На показатели смертности от отдельных причин влияет значительное количество факторов, которые условно можно разделить на две группы [1]:

1. Факторы, связанные с состоянием здоровья и оказанием медицинской помощи:

— распространенность факторов риска;

— реализация программ по формированию здорового образа жизни населения;

— развитие современных медицинских технологий;

— качество и доступность медицинской помощи;

— приверженность пациентов к лечению.

2. Факторы, связанные с системой регистрации случаев смерти:

— знание правил МКБ и умение врачей использовать эти правила;

— подходы к формулированию посмертного клинического диагноза и его кодирования;

— отсутствие критериев диагностики ряда состояний и заболеваний.

В 2018 г. на Международной конференции Института демографии и Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ «Демографическое развитие России на мировом фоне: дивергенция или конвергенция?» рассматривался вопрос о качестве статистики смертности в развитых странах. В рамках этой конференции был представлен доклад группы авторов, в котором отмечена значительная вариабельность показателей смертности от отдельных причин в разных регионах 4 стран [2]. В США и России наибольшая вариабельность показателей смертности (между штатами США и субъектами Российской Федерации), а также коэффициента вариации отмечены по таким кодам, как «старость» (R54), алкогольные причины смерти, атеросклероз и другие причины, наименования которых можно отнести к нечетко определенным причинам смерти, состояниям, которые не имеют четких диагностических критериев.

Известно, что для установления диагноза онкологического заболевания необходимо выполнение целого ряда условий. В первую очередь, это верификация диагноза с помощью гистологического (или цитологического) исследования. При отсутствии верификации диагноз устанавливается консилиумом по совокупности данных клинических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и других методов исследования. Таких жестких критериев не требуется для установления большинства других заболеваний, особенно атеросклероза, хронических форм ИБС, хронических форм цереброваскулярных болезней.

Вышеизложенное определило цель и научную гипотезу исследования — коэффициент вариации смертности от онкологических причин между регионами ниже коэффициента вариации смертности от других причин с менее четкими диагностическими критериями.

В исследовании использованы данные Росстата о численности населения на начало года, числе умерших по причинам смерти на основе Краткой номенклатуры причин смерти Росстата, которая введена в стране в 1999 г. и основана на МКБ-10. Наименования причин смерти в «Краткой номенклатуре» не полностью совпадают с наименованием причин смерти в МКБ [3]. Однако в настоящее время Росстат по запросу предоставляет только такой формат данных.

Формирование данных для анализа выполнено в несколько этапов. В исследование включены регионы с численностью населения более 1 млн человек с целью уменьшить вероятность вариабельности показателей, обусловленной малым количеством смертей от отдельных причин в небольших по численности регионах (всего отобрано 50 регионов). Из всех причин, указанных в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата, отобраны четыре группы:

1. Все причины, связанные со злокачественными новообразованиями (ЗНО).

2. Все причины, которые в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата начинаются со слов «другие/прочие заболевания»: «Прочие болезни органов пищеварения. Прочие болезни сердца. Прочие нарушения нервной системы. Прочие формы хронической ишемический болезни сердца. Прочие цереброваскулярные болезни. Другие анемии. Другие бактериальные инфекции. Другие болезни артерий, артериол и капилляров. Другие болезни вен и лимфатических сосудов. Другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Другие болезни мочевыделительной системы. Другие болезни органов дыхания. Другие болезни печени. Другие болезни половых органов. Другие болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Другие воспалительные болезни центральной нервной системы. Другие гастриты и доудениты. Другие гломерулярные болезни (нефротический синдром, наследственная нефропатия, нефритический синдром неуточненный). Другие и неуточненные болезни системы кровообращения. Другие и неуточненные психические расстройства и расстройства поведения, обусловленные употреблением алкоголя. Другие психические и поведенческие расстройства. Другие психозы. Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань (острый отек легкого, эозинофильная астма, пневмония Леффлера, диффузный и идиопатический легочный фиброз, интерстициальная пневмония без других указаний). Другие симптомы и неточно обозначенные состояния. Другие тубулоинтерстициальные болезни почек. Другие уточненные поражения сосудов мозга. Другие формы гипертензии. Другие формы острой ишемической болезни сердца. Другие формы сахарного диабета. Другие хронические обструктивные заболевания легких».

3. Причины, связанные с алкоголем: «Алкогольная болезнь печени (алкогольный: цирроз, гепатит, фиброз). Алкогольная кардиомиопатия. Алкогольная миопатия. Алкогольная полиневропатия. Алкогольные психозы, энцефалопатия, слабоумие. Алкогольный гастрит. Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем. Острая интоксикация алкоголем. Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями. Пагубное употребление алкоголя. Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя (хронический алкоголизм). Случайное отравление (воздействие) алкоголем. Хронический панкреатит алкогольной этиологии».

4. Причины, которые явно не имеют четких клинических критериев болезни: «Атеросклероз. Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная. Внезапная смерть, так описанная. Дегенерация миокарда. Кардиомиопатия неуточненная. Недостаточность питания. Сердечная недостаточность неуточненная. Старость. Токсическая энцефалопатия. Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная. Церебральный атеросклероз. Цереброваскулярная болезнь неуточненная. Последствия цереброваскулярных болезней».

В результате для анализа было отобрано 90 причин из номенклатуры Росстата (всего 295 причин).

Для каждой из 90 причин смерти определен стандартизованный коэффициент смертности (СКС), затем среднее значение и стандартное отклонение СКС, коэффициент вариабельности СКС, 95% доверительный интервал (ДИ). Расчеты выполнены с помощью разработанной в ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации» (руководитель отдела по автоматизированным системам управления А.В. Пустеленин). Для расчета СКС использовался европейский стандарт.

Проведен логический анализ различий коэффициента вариабельности от отдельных причин, затем было выполнено сравнение средних значений коэффициента вариабельности СКС для четырех групп причин. Для сравнения средних показателей в четырех группах выполнен дисперсионный анализ ANOVA с поправкой множественных сравнений (коэффициент Бонферони).

Максимальное значение среднего показателя СКС для 50 рассматриваемых регионов составило 28,6 на 100 тыс. населения (смертность от ЗНО трахеи, бронхов, легких), минимальное — 0,37 (от ЗНО других и неуточненных мочевых органов). Среднее значение коэффициента вариации СКС от 33 ЗНО в рассматриваемых регионах составило 26,7±10,5% (95% ДИ 22,9—30,4). В табл. 1

В табл. 2

Максимальное значение среднего показателя СКС для 2-й группы («Другие») составило 57,7 на 100 тыс. населения («Прочие формы хронической ишемический болезни сердца»), минимальное — 0,33 («Другие и неуточненные болезни системы кровообращения»). Среднее значение коэффициента вариации СКС от 30 причин, которые по номенклатуре Росстата начинаются со слов «другие» и «прочие», составило 111,3±63% (95% ДИ 87,7—134,8). Из данной группы только от двух причин коэффициент вариации был менее 30% («Другие болезни артерий, артериол и капилляров» 19,3%, среднее значение СКС 6,34±1,23; «Прочие болезни органов пищеварения» 28%, среднее значение СКС 2,72±0,77).

Максимальное значение среднего показателя СКС для третьей группы (13 «алкоголь-ассоциированных причин») составило 10,6 на 100 тыс. населения («Острая интоксикация алкоголем»), минимальное — 0,001 («Алкогольная миопатия»). Среднее значение коэффициента вариации СКС составило 247,5±200% (95% ДИ 126,4—368,6). Ни для одной из причин в данной группе коэффициент вариации не был менее 30%. В табл. 3

Максимальное значение среднего показателя СКС для четвертой группы причин (табл. 4)

При однофакторном дисперсионном анализе выявлено, что среднее значение величины коэффициента вариации в 1-й группе (ЗНО) значительно ниже аналогичного значения во 2-й группе – на 84,5% (95% ДИ –144 — –22; р=0,002), в 3-й группе — на 220% (95% ДИ –300 — –140, р<0,0001) и в 4-й группе — на 121% (95% ДИ –199 — –43; р<0,0001). Статистически значимые различия выявлены также между 2-й и 3-й (р<0,0001), 3-й и 4-й группами (р=0,03). Нет статистически значимых различий между 2-й и 4-й группами.

Следует отметить, что даже в группе ЗНО коэффициент вариации выше в группе ЗНО, которые в соответствии с Номенклатурой Росстата имели в названии слово «другие» (а именно «Другие злокачественные новообразования кожи», «Злокачественное новообразовани: а) других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки, б) других и неточно обозначенных локализаций органов пищеварения, в) других и неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций, г) других и неуточненных женских половых органов, д) других и неуточненных мочевых органов, е) других и неуточненных частей матки, ж) других мужских половых органов»). В данной группе коэффициент вариации составил 36,21±11,24 по сравнению со средним значением коэффициента вариации в группе ЗНО без слов «других и неуточненных» — 23,69±8,43 (различия статистически значимы р=0,002).

В последние годы во многих работах обсуждаются вопросы региональных различий в показателях смертности от отдельных причин [4—10]. Полученные результаты подтверждают выдвинутую гипотезу — величина межрегионального коэффициента вариации СКС от ЗНО значительно и статистически значимо ниже, чем в группах причин, не имеющих четких критериев диагностики заболеваний. Следовательно, кроме перечисленных в начале статьи факторов, влиять на различия региональных показателей СКС от конкретных причин может такой фактор, как несогласованные критерии диагностики отдельных заболеваний и определения первоначальной причины смерти. Невозможно по-другому объяснить, почему в двух соседних регионах в разы отличаются показатели смертности. Так, СКС от «алкогольной болезни печени» значительно ниже в Санкт-Петербурге (2,08 на 100 тыс. населения), чем в Ленинградской области (12,8 на 100 тыс. населения), но смертность от «алкогольной кардиомиопатии» выше в Санкт-Петербурге (6,6 на 100 тыс. населения), чем в Ленинградской области (3,8 на 100 тыс. населения). Маловероятно, что эти различия можно объяснить особенностями употребления и качеством алкогольных напитков. В Санкт-Петербурге СКС от «дегенерации миокарда» составляет 6,9 на 100 тыс населения, а в Ленинградской области — 0,32 на 100 тыс. населения. СКС от «атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной» составляют 0,12 и 1,1 на 100 тыс. населения соответственно (в Липецкой области 11 и 0 на 100 тыс. населения в Пензенской). Таких значительных различий не наблюдают среди причин смерти от ЗНО.

Еще одним наглядным примером определенной взаимосвязи между отсутствием либо несогласованностью критериев и показателями смертности служит код R54. В РФ, согласно письму МЗ от 05.10.15 № 13−2/1112 «О кодировании состояний «Деменция» и «Старость» в качестве первоначальной причины смерти» написано: «Критериями использования кода R54 «Старость» в качестве первоначальной причины смерти являются возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на хронические заболевания, травмы и их последствия, способные вызвать смерть, отсутствие подозрений на насильственную смерть». Однако не во всех странах используют именно такой подход. Так, например, S. Harris и соавт. [11] указывают, что данный код в Великобритании используют в случае смерти пожилых пациентов при наличии «старческого» или «предстарческого слабоумия» (деменции). В англоязычном варианте МКБ под данным кодом указаны состояния в следующих терминах: «Senility Incl.: Old age /Senescence without mention of psychosis Senile: asthenia, debility Excl.: senile psychosis (F03)» [12]. В русском переводе под данным кодом использованы термины «Старческий возраст/Старость без упоминания о психозе. Старческая астения. Слабость. Исключен: старческий психоз (F03)» [13]. В обзорной статье Ю.И. Полищук и З.В. Летникова [14] указано, что код R54 используется в случае наличия у человека синдрома «старческой астении», fragility (хрупкости) при сочетании физической слабости и ряда психических симптомов. Одновременно отмечают, что в настоящий момент остается ряд спорных вопросов по критериям установления такого синдрома. И, вероятно, именно нечеткостью критериев и разными подходами к применению кода R54 для первоначальной причины смерти объясняется то, что в Санкт-Петербурге, Москве, Ленинградской, Архангельской и Тульской областях СКС от данного кода менее 1, а в ряде регионов — более 70 (Вологодская, Ивановская, Липецкая, Оренбургская, Ростовская, Тамбовская области, Алтайский и Ставропольский края, Чувашская Республика).

Конечно, еще одним фактором, влияющим на различия показателей смертности и коэффициент вариации, может быть распространенность болезней. Так, коэффициент вариации СКС от «Злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков» как более редкой патологии был выше (37,5%), чем коэффициент вариации СКС от «Злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких» (18,8), «Злокачественных новообразований грудной железы» (13%), «Злокачественных новообразований ободочной кишки» (16,4%).

С целью снижения влияния таких различий, с нашей точки зрения, необходимо изменение подходов к диагностике определенных состояний/заболеваний. В качестве оптимальной модели можно использовать подходы к верификации онкологических заболеваний.

Вероятно, в практической работе модель обязательной верификации диагноза (как это делается в онкологии) не всегда необходима. Именно об этом свидетельствует часть зарубежных клинических рекомендаций, основанных на «сценарном» подходе и таких терминах, как «хроническая болезнь почек», «хронический коронарный синдром». Если ориентироваться на такой «сценарный» подход, то фактически у части пациентов «исчезает» диагноз — остается только степень риска развития осложнений и/или смерти. В определенной степени такой подход оправдан, поскольку для рекомендаций по здоровому образу жизни нет необходимости (например, верифицировать наличие атеросклеротических бляшек). Кроме того, до сих пор, несмотря на наличие новых технологий, существуют определенные показания к применению визуализирующих методов (неинвазивных и инвазивных), а без них врачи могут говорить только о вероятности (высокой или не очень) определенного состояния. Таким образом, в настоящее время требуется согласование вопроса о необходимости верификации всех случаев установления диагноза, «глубины» такой верификации, используемых критериев. В дальнейшем на вариабельность показателей заболеваемости и смертности в значительной степени будут влиять особенности «локальных» подходов к оценке состояния пациента. Следует отметить, что «локальные» подходы к оценке состояния оказывают влияние на показатели смертности не меньшее, чем на показатели заболеваемости, так как во многих странах снижается частота посмертных патологоанатомических исследований.

Конечно, при высокой распространенности мультиморбидной патологии показатели смертности от конкретных причин, основанные на учете одной причины, могут значительно варьировать в зависимости от используемых подходов к определению первоначальной причины смерти. Именно об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного во Франции под эгидой ВОЗ. При анализе смертности от множественных причин вклад отдельных заболеваний (и групп заболеваний) варьировал в зависимости от выбранной методики (в работе использованы три метода). Авторы отмечают, что было бы полезно иметь международные правила для определения вклада каждой причины, указанной в медицинском свидетельстве о смерти, а сам процесс заполнения медицинского свидетельства о смерти врачами необходимо стандартизировать как внутри страны, так и между странами, чтобы улучшить сопоставимость полученных статистических данных [15].

Кроме состояния здоровья населения и возможностей оказания медицинской помощи, на различия в региональных показателях СКС от отдельных причин влияют нечеткие критерии диагностики отдельных заболеваний и определения первоначальной причины смерти (например, «старость», «атеросклероз», «атеросклеротическая болезнь сердца», «алкогольная кардиомиопатия», «хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная», «церебральный атеросклероз» и т. д.). Необходимы дальнейшие исследования по оценке нозологической структуры смертности. Корректные сравнения показателей смертности от отдельных причин, групп причин, классов болезней между регионами возможны только с использованием единых критериев к установлению диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — И.С.

Написание текста — И.С., Е.К.

Редактирование — О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

Самородская И.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-9320-1503; eLibrary SPIN: 6470-5709; e-mail: samor2000@yandex.ru

Какорина Е.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-6033-5564; Researcher DF Y-2277-2019; eLibrary SPIN: 2909-9069; Author ID 74236; e-mail: kakorina@list.ru