Несмотря на снижение смертности населения Российской Федерации (РФ) за последние 10 лет более чем на 17%, уровень ее остается высоким. Он выше, чем в странах Евросоюза, вошедших в него до 2004 г., — на 119%, вошедших после 2004 г., — на 28% [1—3]. Особенностью смертности в РФ является то, что наибольшее число потерянных лет потенциальной жизни обусловлено смертностью мужчин и особенно в возрасте до 50—60 лет. В целом уровень смертности мужчин больше, чем женщин, в 1,8 раза [4].

Опираясь на оценку потерь населением здоровых лет жизни (DALYs, Disability Adjusted Life Years), проведенную в 50 странах мира 303 научными организациями на основании исследований 15 глобальных факторов риска (ФР) в Европе за последние 20 лет, Всемирный банк установил новую парадигму их значимости для здоровья. Наряду со снижением влияния экологических, профессиональных ФР резко возросла роль рациона питания в потерях Дали (потеря здоровых лет жизни из-за преждевременной смертности и инвалидности) по сравнению с другими основными глобальными ФР (повышенным АД, курением, злоупотреблением алкоголем) [5].

В XXI веке избыточная масса тела (МТ) стала одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения в европейском регионе; по оценке ВОЗ [2, 3], заболеваемость ожирением приняла уже масштабы «эпидемии». При этом на лечение и профилактику ожирения и связанных с ним заболеваний в экономически развитых странах тратятся внушительные доли валового внутреннего продукта в виде как прямых (медицинских), так и непрямых расходов, связанных со сниженной трудоспособностью, заболеваемостью и низкой производительностью труда этих лиц.

Именно в связи с высокой распространенностью и огромной значимостью для здоровья ожирение в настоящее время рассматривается ВОЗ в качестве самостоятельного ФР неинфекционных заболеваний (НИЗ) и одного из основных индикаторов здоровья [6].

В России тенденции в распространенности избыточной МТ и ожирения и ее постоянного роста в значительной степени совпадают с общемировыми и европейскими тенденциями [2—4, 7]. Так, доля мужчин с избыточной МТ, у которых индекс массы тела (ИМТ) составляет не менее 25 кг/м², по последним данным ВОЗ [2, 3], в нашей стране уже составляет 57,8%. При этом наибольший вклад в уровень распространенности вносят представители трудоспособного возраста, лица мужского пола 35—54 лет. В то же время среди лиц молодого и среднего возраста выявлена наибольшая частота нерационального питания и низкой физической активности, что трансформируется при отсутствии должной коррекции в увеличение распространенности ожирения, а также риска развития как сердечно-сосудистых, так и метаболических и онкологических заболеваний [8].

Более того, в отличие от женщин, у мужчин за последние годы наблюдается резкий рост заболеваемости ожирением. Известно, что за 1993—2013 гг. в России распространенность ожирения у мужчин возросла в 3 раза (с 8,7 до 26,9%), а сахарного диабета — в 2 раза (с 2 до 4%) (рис. 1).

В связи с этим планирование профилактических программ на популяционном уровне и организация деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на индивидуальном и групповом уровне (Школы по ожирению) требуют подробной и объективной информации не только о привычках, но и структуре питания мужчин трудоспособного возраста с избыточной МТ и ожирением [10].

Цель настоящей работы — изучение особенностей характера питания в выборке мужчин 41—44 лет, жителей Москвы, с избыточной МТ и ожирением.

Исходным материалом для настоящего исследования стала репрезентативная популяционная выборка мальчиков (московские школьники), родившихся в 1971—1972 гг., сформированная в 1984 г. для последующего проспективного наблюдения за динамикой ФР сердечно-сосудистых заболеваний, включая и питание. За 32 года проспективного наблюдения проведено 7 обследований (в 12, 13, 15, 17, 22, 33 и 43 года). По прошествии 32 лет (7-й визит) в продолжение этого исследования из 1005 приглашенных удалось обследовать только 301 (30%) представителя исходной популяционной выборки.

В данную публикацию включены результаты анализа структуры питания и другие показатели только последнего обследования выборки москвичей.

Обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, сведения об образовании, социальном положении, личный и семейный анамнез, сведения о физической активности и вредных привычках — курение, потребление алкогольных напитков); трехкратное измерение артериального давления (АД); подсчет пульса; измерение длины тела и ИМТ; окружности талии (ОТ) и бедер; определение уровня общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов Апо-А1 и Апо-В, липопротеида (а), С-реактивного белка, мочевой кислоты, глюкозы, инсулина в сыворотке крови. Все измерения выполняли стандартизованными методами с регулярным контролем качества измерений.

Все обследованные распределены на три группы по выраженности общего и центрального (абдоминального) ожирения. В качестве критерия общего ожирения использовали значения ИМТ — индекса Кетле (ИК) (не менее 30 кг/м²), центрального (абдоминального) ожирения — значения ОТ (не менее 102 см) в соответствии с классификацией, разработанной Национальным институтом здоровья (NIH, National Health Institute; США 2000 г.) [11].

Абдоминальное ожирение диагностировали по ОТ (не менее 102 см) [12].

Оценку фактического питания осуществляли с помощью специальной компьютерной программы Оценка питания (конфигурация для 1С) (разработчик — ООО «Агентство Капитан»; рук. Н.М. Портнов) методом суточного (24-часового) воспроизведения принятой пищи с использованием специального атласа пищевых продуктов, введенного в качестве иллюстративного материала в программу [13—15]. Не менее 30% опроса по суточному рациону проводилось в выходные дни.

С помощью построенной математической модели и баз данных по нутриентному составу и пищевой ценности пищевых продуктов [13—15] получена информация об энергетической ценности рациона питания, группах продуктов, содержании белка, общего жира, насыщенных (НЖК), мононенасыщенных, полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот, углеводов общих, сахара, крахмала, других углеводов (сложных), пищевого ХС, клетчатки в абсолютных величинах и в доле от общей калорийности. В анализ включали только диетологические анкеты 290 обследованных лиц мужского пола, отражающие «относительно типичное питание» за прошедшие сутки.

Статистический анализ данных включал описание количественных и качественных переменных. Для проверки нормальности распределения количественных характеристик использовали критерий Колмогорова—Смирнова как средство отбора статистических тестов для последующего анализа. Поскольку большинство количественных данных, представленных в данной работе, не соответствовали нормальному распределению, то для сравнения трех независимых групп применяли непараметрический дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis, ANOVA), а попарные сравнения независимых групп выполняли с помощью теста Манна—Уитни (Mann—Whitney, U-test). Количественные переменные, не соответствующие нормальному распределению, представлены в таблицах медианой (Me) и межквартильным размахом (25-й и 75-й квартили). Среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD) включены в таблицы

Распределение обследуемых по ИМТ и ОТ показало, что сформированные три группы по каждому из этих двух показателей полностью сопоставимы по половозрастному составу. При антропометрическом исследовании выявлена нормальная МТ с ИМТ 18—24,9 кг/м² у 93 (32,1%) обследуемых из 290. Наибольшую группу составляли лица с избыточной МТ — 111 (38,3%) человек. У 64 (22,1%) мужчин было установлено ожирение I степени, у 16 (5,5%) — II степени, у 4 (1,4%) — III степени; всего ожирение было зарегистрировано у 84 (29%) человек, а с ИМТ (более 25 кг/м²) — у 195 (67,3%) мужчин (рис. 3).

Подобные особенности распространенности наблюдаются и в Европе, где частота избыточной МТ, включая ожирение, у мужчин колеблется от 52% во Франции до 69,9% в Чехии [2, 3, 7, 16]. В США самая высокая распространенность: лишь 26,5% американских мужчин имеют нормальную МТ, 38,1% — избыточную, 34,5% — ожирение [17].

Результаты антропометрической оценки типа отложения жира по ОТ показали, что у половины (149 человек, или 51,4%) она оказалась нормальной, у каждого пятого (58 человек) выявлен абдоминальный тип избыточной МТ, при котором риск сердечно-сосудистых, метаболических заболеваний постепенно повышается, и лишь у 83 (28,6%) мужчин диагностировали абдоминальное ожирение с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 4).

Однако молодой возраст (41—44 года), а также то, что в шкале SCORE не учитывается показатель МТ, привели к тому, что большинство обследованных мужчин (90%) имели умеренный, а 8,9% — низкий риск развития фатальных сердечно-сосудистых случаев в ближайшие 10 лет. Тем не менее 47,6% мужчин уже имели липидные нарушения, а 44,6% отмечали артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе. И в развитии этой патологии несомненную роль играло не только ожирение, но и несбалансированное питание мужчин, требующее своевременной и адекватной коррекции.

Выявлены различия в структуре питания лиц с различными ИМТ (табл. 1). В ходе сравнительного анализа показано, что лица с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²) потреб-ляли статистически достоверно больше белка (16,5±4,8% от калорийности при ожирении, 14,3±3,5% при нормальной МТ; р=0,006), общего жира (40,2±8,7 и 36,8±9,4% соответственно; р=0,028), ХС (172,7±104,6 и 133,6±130,0 мг/1000 ккал соответственно; р=0,004). Аналогичная картина складывалась при сравнении лиц с различной О.Т. При абдоминальной форме ожирения (ОТ ≥102 см) по сравнению с лицами без абдоминального ожирения (ОТ <94 см) обследованные статистически значимо больше потребляли белка (16,2±4,7% против 14,5±3,5%; р=0,031) и ХС (175,6±114,3 мг/1000 ккал против 143,8±106,2 мг/ккал; р=0,024 (см. табл. 1).

Все это свидетельствует о том, что мужчины с избыточной МТ и ожирением больше потребляют калорийных продуктов животного происхождения, содержащих белки, жиры и Х.С. Более того, при абдоминальной форме ожирения наблюдалось значительное снижение суточного потребления ПНЖК в абсолютных величинах (с 5,6±7,4 до 3,7±5,4 г; р=0,038), ώ-6 ПНЖК (с 4,7±6,7 до 3,3±5,0 г; р=0,036) и ώ-3 ПНЖК (с 0,7±1,7 до 0,6±1,3 г; р=0,083) (см. табл. 1).

Кроме атерогенного влияния сниженного соотношения ПНЖК/НЖК 0,13—0,18 во всех группах (рекомендовано ВОЗ 0,5—1), дефицит ώ-3ПНЖК, мощного мембранотропа, сказывается отрицательно на мембране гепатоцита, снижая чувствительность расположенных на нем рецепторов к ХС ЛПНП, тем самым повышая уровень в крови ХС ЛПНП. Более того, отрицательное мембранотропное влияние на миоциты снижает чувствительность к инсулину, повышает их инсулинорезистентность, что запускает механизмы развития метаболического синдрома с накоплением висцерального жира в брюшной области, т. е. выявленного абдоминального ожирения.

Получены противоречивые, на первый взгляд, данные при оценке потребления простых (сахар) и сложных (крахмал) углеводов. Так, с повышением МТ и ОТ за счет этих компонентов наблюдается статистически достоверное снижение потребления общих углеводов и не только в относительных величинах, что могло быть связано с увеличением квоты белков и жиров, но и в абсолютных (см. табл. 1). Так, потребление общих углеводов при нормальной МТ составляет 266,5±111 г, при избыточной — 228,8±90,5 г, при ожирении — 214,5±96,4 г (Н=10,52; р=0,005), та же тенденция сохраняется при развитии абдоминальной формы ожирения: 257,0±105,3 г при нормальной ОТ (менее 94 см); 209,0±80,7 г при ОТ в пределах 94—102см; 219,8±101,5 г при окружности талии не менее 102 см (Н=12,59; р=0,002).

Отмечается низкое потребление добавленного сахара во всех группах (4,5—5% от калорийности). Правда с нарастанием ОТ намечается статистически незначимая тенденция к повышению его потребления, особенно при абдоминальном ожирении — с 3,9±3,1 до 5,2±5,1% (р=0,168) (см. табл. 1).

Для обоснования полученных данных можно выдвинуть два предположения. Во-первых, эти закономерности могут быть обусловлены тем, что обследованные лица более информированы и более мотивированы, так как данное исследование является очередным этапом 32-летнего проспективного когортного исследования и участники являются представителями исходной популяционной выборки наблюдения.

Подобные результаты получены были нами и ранее, при анализе структуры питания лиц с АГ, где больные со II и III степенью АГ были более привержены диетологическим рекомендациям и потребляли меньше соли и жира, чем пациенты c I степенью («мягкой») АГ [18].

В данном случае для более объективного ответа на этот вопрос требуются дальнейшие проспективные наблюдения с возможной оценкой конечных точек и/или рандомизированные контролируемые исследования с целью оценки результативности таких ограничений и использования низкоуглеводных диет.

Во-вторых, возможно, сами мужчины меньше уделяют внимания недорогим, на их взгляд «непрестижным» продуктам питания. Требуется дальнейшее совершенствование методики с большим акцентированием внимания обследуемых пациентов на потребление таких содержащих углеводы продуктов, как сахар, зерновые и картофель.

О субъективности анкетного метода и о возможных ошибках при опросе в настоящее время свидетельствуют результаты ряда исследований и за рубежом, показывающие недостаточность оценки тех или иных продуктов. Так, при изучении причинно-следственной связи между приверженностью рекомендациям Американского общества кардиологов здоровому питанию (2016) 20 тыс. американцев с вычислением индекса (Healthy Eating Score) и распространенностью алиментарнозависимых ФР, обнаружена обратная связь (reverse causality) между соблюдением рекомендаций и уровнями ТГ, сахара в крови [19].

Результаты проведенного исследования в Бельгии [20] с использованием 3-дневной записи рациона у 485 мужчин в возрасте 50±13 лет также выявили повышенное потребление белков, жиров у лиц с ожирением и низкое потребление углеводов. А данные верификации методов изучения питания как частотного, так и суточного воспроизведения показали, что только 52% мужчин при опросном методе дают состоятельные (plausible) сведения [21].

Тем не менее при рассмотрении распределения макронутриентов по приемам пищи (табл. 2),

Таким образом, лица с избыточной МТ и ожирением нарушают принципы рационального питания, придерживаясь разбалансированного типа питания с нарушением его режима. Данный факт наряду с повышенной МТ является ФР неинфекционных заболеваний — сердечно-сосудистых, онкологических, метаболических [22—24].

Европейский план действий в области пищевых продуктов и питания, утвержденный 64-й сессией ВОЗ [25] и принятый в нашей стране в 2014 г. в виде Стратегии странового сотрудничеста [26], призван значительно сократить бремя предотвратимых алиментарнозависимых неинфекционных заболеваний, в частности ожирения и любых других форм нарушений питания. Предусмотренные данным Планом приоритетные действия, по 3 стратегической цели, направленной на Укрепление систем здравоохранения, требуют «…развивать потенциал и улучшать подготовку работников первичной медико-санитарной помощи по адекватному консультированию по вопросам питания и контролю и регулированию массы тела…».

Полученные данные особенностей питания мужчин 41—44 лет могут быть использованы при формировании приоритетов для достижения этой цели и разработки новых эффективных профилактических технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Анализ материала, написание текста статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.

Разработка концепции статьи, статистическая обработка данных, написание теста статьи — В.Р.

Концепция, общее редактирование — А.А.

Сбор материала — Е.З.

Сведения об авторах

Еганян Рузанна Азатовна — к.м.н., в.н.с. [Ruzanna A. Eganyan, MD, leading researcher]; адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10 [address: 10, Petroverigskiy, 101990, Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2985-5876; eLibrary SPIN: 6566-6024; e- mail: REganyan@gnicpm.ru

Розанов Вячеслав Борисович — д.м.н. [Vyatcheslav B. Rozanov, MD, PhD]; адрес: Россия, 119435, Москва, Большая Пироговская ул, 2, Москва, Россия, 119435 [address: 2, Bolshaya Pirogovskaya str., 119435, Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7090-7906; eLibrary SPIN: 6359-3735; e-mail: vbrozanov@gmail.com

Александров Александр Александрович — д.м.н., проф. [Alexandr A. Alexandrov, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9460-5948; eLibrary SPIN: 3966-92; е-mail: AAlexandrov@gnicpm.ru

Зволинская Екатерина Юрьевна — к.м.н. [Ekaterina Y. Zvolinskaya, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5294-1273; eLibrary SPIN: 2746-5408; e-mail: ezvolinskaya@gnicpm.ru