу, гиперплазия предстательной железы — это прогрессирующее заболевание. При этом прогрессирование проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, повышении риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства [9]. Важно подчеркнуть, что гиперплазия простаты является не только серьезной медицинской, но и большой социальной проблемой. Прогрессирующий характер течения, постепенное усугубление симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) приводят к частым осложнениям, а также отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов. В связи с этим особенно актуальными являются вопросы своевременного назначения адекватного лечения [10].

В последнее время ученые выявили взаимосвязь между сердечно-сосудистой патологией и мочевыми расстройствами у мужчин. Исследователи подтвердили, что повышение уровня холестерина и СД увеличивают риск ДГПЖ и СНМП. При наблюдении 531 пациента с мочевыми расстройствами взаимосвязи между наличием ДГПЖ и уровнем холестерина вначале не было обнаружено. У мужчин с СД и повышенным уровнем атерогенного холестерина (способствует развитию атеросклероза и ИБС) риск ДГПЖ возрастает в 4 раза по сравнению с пациентами с минимальной концентрацией (<110 мг/дл). Авторы пришли к выводу, что мужчинам с СД и повышенным уровнем холестерина в составе атерогенных липидов необходимо помнить о возможном развитии ДГПЖ. Полученные данные еще раз подтверждают гипотезу об общих путях развития ДГПЖ и ССЗ [11].

В крупном ретроспективном исследовании M. Shah и соавт. [12] выявлено, что около 40% мужчин с ДГПЖ страдают ССЗ, и на их лечение расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих этого сочетания заболеваний. В ходе исследования [13] обнаружено, что 75% мужчин с ДГПЖ и ноктурией имеют более высокий уровень АД, особенно в ночные часы, по сравнению с мужчинами без патологии предстательной железы. В другом исследовании [14] отмечено, что около 25% мужчин старше 60 лет страдают артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с ДГПЖ. В ретроспективном мультивариационном анализе, проведенном M. Michel и соавт. [15], установлено, что АГ была напрямую связана с СНМП/ДГПЖ по шкале IPSS (Международная шкала оценки простатических симптомов) и обратно пропорциональна максимальной объемной скорости потока мочи (Q_max). Согласно результатам исследования, проведенного в Японии [16], мужчины, получающие терапию по поводу АГ или СД 2-го типа, достоверно более чаще сообщали о СНМП. В исследовании Р.Х. Кешокова [17] проведен анализ распространенности ДГПЖ на основании результатов патологоанатомических вскрытий в многопрофильном стационаре (n=1521, 3-летний период). Зафиксирована высокая распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией, которая составляет 64,1%. Установлено, что чаще ДГПЖ выявляется у мужчин с ССЗ. Ретроспективный анализ историй болезни лиц, умерших от кардиоваскулярной патологии, свидетельствует, что при наличии ДГПЖ у больных отмечается достоверно более высокий уровень А.Д. Так, среднее значение систолического АД (САД) составляло 163,7±9,4 мм рт.ст. против 152,3±11,2 мм рт.ст. у пациентов без ДГПЖ (р<0,05); уровень диастолического (ДАД) — 97,6±5,8 мм рт.ст. против 87,8±6,3 мм рт.ст. (р<0,05) соответственно (рисунок).

Исследователи отметили также более высокую концентрацию общего холестерина: 7,6±1,4 ммоль/л против 6,4±1,2 ммоль/л (р<0,05) и уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 3,4±0,7ммоль/л против 2,7±0,6 ммоль/л (р<0,05) соответственно [17]. При этом фармакотерапия АГ у пациентов, умерших от ССЗ, по структуре назначаемых препаратов принципиально не отличалась у лиц с ДГПЖ и без таковой. Однако больным, у которых были обнаружены морфологические признаки ДГПЖ, чаще требовалась комбинированная терапия для коррекции повышенного уровня АД, а в 49,1% случаев им назначали комбинацию из трех препаратов. Кроме того, практически 70% пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечали ночную поллакиурию, более 58% имели клинически значимые симптомы ДГПЖ, требующие медикаментозной коррекции; у 43,3% пациентов обнаруживали остаточную мочу при УЗИ.

Отечественные исследователи [18] в 2016 г. изучили взаимосвязь между расстройствами мочеиспускания и сопутствующими заболеваниями, в результате было выявлено, что суммарный балл по шкале IPSS был достоверно выше у мужчин с более высоким индексом массы тела (ИМТ), ИБС, страдающих АГ, СД, ожирением, ЭД, т. е. компонентами метаболического синдрома (МС) (таблица).

Как известно, МС широко распространен, и его частота во всем мире постоянно нарастает [19]. К основным клиническим проявлениям МС относятся гипергликемия, ожирение центрального типа, дислипидемия и АГ. В последнее время ДГПЖ часто рассматривается как одно из проявлений МС, а компенсаторное повышение уровня инсулина — как фактор, способствующий гиперплазии простаты [20]. Между М.С. и увеличением объема предстательной железы выявлена прямая взаимосвязь: у пациентов, имевших ДГПЖ и МС, темпы роста предстательной железы были выше, чем у пациентов с ДГПЖ без МС [21]. К общепризнанным ФР прогрессирования ДГПЖ относятся возраст пациента, объем простаты, показатель по шкале IPSS, уровень PSA (простатспецифический антиген), Q_max (максимальная объемная скорость потока мочи). Результаты исследования MTOPS (The medical Therapy of Prostatic Symptoms) продемонстрировали, что у 70% мужчин по мере прогрессирования ДГПЖ нарастают клинические симптомы, такие как нестабильность детрузора, неполное опорожнение мочевого пузыря, острая задержка мочеиспускания [22].

Взаимосвязь МС и ДГПЖ изучена в проспективном клиническом исследовании. Согласно его результатам, исходные показатели по шкале IPSS были значительно выше (р<0,05), а Q_max — значительно ниже (р<0,05) в группе мужчин с МС по сравнению с мужчинами без МС, объем простаты и уровень PSA не различались в двух группах. Спустя 3 года в группе мужчин с МС объем простаты статистически значимо превышал этот показатель в группе пациентов без МС [23].

Корреляционный анализ показал наличие выраженной динамики показателя по шкале IPSS и объема простаты только в группе мужчин с МС (р<0,05), в то время как отрицательная динамика показателя Q_max отмечена в обеих группах (р<0,05) [23].

Обнаруженная за 3 года наблюдений динамика объема простаты в группе мужчин с МС, а также показателей по шкале IPSS отражает усугубление клинической картины заболевания и показывает, что МС является ФР прогрессирования ДГПЖ. Механизм влияния МС на СНМП/ДГПЖ исследователи объясняют следующим образом. Гиперинсулинемия способствует симпатической активации, усиливая захват глюкозы вентромедиальными нейронами гипоталамуса, что в свою очередь приводит к повышению тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря. Также гипергликемия, способствуя апоптозу нейронов, снижает активность парасимпатической нервной системы. Нарушение деятельности вегетативной нервной системы приводит к утяжелению СНМП. Кроме того, гиперинсулинемия стимулирует инсулиноподобный фактор роста, в результате чего нарушается регуляция пролиферации и апоптоза стромы и эпителия простаты, что в конечном счете ведет к увеличению предстательной железы [24]. В аналогичных исследованиях [25] также отмечен более высокий темп увеличения простаты при ДГПЖ у мужчин с МС.

С целью выявления ДГПЖ среди больных кардиоваскулярной патологией необходимо проводить скрининг на наличие клинических симптомов гиперплазии с помощью анкеты IPSS. С другой стороны, у больных ДГПЖ также обязательно выявление и контроль АД [26].

Назначение фармакологического средства, оказывающего терапевтическое воздействие в отношении обоих заболеваний, предпочтительно с точки зрения фармако-экономики, удобства и приверженности к лечению. Так, разработанные в прошлом столетии неселективные α-адреноблокаторы для лечения АГ стали использовать для лечения и АГ, и СНМП, так как они обладают ги-потензивными свойствами и эффектом улучшения мочеиспускания у мужчин. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, α₁-адрено-блокаторы являются препаратами выбора (уровень доказательности Iа, степень рекомендации А) для лечения пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, вызванными ДГПЖ [27]. Однако существуют ограничения в назначении этих препаратов у пациентов.

В кардиологической практике назначение α-адре-ноблокаторов ограничено в связи со сложностью титрования и избыточного вазодилатирующего эффекта α-адреноблокаторов. Кроме того, они могут вызывать синдром обкрадывания коронарных артерий и усугублять ишемию миокарда. В то же время в урологии для лечения СНМП α-адреноблокаторы являются препаратами первой линии: их назначают с целью снижения воздействий на сердечно-сосудистую систему. Были специально разработаны селективные α-адреноблокаторы, не требующие титрования доз и с минимальным вазодилатирующим эффектом (тамсулозин, силодозин).

Одной из часто назначаемых групп препаратов являются β-адреноблокаторы. Лечение «старыми добрыми» β-блокаторами (пропранолол, атенолол) может ухудшать чувствительность тканей к воздействию инсулина, т. е. повышать инсулинорезистентность, которая является ключевым патогенетическим механизмом, лежащим в основе индукции и прогрессирования ДГПЖ, что доказано результатами многочисленных клинико-экспериментальных исследований последних лет, а также общепризнанным триггером активации интрапростатической системы ферментов 5α-редуктаз, считающейся основным механизмом железистой пролиферации предстательной железы [28, 29]. Имеются также данные об усилении расстройств мочеиспускания при назначении неселективных β-блокаторов пациентам с сопутствующей ДГПЖ и СНМП [30]. Для исключения данных нежелательных воздействий желательно назначение селективных β-блокаторов, обладающих адекватной гипотензивной активностью и не оказывающих влияния на инсулинорезистентность и негативного влияния на СНМП. По данным отечественных исследователей [31], селективные β-блокаторы (небиволол, бисопролол и т. д.) вызывали мягкую уродилатирующую и уро-стимулирующую реакцию, приводя к улучшению мочеиспускания и снижению риска уродинамических нарушений. А также применение селективных β-блокаторов совместно с селективными α-адреноблокаторами не приводит к каким-либо значимым изменениям АД. В отношении ингибиторов кальциевых каналов имеются наблюдения по более выраженному гипотензивному эффекту при сочетании с α-адреноблокаторами, из-за потенцирования вазодилатирующего эффекта. Однако данных исследований, подтверждающих или опровергающих данную гипотезу, недостаточно.

Исследований по комбинированной терапии α-адре-ноблокаторами и другими группами гипотензивных препаратов недостаточно для разработки объективных рекомендаций и ограничений, поэтому проблема эффективного и безопасного лечения при наличии комбинированной патологии остается особенно актуальной в практике любого специалиста. Так, имеются данные по подавлению прогрессирования гиперплазии простаты на фоне обработки эпителиальных клеток простаты человека лозартаном в течение 24—72 ч. Отмечалось значительное дозозависимое снижение количества клеток, характеризующееся увеличением апоптоза на 65,2% [32].

При выборе лечения больного с ДГПЖ и АГ следует соблюдать некоторую предосторожность в связи с тем, что использование диуретиков может привести к острой задержке мочи вследствие форсированного диуреза, прием β-адреноблокаторов и антагонистов кальция — к нарушению тонуса мочевого пузыря и усугублению расстройств мочеиспускания, а прием ингибиторов АПФ — к прогрессированию имеющейся гиперкалиемии и почечной недостаточности.

ДГПЖ является одним из наиболее частых заболеваний, встречающихся у мужчин старше 40—50 лет. При этом выявлена взаимосвязь между ССЗ и мочевыми расстройствами. Так, установлено, что ССЗ и ДГПЖ имеют общие ФР, включая пожилой возраст, дислипидемию, инсулинорезистентность, высокий ИМТ и А.Г. Установлено, что АГ имеет прямую связь с СНМП/ДГПЖ и обратно пропорциональна максимальной объемной скорости потока мочи. При наличии ДГПЖ у больных отмечается достоверно более высокий уровень АД и высокая концентрация общего холестерина в крови. При назначении комплексной терапии АГ целесообразно учитывать наличие ДГПЖ у мужчин и применять препараты, не усугубляющие расстройства мочеиспускания.

Таким образом, можно заключить, что больные с ДГПЖ требуют междисциплинарного подхода. При этом важно отметить, что гиперплазия простаты, как и ССЗ, являются не только медицинской, но и социальной проблемой, требующей дальнейшего изучения и разработки алгоритмов терапии сочетанной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.М.

Сбор и обработка материала — Г. Ш., М.М.

Статистическая обработка данных — Г. Ш.

Написание текста — Г. Ш., М.М., Б.М.

Редактирование — Б.М.