Симптомы диспепсии — одни из наиболее распространенных симптомов на этапе первичной медико-санитарной помощи. На их долю приходится до 20—40% среди всех гастроинтестинальных жалоб, с которыми больные обращаются к специалистам [1].

Распознать причину диспепсии на амбулаторном приеме — непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний для дифференциального диагноза [2].

Данный документ с прилагаемым алгоритмом — результат обобщения отечественного и зарубежного опыта ведения пациентов с симптомами диспепсии, позволяющий врачу в короткий срок поставить верный диагноз и принять правильное решение о тактике ведения больного [3, 7, 10—12] (см. рисунок).

Диспепсия включает один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [2, 4].

В соответствии с ведущими проявлениями выделяют два субтипа диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС) и синдром эпигастральной боли (СЭБ). ППДС возникает после еды, симптомы СЭБ появляются независимо от приема пищи, при этом оба синдрома могут выявляться одновременно [13]. Частота сочетания ППДС и СЭБ в популяциях варьирует от 1,5 до 64% [13, 14].

По происхождению диспепсия может быть вторичной (органическая) и функциональной (идиопатическая). Вторичную диспепсию диагностируют у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями [3, 10, 11].

Причинами органической (вторичная) диспепсии чаще всего являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК); заболевания желчевыводящих путей; хронический панкреатит; злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки; прием лекарственных препаратов (НПВП, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа и т. д.); алкоголь; сахарный диабет; гипер- или гипотиреоз; гиперпаратиреоз; электролитные нарушения; заболевания соединительной ткани, печени и другая органическая патология [3].

У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет ее функциональный характер маловероятен, в связи с этим в данной клинической ситуации врач должен иметь обоснованную онкологическую настороженность.

Следует также помнить, что симптомы поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдаются в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При курации пациентов старших возрастных групп следует учитывать, что симптомы диспепсии могут быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности [15].

Как известно, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом ранней диагностики органических заболеваний пищевода и желудка, что обосновывает ее обязательное проведение у пациентов с симптомами диспепсии (см. таблицу).

До получения результатов исследования следует выставлять предварительный диагноз «Диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К31.9 (Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная) [2, 5].

С учетом высокой распространенности H. pylori в России всем больным, обратившимся с симптомами диспепсии, должны быть проведены тесты для выявления инфекции до назначения им ИПП. Пациентам, получающим ИПП, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, антибиотики и/или препараты висмута, нецелесообразно проведение ¹³С-уреазного дыхательного теста, определение антигена H. pylori в кале, использование быстрого уреазного теста с биоптатом, гистологического или бактериологического методов ввиду возможного получения ложноотрицательных результатов. Эти методы надежны в отсутствие приема антисекреторных препаратов в течение предыдущих 2 нед до теста, антибиотиков и препаратов висмута — в течение 4 нед до теста. Серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori в крови может быть рекомендован на фоне приема указанных групп препаратов, но только у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию [16].

Следует подчеркнуть, что выявляемый по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и морфологического исследования хронический гастрит не имеет самостоятельной специфической клинической симптоматики (МКБ-10 К29). В связи с этим не правомочно выставление диагноза «гастрит» только на основании жалоб диспепсического характера.

В то же время гастрит, ассоциированный с H. pylori, может являться причиной симптомов диспепсии у некоторых пациентов [11, 17].

В соответствии с положениями Киотского консенсуса (2015) и заключением Римского соглашения IV пересмотра (2016), H. pylori-ассоциированная диспепсия является отдельной нозологической формой [10, 11, 18].

Инфекция Н. pylori может рассматриваться как этиологический фактор диспепсии в тех случаях, когда после успешной эрадикационной терапии следует стойкая клиническая ремиссия продолжительностью 6 мес и более [19].

Эрадикация H. pylori обеспечивает долгосрочное облегчение проявлений диспепсии примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или антисекреторной терапией [17].

Сохранение диспепсической симптоматики после эффективной эрадикации в течение указанного времени при исключении вторичной диспепсии и соответствии диагностическим критериям Римского соглашения IV пересмотра (2016) дает основание для постановки диагноза «Функциональная диспепсия», которая шифруется под рубрикой МКБ-10 К30 [5].

Положение 1. Диспепсия включает один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка.

Положение 2. Необследованному пациенту при первичном его обращении указанные симптомы следует классифицировать как «диспепсия неуточненная» (МКБ-10 К31.9 «Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная»).

Положение 3. После проведения необходимых методов обследования диспепсия может трактоваться как вторичная, ассоциированная с инфекцией H. pylori, или функциональная.

Вторичную диспепсию диагностируют у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями, при этом симптомы уменьшаются или исчезают в процессе лечения основного патологического процесса.

В соответствии с положениями Киотского консенсуса (2015) и заключением Римского соглашения IV пересмотра (2016), H. pylori-ассоциированная диспепсия является отдельной нозологической формой, так как инфекция H. pylori может рассматриваться как этиологический фактор диспепсии в тех случаях, когда после успешной эрадикационной терапии следует стойкая клиническая ремиссия. Для получения значимого терапевтического ответа необходимо около 6 мес. Эрадикация H. pylori служит терапией выбора у пациентов с H. pylori-ассоциированной диспепсией. Если после успешной эрадикации диспепсическая симптоматика сохраняется по прошествии указанного времени, ее следует отнести к ФД.

На основании характера жалоб, возраста, данных анамнеза, результатов физикальных и общеклинических методов исследования врач в первую очередь должен исключить наличие «тревожных признаков», которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и/или госпитализации больного [2].

Врач должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше. Ранняя диагностика злокачественных новообразований (ЗНО) зависит главным образом от онкологической настороженности врачей первичного звена, их выбора дальнейшей тактики в отношении больного [20, 21].

Ключевым моментом диагностического поиска при первом контакте с пациентом является выявление у него так называемых тревожных признаков, к которым относят диспепсию постоянного или прогрессирующего характера; симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет; короткий (менее 6 мес) анамнез заболевания; дисфагию; повторную рвоту; рвоту с кровью; мелену, гематохезис; лихорадку; необъяснимое снижение массы тела (на 10% и более за 6 мес); ночные симптомы, вызывающие пробуждение; отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям; изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях [3, 7, 22, 23].

Основные методы исследования включают общеклинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением в сыворотке крови уровня билирубина, холестерина, глюкозы, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка, креатинина; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; анализ кала на скрытую кровь; электрокардиографию; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; гинекологический осмотр [3, 7].

Однако результаты опубликованного метаанализа, включившего 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 57 363 пациентов, продемонстрировали ограниченную диагностическую точность отдельных «тревожных признаков» в выявлении ЗНО верхних отделов пищеварительного тракта [24]. Чувствительность признаков варьировала от 0 до 83%, специфичность — от 40 до 98%. Положительное прогностическое значение «тревожных признаков» повышается, если пациент имеет несколько признаков одновременно, однако это коррелирует с более выраженной стадией заболевания, худшим прогнозом и смертностью [5, 15].

В России ЭГДС показана всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста [6]. Перед ЭГДС необходимо исключить наличие коронарной патологии. При болях в грудной клетке и у пациентов после 50 лет эндоскопические исследования проводят только после проведения электрокардиографии и консультации кардиолога.

Положение 4. Выявление «тревожных признаков» является обязательным компонентом диагностического поиска на амбулаторном этапе. К ним относят: диспепсию впервые возникшую в возрасте старше 45 лет, дисфагию, повторную рвоту, рвоту с кровью, мелену, гематохезию, лихорадку, немотивированное снижение массы тела; наличие ночных симптомов, вызывающих пробуждение; появление симптомов без очевидной причины (причин), короткий анамнез (менее 6— 12 мес); семейный анамнез по онкологическим заболеваниям; изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях. «Тревожные признаки» свидетельствуют, как правило, о наличии у пациента органической патологии ЖКТ или других органов и систем, что требует дополнительного обследования и консультации специалистов [3, 10, 23—27].

Положение 5. ЭГДС показана всем пациентам с синдромом диспепсии независимо от «тревожных признаков». Их наличие определяет лишь срочность эндоскопического исследования [26].

Диагноз «Функциональная диспепсия», верифицированная у пациента форма диспепсии, — это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных симптомов. Диагноз «Хронический гастрит» является морфологическим диагнозом. Оба заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного.

Бактерия H. pylori, колонизирующая слизистую оболочку желудка, — наиболее частая причина ее воспалительных изменений. Инфекция признана этиологическим фактором гастрита, а сам гастрит — инфекционным заболеванием. Хронический Н. pylori-ассоциированный гастрит служит фоном для развития язвенной болезни, MALT-лимфомы и рака желудка.

Установление диагноза «Хронический гастрит» требует взятия биоптатов из пяти стандартных точек. Биопсию необходимо брать также из всех эндоскопически измененных участков слизистой оболочки. Гистологическая оценка биоптатов по системе OLGA и OLGIM необходима для стратификации риска развития рака желудка, который коррелирует с тяжестью и распространенностью атрофических изменений слизистой оболочки.

Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, следует рассматривать как показание к эрадикационной терапии, что служит эффективной мерой профилактики ассоциированных с Н. pylori заболеваний, включая рак желудка [11].

Все лекарственные формы НПВП, независимо от способа введения, могут повышать риск НПВП-индуцированных поражений ЖКТ [28].

НПВП-гастродуоденопатию определяют как патологию верхних отделов ЖКТ, имеющую хронологическую связь с приемом НПВП и характеризующуюся повреждением слизистой оболочки желудка и ДПК с развитием эрозий, язв и их осложнений (кровотечения, перфорации, стриктуры) [29].

Диспепсию, возникающую на фоне приема НПВП, при отсутствии эрозий и язв следует рассматривать как самостоятельную патологию, отличную от НПВП-гастродуоденопатии [28].

Помимо этого, НПВП могут провоцировать или усиливать симптомы ГЭРБ. Прием НПВП существенно увеличивает вероятность серьезных осложнений со стороны пищевода (эрозии, язвы, кровотечения и перфорации, стриктуры) [30].

Основным подходом к выявлению или исключению эрозивно-язвенных изменений ЖКТ у больных, принимающих НПВП, является проведение ЭГДС. Вспомогательное значение может иметь исследование кала на «скрытую» кровь.

К немодифицируемым факторам риска развития НПВП-гастродуоденопатий относятся возраст больных (лица старше 60 лет), пептическая язва и связанные с ней осложнения; к модифицируемым — одновременный прием ацетилсалициловой кислоты и/или других НПВП с системными кортикостероидами или антитромботическими препаратами (антиагреганты и антикоагулянты), или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Инфекция H. pylori достоверно повышает риск НПВП-индуцированных гастродуоденопатий [28].

Положение 6. Длительное применение НПВП повышает риск развития НПВП-гастродуоденопатий.

Положение 7. Основными формами гастродуоденопатий являются НПВП-ассоциированная диспепсия; НПВП-ассоциированный гастрит, дуоденит; НПВП-ассоциированные симптоматические эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и ДПК.

Положение 8. К немодифицируемым факторам риска развития НПВП-гастродуоденопатий относят: возраст старше 65 лет, анамнез по неосложненной и осложненной язвенной болезни, включая симптоматические язвы. К модифицируемым факторам риска НПВП-гастродуоденопатий относят: одновременный прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и/или других антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов, или глюкокортикоидов, или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Инфекция H. рylori достоверно повышает риск развития НПВП-гастродуоденопатий.

Положение 9. Применение ИПП является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-гастродуоденопатий.

Перед началом терапии НПВП и назначения ИПП следует провести антихеликобактерную терапию при обнаружении H. рylori.

Эрадикация H. pylori служит терапией выбора у H. pylori-позитивных больных с симптомами диспепсии [10, 11, 16].

ИПП рассматриваются как эффективные препараты для лечения широкого спектра кислотозависимых заболеваний, включая функциональную диспепсию. Согласно результатам ряда контролируемых исследований, ИПП обладают 10—15% терапевтическим преимуществом по сравнению с плацебо [10]. Однако ИПП недостаточно эффективны для контроля симптомов постпрандиального дистресс-синдрома [10]. При этом прокинетики, оказывающие значимое положительное влияние на моторно-эвакуаторные процессы верхних отделов ЖКТ, являются препаратами выбора для контроля симптомов постпрандиального дистресс-синдрома [10]. Следует отметить, что большинство диспепсий являются смешанными, т. е. имеют как проявления СЭБ, так ППДС. Именно использование комбинированного лечения является предпочтительным. Длительность терапии при каждой форме диспепсии определяется соответствующими стандартами [31].

Следует помнить, что при наличии «тревожных признаков», подозрении на язву желудка или ее выявлении, необходимо до начала лечения исключить ЗНО желудка путем взятия биопсийного материала из края язвы, поскольку лечение ИПП может привести к «сглаживанию» симптоматики и задержать постановку правильного диагноза.

Терапия «диспепсии неуточненной» после исключения «тревожных признаков» проводится согласно Приказу М.З. России № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» и включает назначение ингибитора протонной помпы (омепразол или рабепразол 20 мг/сут), и прокинетика (домперидон 30 мг/сут) [6]. Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг/сут [2, 32]. Данная комбинация в виде инновационной лекарственной формы решила сразу несколько задач: повысила эффективность, безопасность и приверженность терапии. Повышение эффективности терапии обеспечивается эффектом потенцирования представителей двух разных фармакотерапевтических групп. Максимальная комплаентность достигается однократным применением препарата в сутки, так как включение прокинетика домперидона с постепенным высвобождением позволяет принимать препарат один раз в день вместо 3-х разового приема. Концентрации домперидона в крови находятся в пределах терапевтического диапазона у данной лекарственной формы около 12 ч. Безопасность определяется отсутствием пиковых значений концентраций домперидона, неизбежных при использовании обычных (конвенционных) лекарственных форм, что снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлений. Концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат как короткими, так и длительными курсами [33].

Пациенты с продолжающимися симптомами диспепсии, как правило, относятся к следующим категориям: пациенты с альтернативным диагнозом, пациенты с персистирующей инфекцией H. pylori и пациенты с функциональной диспепсией [31].

В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или при прогрессировании диспепсических жалоб, выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопия и т. д.), а при необходимости привлечь для консультации других специалистов.

Положение 10. Эрадикация H. pylori служит терапией выбора у H. pylori-позитивных больных с симптомами диспепсии [11].

Положение 11. Применение ИПП является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированных поражений верхних отделов ЖКТ [3, 4].

Положение 12. Прокинетики являются препаратами выбора для контроля симптомов постпрандиального дистресс-синдрома [3].

Положение 13. В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или прогрессировании диспепсических жалоб, выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопия и т. д.), а при необходимости привлечь для консультации других специалистов.

^​*​Рабочая группа:

А.А. Самсонов^​1​᠎, С.А. Алексеенко⁴, В.В. Цуканов⁵, Е.А. Лялюкова⁶, Л.С. Гребенева, Е.В. Онучина⁷, З.Ф. Гимаева⁸, Е.В. Голованова^​1​᠎, Н.Н. Дехнич⁹, Т.В. Дмитриева^10,11, И.В. Долгалев¹², Е.Д. Лапина¹³, О.В. Мирончев¹⁴, В.А. Невзорова¹⁵, Д.Л. Непомнящих¹⁶, Е.С. Панина¹⁷, М.М. Петрова¹⁸, С.Г. Пешехонов¹⁹, О.Ю. Позднякова²⁰, А.С. Сарсенбаева²¹, С.Ю. Сереброва^22,23, С.В. Туркина²⁴, М.А. Уметов²⁵, Ю.А. Хабарова²⁶, Е.Н. Чернышева²⁷, М.А. Шевяков²⁸, Р.Н. Шепель^​1​᠎, О.В. Якоб²⁹, Т.Н. Янковая⁹, А.А. Багдасарян²²

³ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Р.Ф., Москва, Россия; ⁴ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия; ⁵ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук», «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» (ФИЦ КНЦ СО РАН, НИИ МПС), Красноярск, Россия; ⁶ФГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия; ⁷Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия; ⁸ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия; ⁹ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия; ¹⁰Бюро № 10 ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Белгородской области» Минтруда России, Белгород, Россия; ¹¹ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»); Белгород, Россия; ¹²ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия; ¹³Медицинский центр «МЕДГАРД», Тольяттинский филиал, Тольятти, Россия; ¹⁴ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия; ¹⁵ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия; ¹⁶ФГБОУ В.О. Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Новосибирск, Россия; ¹⁷Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Пенза, Россия; ¹⁸ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия; ¹⁹ООО «Здоровье», В. Новгород, Россия; ²⁰ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия; ²¹ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия; ²²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; ²³ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Москва, Россия; ²⁴ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия; ²⁵ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки России, Нальчик, Россия; ²⁶OOO «Университетская клиника», Архангельск, Россия; ²⁷ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия; ²⁸ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; ²⁹ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Москва, Россия.

Тhe working group:

A.A. Samsonov¹ , S.A. Alexeenko⁴, V.V. Tsukanov⁵, E.A. Lyalukova⁶, L.S. Grebeneva, E.V. Onuchina⁷, Z.F. Gimaeva⁸, E.V. Golovanova^​1​᠎, N.N. Dekhnich⁹, T.V. Dmitrieva^10,11, I.V. Dolgalev¹², E.D. Lapina¹³, O.V. Mironchev¹⁴, V.A. Nevzorova¹⁵, D.L. Nepomnyashchikh¹⁶, E.S. Panina¹⁷, M.M. Petrova¹⁸, S.G. Peshekhonov¹⁹, O.Yu. Pozdnyakova²⁰, A.S. Sarsenbaeva²¹, S.Yu. Serebrova^22,23, S.V. Turkina²⁴, M.A. Umetov²⁵, Y.A. Khabarova²⁶, E.N. Chernysheva²⁷, M.A. Shevyakov²⁸, R.N. Shepel^​1​᠎, O.V. Yakob²⁹, T.N. Yankovaya⁹, A.A. Bagdasaryan²²

³Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia; ⁴FGBOU VPO DVGMU of the Ministry of Health of Russia, Khavarovsk, Russia; ⁵Federal Research Center «Krasnoyarsk Science Center»of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, «Scientific research institute of medical problems of the North» (FRC KSC SB RAS, SRI MPN), Krasnoyarsk, Russia; ⁶FGBOU VPO «Omsk State Medical University Ministry of Health of Russia», Omsk, Russia; ⁷IGMAPO-branch of the FGBOU DPO RMANPO of the Ministry of Health of Russia, Irkutsk, Russia; ⁸FGBOU VO «Bashkir State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Ufa, Russia; ⁹FGBOU VO «Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Smolensk, Russia; ¹⁰Office No. 10 PKU «Main Bureau of medical-social examination of the Belgorod region» The Ministry of labour and social protection of the Russia, Belgorod, Russia; ¹¹Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Belgorod National Research University», Belgorod, Russia; ¹²FGBOU VO Siberian State Medical University, Tomsk, Russia; ¹³Medical Center «MEDGARD», the branch in Tolyatti, Tolyatty, Russia; ¹⁴FGBOU VO Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Orenburg, Russia; ¹⁵FGBOU VO PSMU of the Ministry of Health of Russia, Vladivostok, Russia; ¹⁶FGBOU VO NGMU of the Ministry of Health of Russia, Novosibirsk, Russia; ¹⁷PIUV — branch of FGBOU DPO RMANPO Ministry of health of the Russia, Penza, Russia; ¹⁸FGBOU VO Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Ministry of Health of Russia, Krasnoyarsk, Russia; ¹⁹LTD «Zdorovje», V. Novgorod, Russia; ²⁰FGBOU VO «StGMU of the Ministry of Health of Russia», Stavropol, Russia; ²¹FGBOU VO South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia; ²²FGAOU VO Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; ²³FSBI «SCEEMP» of the Ministry of Health of the Russia, Moscow, Russia; ²⁴FGBOU VO «Volgograd State Medical University», Volgograd, Russia; ²⁵FGBOU VO «Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kabardino-Balkarian State University named after H.M. Berbekov», Nalchik, Russia; ²⁶LLS «University Clinic», Arkhangelsk, Russia; ²⁷FGBOU VO «Astrakhan State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Astrakhan, Russia; ²⁸FGBOU VO «North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov» of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia; ²⁹FGBVOU VO «Military Medical Academy named after S.M. Kirov» of the Ministry of Defence of the Russia, Moscow, Russia

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.