Введение

Доброкачественные метастазирующие новообразования представляют собой группу неоплазий, которые, несмотря на отсутствие анаплазии, обладают способностью к метастазированию. Примеры включают менингиому [1], лейомиому матки [2], гигантоклеточные опухоли костей [3], слюнных желез и скопления невусовых клеток в шейных лимфатических узлах [4].

Доброкачественная метастазирующая лейомиома (ДМЛ, МКБ-О З 8898/1) является редким заболеванием, которое характеризуется множественными, доброкачественными по данным гистологического исследования метастазами в различных органах и тканях.

Наиболее часто ДМЛ встречается у женщин репродуктивного возраста, у которых впервые выявили лейомиому и отдаленные метастазы одновременно, либо у которых имеется лейомиоматоз матки в анамнезе (после гистерэктомии или операции по поводу лейомиомы) [5].

Клинический случай

Пациентка Е., 53 лет, 08.12.22 поступила в гинекологическое отделение Больницы Центросоюза Российской Федерации (Москва) по поводу оперативного лечения миомы матки больших размеров. Жалоб при поступлении не предъявляла. По данным физикального осмотра и результатам основных инструментальных исследований клинически значимых особенностей не было.

Анамнез заболевания. Миома матки впервые обнаружена 10 лет назад, в последние 2 года отмечен рост узла. 24.11.22 при ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаружены миома матки больших размеров и варикозное расширение вен малого таза.

Гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные, в течение последнего года нерегулярные. Последняя менструация 12.10.22 в срок. Беременность 3-я, роды 1-е (самопроизвольные), 2 внематочные беременности.

Анамнез жизни. В 1995 г. выполнена лапаротомия с резекцией правого яичника, в 1998 г. — лапаротомия с левосторонней тубэктомией, в 2000 г. — диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. В ноябре 2020 г. пациентка консультирована врачом — онкологом-маммологом по поводу доброкачественных образований молочных желез.

Обследование. В процессе обследования 18.11.20 проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, на которой выявлены очаги округлой формы с четкими и ровными контурами, в V, IX, X сегментах левого легкого диаметром 5,2; 5,2; 13 мм соответственно (рис. 1, а, б). Кроме того, в IX сегменте левого легкого ближе к субплевральному отделу обнаружен периферический участок неправильной формы с четкими и неровными контурами размером 12×12×10 мм и с легочно-плевральной спайкой.

Рис. 1. Данные компьютерной томографии легких от 18.11.20.

Лечение. 29.01.21 в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» пациентке выполнена левосторонняя видеоассистированная торакальная полисегментарная резекция. 15.02.21 при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в клетках опухоли выявлена положительная реакция рецепторов к прогестерону (clone 1E2), эстрогену (clone SP1), актину гладких мышц (clone aSM-1), десмину (clone DE-R-11). При этом индекс пролиферации составил 2%, что позволило предположить наличие метастазов доброкачественной метастазирующей лейомиомы легких (ДМЛЛ).

09.12.22 в Больнице Центросоюза Российской Федерации пациентке проведена операция в следующем объеме: лапаротомия и экстирпация матки с придатками. В матке обнаружены множественные паратубарные кисты и интрамуральный округлый узел с четкими границами серо-желтого цвета, плотноэластической консистенции размерами 11×9×8 см (рис. 2, а, б, на цв. вклейке). При микроскопическом исследовании выяснено, что интрамуральный узел в миометрии представлен разнонаправленными переплетающимися пучками гладкомышечных волокон без некрозов и митозов, что позволило установить диагноз лейомиомы матки (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 2. Препарат, полученный после экстирпации матки с придатками.

а — рассеченная по срединной линии матка; б — лейомиома матки.

Рис. 3. Лейомиома матки. Гистологическое исследование.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

12.12.22 при КТ органов грудной клетки выявлено увеличение размеров очаговых образований легких (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Данные компьютерной томографии легких от 12.12.22.

Для подтверждения ДМЛЛ принято решение о пересмотре результатов гистологического исследования легкого, при котором выявлены округлые образования, представленные разнонаправленными пучками гладких мышц с наличием среди них зажатых бронхиол. При ИГХ-исследовании выявлены выраженная цитоплазматическая экспрессия SMA, десмина, выраженная ядерная экспрессия PR, ER в большинстве клеток, слабая экспрессия p53 ~ в 20% клеток, индекс пролиферации ki67 4%, экспрессия CD34 в эндотелии сосудов при отсутствии экспрессии HMB-45, MelanA, что подтвердило диагноз доброкачественной метастазирующей лейомиомы (рис. 5, а, б, на цв. вклейке).

Рис. 5. Метастазирующая лейомиома в легком.

а — гистологическое исследование, окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — иммуногистохимическое исследование, экспрессия актина гладких мышц, ×100.

Дифференциальная диагностика

ДМЛЛ следует дифференцировать с другими доброкачественными метастазирующими заболеваниями, такими как лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) и торакальный эндометриоз [6].

Некоторые авторы описывают ДМЛЛ и ЛАМ как одно и то же заболевание, однако морфологически данные состояния имеют существенные различия. Клинически ЛАМ проявляется прогрессирующей одышкой, повторами пневмоторакса, накоплением хилезного выпота в полости плевры и редкими эпизодами кровохарканья [7]. Диагноз устанавливают на основании результатов биопсии легких в сочетании с клиническими проявлениями болезни и характерной картиной изменений в легких при КТ высокого разрешения, при которой имеет место большое количество полостей округлой формы разных размеров. Изменения имеют двусторонний характер и захватывают все доли легких. При гистологическом исследовании для ЛАМ характерно наличие кистозных полостей, в стенках которых наблюдаются множественные узелки, состоящие из пролиферирующих незрелых гладкомышечных клеток [8]. В операционном материале и в меньшей степени при трансбронхиальной биопсии и ИГХ-исследовании в этих узелках наблюдают актин гладких мышц, десмин и HMB45 [9]. Примерно в ¹/₂ наблюдений при ИГХ-исследовании обнаруживают рецепторы к эстрогену и/или прогестерону [10].

Торакальный эндометриоз — это патологическое состояние, связанное с разрастанием очагов эндометрия в ткани легких, париетальной плевре и диафрагме. Клинические проявления — пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье, изолированная боль в груди и пневмомедиастинум [11, 12]. Чаще всего у пациентов симптомы возникают в течение первых 72 ч после менструации и называются менструальными [13]. A. Augoulea и соавт. [14] утверждают, что диагноз торакального эндометриоза грудной клетки можно устанавливать на основании клинической истории, и практически он является диагнозом исключения, так как для данного заболевания нет специфичных признаков, выявляемых при КТ или эндоскопии.

Дифференциальный диагноз ДМЛЛ представлен в таблице [4].

Дифференциальный диагноз доброкачественной метастазирующей лейомиомы легких

Обсуждение

ДМЛЛ является редким заболеванием. Сам по себе термин «доброкачественная метастазирующая лейомиома» вызывает у клинициста затруднение, поскольку вбирает в себя признаки как доброкачественных (морфологически метастазы ДМЛ являются доброкачественными), так и злокачественных (за счет способности к метастазированию) новообразований. Резюмируя сказанное, можно сделать вывод о том, что ДМЛЛ занимает «промежуточное» положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Морфологическое исследование является ключевым ввиду ограниченных возможностей верификации патологического состояния с помощью методов визуализации (КТ, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). В представленном клиническом наблюдении описан вариант бессимптомного течения ДМЛЛ. Несмотря на правильное предположение по результатам ИГХ-исследования от 15.02.21 о наличии ДМЛЛ, своевременно не выбрана тактика хирургического лечения (между гистологическим исследованием и экстирпацией матки с придатками прошел 1 год и 10 мес). Рост метастазов ДМЛЛ, вероятнее всего, связан с продолжавшейся стимуляцией опухоли эстрогенами. Пациентка в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №548 от 06.07.20¹, не подлежит обязательному диспансерному наблюдению. Однако с учетом риска появления новых очагов даже после экстирпации матки с придатками выбрана тактика наблюдения за пациенткой с проведением контрольной КТ органов грудной клетки через 6 мес. При отсутствии роста образований планируется динамическое наблюдение, в случае прогрессирования процесса пациентке будет рекомендована гормональная терапия.

Заключение

Несмотря на то что ДМЛЛ является редким заболеванием, важна осведомленность клиницистов в отношении этого патологического состояния. Истинная распространенность остается неизвестной в связи с трудностями диагностики и ошибочной трактовкой клинических данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.20 №548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями». Ссылка активна на 12.09.23. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202006300011?ysclid=lmfwowrfbp162305940