Введение

Внедрение скрининговых программ в отношении рака молочной железы, по данным ряда исследований, значительно снижает смертность от этого заболевания. В результате анализа 7 крупных рандомизированных исследований, в которых с целью скрининга использована маммография обеих молочных желез, показано, что внедрение скрининговых мероприятий приводит к снижению уровня смертности женщин в возрасте от 50 лет и старше на 22% и женщин в возрасте от 40 до 49 лет на 15% [1, 2].

При маммографии можно выявить участки кальциноза в ткани злокачественных опухолей, а также протоковую карциному in situ (DCIS). Инвазивный рак молочной железы, который часто характеризуется метастазами в регионарные лимфатические узлы и наличием отдаленных метастазов, чаще всего не содержит участков кальциноза, что значительно снижает эффективность маммографии [3—5]. Аналогично эффективность маммографии снижается при наличии в ткани молочной железы различных уплотнений, не связанных с наличием злокачественной опухоли. Уплотнения в ткани молочной железы встречаются нередко, у женщин в возрасте моложе 50 лет — с частотой от 51 до 75% случаев, а у женщин старше 50 лет этот показатель превышает 75% [6, 7]. Показано, что у женщин с наличием уплотнений в ткани молочной железы чувствительность маммографии снижается до 30% [8, 9]. В связи с этими ограничениями маммографии необходимо применение новых подходов к планированию скрининговых мероприятий в целях повышения их эффективности.

Одним из вариантов повышения как частоты выявления рака молочной железы в процессе скрининга, так и его экономической эффективности является совместное применение маммографии и ультразвукового исследования обеих молочных желез. В крупном (n=2809) сравнительном рандомизированном исследовании показано, что частота выявления рака молочной железы при раздельном применении маммографии или ультразвукового исследования идентична и составляет в среднем 7,6 случая на 1000 женщин, прошедших скрининг (доверительный интервал 5—95%: от 4,6 случаев до 11,7 случаев на 1000 женщин) [3]. При проведении ультразвукового исследования во всех случаях, при которых маммография показала отрицательный результат, частота выявления составила 11,8 случаев на 1000 женщин, прошедших скрининг (доверительный интервал (ДИ) 5—95%: от 8,0 до 16,6 случаев на 1000 женщин) [3]. Аналогично в метаанализе, объединившем данные 29 различных рандомизированных исследований, показано, что при совместном применении двух методов частота выявления рака молочной железы увеличивается в среднем на 3,8 случая на 1000 женщин (ДИ 5—95%: от 3,4 случаев до 4,2 случаев на 1000 женщин), прошедших скрининг, по сравнению с применением только маммографии [10]. Таким образом, доказано, что совместное применение маммографии и ультразвукового исследования является более эффективным подходом для планирования скрининговых мероприятий в отношении рака молочной железы.

Для проведения корректной оценки экономической эффективности помимо частоты выявления необходимы данные о частоте ложноположительных результатов, частоте назначения биопсии ткани молочной железы после скрининга и частоте приемов врача-онколога.

В крупном рандомизированном исследовании ACRIN 6666 показано, что осмотр (консультация) врача-онколога необходим в среднем 24,7% (от 23,1 до 26,3%) женщин от общего числа женщин, прошедших скрининг с использованием только маммографии обеих молочных желез [11]. При применении только ультразвукового исследования осмотр (консультация) врача-онколога показан в среднем 32,9% (от 31,2 до 34,7%) женщин, прошедших скрининг [11], что связано с гораздо более высокой частотой ложноположительных результатов по сравнению с маммографией, однако в то же время ультразвуковое исследование гораздо более чувствительно в случаях инвазивного рака молочной железы и наличия уплотнений в ткани молочной железы, не связанных со злокачественными опухолями [11].

Частота проведения биопсии при использовании только маммографии составляет в среднем 5,9% (от 5,1 до 6,9%) от общего числа женщин, прошедших маммографию. При применении только ультразвукового исследования частота проведения биопсии возрастает в среднем до 16,8% (от 15,4 до 18,3%) от общего числа женщин, прошедших маммографию [11]. При применении комбинации двух методов частота проведения биопсии составляет в среднем 29% (от 27,0 до 31,0%) от общего числа женщин, прошедших маммографию [10].

На основании перечисленных выше данных метаанализов и крупных рандомизированных исследований проведены оценка и сравнение экономической эффективности скрининга рака молочной железы с раздельным применением маммографии или ультразвукового метода, а также при использовании комбинации обеих методов на примере Чеченской Республики с помощью моделирования.

Цель исследования — сравнить экономическую эффективность проведения скрининга рака молочной железы путем маммографии или ультразвукового исследования в качестве монометодов, а также при использовании комбинации данных методов на примере здравоохранения Чеченской Республики.

Материал и методы

Для оценки экономической эффективности проведения скрининга рака молочной железы только с применением маммографии, только ультразвуковым методом и комбинацией двух методов рассчитывали стоимость одного потенциально выявленного случая рака молочной железы. Оценка затрат осуществлена на основании тарифов на проведение отдельных диагностических исследований в системе ОМС Чеченской Республики на 2021 г. (в амбулаторных условиях); тарифов на проведение диагностических исследований в рамках первого этапа диспансеризации; базовой ставки клинико-статистической группы (КСГ) по госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии в условиях дневного стационара.

Стоимость одного выявленного случая рака молочной железы для трех вариантов применения методов рассчитывали исходя из следующих составляющих:

— стоимость ультразвукового исследования (отдельного диагностического исследования, выполняемого в амбулаторных условиях)/маммографии (в рамках диспансеризации)/комбинации двух методов;

— стоимость осмотра (консультации) врачом-акушером-гинекологом в рамках диспансеризации (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки, маммографии, ультразвукового исследования матки и яичников);

— стоимость приемов врача-онколога, следующих после получения результатов диспансеризации или ультразвукового исследования в амбулаторных условиях;

— стоимость госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии (в условиях дневного стационара; КСГ ds19.033), включая стоимость прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, в том числе с применением дополнительных гистохимических, иммуногистохимических и иных методов.

Необходимое число ультразвуковых исследований молочных желез в год рассчитано, исходя из того, что все женское население Чеченской Республики в возрасте старше 40 лет (224 274 человек) в течение 7 лет (до 2028 г. включительно) пройдет скрининговое обследование на предмет раннего выявления рака молочной железы (по 32 039 человек в год) в целях распределения нагрузки на систему здравоохранения Чеченской Республики и во избежание нарушения балансировки тарифного соглашения в системе ОМС. Данный срок проведения скрининговых мероприятий выбран также исходя из соображений, что после первичных диагностических исследований необходимы посещения врача-онколога, которые сопровождаются назначениями биопсий ткани молочной железы с последующим выполнением прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, что в совокупности, как правило, занимает промежуток времени от 2 до 5 лет, а также исходя из того, что наиболее достоверные из имеющихся данных, полученных в ходе метаанализов, ассоциированы со сроком наблюдения до 7 лет [11].

Расчет стоимости законченного случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара проводили на основании модели КСГ в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики на 2021 г. и в соответствии с письмом Минздрава России №11-7/И/2-20691, Федерального фонда обязательного медицинского страхования №00-10-26-2-04/11-51 от 30 декабря 2020 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» и с письмом Минздрава России от 31 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 гг., включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи».

Ограничением проведенного исследования является то, что оно частично основывается на данных крупных зарубежных исследований из-за отсутствия необходимых данных для Чеченской Республики. Требуется дальнейшая модификация методологии расчета и моделирования в целях дальнейшего увеличения точности прогнозов и планирования скрининговых обследований. Необходимо учитывать, что в ходе исследования предложен ряд организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности маршрутизации пациенток в рамках диспансеризации, и внедрение комплекса этих мероприятий не произойдет одномоментно, так как предполагаемый срок их реализации составляет от одного до двух лет.

Результаты и обсуждение

На основе данных федерального статистического наблюдения за 2019 г. (форма №7) в Российской Федерации (табл. 1) впервые выявлено 66 990 случаев рака молочной железы (МКБ-10: С50), а при пересчете этого показателя — 45,64 впервые выявленных случаев рака молочной железы на 100 тыс. населения Российской Федерации. Следует отметить, что данный показатель снизился по сравнению с уровнем 2018 г. на 4,8%.

Таблица 1. Демографические показатели и показатели заболеваемости в Российской Федерации и Чеченской Республике (по данным федерального статистического наблюдения, 2019 г.)

Аналогично на основании данных формы №7 в 2019 г. в Чеченской Республике впервые выявлен 371 случай рака молочной железы, что при пересчете составляет 25,09 случая на 100 тыс. населения. Обращает на себя внимание увеличение данного показателя по сравнению с 2018 г. на 11,3%, что свидетельствует об увеличении частоты выявления рака молочной железы в Чеченской Республике. Тем не менее интенсивный показатель, отражающий число впервые выявленных случаев рака молочной железы в Чеченской Республике, в 1,82 раза ниже по сравнению с общероссийским показателем и в 1,33 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем по Северо-Кавказскому федеральному округу.

Схема маршрутизации женщин в возрасте старше 40 лет при использовании различных диагностических методов скрининга рака молочной железы

Для сравнения экономической эффективности различных методов скрининга рака молочной железы необходимо оценить стоимость одного потенциально выявленного случая (руб./случай). Однако для проведения скрининга рака молочной железы в рамках диспансеризации с последующим оказанием специализированной медицинской помощи для окончательной верификации диагноза необходима разработка системы маршрутизации пациенток. В ходе исследования впервые разработана и предложена комплексная схема маршрутизации женщин в возрасте старше 40 лет при совместном использовании маммографии и ультразвукового метода (рисунок).

Комплексная схема маршрутизации пациенток при проведении скрининга рака молочной железы в рамках диспансеризации с последующим оказанием специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара с целью верификации диагноза.

При использовании в качестве скринингового метода только ультразвукового исследования схема маршрутизации выглядит следующим образом (см. рисунок). В рамках диспансеризации женщинам в возрасте старше 40 лет выполняется ультразвуковое исследование обеих молочных желез. Далее после получения заключения врача ультразвуковой диагностики от 31,2 до 34,7% от общего числа обследованных пациенток, у которых выявлены патологические изменения по результатам ультразвукового исследования, направляются на осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом в рамках диспансеризации. Далее врач-акушер-гинеколог в 100% случаев осуществляет направление пациенток с выявленными патологическими изменениями на прием (осмотр, консультацию) врача-онколога. Врач-онколог на основании своих профессиональных компетенций с учетом данных всех исследований, проведенных в рамках диспансеризации, принимает решение о необходимости госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала (в 15,4—18,3% случаев от общего числа пациенток, прошедших диспансеризацию). На выходе верифицированный диагноз устанавливают в диапазоне от 6,1 до 13,4 случаев на 1000 женщин, прошедших диспансеризацию. Следует отметить, что ультразвуковое исследование молочных желез приводит к статистически значимо большему количеству ложноположительных результатов и, как следствие, к необходимости выполнения биопсии в большем количестве случаев.

При использовании в качестве скринингового метода только маммографии схема маршрутизации выглядит аналогично (см. рисунок). Однако при использовании маммографии частота ложноположительных результатов значительно ниже, чем при применении ультразвукового метода. Так, на осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом в рамках диспансеризации направляются от 23,1 до 26,3% женщин старше 40 лет, прошедших диспансеризацию, а на госпитализацию в диагностических целях с проведением биопсии направляются от 5,1 до 6,9% женщин старше 40 лет, прошедших диспансеризацию. На выходе верифицированный диагноз устанавливают в диапазоне от 4,9 до 11,6 случаев на 1000 женщин, прошедших диспансеризацию.

Показано, что применение ультразвукового исследования молочных желез после маммографии позволяет дополнительно выявлять от 3,4 до 4,2 верифицированных случаев рака молочной железы на 1000 женщин по сравнению с применением только маммографии, поэтому при совместном использовании маммографии и ультразвукового метода схема маршрутизации выглядит следующим образом (см. рисунок). Сначала всем женщинам старше 40 лет выполняют маммографию обеих молочных желез в двух проекциях. Далее, учитывая, что патологические изменения по результатам маммографии выявляются у 23,1—26,3% женщин, всех пациенток, у которых при маммографии не обнаружены патологические изменения, направляют для проведения ультразвукового исследования обеих молочных желез (от 73,7 до 76,9%). Затем от 27,0 до 31,0% женщин, которым проведено ультразвуковое исследование после маммографии и выявлены патологические изменения, будут направлены на осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом в рамках диспансеризации. Далее врачом-акушером-гинекологом на прием к врачу-онкологу направляется две группы пациенток: пациентки с выявленными патологическими изменениями после проведения только маммографии и пациентки после проведения маммографии с последующим ультразвуковым исследованием. Из этого числа пациенток на госпитализацию в диагностических целях с проведением биопсии будут направлены от 10,1 до 11,9% от общего числе женщин, прошедших диспансеризацию. На выходе верифицированный диагноз будет установлен в диапазоне от 4,9 до 11,6 случаев на 1000 женщин, прошедших диспансеризацию.

Оценка стоимости одного потенциально выявленного случая рака молочной железы в системе ОМС Чеченской Республики с использованием различных скрининговых методов и их комбинаций

В табл. 2 представлены результаты оценки стоимости одного потенциально выявленного случая рака молочной железы с раздельным использованием ультразвукового метода, маммографиии и комбинации двух методов.

Таблица 2. Оценка стоимости одного потенциально выявленного случая рака молочной железы с использованием ультразвукового исследования, маммографии и комбинации двух методов

Примечание. min — минимальное значение; max — максимальное значение.

По итогам проведенных расчетов, финансовые суммарные затраты на проведение скрининга рака молочной железы в рамках диспансеризации с применением только ультразвукового метода с последующим оказанием специализированной медицинской помощи для окончательной верификации диагноза составили от 520 млн руб. до 613 млн руб. Аналогично при использовании в рамках диспансеризации только маммографии суммарные затраты составили от 178 млн руб. до 236 млн руб. (см. табл. 2).

При использовании комбинации двух методов в соответствии с предложенной схемой маршрутизации пациентов (см. рисунок) суммарные затраты на проведение скрининга рака молочной железы в рамках диспансеризации с последующим оказанием специализированной медицинской помощи для окончательной верификации диагноза составили от 358 млн руб. до 418 млн руб. (см. табл. 2).

Итоговые результаты оценки стоимости 1 потенциально выявленного случая рака молочной железы в системе ОМС Чеченской Республики с использованием ультразвукового исследования и маммографии в качестве монометодов и комбинации двух методов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Итоговые результаты оценки стоимости одного потенциально выявленного случая рака молочной железы в системе ОМС Чеченской Республики (из расчета 32 039 человек в год)

Примечание. min — минимальное значение; max — максимальное значение.

Наименьшим по стоимости 1 выявленного случая рака молочной железы является применение в рамках диспансеризации только маммографии — от 479 тыс. руб./случай до 1,5 млн руб./случай, что объясняется невысокой частотой ложноположительных результатов при применении маммографии, а также самым низким уровнем частоты выявления среди исследованных методов (от 157 до 372 случаев в год).

Наибольшим по стоимости 1 выявленного случая рака молочной железы является применение в рамках диспансеризации только ультразвукового метода — от 1,2 млн руб./случай до 3,1 млн руб./случай, что объясняется высокой частотой ложноположительных результатов при применении ультразвукового исследования, а также рядом естественных ограничений данного метода и, как следствие, промежуточным значением частоты выявления (от 195 до 429 случаев в год).

Применение маммографии с последующим применением ультразвукового метода характеризовалось промежуточной величиной суммарной стоимости скрининговых мероприятий и последующего оказания специализированной медицинской помощи — от 708 тыс. руб./случай до 3,1 млн руб./случай, наибольшей частотой выявления — от 265 до 506 случаев в год, что объясняется устранением ограничений маммографии благодаря проведению ультразвукового исследования во всех случаях, в которых маммография показала отрицательный результат.

Чтобы сравнить эффективность применения только маммографии и комбинации двух методов, необходимо рассчитать стоимость одного дополнительно выявленного случая рака молочной железы для технологии, которая характеризуется более высокой частотой выявления:

Минимальное значение:

1 504 535,74 руб./случай — 708 075,51 руб./случай = 96 460,23 руб./случай

Максимальное значение:

1 573 667,99 руб./случай — 478 952,40 руб./случай = 1 094 715,58 руб./случай

Таким образом, использование комбинации двух методов позволяет дополнительно выявить от 109 до 135 случаев рака молочной железы в год по сравнению с применением только маммографии. Максимальная стоимость каждого дополнительно выявленного случая при помощи комбинации двух методов в 1,44 раза ниже, чем при использовании только маммографии, что свидетельствует о значительно более высокой эффективности применения в системе здравоохранения Чеченской Республики при проведении скрининга рака молочной железы комбинации маммографии и ультразвукового метода в соответствии с разработанной схемой маршрутизации пациенток (см. рисунок) по сравнению с применением каждого из этих методов по отдельности.

Оценка дополнительных объемов прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного материала, необходимых для обеспечения проведения скрининга рака молочной железы в Чеченской Республике

В соответствии с проведенными расчетами, применение маммографии, последующее выполнение ультразвукового метода и госпитализация в диагностических целях с проведением биопсии (включая патолого-анатомическое исследование биопсийного материала) потребуются 3236 пациенткам в год при минимальной оценке и 3813 пациенткам в год при максимальной оценке (см. табл. 2).

После взятия биопсии на каждую пациентку будет приходиться как минимум один случай патолого-анатомического исследования биопсийного материала 5-й категории сложности, поэтому дополнительная нагрузка на патолого-анатомическое отделение в Чеченской Республике составит от 3236 до 3813 случаев в год. Поскольку по итогам 2020 г. в среднем на 1 случай 5-й категории сложности приходилось 5,44 объекта, дополнительная нагрузка, исчисленная в объектах биопсийного материала, составит от 17 604 до 20 743 объектов в год (табл. 4).

Таблица 4. Оценка дополнительного объема прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного материала, необходимых для проведения скрининга рака молочной железы в Чеченской Республике

Примечание. min — минимальное значение; max — максимальное значение.

Кроме того, после проведения патолого-анатомического исследования биопсийного материала у некоторых пациенток будет верифицирован рак молочной железы и, соответственно, в каждом из таких случаев потребуется патолого-анатомическое исследование операционного материала (от 266 до 506 случаев в год). В соответствии с данными ГБУ «Республиканский онкологический диспансер» (Грозный, Чеченская Республика), на 1 случай патолого-анатомического исследования операционного материала при раке молочной железы приходится в среднем 15 объектов. Следовательно, дополнительная нагрузка, исчисленная в объектах операционного материала, составит от 3990 до 7590 объектов в год (см. табл. 4).

С учетом уже имеющего оборудования в патолого-анатомическом отделении ГБУ «РОД» (Грозный, Чеченская Республика), по данным формы №30 федерального статистического наблюдения и рекомендованных норм нагрузки на аппарат, дополнительно для обеспечения проведения указанных выше объемов патолого-анатомических исследований потребуется закупка следующих единиц оборудования: 2 станции для макроскопического изучения и вырезки; 1 станция для заливки в парафин; 3 автомата для заключения срезов под покровное стекло.

В соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами патолого-анатомического бюро (отделения), утвержденными приказом Минздрава России от 24 марта 2016 г. №179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» (зарегистрирован Минюстом России 14 апреля 2016 г. рег. №41799), для выполнения указанных выше (см. табл. 4) дополнительных объемов прижизненных патолого-анатомических исследований потребуется выделение дополнительных 16 ставок должностей врачей-патологоанатомов и 16 ставок должностей лаборантов.

Заключение

В ходе исследования проведено сравнение экономической эффективности скрининга рака молочной железы с применением только маммографии, только ультразвукового метода и комбинации двух методов на примере Чеченской Республики путем сравнения стоимости одного потенциально выявленного случая рака молочной железы. Установлено, что наименьшие затраты необходимы для проведения скрининга рака молочной железы с использованием маммографии (от 479 тыс. руб./случай до 1,5 млн руб./случай), однако в то же время применение данного метода характеризуется наиболее низкой частотой выявления — от 157 до 372 случаев в год.

Установлено, что наиболее эффективным скрининговым мероприятием является первоначальное проведение женщинам в возрасте старше 40 лет маммографии с последующим проведением ультразвукового исследования во всех случаях, при которых маммография показала отрицательный результат. Применение такого подхода и разработанной схемы маршрутизации пациентов позволит выявить ежегодно от 265 до 506 новых случаев рака молочной железы в Чеченской Республике, что значительно выше аналогичных показателей в случаях раздельного применения маммографии и ультразвукового метода. Несмотря на высокую стоимость одного впервые выявленного случая при комбинации двух методов по сравнению с применением только маммографии, стоимость одного дополнительно выявленного случая рака молочной железы в первом случае в 1,44 раза ниже максимального значения во втором случае.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости внесения изменений в территориальную программу государственных гарантий в системе ОМС Чеченской Республики в части включения обязательного дополнительного ультразвукового исследования молочной железы для всех случаев с отрицательным ответом по результатам маммографии обеих молочных желез в рамках программы диспансеризации женского населения в возрасте старше 40 лет. Параллельно рекомендуется внедрение разработанной схемы маршрутизации пациенток при проведении скрининга рака молочной железы, начиная от первых этапов диспансеризации и заканчивая оказанием специализированной медицинской помощи с целью верификации диагноза, путем подготовки нормативного правового акта органа исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан Чеченской Республики.

Важно, что вследствие фактического отсутствия патолого-анатомических вскрытий в Чеченской Республике федеральное статистическое наблюдение и иные источники данных не располагают достоверными данными о реальном уровне смертности от онкологических заболеваний в Чеченской Республике, в том числе от рака молочной железы. В свою очередь, из-за недостаточного уровня частоты выявления при жизни невозможно точно рассчитать целевой уровень увеличения объемов прижизненной диагностики, необходимый для принятия обоснованных управленческих решений.

Участие авторов: концепция и дизайн — Т.В. Газиева, И.А. Михайлов, П.Г. Мальков; сбор и обработка материала — Т.В. Газиева, И.А. Михайлов; статистическая обработка данных — И.А. Михайлов; написание текста — Т.В. Газиева, И.А. Михайлов, П.Г. Мальков; редактирование — П.Г. Мальков, Э.А. Сулейманов, Г.А. Франк.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.