Введение
Сердечная недостаточность (СН) остается важной проблемой для системы здравоохранения во всем мире. Для пациентов с хронической СН (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) левого желудочка доступны методы лечения, которые значительно улучшают прогноз и качество жизни, но, даже несмотря на современную терапию, у некоторых пациентов наблюдается быстрое прогрессирование болезни. В 2021 г. Европейское общество кардиологов (ESC) обновило клинические рекомендации по лечению сердечной недостаточности, в результате чего изменились подходы к диагностике и лечению данного заболевания. С признанием необходимости унифицирования определения СН разработаны универсальное определение и классификация этой патологии. СН определяется как клинический синдром с текущими или предшествующими симптомами и/или признаками, вызванными структурными и/или функциональными кардиальными изменениями, и подтверждается наличием повышенного уровня натрийуретических пептидов (НУП) или объективными признаками системного застоя с помощью диагностических методов. В соответствии со значениями ФВ левого желудочка (ЛЖ) выделяют: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ), если ФВ ЛЖ ≤40%; ХСН со слегка сниженной ФВ ЛЖ (ХСНснФВ), если ФВ ЛЖ 41—49%; ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ), если ФВ ЛЖ >50%; ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ (ХСНуФВ) при ХСН с исходной ФВ ЛЖ ≤40% и увеличении ФВ ЛЖ на ≥10 баллов на фоне терапии. В современных рекомендациях расширены показания к применению блокаторов рецепторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), указаны новые группы препаратов, значительно улучшающих прогноз у пациентов с ХСНнФВ, в частности ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), и снижающих частоту госпитализаций пациентов с СН (верицигуат). Российские рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности постоянно обновляются с учетом перечисленных изменений. В преддверии обновления национальных клинических рекомендаций нами проведен опрос специалистов лечебных учреждений России по текущим аспектам профилактики осложнений, диагностики и лечения ХСН.
Цель исследования — изучить информированность специалистов о современной тактике и стратегии диагностики и лечения ХСН, основанных на рекомендациях ESC 2021 г.
Материал и методы
На основании ключевых положений рекомендаций ESC 2021 г. по диагностике и лечению ХСН создан вопросник, состоящий из 15 вопросов (рис. 1). Вопросник переведен в электронную форму для удобства системной рассылки специалистам в различные регионы и клиники. В опросе приняли участие 103 специалиста из Краснодара, Челябинска, Астрахани, Кемерова, Томска, Самары, Санкт-Петербурга, Москвы. Все участники исследования дали информированное добровольное согласие на участие в опросе.
Рис. 1. Система проведения опроса.
Формы ответов заполнили специалисты различных клинических дисциплин, из которых 76,7% — кардиологи, 5,8% назвали себя специалистами по лечению СН, 5,8% — терапевты, 3,9% — специалисты в области ультразвуковой диагностики, 2,9% — специалисты по профилактической медицине, 4,9% — другие специальности (табл. 1). Среди опрошенных 40,8% — работники клинических больниц с профильной кафедрой, 23,3% — сотрудники научно-исследовательских учреждений, 16,5% — клинических больниц без профильной кафедры, 8,7% — частных больниц и клиник, 7,8% — специалисты первичного звена здравоохранения (табл. 2).
Таблица 1. Распределение респондентов по виду профессиональной деятельности
| Респонденты | Количество опрошенных | |
| n | % | |
| Клинические кардиологи | 79 | 76,7 |
| Специалисты по лечению сердечной недостаточности | 6 | 5,8 |
| Терапевты | 6 | 5,8 |
| Специалисты по ультразвуковой диагностике | 4 | 3,9 |
| Специалисты по профилактической медицине | 3 | 2,9 |
| Другие специалисты | 5 | 4,9 |
Таблица 2. Распределение респондентов по основному месту работы
| Место работы | Количество опрошенных | |
| n | % | |
| Клиническая больница с профильной кафедрой | 42 | 40,8 |
| Научно-исследовательское учреждение | 24 | 23,3 |
| Клиническая больница без профильной кафедры | 17 | 16,5 |
| Частные больницы и клиники | 9 | 8,7 |
| Первичное звено здравоохранения | 8 | 7,8 |
| Другое | 3 | 2,9 |
Возрастная категория опрошенных: 70% респондентов — в возрасте до 39 лет, 18% — в возрасте 40—49 лет, 12% — в возрасте 50—59 лет. Среди участников опроса 76% женщин и 24% мужчин (рис. 2).
Рис. 2. Распределение участников опроса по полу.
Опрос проведен с 27.01.22 по 04.02.22. После заполнения электронной формы с вопросами данные обработаны при помощи статистического пакета программ SPSS 21.0.
Результаты
При опросе 20% участников указали на то, что могут справиться с простыми случаями СН, 51% могут справиться с большинством ситуаций и 30% отнесли себя к специалистам с высоким уровнем знаний в области СН. Рекомендации ESC 2021 по диагностике и лечению СН прочитали 54,4% участников, 20,4% ознакомились углубленно, 18,4% ответили, что знакомы с некоторыми положениями, 6,8% не читали данных рекомендаций (табл. 3).
Таблица 3. Степень ознакомления с рекомендациями ESC 2021 г. по диагностике и лечению сердечной недостаточности
| Степень ознакомления | Количество опрошенных | |
| n | % | |
| Прочитали рекомендации ESC | 56 | 54,4 |
| Ознакомились углубленно | 21 | 20,4 |
| Знакомы с некоторыми положениями | 19 | 18,4 |
| Не читали рекомендации ESC | 7 | 6,8 |
Большинство (90%) опрошенных разделяют подходы к ведению пациентов с СН, основываясь на показателях ФВ ЛЖ, 7% ответили, что только пациенты с ХСНнФВ нуждаются в особом подходе к лечению, 2% не разделяют пациентов, основываясь на величине ФВ. При опросе касательно методов диагностики СН 50,5% опрошенных назвали трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) основным методом диагностики, 4,9% используют преимущественно определение содержания НУП, 7,8% используют оба метода в одинаковой степени, 36,8% применяют оба метода одновременно (табл. 4).
Таблица 4. Выбор метода диагностики сердечной недостаточности в качестве основного
| Метод | Количество опрошенных | |
| n | % | |
| Трансторакальная эхокардиография | 52 | 50,5 |
| Уровень натрийуретических пептидов | 5 | 4,9 |
| Применение данных методов в равной мере | 8 | 7,8 |
| Применение двух методов одновременно | 38 | 36,8 |
Определяют уровень НУП с целью подтверждения диагноза СН 82,5% участников опроса, с целью контроля эффективности медикаментозной терапии — 58,3% участников опроса, не применяют этот метод в своей клинической практике 8,7% участников опроса (рис. 3).
Рис. 3. Цели исследования уровня натрийуретических пептидов у пациентов (по данным опроса).
В качестве препаратов первой линии у пациентов с ХСНнФВ большинство опрошенных (95,1%) назначают иАПФ/АРНИ, 68,9% — антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), 66% — β-адреноблокаторы, 55,3% — ингибиторы SGLT2 (рис. 4).
Рис. 4. Выбор респондентами групп препаратов первой линии при лечении пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРНИ — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; SGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
При выборе комбинации препаратов первой линии большинство (62%) респондентов отдают предпочтение комбинации иАПФ/АРНИ + АМКР + β-адреноблокаторы, 31% используют иАПФ/АРНИ + ингибиторы SGLT2 + β-адреноблокаторы, 6% применяют иАПФ/АРНИ + β-адреноблокаторы (рис. 5).
Рис. 5. Предпочтительные комбинации групп препаратов при выборе первой линии терапии у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРНИ — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; SGLT2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Что касается назначения АРНИ в качестве препаратов первой линии у пациентов с ХСНнФВ, 61% опрошенных назначают данные препараты как пациентам, не получавшим терапию ранее, так и пациентам, принимавшим иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина. Остальные 39% назначают АРНИ только при замене иАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина. Интересными оказались результаты опроса о влиянии ингибиторов SGLT2 при ведении пациентов с ХСНсФВ: большинство (52%) опрошенных указали, что ингибиторы SGLT2 имеют большое влияние, 18% указали среднее влияние, 25% применяют их только в некоторых случаях, 5% отметили малое влияние либо отсутствие такового. Средним временным интервалом, достаточным для подбора оптимальной персонифицированной терапии при ХСНнФВ, 57,3% опрошенных считают 1—3 мес, 27,2% — 3—6 мес, 12,6% — меньше 1 мес, 3% — более 6 мес (рис. 6). Кроме того, 64,1% опрошенных отметили, что регулярно проводят скрининг железодефицитной анемии у пациентов с ХСНнФВ, 35% делают это только при клиническом ухудшении и лишь 0,9% не делают этого вовсе (рис. 7). Скрининг нарушений дыхания во сне у пациентов с ХСНнФВ 71% опрошенных проводят в зависимости от клинической ситуации, 22% никогда не проводят, 7% — проводят регулярно (рис. 8).
Рис. 6. Средняя продолжительность подбора оптимальной персонифицированной медикаментозной терапии для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Рис. 7. Необходимость проведения скрининга железодефицитной анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Рис. 8. Необходимость проведения скрининга нарушений дыхания во сне у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Дополнительно задан вопрос о направлении пациентов с СН на кардиологическую реабилитацию: большинство (52%) респондентов ответили, что делают это только в случае тяжелого течения заболевания или наличия коморбидных состояний, 31% всегда направляют пациентов с СН на реабилитацию, 17% не прибегают к реабилитации пациентов в своей практике (рис. 9).
Рис. 9. Необходимость направления пациентов с сердечной недостаточностью на кардиологическую реабилитацию.
Обсуждение
Несмотря на то что после выхода рекомендаций прошло менее года, нет официального перевода с английского языка и указанные изменения не входят в стандарты оказания медицинской помощи пациентам в нашей стране, большинство опрошенных нами врачей из многих регионов Российской Федерации в своей клинической практике придерживаются основных положений актуальных рекомендаций ESC, используют современные методы диагностики и принципы лечения СН.
Проблема улучшения информированности специалистов о современных клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний является актуальной, несмотря на возможность доступа к онлайн-мероприятиям и зарубежным публикациям. Причины, по которым не все специалисты могут своевременно ознакомиться с новыми гайдлайнами, банальны: это отсутствие перевода и невозможность воспринимать информацию на английском языке, чрезмерная занятость и загруженность по основному месту работы. Следует отметить, что в нашей стране рекомендации ESC не являются обязательными, поэтому приобщение к ним специалистов из нашей страны носит сугубо образовательный характер и основано на личных образовательных ценностях.
Современная диагностика СН остается сложной задачей. В документе ESC рекомендуется использовать совокупность признаков и симптомов, дополненных визуализацией и исследованиями биомаркеров. Визуализация в основном основывается на данных эхокардиографии и магнитно-резонансного исследования, а НУП и высокочувствительные тропонины являются предпочтительными биомаркерами. Опрос показал, что большинство специалистов следуют данному алгоритму.
В руководстве ESC по СН (2021 г.) содержатся рекомендации класса I по фармакологическому лечению всех пациентов с СНнФВ комбинацией иАПФ или АРНИ, бета-блокаторов, АМКР и ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозин или/и эмпаглифлозин). Рекомендации трактуют использование АРНИ не только в качестве замены иАПФ, но и в качестве терапии первой линии вместо иАПФ. Рекомендуется инициировать прием этих четырех препаратов в течение короткого промежутка времени от момента установления диагноза [1]. Наш опрос показал, что большинство респондентов предпочли АРНИ в качестве терапии первой линии назначению иАПФ (в рекомендациях Российского кардиологического общества «Хроническая сердечная недостаточность» 2020 г. назначение АРНИ в качестве препаратов первой линии имеет класс IIaB) [2]. При анализе исследования PARADIGM-HF начало приема препаратов с действующим веществом валсартан + сакубитрил, даже при титровании до целевой дозы, не приводило к более частому прекращению или снижению титрования других лекарственных препаратов, предусмотренных рекомендациями, и связано с меньшим количеством прекращений приема АМКР [3]. При лечении пациентов с СНнФВ препараты с действующим веществом валсартан + сакубитрил эффективны, безопасны и хорошо переносятся. Обнаружено, что препараты с действующим веществом валсартан + сакубитрил более эффективны при лечении резистентной гипертензии при СНсФВ в исследовании PARAGON-HF по сравнению с валсартаном. В исследовании PROVE-HF у 32% пациентов с СНнФВ отмечено повышение ФВ ЛЖ до >35% через 6 мес и у 62% — до >35% через 12 мес после начала терапии препаратами с действующим веществом валсартан + сакубитрил [4]. У пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ в поздние сроки после инфаркта миокарда лечение препаратами с действующим веществом валсартан + сакубитрил не оказывало значимого обратного ремоделирующего эффекта по сравнению с валсартаном. В исследовании эффективности препаратов с действующим веществом валсартан + сакубитрил у пациентов с прогрессирующей СНнФВ (LIFE-HF), в которое включены пациенты с классом IV по NYHA и ФВ ЛЖ ≤35%, препараты с действующим веществом валсартан + сакубитрил не улучшали комбинированные клинические конечные точки [5]. Исследование PARALLAX направлено на определение того, улучшают ли препараты с действующим веществом валсартан + сакубитрил уровни N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, переносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов с СНсФВ >40% [6].
Ингибиторы SGLT2 быстро занимают нишу универсального средства для лечения всего спектра кардиометаболических и почечных заболеваний. В исследованиях пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне приема ингибиторов SGLT2 отмечен положительный эффект в отношении конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний. Эти эффекты подтверждены у пациентов с преобладающей СНнФВ, сначала в исследовании DAPA-HF [7], а год спустя в исследовании EMPEROR-Reduced [8]. Многочисленные итоги этих испытаний опубликованы в 2021 г. Во-первых, помимо поразительного воздействия на жесткие конечные точки все больше и больше данных, что функциональное состояние и симптомы имеют колоссальное значение для пациентов с СНнФВ. Как в исследовании DAPA-HF, так и в исследовании EMPEROR-Reduced продемонстрировано снижение выраженности симптомов и улучшение функционального статуса. Другое, не менее интересное наблюдение заключалось в том, что применение дапаглифлозина ассоциировалось с более низкой частотой впервые выявленного диабета. В отличие от СНнФВ эффективность ингибиторов SGLT2 при СНсФВ еще предстоит доказать. Тем не менее исследование EMPEROR-Preserved с включением почти 6000 пациентов с СНсФВ, представленное ESC (2021), продемонстрировало, что эмпаглифлозин снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций по поводу СН [8]. Эти данные чрезвычайно важны и дают надежду миллионам пациентов с этим фенотипом ХСН, для которых не существовало доказательной терапии. В нашем исследовании подавляющее числе опрошенных широко используют новую группу препаратов — ингибиторы SGLT2 — в качестве основной в лечении пациентов с ХСНнФВ. Вместе с тем достаточно неожиданными получились данные об активном, принципиально новом применении препаратов этой же группы у пациентов с ХСНсФВ без сахарного диабета, что пока является off-label.
В консенсусном документе группы экспертов по кардиологической реабилитации пациентов с СН B. Bozkurt и соавт. представлен обзор доказательств эффективности и безопасности физических упражнений и кардиореабилитации при СНнФВ и СНсФВ, рекомендации по практическим подходам к физическим упражнениям и кардиореабилитации у пациентов с СН [9]. В исследовании REHAB-HF у разнообразной популяции пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсации СН, раннее последовательное адаптированное постоянное реабилитационное вмешательство, которое включало несколько ступеней, привело к клинически значимому улучшению физической функции по сравнению со стандартной терапией [10]. Это важные результаты исследования, демонстрирующие безопасность и эффективность начала постепенной реабилитации, инициированной в ранние сроки после госпитализации у пациентов с СН, независимо от ФВ ЛЖ. Однако на данный момент имеется тенденция к недостаточному применению кардиореабилитации в популяции пациентов с СН в нашей стране. Невзирая на то, что представленный метод доказал свое первостепенное значение в лечении этой группы пациентов, его внедрение в клиническую практику на территории Российской Федерации остается низким. Этот метод должен стать объектом более пристального внимания и будущего изучения с последующим решением вопроса о более широком внедрении в повседневную деятельность, что позволит значительно улучшить прогноз для пациентов и снизить нагрузку на систему здравоохранения.
Заключение
Информированность российских специалистов, среди которых проведен опрос, об актуальных рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2021 г.) находится на высоком уровне. Современные подходы к применению медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности являются актуальными для реальной российской клинической практики.
Развитие и внедрение кардиореабилитации в Российской Федерации для пациентов с хронической сердечной недостаточностью с различными показателями фракции выброса левого желудочка является перспективным направлением научной и практической деятельности.
Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Н.В. Макогон; написание текста — О.Н. Джиоева; редактирование — О.М. Драпкина, П.В. Ипатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.