Фибрилляция предсердий (или мерцательная аритмия) — самое распространенное нарушение ритма сердца. В популяции частота фибрилляции предсердий (ФП) составляет 1—2%, при этом у большинства больных заболевание неуклонно прогрессирует, увеличивает риск инсульта в 5 раз, часто рецидивирует, приводит к инвалидности и повышает риск смерти. Для улучшения информированности пациентов о заболевании в медицинских учреждениях проводятся специальные образовательные программы — «Школы здоровья» для отдельных категорий больных: для пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и т. д. [1]. Улучшение и разработка образовательной программы для пациентов с ФП не только увеличат информированность населения об этой аритмии, но и повысят приверженность пациентов лечению, помогут улучшить результаты терапии и предупредить грозные осложнения ФП.

В статье изложены сведения по организации и проведению школ здоровья для больных с Ф.П. Информация может быть полезна врачам, проводящим школу здоровья, а также кардиологам, врачам общей практики и первичного звена здравоохранения.

Школа здоровья для пациентов с ФП — это современная и эффективная форма образования больных, страдающих нарушениями сердечного ритма. Взаимодействие врача и пациента позволяет контролировать течение заболевания, поддерживать мотивацию, использовать полученные знания для адекватного лечения и повышения качества жизни.

Основные цели обучения пациентов в Школе [1]:

— повышение информированности о заболевании и факторах риска его развития, обострений и осложнений;

— повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;

— формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

— формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на индивидуальное здоровье;

— обучение пациентов выбору цели, составлению плана индивидуальных действий по оздоровлению и контролю за их исполнением;

— формирование у пациентов практических навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и пароксизмов;

— формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (здоровый образ жизни).

Предлагаем программу Школы здоровья для пациентов с ФП, которая состоит из 6 занятий по 60—90 мин для группы из 10—12 человек. Темы подобраны по основным наиболее важным проблемам ФП, которые требуют активного участия самого пациента. Каждое занятие включает вводную часть, информационный материал и интерактивные формы обучения, направленные на развитие практических навыков у пациентов. Занятие заканчивается обсуждением и ответами на вопросы.

Занятие 1. Что необходимо знать о ФП?

— Правильная работа сердца (проводящая система сердца в норме).

— Что такое ФП (мерцательная аритмия)?

— Основные причины ФП.

— Факторы, которые могут спровоцировать приступ (пароксизм ФП).

— Факторы риска ФП и сопутствующие заболевания (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, патология клапанов сердца, сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек).

— Классификация Ф.П. (типы ФП): впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная.

— Основные симптомы ФП (оценка тяжести симптомов по модифицированной шкале EHRA).

— Как распознать наличие ФП (пальпаторное исследование пульса, оценка ЭКГ в покое, амбулаторный ЭКГ мониторинг, управляемые пациентом устройства, оценка кардиограмм, записанных в девайсах)?

— Значение ЭКГ в оценке состояния пациента (верификация диагноза, наличие пароксизма, прогрессирование заболевания, эффективность медикаментозной терапии).

— Как правильно вести себя в момент приступа (пароксизма)?

Занятие 2. Как предотвратить инсульт при ФП?

— Возможные осложнения ФП.

— Риск и механизм инсульта у пациентов с ФП.

— Признаки и последствия инсульта, тактика при подобных симптомах.

— Шкалы для определения рисков инсульта (шкала CHA2DS2VASc) и кровотечений (шкала HAS-BLED).

— Препараты для предотвращения инсульта (антикоагулянты).

— Классификация антикоагулянтов (оральные антикоагулянты и антагонисты витамина К).

— Целевые значения международного нормализированного отношения (МНО) для пациентов, принимающих варфарин (показатель TTR, отражающий долю (процент) измерений МНО, попавших в терапевтический диапазон, — не менее 70%).

— Варианты и возможности контроля МНО.

— Лекарственные взаимодействия (препараты, влияющие на эффективность варфарина).

— Продукты с содержанием витамина К (особенности питания при приеме варфарина).

— Варианты прямых оральных антикоагулянтов и их преимущества.

— Прием антикоагулянтов в особых условиях (операции, травмы, беременность, занятия спортом и т. д.).

— Признаки кровотечений при приеме антикоагулянтов и последующая тактика.

Занятие 3. Комплексное лечение ФП.

— Препараты для поддержания частоты пульса (контроль частоты).

— Контроль ритма сердца (медикаментозная и электрическая кардиоверсии).

— Показания к хирургическим вмешательствам при ФП (радиочастотная катетерная и хирургическая абляция, имплантация кардиостимулятора).

— Сочетание лечения ФП с антигипертензивной, гиполипидемической и другой терапией (лечение сопутствующих заболеваний).

Занятие 4. Образ жизни и обследования при ФП.

— Здоровый образ жизни пациента с ФП и модификация факторов риска (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, поддержание умеренной физической активности, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарном диабете, поддержание нормальной массы тела, лечение апноэ сна, гормональных нарушений, снижение риска кровотечений и т. д.).

— Плановые обследования больных с ФП на амбулаторных визитах к врачу (ЭКГ в 12 отведениях, контроль общего и биохимического анализов крови, проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови на гормоны щитовидной железы не реже 1 раза в год).

Занятие 5. Практические навыки и психологическая поддержка.

— Заполнение дневника самоконтроля пациента с ФП.

— Индивидуальный подсчет баллов по шкалам риска инсульта и кровотечений.

— Отработка практических навыков самоконтроля: измерение давления и пульса, использование экспресс-анализатора для определения уровня МНО, запись ЭКГ с помощью современных девайсов.

— Обучение навыкам действия в определенных ситуациях (при пароксизме, при кровотечении, при симптомах инсульта).

— Психологическая поддержка человека с ФП родственниками (в обычной жизни и в момент приступа).

— Четкое осознание важности участия пациента в процессе лечения (обсуждение с пациентом индивидуальных целей лечения).

Занятие 6. Заключительное занятие, ответы на вопросы.

— Ответы на самые частые вопросы пациентов и их родственников.

— Разбор источников полезной информации — интернет-ресурсы, приложения для смартфонов и планшетов, материалы для пациентов (брошюры, листовки, памятки и т. д.).

— Проверка знаний и навыков, полученных в Школе.

— Обмен мнениями об обучении в Школе, пожелания на будущее.

Применение новых и полезных технологий становится обычным в повседневной клинической практике. Европейское общество кардиологов предлагает использовать два приложения по ФП для смартфонов и планшетов [2]. Приложение для пациентов направлено на повышение уровня информированности пациентов, улучшение коммуникации между пациентами и медицинскими работниками, а также на поощрение активного участия пациентов в оценке своего состояния. Профессиональное приложение для работников здравоохранения с клиническими рекомендациями и стандартами разработано как интерактивный инструмент для улучшения ведения пациентов с Ф.П. Интеграция новых цифровых технологий в клиническую практику с возможностью вовлечения пациентов увеличит возможности фармакологической и интервенционной терапии при ФП, улучшит грамотность населения и результаты лечения таких пациентов. Улучшение современных технологических возможностей ведения пациентов с ФП проводится в разных направлениях:

— информирование пациентов о ФП;

— помощь в принятии решений;

— инструменты контроля и коммуникации для взаимодействия пациентов со специалистами;

— мониторинг приверженности терапии и эффективности лечения;

— навигационные программы, помогающие принять решение и определить правильную тактику лечения.

Анализ 25 исследований, в которых изучались приоритеты и ценности пациентов с ФП, получавших антикоагулянтую терапию, представлен в обзоре P. Loewen и соавт. [3]. Значимыми для пациента аргументами при выборе антикоагулянта были его эффективность в предотвращении инсульта, а также предоставление информации об индивидуальных рисках применения препарата. Все остальные приоритеты были неоднородны в разных исследованиях. Авторы подчеркивают важность непосредственного общения с пациентом и выяснения индивидуальных ценностей и предпочтений. Предлагается продолжить исследования с использованием моделирования выбора для поиска инструментов, которые помогут клиницистам понять мотивацию пациентов.

В обзоре D. Clarkesmith и соавт. [4] проанализировано 11 исследований об особенностях поведения пациентов с ФП, получавших антикоагулянтную терапию. Изучали тревогу, депрессию, самоконтроль, влияние на принятие решений. Сделан вывод о недостаточности и разрозненности данных для достоверных результатов, рекомендовано дальнейшее изучение поведения и психологических особенностей пациентов с ФП для поиска механизмов мотивации и влияния на изменение поведения.

Результаты метаанализа 21 исследования об осведомленности и заблуждениях пациентов о лечении ФП [5] обнаружили заблуждения по следующим темам: ФП может быть бессимптомной, ФП может предрасполагать к сердечной недостаточности, женщины имеют более высокий риск инсульта, определение ишемического инсульта и осведомленность пациентов о своем диагнозе. Пробелы в знаниях, связанных с лекарственными препаратами, касались взаимодействий препаратов между собой и с пищевыми продуктами, содержания витамина К в пищевых продуктах, термина МНО и его интерпретации, а также необходимых действий в случае пропущенной дозы. Авторы рекомендуют учитывать полученные данные для разработки программ обучения пациентов с ФП.

В Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП подчеркивается роль и значение пациента для успеха лечения [6]:

— центральная роль в процессе лечения;

— важность обучения пациентов;

— поощрение и расширение возможностей для улучшения самоорганизации;

— консультации и советы по изменению образа жизни и коррекции факторов риска;

— участие в совместном принятии решений;

— обучение, вовлечение и поощрение пациентов.

Отдельно уделено внимание совместной работе мультидисциплинарной команды и взаимодействию различных специалистов: врача общей практики, кардиолога, невролога, хирурга и других специалистов, которые смогут добиваться результата при эффективном сочетании навыков общения, образования и опыта в лечении ФП.

В исследовании А.В. Муромкиной и соавт. [7] о методике обучения в Школе для пациентов с ФП выявили высокую мотивацию к обучению, чего не было отмечено при других заболеваниях (гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность). Авторы связывают это с выраженной симптоматикой при ФП, страхом ожидания следующего приступа, а также с отсутствием у пациентов знаний о тактике поведения при ухудшении состояния. Предлагается занятие по лечению ФП и обучению пациентов навыкам самоконтроля проводить отдельно для пациентов с постоянной и пароксизмальной формами ФП, что связано с различными целями и способами лечения этих форм. Сделаны выводы о низком уровне информированности пациентов о своем заболевании, о том, что обучение в Школе является эффективной формой немедикаментозного лечения больных Ф.П. Для повышения эффективности обучения требуется дальнейшее совершенствование программы Школы.

Один из самых важных и сложных аспектов лечения пациентов с ФП — прием антикоагулянтов. Ниже приведены примеры ответов на самые распространенные вопросы, которые задают пациенты при назначении антикоагулянтов.

1. «Я уже принимаю аспирин, зачем мне назначают другой препарат «от свертывания крови»?»

Ответ. Аспирин обычно рекомендуют при ишемической болезни сердца (при стенокардии, инфаркте миокарда), но он не влияет на вероятность возникновения тромбов при аритмии! Да, оба препарата (аспирин и антикоагулянты) уменьшают свертывание крови, но имеют разный механизм действия, поэтому важно понять, что при фибрилляции предсердий аспирин не поможет предотвратить инсульт, для этого нужно принимать именно антикоагулянты.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

— антиагреганты (аспирин) — влияют на тромбоциты;

— антикоагулянты — влияют на факторы свертывания;

— варфарин (антагонист витамина К);

— новые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

2. «У меня не постоянная фибрилляция предсердий, а редкие пароксизмы аритмии. Зачем мне принимать антикоагулянт постоянно?»

Ответ. При любой форме ФП риск инсульта повышается в 5 раз. Даже при нечастых «срывах» ритма. Врач по специальным шкалам оценивает риск инсульта для каждого пациента с ФП, и в каждом случае индивидуально принимается решение о необходимости приема антикоагулянтов. В большинстве случаев даже при пароксизмальной форме ФП пациента нужно защитить от инсульта и назначить антикоагулянт.

Решение о назначении антикоагулянтов принимают после анализа состояния пациента и подсчета баллов по шкалам риска инсульта (CHA2DS2-VASc) и кровотечений (HAS-BLED) [6, 8].

Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии при фибрилляции предсердий (шкала CHA2DS2-VASc):

— застойная сердечная недостаточность (признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка) — 1 балл;

— артериальная гипертензия (АД в состоянии покоя более 140/90 мм рт.ст. как минимум в двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия) — 1 балл;

— возраст 75 лет или старше — 2 балла;

— сахарный диабет (гликемия натощак >7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином) — 1 балл;

— перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия — 2 балла;

— сосудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте) — 1 балл;

— возраст 65 лет — 74 года — 1 балл;

— пол (женский) — 1 балл.

При 0 баллов антитромботическая антикоагулянтная терапия не требуется (включая женщин без других факторов риска инсульта). При 1 балле следует рассмотреть назначение оральных антикоагулянтов. При 2 баллах и более оральные антикоагулянты показаны (включая женщин только с одним дополнительным фактором риска инсульта); пациентам рекомендуется провести оценку противопоказаний и коррекцию обратимых факторов риска кровотечений. Предпочтительно назначение новых оральных антикоагулянтов, пациентам с механическими клапанами сердца или митральным стенозом — антагонистов витамина К. При абсолютных противопоказаниях к назначению антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий может быть рассмотрена окклюзия ушка левого предсердия.

Модифицируемые факторы риска кровотечения:

— артериальная гипертензия (особенно если систолическое АД превышает 160 мм рт.ст.) — 1 балл;

— лабильное МНО или период времени в терапевтическом диапазоне менее 60% у пациентов, принимающих антагонист витамина К, — 1 балл;

— прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к кровотечению (антитромботические и нестероидные противовоспалительные препараты), — 1 балл;

— чрезмерное употребление алкоголя (не менее 8 доз в 1 нед) — 1 балл.

Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения:

— нарушение функции почек — 1 балл (хронический диализ у пациентов с ХБП или трансплантация почки — немодифицируемый фактор риска);

— нарушение функции печени — 1 балл (цирроз печени — немодифицируемый фактор риска).

Немодифицируемые факторы риска кровотечения:

— возраст >65 лет — 1 балл;

— большое кровотечение в анамнезе (или предрасположенность к его развитию) — 1 балл;

— перенесенный инсульт — 1 балл.

Прогнозируемый высокий риск у пациентов с фибрилляцией предсердий по шкале HAS-BLED определяется при сумме 3 балла или более, такой риск не должен стать основанием для прекращения терапии оральными антикоагулянтами, рекомендуется провести коррекцию модифицируемых факторов риска кровотечений.

3. «Какой антикоагулянт лучше выбрать, ведь варфарин более доступен по цене, чем новые препараты?»

Ответ. Действительно, долгое время существовал только один вариант антикоагулянта — варфарин (антагонист витамина К). Однако сейчас существуют современные препараты, стоимость которых больше варфарина, но они имеют очень существенные преимущества. Варфарин остается единственным препаратом выбора только для пациентов, у которых ФП связана с искусственными клапанами сердца или с ревматическим поражением клапанов сердца (например, митральным стенозом). В этих случаях назначается только варфарин, во всех остальных случаях при ФП у вас есть выбор — принимать варфарин или новые антикоагулянты.

4. «В чем различия и преимущества варфарина и новых антикоагулянтов при фибрилляции предсердий?»

Ответ. Эффективность обеих групп препаратов сопоставима — они снижают риск инсульта на 64%! Но есть различия в удобстве применения и предсказуемости эффекта (и безопасности): дозировка варфарина может варьировать у разных людей от 2 до 20 таблеток в день, что зависит от чувствительности к препарату и генетических особенностей каждого человека. Нужную дозировку варфарина необходимо подбирать по уровню МНО — анализу крови, который делают регулярно (примерно 1 раз в 1 нед в начале приема варфарина, затем реже, как правило, 1 раз в 1 мес). Уровень МНО, который нужно поддерживать людям, принимающим варфарин, должен быть в диапазоне 2,0—3,0. Если МНО <2,0 — повышается риск инсульта, а если МНО >3,0 — выше риск кровотечений. Кроме того, действие варфарина может меняться при приеме определенных продуктов, лекарственных взаимодействиях, употреблении алкоголя. Все эти особые условия несколько затрудняют образ жизни человека, принимающего варфарин. Для строгого и регулярного поддержания нормального уровня МНО таким людям рекомендуется употреблять с осторожностью продукты, которые содержат много витамина К (зеленые овощи, авокадо, капуста, лук, кориандр, огуречная кожура, цикорий, плоды киви, листья салата, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, шпинат, горох, фисташки, водоросли, соевые бобы). Кроме того, при употреблении варфарина нужно знать, что многие лекарственные препараты могут изменить его действие и повысить риск инсульта или кровотечения: обезболивающие препараты, мочегонные, слабительные и др.

Теперь сравним прием варфарина с приемом новых антикоагулянтов. К ним относятся такие препараты, как дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Эти препараты (как и варфарин) такие же эффективные и снижают риск инсульта на 64%. При этом дозировка подбирается с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и после оценки работы почек (по уровню креатинина и скорости клубочковый фильтрации). И что самое главное — не требуются постоянный контроль анализов крови и постоянный подбор поддерживающей дозы, кроме того, эти препараты не имеют такого большого количества лекарственных взаимодействий и никак не зависят от еды или приема алкоголя. Все это приводит к тому, что терапия современными антикоагулянтами гораздо удобнее и максимально надежна для профилактики инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

5. «Боюсь принимать антикоагулянты, потому что они «разжижают» кровь и могут вызвать кровотечение!»

Ответ. Антикоагулянты (варфарин или новые антикоагулянты) защищают человека от такого опасного осложнения ФП, как инсульт, и они максимально безопасны с точки зрения риска кровотечений при правильно подобранной дозировке. Если вы контролируете МНО при приеме варфарина или регулярно без пропусков принимаете новые антикоагулянты — вы защищены от кровотечений. Контроль МНО возможен и экспресс-методом в домашних условиях с помощью тест-полосок или в специальных кабинетах медицинских учреждений, где каждый желающий может регулярно сдавать анализ крови и следить за уровнем МНО.

В любом случае рекомендуем обращать внимание и советоваться с врачом при первых минимальных признаках кровотечения: черный цвет стула, розовый или красный цвет мочи, кровоточивость десен (например, при чистке зубов), необычно длительные или обильные менструации, легко и беспричинно появляющиеся синяки на теле, длительное кровотечение при порезах. Обо всех подобных случаях рекомендуем проинформировать вашего лечащего врача. Кроме того, сообщайте врачам или медсестрам о том, что вы принимаете антикоагулянт, если планируется какая-либо операция или беременность, лечение у стоматолога, физиотерапевтические или косметологические процедуры. Людям, принимающим антикоагулянты, мы рекомендуем избегать травмоопасных видов спорта, где возможны частые удары и падения. Правильно и регулярно принимая антикоагулянты, пациент с фибрилляцией предсердий действительно защищает себя от инсультов и кровотечений.

По завершении теоретической части рекомендуем ответить на вопросы пациентов и продемонстрировать практические навыки и приборы, необходимые пациенту с ФП: самостоятельный контроль МНО (при приеме варфарина), экспресс-анализ ЭКГ, правильное измерение АД электронным тонометром в домашних условиях, использование шагомера для контроля физической активности и т. д. Разработка алгоритмов для врачей и брошюр для пациентов с ФП с наглядным и полезным материалом помогают усвоить и систематизировать полученные за время Школы знания, которые пациенты смогут использовать в повседневной жизни [9, 10]. После посещения Школы у пациентов и их родственников должны сформироваться позитивное отношение к жизни с нарушением ритма, понимание тактики и прогноза, мотивация к приему препаратов и правильному контролю своего состояния, настрой на изменение факторов риска. Комплексный подход и улучшение грамотности населения улучшат качество жизни и прогноз больных с фибрилляцией предсердий.

Важной задачей при проведении школы мы считаем следующее: объяснить пациентам и их родственникам высокий риск инсульта и других тромбоэмболических осложнений при любом варианте ФП, а также максимально доступно ответить на все вопросы, касающиеся практического применения антикоагулянтов. Полезным будет использование наглядного материала (слайды, брошюры, распечатки с рекомендациями), по возможности применение экспресс-анализатора для определения МНО по капле крови, обучение использованию девайсов для анализа ЭКГ в обычной жизни (мини-кардиографы для контроля ритма сердца).

Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий — это современная и эффективная форма образования, которая является необходимым условием для осознанного участия больных в лечении и пропагандирует пациент-ориентированный подход. Программа Школы здоровья в доступной форме предлагает пациенту информацию о заболевании и его осложнениях, представление о принимаемых препаратах, а также способствует получению необходимых практических навыков для адекватного лечения фибрилляции предсердий. Вовлечение пациента в процесс лечения, индивидуальный подход с учетом мотивации и потребностей каждого человека гарантирует длительный и успешный результат терапии. Дальнейшее совершенствование программ по образованию пациентов с ФП с учетом их психологических особенностей с привлечением современных технологий позволит улучшить взаимодействие пациента и врача, контролировать течение заболевания, поддерживать мотивацию, использовать полученные знания и навыки для повышения качества жизни пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Д.

Сбор и обработка материала — О.Л., Е.И., Л.Д., О.Д.

Написание текста — О.Л., Л.Д., Е.И., О.Д.

Редактирование — О.Д., Л.Д., Е.И., О.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лищенко О.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4939-7868; e-mail: oklis@list.ru

Дроздова Л.Ю. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4529-3308; e-mail: ldrozdova@gnicpm.ru

Иванова Е.С. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-5379-7170; e-mail: kat-iv@mail.ru

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

Автор, ответственный за переписку: Лищенко Оксана Викторовна — e-mail: oklis@list.ru