Саркоидоз и вредные факторы производственной среды: систематический обзор исследований в странах бывшего Советского Союза

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ОБЗОРА

Обобщить результаты исследований о роли вредных факторов производственной среды в развитии саркоидоза, опубликованные на русском и английском языках в Российской Федерации, Белоруссии, Украине, Казахстане, Киргизии, Таджикистане, Узбекистане, Туркменистане, Грузии, Азербайджане, Армении, Молдавии, Латвии, Литве и Эстонии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Следуя протоколу PRISMA, мы провели поиск в базах данных www.eLIBRARY.ru, IBIS, PubMed и бумажном каталоге Белорусской государственной библиотеки описаний всех доступных исследований, выполненных в 15 странах, с момента первой публикации в 1936 г. и до января 2021 г., в которых изучена связь вредных факторов производственной среды с развитием саркоидоза. Качество отдельных исследований оценивали с помощью контрольного списка методологии ARHQ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Только четыре исследования, опубликованные в период с 1996 по 2018 г. в России и Белоруссии, все на русском языке, соответствовали критериям включения и включены в анализ. В этих исследованиях с поперечным (75%) и когортным дизайном выявлена распространенность профессиональных рисков у пациентов с саркоидозом от 8 до 61%. Качество включенных исследований очень низкое с высоким риском систематической ошибки отбора, ошибки классификации воздействия и верификации заболевания, а также участия вмешивающихся факторов.

ВЫВОДЫ

В странах бывшего Советского Союза исследования роли воздействия вредных факторов производственной среды в развитии саркоидоза либо не проводились, либо им уделялось очень мало внимания. Доказательства роли указанных факторов в развитии саркоидоза, собранные до сих пор, характеризуются низким качеством, что служит основанием для планирования более качественных исследований.

Ключевые слова:

саркоидоз

вредные факторы производственной среды

систематический обзор

поперечное исследование

Авторы:

Стрижаков Л.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Винников Д.В.

Казахский национальный университет им. Аль-Фараби;
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Рыбина Т.М.

РУП «Республиканский центр охраны труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь»;
ГУО «Университет гражданской защиты Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь»;
ООО «Научно-практический центр МедЭвери»

Бабанов С.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мукатова И.Ю.

Медицинский университет Астана

Дата поступления:

17.06.2021

Дата принятия в печать:

15.01.2022

Список литературы:

Baughman RP, Field S, Costabel U, Crystal RG, Culver DA, Drent M, Judson MA, Wolff G. Sarcoidosis in America. Analysis Based on Health Care Use. Annals of the American Thoracic Society. 2016;13(8):1244-1252. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201511-760OC
Визель А.А., Визель И.Ю., Амиров Н.Б. Эпидемиология саркоидоза в Российской Федерации. Вестник современной клинической медицины. 2017;10(5):66-73. https://doi.org/10.20969/VSKM.2017.10(5).66-73
Vourlekis JS, Sawyer RT, Newman LS. Sarcoidosis: Developments in Etiology, Immunology, and Therapeutics. Advances in Internal Medicine. 2000; 45:209-257.
Prezant DJ, Dhala A, Goldstein A, Janus D, Ortiz F, Aldrich TK, Kelly KJ. The Incidence, Prevalence, and Severity of Sarcoidosis in New York City Firefighters. Chest. 1999;116(5):1183-1193. https://doi.org/10.1378/chest.116.5.1183
Hena KM, Yip J, Jaber N, Goldfarb D, Fullam K, Cleven K, Moir W, Zeig-Owens R, Webber MP, Spevack DM, Judson MA, Maier L, Krumerman A, Aizer A, Spivack SD, Berman J, Aldrich TK, Prezant DJ; FDNY Sarcoidosis Clinical Research Group. Clinical Course of Sarcoidosis in World Trade Center-Exposed Firefighters. Chest. 2018;153(1):114-123. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.10.014
McDonough C, Gray G. Risk Factors for Sarcoidosis Hospitalization among U.S. Navy and Marine Corps Personnel, 1981 to 1995. Military Medicine. 2000;165(8):630-632. https://doi.org/10.1093/milmed/165.8.630
Parkes S, Baker S, Bourdillon R, Murray C, Rakshit M. Epidemiology of Sarcoidosis in the Isle of Man — 1: A Case Controlled Study. Thorax. 1987; 42(6):420-426. https://doi.org/10.1136/thx.42.6.420
Bresnitz E, Stolley P, Israel H, Soper K. Possible Risk Factors for Sarcoidosis. Annals of the New York Academy of Sciences. 1986;465(1 Tenth Interna):632-642. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1986.tb18540.x
Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, Rossman MD, Barnard J, Frederick M, Terrin ML, Weinberger SE, Moller DR, McLennan G, Hunninghake G, DePalo L, Baughman RP, Iannuzzi MC, Judson MA, Knatterud GL, Thompson BW, Teirstein AS, Yeager H Jr, Johns CJ, Rabin DL, Rybicki BA, Cherniack R; ACCESS Research Group. A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2004;170(12):1324-1330. https://doi.org/10.1164/rccm.200402-249oc
Liu H, Patel D, Welch AM, Wilson C, Mroz MM, Li L, Rose CS, Van Dyke M, Swigris JJ, Hamzeh N, Maier LA. Association between Occupational Exposures and Sarcoidosis. Chest. 2016;150(2):289-298. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.01.020
Kucera GP, Rybicki BA, Kirkey KL, Coon SW, Major ML, Maliarik MJ, Iannuzzi MC. Occupational Risk Factors for Sarcoidosis in African-American Siblings. Chest. 2003;123(5):1527-1535. https://doi.org/10.1378/chest.123.5.1527
Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR, Cummings KJ, Fishwick D, Miedinger D, Murgia N, Naidoo RN, Reynolds CJ, Sigsgaard T, Torén K, Vinnikov D, Redlich CA. The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2019;199(11):1312-1334. https://doi.org/10.1164/rccm.201904-0717st
Рузанов Д.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты и патоморфоз саркоидоза органов дыхания в Гомельской области. Медицинские новости. 2000;4:76-77.
Бородина Г.Л. Динамика заболеваемости и распространенности саркоидоза в Республике Беларусь. Медицинский журнал. 2005;3:4-5.
Бородина Г.Л. Некоторые особенности клинического течения и выявления саркоидоза в Республике Беларусь в современных условиях. Медицинская панорама. 2007;13:16-19.
Гамперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т. Об эпидемиологии саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов в Литовской ССР. Клиническая медицина. 1972;50(12):91-95.
Гамперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т. Эпидемиологические исследования при саркоидозе органов дыхания. Проблемы туберкулеза. 1982;4:6-7.
Терпигорев С.А., Палеев Ф.Н. Прогностические факторы течения саркоидоза легких и лимфатических узлов. Альманах клинической медицины. 2012;26:16-20.
Евстафьева М.Ф., Королева И.П., Туркина Н.В., Матвеева О.Г. Больные саркоидозом легких: медико-социальная характеристика. Медицинская сестра. 2013;5:32-35.
Гоголева М.Н. Медико-социальная характеристика качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008;26(1):13-15.
Башаева З.Р., Межебовский В.Р. Особенности клинических проявлений и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой. Научное обозрение. Медицинские науки. 2014;1:40.
Межебовский А.В., Саликова Н.А., Башаева З.Р., Ильницкая Е.А., Межебовский В.Р. Особенности выявления, лечения и реабилитации больных саркоидозом в Оренбургской области. Паллиативная медицина и реабилитация. 2010;3:57-58.
Визель А.А., Визель И.Ю. Современные аспекты эпидемиологии саркоидоза. Пульмонология. 2010;6:104-108. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2010-6-104-108
Величковский Б.Т., Кругликов Г.Г. Дискуссионные вопросы о влиянии частиц нанометрового диапазона на органы дыхания. Пульмонология. 2011;3:5-8. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-0-3-5-8
Черников А.Ю., Землянских Л.Г. Фенотипы саркоидоза. Пульмонология. 2012;5:53-55. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2012-0-5-53-55
Визель И.Ю., Шмелев Е.И., Визель А.А., Ганибаева Г.С. Сравнение вновь выявленных больных саркоидозом молодого и старшего возраста. Русский медицинский журнал. 2018;26(10(I)):16-20.
Визель А.А., Шакирова Г.Р., Визель И.Ю., Кудрявцева Э.З., Бурчагина А.С., Воробьева Н.Б., Гизатуллина Э.Д., Игонина О.А., Рахимзянов А.Р., Филатова М.С., Цыпленкова Р.Р., Шаймуратов Р.И. База данных больных саркоидозом Республики Татарстан: ретроспективный анализ за 50 лет. Альманах клинической медицины. 2020;48(5): 291-298. https://doi.org/10.18786/2072-0505-2020-48-055
Вознесенский Н.К., Шамсутдинова Р.А. Профессиональные вредности — возможные факторы риска развития саркоидоза легких. Вятский медицинский вестник. 2003;1:19-22.
Гармаш Ю.Ю. Роль социально-профессиональных факторов в формировании хронических форм саркоидоза органов дыхания и его рецидивов. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005;8:54-57.
Денисова О.А., Черногорюк Г.Э., Егорова К.К., Барановская Н.В., Рихванов Л.П., Чернявская Г.М. Роль геоэкологических факторов в формировании заболеваемости саркоидозом в Томске и Томской области. Здравоохранение Российской Федерации. 2016;60(3):147-151. https://doi.org/10.18821/0044-197x-2016-60-3-147-151
Климко У.В., Мержинскас Е.П., Мановицкая Н.В. Структура пациентов с впервые поставленным диагнозом саркоидоз. Наука через призму времени. 2018;13(4):202-204.
Zeng X, Zhang Y, Kwong JS, Zhang C, Li S, Sun F, Niu Y, Du L. The Methodological Quality Assessment Tools for Preclinical and Clinical Studies, Systematic Review and Meta-Analysis, and Clinical Practice Guideline: a Systematic Review. Journal of Evidence-Based Medicine. 2015;8(1):2-10. https://doi.org/10.1111/jebm.12141
Vinnikov D, Rybina T, Strizhakov L, Babanov S, Mukatova I. Occupational Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Commonwealth of Independent States: Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine. 2021;7:614827. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.614827
Гришин В.К., Абизова Н.С. Саркоидоз у военнослужащих (проблемы выявления и диспансерного динамического наблюдения). Военно-медицинский журнал. 2002;323(8):36-39.
Гришин В.К., Гришин А.В. Заболеваемость саркоидозом в Вооруженных Силах: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Военно-медицинский журнал. 2007;328(4):32-35.
Овчинников Ю.В., Крюков Е.В., Зайцев А.А., Антипушина Д.Н. Клинико-диагностические и организационные аспекты оказания помощи больным саркоидозом органов дыхания в вооруженных силах. Военно-медицинский журнал. 2014;335(11):35-43.
Синопальников В.И., Фатеев С.С., Лисицин Д.О. Саркоидоз у летного состава. Авиакосмическая и экологическая медицина. 2004;38(5):52-56.
Визель И.Ю., Визель А.А., Шакирова Г.Р., Ганибаева Г.С. Характеристика популяции больных саркоидозом в Республике Татарстан: результаты многолетнего мониторинга. Медицинский Совет. 2018;19:126-129. https://doi.org/10.21518/2079-701x-2018-19-126-129
Визель И.Ю., Шмелев Е.И., Баранова О.П., Барламов П.Н., Бородина Г.Л., Денисова О.А., Добин В.Л., Кулбаисов А.М., Купаев В.И., Листопадова М.В., Овсянников Н.В., Оськин Д.Н., Петров Д.В., Соловьев К.И., Шульженко Л.В., Визель А.А. Мультицентровой ретроспективный анализ состояния больных саркоидозом с 10-летним интервалом наблюдения. Клиническая медицина. 2014;92(6):28-34.
Визель А.А., Насретдинова Г.Р., Исламова Л.В., Визель Е.А. Оценка эффективности различных режимов лечения больных вновь выявленным саркоидозом в Республике Татарстан. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006;83(4):19-23.

Закрыть метаданные

Введение

Саркоидоз — системное заболевание неясной этиологии, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных гранулем в легких и других внутренних органах. В связи с отсутствием четких диагностических критериев эпидемиологические исследования заболеваемости саркоидозом сложно сравнивать между собой, в России на федеральном уровне не проведено ни одного подобного исследования. В отдельных регионах Российской Федерации за последние 10—15 лет заболеваемость саркоидозом колебалась в широких пределах от 1,6 до 73 случаев на 100 тыс. человек, что указывает на высокую вероятность как гиподиагностики, так и гипердиагностики этой патологии [1]. Наиболее подробная эпидемиологическая информация в мировой литературе представлена работами из США. По данным крупного эпидемиологического исследования, с 2010 по 2013 г. заболеваемость саркоидозом в США составила от 7,6 до 8,8 случаев на 100 тыс. человек в год. При этом авторы обнаружили существенную зависимость от пола (в 1,5—2 раза выше у женщин) и от расы (наибольшая заболеваемость характерна для афроамериканцев и наименьшая — для азиатов) [2].

Специфический иммунный ответ [3], который наблюдается в легких или других органах и тканях, может быть ассоциирован с факторами окружающей среды, однако результаты исследований по всему миру разнородны и противоречивы.

По данным ряда исследователей, риск развития саркоидоза могут увеличивать некоторые вредные факторы производственной среды, например, связанные с работой в пожарной службе [4], в службах экстренного реагирования на события во Всемирном торговом центре [5], в вооруженных силах [6] и в системе здравоохранения (медицинские сестры) [7].

Исследований, подтверждающих ассоциацию воздействия факторов производственной среды с саркоидозом, не так много, и большая часть из них опубликована в США. В таких работах описаны либо исследования типа «случай—контроль» [7, 8], либо исследования, оценивающие данные о смертности [9]. Крупнейшее исследование внешнесредовых и профессиональных факторов саркоидоза, проведенное в США, подтвердило вклад воздействия инсектицидов и отсутствие негативного влияния курения, что также отмечено в более ранних публикациях [10]. Другое исследование показало, что работа в сфере образования, производства металлов и металлообработки может повышать риск развития заболевания [11]. Кроме того, в недавнем обзоре публикаций в англоязычной литературе (до 2019 г.) оценено бремя респираторных заболеваний, обусловленных факторами производственной среды, суммированы результаты некоторых перечисленных выше исследований, и подтверждено, что 30% случаев саркоидоза могли быть связаны с профессиональной деятельностью [12].

В последнем систематическом обзоре указаны исследования, опубликованные только на английском языке, хотя факторы риска заболевания изучаются в странах, в которых авторы публикуют результаты своих исследований на других языках. Включение этих данных в обзоры могло бы прояснить роль воздействий факторов производственной среды в возникновении саркоидоза, но доступ к такой литературе ограничен. Таким образом, цель данной работы — систематический поиск и обобщение результатов исследований саркоидоза, опубликованных на русском и английском языках в Российской Федерации, Белорусии, Украине, Казахстане, Киргизии, Таджикистане, Узбекистане, Туркменистане, Грузии, Азербайджане, Армении, Молдове, Латвии, Литве и Эстонии.

Материал и методы

Стратегия поиска

Проанализированы три базы данных, в которых индексируются журналы и диссертации на русском языке: www.eLIBRARY.ru, IBIS и бумажный каталог Белорусской государственной библиотеки. Кроме того, мы выполнили поиск по аналогичным ключевым словам в PubMed. Первая названная нами библиотека — это электронный каталог журналов, издаваемых в Российской Федерации и странах бывшего СССР с середины 2000-х годов. Доступ к библиотеке осуществляется с веб-сайта, и есть возможность идентифицировать публикации с помощью поисковых запросов и фильтров.

IBIS — это еще одна электронная база данных, используемая в отдельных библиотеках в Российской Федерации и соседних странах, которая недоступна извне и функционирует только как внутренняя сеть библиотеки. База данных индексирует журналы и диссертации с середины 90-х годов прошлого века, в основном на русском языке.

Наконец, третья база данных представляет собой бумажный каталог и не оцифрована, необходимые публикации можно находить с помощью карточек, сгруппированных по ключевым словам. Эта база данных содержит статьи в журналах и диссертации, опубликованные в период с 1936 г. до января 2021 г. в 15 странах Советского Союза, включая Российскую, Белорусскую, Украинскую, Казахскую, Киргизскую, Таджикскую, Узбекскую, Туркменскую, Грузинскую, Азербайджанскую, Армянскую, Молдавскую, Латышскую, Литовскую и Эстонскую Советские Социалистические Республики. Дополнительно мы провели поиск в PubMed.

Критериями включения публикации в анализ служили соответствие ключевым словам, наличие полнотекстовой оригинальной статьи, анализ экспонированности по вредным профессиональным факторам пациентов с саркоидозом. Критерии исключения из анализа: тезисы, исследования на животных, публикации с описанием клинических случаев, диагностики и лечения саркоидоза, анализ частоты саркоидоза в отдельных профессиональных группах.

Нами планировалось проведение метаанализа в случае, если публикации имели дизайн «случай—контроль» или были когортными.

Во всех четырех базах данных мы провели поиск публикаций с момента их создания до января 2021 г. На сайте www.elibrary.ru мы использовали ключевые слова «саркоидоз» и «профессиональная» для поиска по названиям и аннотациям с использованием термина «саркоидоз» без комбинаций с другими терминами.

В PubMed мы использовали sarcoidosis[MeSH Terms] AND (USSR[MeSH Terms] OR Armenia[MeSH Terms] OR Azerbaijan[MeSH Terms] OR Belarus[MeSH Terms] OR Georgia[MeSH Terms] OR Estonia[MeSH Terms] OR Latvia[MeSH Terms] OR Lithuania[MeSH Terms] OR Turkmenistan[MeSH Terms] OR Kazakhstan[MeSH Terms] OR Kyrgyzstan [MeSH Terms] OR Moldova[MeSH Terms] OR Russian Federation[MeSH Terms] OR Tajikistan[MeSH Terms] OR Ukraine[MeSH Terms] OR Uzbekistan[MeSH Terms]).

После отбора исследований три автора независимо друг от друга анализировали данные в соответствии с протоколом исследования и оценивали качество выбранных исследований. При возникновении разногласий в ходе обсуждения по каждому спорному вопросу достигнут консенсус. Проверка заголовков и аннотаций во всех рассматриваемых базах данных позволила исключить публикации, не относящиеся к данной области, презентации на конференциях, письма редактору, исследования на животных, публикации неэпидемиологического содержания, описание результатов лечения, морфологии, методов диагностики и описание случаев. Мы также исключили исследования, проведенные в отдельных профессиональных группах, а не в общей популяции.

Результаты

Описание включенных исследований

В общей сложности по соответствующим ключевым словам в базе данных www.elibrary.ru мы обнаружили 948 публикаций. В базе данных IBIS найдено 302 публикации. Бумажный каталог позволил дополнительно обнаружить еще четыре публикации, в которых употреблен термин «саркоидоз» как единственный термин. На рисунке перечислены используемые базы данных с последующими этапами выбора и включения данных.

Схема систематического поиска и отбора статей.

Выбор исследований, извлечение данных и оценка риска систематической ошибки

На сайте www.elibrary.ru нами отобрано 7 аннотаций исследований для полнотекстовой загрузки. Поиск в базе данных IBIS выявил 8 публикаций в дополнение к еще одной статье, найденной в бумажном каталоге. Из 34 ссылок в PubMed мы нашли 3 публикации, в том числе 2 из Литвы и 1 из Эстонии. На этом этапе мы также проверили пристатейные ссылки в статьях. После анализа полнотекстовых версий 4 из 7 исследований на www.elibrary.ru исключены, так как в них отсутствовали данные о профессиях пациентов, так же, как и в 6 статьях, найденных в IBIS. Кроме того, ни одна статья из бумажного каталога не содержала достаточной информации о профессиях, поэтому включить в наш анализ статьи, найденные в нем, мы не смогли.

В итоге отобрано 5 публикаций. В ходе дальнейшего анализа мы обнаружили нечеткое определение «вредных факторов» в одной из статей и связались с автором по электронной почте для уточнения или классификации «вредных факторов». Мы получили ответ, что никакой дополнительной информации, помимо той, что опубликована, получить нельзя. Поэтому эта статья также исключена из анализа, в результате чего составлен окончательный список из 4 публикаций. Таким образом, из 19 полнотекстовых статей, которые найдены в четырех базах данных, 15 работ не соответствовали установленным критериям и поэтому не были включены в обзор [13—27].

Из каждой включенной в анализ статьи мы извлекли следующие данные: фамилию первого автора, год публикации, страну, размер выборки и возраст участников, подробную информацию о видах вредных факторов производственной среды, экспозицию и методы ее верификации, клинический вариант заболевания и методы верификации диагноза, а также информацию об эффекте воздействия профессионального фактора.

Во всех включенных в анализ работах эффект выражен в распространенности профессионального воздействия. Иными словами, из каждой работы извлечены для анализа данные о доле пациентов, которые подвергались воздействию вредных факторов производственной среды.

В исследование включено 4 публикации из двух стран, России и Белоруссии (табл. 1) [28—31]. В странах Азербайджан, Армения, Грузия, Казахстан, Киргизия, Латвия, Литва, Молдова, Узбекистан, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Эстония качественных исследований роли факторов производственной среды в возникновении саркоидоза не было. Включенные в наш анализ исследования опубликованы в период с 2003 по 2018 г. Только одна работа представляла собой когортное наблюдение [30], тогда как остальные 3 исследования были поперечными. Общее количество наблюдений из четырех отобранных публикаций составило 948 пациентов с диагнозом «саркоидоз». Ни в одном из включенных исследований не использованы анкеты для оценки профессионального маршрута. Биопсия для верификации диагноза упоминалась только в 50% исследований. Во всех включенных публикациях единственной оценкой воздействия профессиональных рисков была распространенность, которая варьировала от 8 до 61% (см. табл. 1).

Таблица 1. Исследования, включенные в обзор

Автор, год	Страна	Дизайн исследования	Характеристика выборки, n	Вредный профессиональный фактор	Методы оценки производственного фактора	Верификация диагноза	Величина эффекта,%
Н.К. Вознесенский, Р.А. Шамсутдинова, 2003 [28]	Россия	Поперечное	135 (только мужчины)	1. Газообразные токсические вещества (автотранспорт, цеха по производству пластмасс, гальваники). 2. Мех и кожа животных. 3. Дрожжевая, хлопковая, древесная пыль. 4. Аллергены (вещества, с которыми контактируют медработники) 5. Неорганическая пыль (вещества, с которыми контактируют сварщики, токари, строители)	Опрос. Анализ историй болезни	Биопсия у 45,9%; в остальных случаях диагноз установлен врачебной комиссией на основании клинических данных и рентгенографии	54
У.В. Климко и соавт., 2018 [31]	Белоруссия	Поперечное	151 (84 мужчины + 67 женщин)	1.Пыль. 2. Загазованность. 3. Вибрация. 4. Шум	Не детализированы	Биопсия	8
Ю.Ю. Гармаш, 2005 [29]	Россия	Поперечное	134 (41 мужчина + 93 женщины)	1.Нервно- эмоциональное напряжение. 2.Пыль. 3.Химические факторы	Опросник. Амбулаторная карта	Не указаны	60,5: металлическая пыль — 6, строительная пыль — 9, текстильная пыль —5,2, бумажная пыль — 11,9, химические вещества — 28,4
О.А. Денисова и соавт., 2016 [30]	Россия	Когортное	528	Факторы производственной среды	Анализ баз данных поликлиники	Не указаны	11,9

Н.К. Вознесенский и соавт. исследовали трудовой стаж 135 пациентов (все мужчины) с саркоидозом с помощью анкет и анализа медицинских карт. Воздействие на рабочем месте пыли, газа, аллергенов различного происхождения или неорганической пыли зарегистрировано у 74 (54,8%) пациентов. Детальный анализ позволил разделить экспонированных по вредным факторам пациентов на три группы. В 1-ю группу (n=25; 18,5%) вошли подвергшиеся воздействию газообразных химикатов (рабочие гальванических цехов и цехов по производству пластмасс, радиомеханики, паяльщики, водители; во 2-ю группу (n=35; 47,3%) с экспозицией аллергенов и 3-ю группу (n=14; 10,4%) с воздействием неорганической пыли (сварщики, каменщики, токари и строители). Гистологическое исследование кожи, внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани описано у 34 (45,9%) пациентов, подвергшихся воздействию вредных факторов [28]. Информация о демографическом статусе пациентов скудная, отсутствовала контрольная группа, а также не предоставлено описание оценки экспозиции вредных факторов производственной среды. Авторы пришли к выводу, что саркоидоз может быть связан с профессиональными воздействиями.

Ю.Ю. Гармаш провел исследование медицинской документации 134 пациентов (41 мужчина и 93 женщины) с хроническим саркоидозом, диагностированным между 1995 г. и 2002 г., и проанализировал влияние социально-экономического статуса, факторов производственной и окружающей среды. Действие факторов производственной среды зарегистрировано у 60,5% пациентов, в том числе металлической пыли — у 6%, строительной пыли — у 9%, текстильной пыли — у 5,2%, бумажной пыли — у 11,9% и химических веществ — у 28,4% пациентов. Тип химических веществ авторами не уточнен. Кроме того, среди вредных воздействий проанализированы профессиональный стресс в 36,6% и семейный контакт с больным туберкулезом в 4,5% случаев. Из всей когорты 134 пациентов 72 (53,7%) пациента госпитализированы с симптомами заболевания,57 (42,5%) случаев выявлены во время скрининга на рабочем месте, у 5 (3,7%) заболевание диагностировано во время госпитализации по другой причине. Кроме того, 11,9% пациентов были курильщиками и 7,5% употребляли алкоголь [29]. Исследование неконтролируемое, и методы оценки воздействия вредных факторов производственной среды не описаны.

В единственном когортном исследовании, выполненном О.А. Денисовой и соавт., распространенность саркоидоза оценивали на основании базы данных Томской городской поликлиники и Томской области. Авторы выявили 528 пациентов, в основном с легочным саркоидозом, за 16-летний период. Дизайн исследования предполагал разделение пациентов на группы: не работающие с профессиональными вредностями; экспонированные по вредному производственному фактору; пациенты с тяжелым хроническим и рецидивирующим саркоидозом, с генерализованным саркоидозом, протекающим с поражением сердца, печени, глаз и неврологическими заболеваниями, с быстро прогрессирующим заболеванием и ускоренным снижением функции легких. Пациенты нуждались в системных стероидах или цитостатических препаратах. Пациентов второй группы, которые подвержены воздействию профессиональных вредностей, было статистически значимо меньше (11,9%), чем в остальных группах. Авторы пришли к выводу, что саркоидоз, вероятно, связан с экологическими и геохимическими триггерами, так как о высокой распространенности саркоидоза сообщалось на территориях с высокой техногенной нагрузкой. Кроме того, авторы предположили, что заболевание связано с высоким содержанием натрия в снежных осадках и почвенного церия [30].

Авторы из Республики Белоруссия провели исследование с участием 151 пациента (84 мужчины и 67 женщин) с первичным саркоидозом (55,6% мужчин). Курение идентифицировано как фактор риска у 30,6% пациентов, тогда как профессиональные воздействия отметили у 8% пациентов [31]. В статье недостаточно подробных материалов, в том числе источников данных. Методы верификации заболевания практически не описаны, методы классификации профессионального статуса не перечислены, контрольная группа в исследовании не представлена.

Оценка качества исследований

Учитывая, что большинство исследований — поперечные, мы выбрали ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Study как наиболее подходящий инструмент для оценки качества поперечных исследований [32]. Он состоит из 11 вопросов с ответами «Да», «Нет» или «Неясно».

В табл. 2 представлена сводная информация об оценке качества 4 включенных в этот обзор публикаций. Качество каждого включенного исследования оценено как очень низкое. В 1 (25%) из 4 включенных в обзор исследований все 11 пунктов оценки качества оценены «нет», что означает очень низкое качество исследования; еще в 1 (25%) исследовании 10 из 11 ответов — «нет», что также свидетельствует о его низком качестве. Наконец, в 2 (50%) оставшихся исследованиях 9 из 11 ответов — «нет», что также означает очень низкое качество. Следует отметить, что ни в одном из исследований не перечислены критерии включения и исключения, клинико-демографическая характеристика пациентов даны очень скудно, и в двух исследованиях отсутствовало описание факторов производственной среды. Поскольку качество отдельных исследований оценено как очень низкое, мы не смогли провести метаанализ включенных в обзор исследований.

Таблица 2. Оценка качества публикаций (по ARHQ [32])

Критерия оценки	Н.К. Вознесенский и соавт., 2003 [28]	Ю.Ю. Гармаш, 2005 [29]	О.А. Денисова и соавт., 2016 [30]	У.В. Климко и соавт., 2018 [31]
1. Источник информации четко определен (опрос, медицинская документация)	Да	Нет	Да	Нет
2. Перечислены критерии включения и исключения для подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию профессионального фактора (случаи и контроль) или есть отсылка к предыдущим исследованиям	Нет	Нет	Нет	Нет
3. Указан период времени, в течение которого набирали пациентов	Да	Да	Да	Нет
4. Указано, что набор пациентов был последовательным, если исследование непопуляционное	Нет	Нет	Нет	Нет
5. Указано, что оценка субъективных компонентов исследования была независима от оценки других аспектов статуса участников	Нет	Нет	Нет	Нет
6. Указаны любые меры гарантирования качества исследования (например, тестирование, повторное тестирование основных показателей)	Нет	Нет	Нет	Нет
7. Указаны любые причины исключения пациентов из анализа	Нет	Нет	Нет	Нет
8. Описано, как оценивали и/или контролировали вмешивающиеся факторы	Нет	Нет	Нет	Нет
9. Если возможно, объясните, что делали при наличии пропущенных данных	Нет	Нет	Нет	Нет
10. Обобщите долю ответов пациентов и полноту сбора данных	Нет	Нет	Нет	Нет
11. Уточните, какое было последующее наблюдение, если таковое предполагалось, и долю пациентов, по которым получены неполные данные и выполнено последующее наблюдение	Нет	Нет	Нет	Нет

Таким образом, в базах данных на русском языке, включая современные электронные ресурсы, обнаружено малое число исследований факторов профессионального риска, выполненных в Азербайджане, Армении, Белоруссии, Грузии, Казахстане, Киргизии, Латвии, Литве, Молдове, Российской Федерации, Таджикистане, Туркменистане, Украине, Узбекистане и Эстонии. Это относится как ко временам пребывания государств в составе Советского Союза, так и после обретения независимости. Опубликованы результаты выполненных в Российской Федерации и Белоруссии 4 исследований, причем очень низкого качества, в основном с поперечным дизайном, предоставляющих скудную информацию о факторах риска производственной среды. Недостаточное описание методов верификации экспозиции вредных факторов производственной среды и клинических особенностей заболевания, отсутствие контрольных групп и небольшие выборки свидетельствуют о недостаточном уровне доказательности. Недостаточное внимание к роли факторов производственной среды в развитии саркоидоза в 15 странах бывшего СССР указывает на необходимость продолжения клинико-эпидемиологических исследований.

Обсуждение

Данный обзор является первой попыткой систематического поиска исследований, выполненных в Азербайджане, Армении, Белоруссии, Грузии, Казахстане, Киргизии, Латвии, Литве, Молдове, Российской Федерации, Таджикистане, Туркменистане, Украине, Узбекистане, Эстонии и устанавливающих роль факторов производственной среды в развитии саркоидоза. Осуществляя поиск в современной электронной англоязычной литературе, электронных и бумажных каталогах журналов на русском языке, мы обнаружили, что в этих странах опубликованы результаты ограниченного количества исследований, к тому же низкого качества, и ни в одном не сообщалось о наличии контрольных групп, что сделало невозможной оценку относительного эффекта. Во включенных в обзор исследованиях распространенности факторов производственной среды доля профессионального воздействия варьировала в диапазоне от 8 до 61%. К сожалению, провести метаанализ не представилось возможным, так как единственным показателем оценки воздействия вредных производственных факторов была их распространенность.

Вклад профессиональных факторов в развитие хронических болезней органов дыхания изучается достаточно широко, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [33], в то время как подобная закономерность для саркоидоза, в первую очередь саркоидоза органов дыхания, изучена крайне недостаточно. В последнем систематическом поиске англоязычной литературы, опубликованном в 2019 г., обнаружено, что саркоидоз может быть ассоциирован с экспозицией металлов и работой в таких отраслях, как металлообработка, сельское хозяйство, здравоохранение, образование, банковское дело, администрация, пожаротушение, работа с камнем или стекловатой. В этом обзоре сделан вывод о том, что пациенты, подвергающиеся воздействию факторов производственной среды, могут иметь более тяжелый фенотип болезни [12].

Эти данные подтверждаются результатами нашего обзора. Хотя стратификация по группам воздействия факторов производственной среды в большинстве включенных исследований оказалась невозможной, а контрольные группы не исследованы, авторы всех включенных исследований пришли к выводу, что некоторая связь между хроническим воздействием вредных факторов на рабочем месте и саркоидозом существует, но требуется дальнейшая оценка. Это возможно в исследованиях более высокого качества и с большей выборкой. Мы обнаружили, что общее внимание к экологическим и профессиональным факторам риска развития саркоидоза является недостаточным, и все же заболевание в отдельных профессиональных группах, например, у военнослужащих, в Российской Федерации изучается активно [34—37]. Сообщения о роли факторов производственной среды обычно освещают не результаты крупных эпидемиологических исследований, а данные ежегодного медосмотра. Поскольку ежегодный медосмотр военнослужащих строго регламентирован законом, выявление саркоидоза в данной профессиональной группе стало возможным благодаря наличию огромной базы рентгеновских снимков. Имеются достаточные по объему базы данных работников с саркоидозом, относящихся к другим профессиональным группам, но производственный анамнез обычно не собирается.

Один из таких регистров, включающий 2 500 пациентов с саркоидозом, зарегистрированных к 2018 г., создан и поддерживается в Республике Татарстан [38—40], но профессиональный анамнез собран таким образом, что это исключает возможность проведения сравнительного анализа. При довольно большом количестве сообщений о клинических аспектах, вариантах лечения и осложнениях саркоидоза в русскоязычной литературе России и Белоруссии очень немногие из этих работ опубликованы на английском языке. Все это говорит о необходимости проведения подобных исследований, описывающих не только клиническую картину и лечение, но и факторы риска, такие как воздействие факторов окружающей среды и профессиональный анамнез. Кроме того, пульмонологам и другим специалистам респираторной медицины необходимо уделять больше внимания вопросам производственных факторов риска развития саркоидоза.

Наш обзор имеет ряд преимуществ и недостатков. Так, преимуществом данного обзора является охват трех баз данных на русском языке, включая один бумажный каталог, и глубокий поиск статей с момента первой публикации в 1936 г. до января 2021 г., обычно недоступных для ученых в других странах. В число недостатков данной работы входят следующие: во-первых, мы не смогли включить в обзор работы, опубликованные на языках стран Центральной Азии, Кавказа и Прибалтики, если результаты исследований не представлены где-либо еще на английском языке. Во-вторых, мы не смогли провести количественную математическую оценку эффектов отдельных исследований (метаанализ). Это обусловлено очень низким качеством включенных исследований. В-третьих, нам пришлось исключить ряд исследований со значительным объемом выборки только потому, что профессиональные данные описаны очень скудно, и наши попытки связаться с авторами этих статей не увенчались успехом. Многие статьи опубликованы давно, и вероятность получить какой-либо отклик от авторов чрезвычайно мала.

Заключение

Это первый обзор литературы на русском и английском языках (включая местные и электронные базы данных) об ассоциации экспозиции вредных факторов производственной среды с развитием саркоидоза в 15 странах бывшего Советского Союза. В этих странах в исследованиях саркоидоза приоритетом должны стать вопросы эпидемиологии этого заболевания, включая факторы риска развития. Мы призываем к планированию и проведению более качественных исследований профессионального бремени саркоидоза с использованием проверенных методов классификации экспозиции и исхода с помощью биопсии. Лучшее понимание ассоциации вредных факторов производственной среды и саркоидоза имеет существенное значение для профилактики заболевания и решения экспертных вопросов.

На основании имеющихся данных в настоящее время можно обсуждать саркоидоз как производственно-обусловленное заболевание, когда вредные факторы производственной среды могут увеличивать вероятность развития заболевания или приводить к развитию прогностически неблагоприятных форм. В ряде работ показана ассоциация с некоторыми видами деятельности, однако данные в разных исследованиях разноречивы, и требуется дальнейшее уточнение и изучение.

Большое значение имеет изучение факторов риска развития саркоидоза в плане определения профессиональной пригодности пациентов и четких показаний к прекращению контакта с вредным производственным фактором, увеличивающим вероятность прогрессирования заболевания с развитием осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Authors declare no conflict of interest.